胸主動脈瘤早期多無癥狀體征，后期由于動脈瘤壓迫組織而產生胸痛、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，且有可能發生動脈瘤破裂，引發患者因急性出血而猝死，是一種危險性較大的疾病[1-2]。以往部分胸主動脈瘤患者考慮到手術治療風險較高，動脈瘤破裂機會較大，因此會選擇內科保守治療。通過控制血壓、穩定心率的手段阻止動脈瘤長大，從而降低瘤體對周圍組織的壓迫，并延緩夾層發展，以免瘤體破裂或重要組織器官缺血、壞死[3]。然而，保守治療并未消除血管本身的病變，未消除瘤體長大、破裂的原因，故隨著時間推移及外界環境變化，瘤體還是有破裂的可能，威脅患者生命安全[4]。近年來，隨著腔內血管技術的快速發展，微創介入腔內隔絕術已成為胸主動脈瘤的主要治療方法之一[5]。該手術主要經主動脈，通過導管將人工血管導入胸主動脈病變部位，固定在胸主動脈內壁上，使胸主動脈瘤與血流完全隔絕。相較于傳統手術，微創介入腔內隔絕術風險較小，具有簡捷、微創的優點[6-7]。研究表明，在介入治療的基礎上，給予患者圍術期科學的護理，能夠進一步改善患者預后，提高其滿意度[8-9]。PDCA 循環管理是質量管理標準化的改進模式，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和改進（Act）四個階段組成，是一種具有系統性和邏輯性、自上而下的質量管理工具，通過探討實施過程中潛在的問題，分析程序中的關鍵環節，從而有效控制風險、提升管理質量[10]。PDCA 循環管理措施作為一種科學的管理工具，已得到國內外護理界人士的廣泛認可，本院自 2016 年 4 月以來，將 PDCA 循環管理措施應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中，已取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2016 年 4 月至 2017 年 3 月采用 PDCA 循環管理模式進行圍術期護理的 76 例胸主動脈瘤患者為研究組，同時選取 2015 年 4 月至 2016 年 3 月采用常規護理模式進行圍術期護理的 72 例胸主動脈瘤患者為對照組。納入標準：（1）經 CT 和彩色多普勒超聲心電圖確診為胸主動脈瘤；（2）采用微創介入腔內隔絕術進行治療。排除標準：合并嚴重心肝腎器官功能性障礙或精神疾病。研究組 76 例，其中男 44 例、女 32 例，年齡 23～65（47.27±5.87）歲，病程 2～7（4.58±1.05）年；真性動脈瘤 26 例，假性動脈瘤 20 例，夾層動脈瘤 30 例。對照組 72 例，其中男 41 例、女 31 例，年齡 24～67（48.30±5.26）歲，病程 2～8（4.63±1.22）年；真性動脈瘤 24 例，假性動脈瘤 19 例，夾層動脈瘤 29 例。兩組患者性別、年齡、病程、胸主動脈瘤類型等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采取圍術期常規護理方式，術前做好各項常規準備工作，定時監測患者血壓、心率、體溫等各項生命體征指標，術中嚴格按照手術流程操作。術后加強監測、清潔等基礎護理，并進行常規抗感染護理，對患者各項生命體征進行嚴密監測，一旦出現異常情況，及時通知醫生處理。
研究組采取 PDCA 循環管理模式進行圍術期護理，將計劃、實施、檢查、改進四個階段應用于護理中：（1）計劃階段，查找分析患者病因，密切觀察病情，對患者胸主動脈瘤的危險性進行綜合評估后，確定治療方案，并做好控制血壓、止痛、補充血容量等輔助治療。術前著重心理護理，傾聽患者想法困惑，解除其思想顧慮，緩解緊張心理，防止患者出現心理應激反應，出現焦慮、緊張、心跳較快、血壓升高等情況，以穩定的情緒進行手術。術中嚴格按照流程操作，術后重點監測出血、血壓、心率、電解質酸堿平衡，根據患者情況及時對癥處理；（2）實施階段，術前用物準備，除各類操作器材（如導管、導絲、動脈鞘、支架、造影連接管等），還要準備阻斷鉗、無損傷鑷、血管夾等血管專用器械及造影劑、生物蛋白膠、肝素注射液、抗過敏藥物，注意患者 X 線鉛防護設備擺放位置，降低患者術中不必要的 X 線攝入，并防止遮蓋影響術中 X 線透視區域。術中，建立有效的靜脈通道，全身麻醉誘導、氣管插管及留置導尿管，密切觀察輸液、輸血、尿量情況，注意患者雙下肢皮膚的溫度及足背動脈搏動情況，根據患者狀態及時調節室內溫度，監測活動凝血時間，及時向醫生匯報肝素使用情況。術后對患者出血情況進行觀察和護理，維持適當的血壓水平和體溫，及時復查血氣及電解質，保持酸堿和電解質平衡，監測心率、心律變化及心肌供血情況，并進行呼吸系統管理和預防感染；（3）檢查階段，對患者術后恢復情況及疼痛、心理狀況進行評價，對疼痛患者進行止痛處理，對心理抑郁、焦慮患者及時進行疏解。對術后出血過多患者及時應用止血三聯、巴曲亭等，并警惕活動性出血。對術后血壓偏低患者合理使用膠體液、血漿等補液及強心、縮血管藥物，術后血壓偏高患者根據病情使用鎮靜藥、利尿藥及血管擴張劑等。術后通過補充精氨、碳酸氫鈣、調節呼吸機參數等調節酸堿平衡，電解質中鉀離子影響最大，監控鉀離子濃度，及時調整。監測腎功能，根據患者病情及時給予補充血容量，降低急性腎衰竭發生機率；（4）改進階段，定期對護理結果進行討論分析，針對性地提出處理建議和措施，在下個階段、下個循環的護理中進行改進。護理總時長根據不同患者圍術期時間長短而定，計劃階段原則上一周以內完成，實施階段和檢查階段根據患者病情發展情況而定，改進階段原則上兩周進行一次，實際時間可根據患者病情發展調整。
1.3 觀察指標
觀察比較兩組患者的手術時間、住院時間、疼痛狀況、心理狀況及不良反應發生情況。（1）疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）[11]進行評定，0 分為無疼痛感；3 分以下為有輕度疼痛感，可以忍受；4～6 分為有疼痛感，尚能忍受；7～10 分為有漸強疼痛感，難以忍受；（2）心理狀況：采用抑郁自評表（SDS）和焦慮自評表（SAS）進行評定[12]，50～59 分為輕度憂郁/焦慮，60～69 分為中度憂郁/焦慮；≥70 分為重度憂郁/焦慮；（3）不良反應包括：術后出血、急性腎功能衰竭、心律失常、下肢動脈栓塞、感覺障礙等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS20.0 進行統計學分析。所有計量資料數據均符合正態分布，以均數±標準差（
）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術治療情況比較
研究組手術時間為（48.65±7.69）min，對照組手術時間為（63.14±7.85）min，兩組差異有統計學意義（t=11.342，P<0.001）；研究組住院時間為（6.32±2.16）d，對照組住院時間為（8.60±2.47）d，兩組差異有統計學意義（t=5.986，P<0.001）。
2.2 兩組患者 VAS 評分情況比較
兩組患者護理前 VAS 差異無統計學意義（P>0.05），護理后研究組 VAS 評分明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者 VAS 評分情況比較（
）
2.3 兩組患者SDS和SAS評分情況比較
兩組患者護理前 SDS 和 SAS 評分差異無統計學意義（P>0.05），護理后研究組 SDS 和 SAS 評分明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者SDS和SAS評分情況比較（
）
2.4 兩組患者不良反應發生情況比較
研究組和對照組患者的不良反應發生率分別為 11.84% 和 25.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］
3 討論
胸主動脈瘤是一種發病急、病情變化快的血管疾病，胸主動脈由于變性引起血管壁薄弱，導致血管壁膨出，從而壓迫周圍血管或周圍器官結構，影響正常血氧供應。胸主動脈瘤一旦破裂，將導致胸腔內大出血，嚴重威脅患者生命[13]。目前，臨床治療胸主動脈瘤仍以手術治療為主，圍術期患者易受各類不穩定因素影響，甚至導致手術失敗[14]。因此，對胸主動脈瘤患者圍術期進行科學管理，提高護理質量是非常有必要的。
PDCA 循環管理措施作為一種質量管理工作的基本方法，目前已被廣泛應用于護理管理、醫院管理、健康教育、疼痛管理等眾多醫療領域中，并取得了良好的成效[15-17]。本研究將 PDCA 循環管理模式應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中：（1）在計劃階段，明確護理目標，制定護理方案，做好患者術前健康教育及心理護理，解除患者的思想顧慮，緩解緊張的心理，降低患者 SDS 和 SAS 評分；（2）在實施階段，術中嚴格按照手術流程操作，患者均采用氣管內麻醉，在一側腹股溝處做切口，分離出一段股總動脈，行橫切，置入標記導管于升主動脈造影，確定主動脈夾層破口位置、動脈瘤累及范圍、主動脈直徑等。選擇合適尺寸覆膜支架，更換導絲后，沿導絲送入支架至定位處，再退出系統，造影明確支架有無內漏。建立術中監測系統，根據患者中心靜脈壓、血壓及尿量及時調節液體滴速，保證患者術中液體量充足。術后持續血壓、體溫、心率、腎功能監測，術后早期患者可能發生應急反應，引起血壓波動，血壓過高易導致合口出血，血壓過低則會引起內臟動脈阻斷、器官缺血灌注[18]。術后患者體溫較低，末梢循環差，混合靜脈血氧下降，出現代謝性酸中毒和低氧血癥，注意加強保暖措施。患者術中體外循環及阻斷時間較長，心臟可能出現短時間缺氧及灌注損傷，術后易發生心律失常、心功能不全及心肌缺血等，定時進行心電圖檢查，觀察心率、心律變化情況，若出現異常，及時進行調整；術后通過尿量檢測，對患者腎功能狀況進行評估，根據患者病情及時補充血容量，降低急性腎功能衰竭發生機率。術后患者生命體征平穩后，取半臥位，有利于保證呼吸通暢及各種引流，做好呼吸管理和預防感染工作。實施階段的綜合護理有助于患者恢復，減輕術后疼痛；（3）在檢查階段，對護理的效果進行評估，對患者疼痛、心理狀況進行評價。根據患者實際情況進行止痛和心理疏導護理工作，進一步降低患者 VAS 評分和 SDS、SAS 評分，對發生的不良反應及時進行處理，控制不良反應進一步發展；（4）在改進階段，發現護理過程中出現的問題，針對性地給出建議和措施，在下一個階段的護理工作中進行應用。通過四個階段的循環護理管理，胸主動脈瘤患者護理后 VAS 評分明顯低于常規護理患者，止痛效果良好，護理后 SDS 和 SAS 評分也明顯低于常規護理患者，表明患者抑郁、焦慮狀況明顯改善。
綜上所述，PDCA 循環管理模式應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中，能夠有效縮短患者手術時間和住院時間，緩解患者疼痛及抑郁、焦慮情況，降低不良反應發生率，預后良好。
胸主動脈瘤早期多無癥狀體征，后期由于動脈瘤壓迫組織而產生胸痛、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，且有可能發生動脈瘤破裂，引發患者因急性出血而猝死，是一種危險性較大的疾病[1-2]。以往部分胸主動脈瘤患者考慮到手術治療風險較高，動脈瘤破裂機會較大，因此會選擇內科保守治療。通過控制血壓、穩定心率的手段阻止動脈瘤長大，從而降低瘤體對周圍組織的壓迫，并延緩夾層發展，以免瘤體破裂或重要組織器官缺血、壞死[3]。然而，保守治療并未消除血管本身的病變，未消除瘤體長大、破裂的原因，故隨著時間推移及外界環境變化，瘤體還是有破裂的可能，威脅患者生命安全[4]。近年來，隨著腔內血管技術的快速發展，微創介入腔內隔絕術已成為胸主動脈瘤的主要治療方法之一[5]。該手術主要經主動脈，通過導管將人工血管導入胸主動脈病變部位，固定在胸主動脈內壁上，使胸主動脈瘤與血流完全隔絕。相較于傳統手術，微創介入腔內隔絕術風險較小，具有簡捷、微創的優點[6-7]。研究表明，在介入治療的基礎上，給予患者圍術期科學的護理，能夠進一步改善患者預后，提高其滿意度[8-9]。PDCA 循環管理是質量管理標準化的改進模式，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和改進（Act）四個階段組成，是一種具有系統性和邏輯性、自上而下的質量管理工具，通過探討實施過程中潛在的問題，分析程序中的關鍵環節，從而有效控制風險、提升管理質量[10]。PDCA 循環管理措施作為一種科學的管理工具，已得到國內外護理界人士的廣泛認可，本院自 2016 年 4 月以來，將 PDCA 循環管理措施應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中，已取得良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
選擇 2016 年 4 月至 2017 年 3 月采用 PDCA 循環管理模式進行圍術期護理的 76 例胸主動脈瘤患者為研究組，同時選取 2015 年 4 月至 2016 年 3 月采用常規護理模式進行圍術期護理的 72 例胸主動脈瘤患者為對照組。納入標準：（1）經 CT 和彩色多普勒超聲心電圖確診為胸主動脈瘤；（2）采用微創介入腔內隔絕術進行治療。排除標準：合并嚴重心肝腎器官功能性障礙或精神疾病。研究組 76 例，其中男 44 例、女 32 例，年齡 23～65（47.27±5.87）歲，病程 2～7（4.58±1.05）年；真性動脈瘤 26 例，假性動脈瘤 20 例，夾層動脈瘤 30 例。對照組 72 例，其中男 41 例、女 31 例，年齡 24～67（48.30±5.26）歲，病程 2～8（4.63±1.22）年；真性動脈瘤 24 例，假性動脈瘤 19 例，夾層動脈瘤 29 例。兩組患者性別、年齡、病程、胸主動脈瘤類型等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采取圍術期常規護理方式，術前做好各項常規準備工作，定時監測患者血壓、心率、體溫等各項生命體征指標，術中嚴格按照手術流程操作。術后加強監測、清潔等基礎護理，并進行常規抗感染護理，對患者各項生命體征進行嚴密監測，一旦出現異常情況，及時通知醫生處理。
研究組采取 PDCA 循環管理模式進行圍術期護理，將計劃、實施、檢查、改進四個階段應用于護理中：（1）計劃階段，查找分析患者病因，密切觀察病情，對患者胸主動脈瘤的危險性進行綜合評估后，確定治療方案，并做好控制血壓、止痛、補充血容量等輔助治療。術前著重心理護理，傾聽患者想法困惑，解除其思想顧慮，緩解緊張心理，防止患者出現心理應激反應，出現焦慮、緊張、心跳較快、血壓升高等情況，以穩定的情緒進行手術。術中嚴格按照流程操作，術后重點監測出血、血壓、心率、電解質酸堿平衡，根據患者情況及時對癥處理；（2）實施階段，術前用物準備，除各類操作器材（如導管、導絲、動脈鞘、支架、造影連接管等），還要準備阻斷鉗、無損傷鑷、血管夾等血管專用器械及造影劑、生物蛋白膠、肝素注射液、抗過敏藥物，注意患者 X 線鉛防護設備擺放位置，降低患者術中不必要的 X 線攝入，并防止遮蓋影響術中 X 線透視區域。術中，建立有效的靜脈通道，全身麻醉誘導、氣管插管及留置導尿管，密切觀察輸液、輸血、尿量情況，注意患者雙下肢皮膚的溫度及足背動脈搏動情況，根據患者狀態及時調節室內溫度，監測活動凝血時間，及時向醫生匯報肝素使用情況。術后對患者出血情況進行觀察和護理，維持適當的血壓水平和體溫，及時復查血氣及電解質，保持酸堿和電解質平衡，監測心率、心律變化及心肌供血情況，并進行呼吸系統管理和預防感染；（3）檢查階段，對患者術后恢復情況及疼痛、心理狀況進行評價，對疼痛患者進行止痛處理，對心理抑郁、焦慮患者及時進行疏解。對術后出血過多患者及時應用止血三聯、巴曲亭等，并警惕活動性出血。對術后血壓偏低患者合理使用膠體液、血漿等補液及強心、縮血管藥物，術后血壓偏高患者根據病情使用鎮靜藥、利尿藥及血管擴張劑等。術后通過補充精氨、碳酸氫鈣、調節呼吸機參數等調節酸堿平衡，電解質中鉀離子影響最大，監控鉀離子濃度，及時調整。監測腎功能，根據患者病情及時給予補充血容量，降低急性腎衰竭發生機率；（4）改進階段，定期對護理結果進行討論分析，針對性地提出處理建議和措施，在下個階段、下個循環的護理中進行改進。護理總時長根據不同患者圍術期時間長短而定，計劃階段原則上一周以內完成，實施階段和檢查階段根據患者病情發展情況而定，改進階段原則上兩周進行一次，實際時間可根據患者病情發展調整。
1.3 觀察指標
觀察比較兩組患者的手術時間、住院時間、疼痛狀況、心理狀況及不良反應發生情況。（1）疼痛程度：采用視覺模擬評分（VAS）[11]進行評定，0 分為無疼痛感；3 分以下為有輕度疼痛感，可以忍受；4～6 分為有疼痛感，尚能忍受；7～10 分為有漸強疼痛感，難以忍受；（2）心理狀況：采用抑郁自評表（SDS）和焦慮自評表（SAS）進行評定[12]，50～59 分為輕度憂郁/焦慮，60～69 分為中度憂郁/焦慮；≥70 分為重度憂郁/焦慮；（3）不良反應包括：術后出血、急性腎功能衰竭、心律失常、下肢動脈栓塞、感覺障礙等。
1.4 統計學分析
采用 SPSS20.0 進行統計學分析。所有計量資料數據均符合正態分布，以均數±標準差（）表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料以例數和率表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術治療情況比較
研究組手術時間為（48.65±7.69）min，對照組手術時間為（63.14±7.85）min，兩組差異有統計學意義（t=11.342，P<0.001）；研究組住院時間為（6.32±2.16）d，對照組住院時間為（8.60±2.47）d，兩組差異有統計學意義（t=5.986，P<0.001）。
2.2 兩組患者 VAS 評分情況比較
兩組患者護理前 VAS 差異無統計學意義（P>0.05），護理后研究組 VAS 評分明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
兩組患者 VAS 評分情況比較（）
2.3 兩組患者SDS和SAS評分情況比較
兩組患者護理前 SDS 和 SAS 評分差異無統計學意義（P>0.05），護理后研究組 SDS 和 SAS 評分明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 2。
表2
兩組患者SDS和SAS評分情況比較（）
2.4 兩組患者不良反應發生情況比較
研究組和對照組患者的不良反應發生率分別為 11.84% 和 25.00%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；見表 3。
表3
兩組患者不良反應發生情況比較［例（%）］
3 討論
胸主動脈瘤是一種發病急、病情變化快的血管疾病，胸主動脈由于變性引起血管壁薄弱，導致血管壁膨出，從而壓迫周圍血管或周圍器官結構，影響正常血氧供應。胸主動脈瘤一旦破裂，將導致胸腔內大出血，嚴重威脅患者生命[13]。目前，臨床治療胸主動脈瘤仍以手術治療為主，圍術期患者易受各類不穩定因素影響，甚至導致手術失敗[14]。因此，對胸主動脈瘤患者圍術期進行科學管理，提高護理質量是非常有必要的。
PDCA 循環管理措施作為一種質量管理工作的基本方法，目前已被廣泛應用于護理管理、醫院管理、健康教育、疼痛管理等眾多醫療領域中，并取得了良好的成效[15-17]。本研究將 PDCA 循環管理模式應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中：（1）在計劃階段，明確護理目標，制定護理方案，做好患者術前健康教育及心理護理，解除患者的思想顧慮，緩解緊張的心理，降低患者 SDS 和 SAS 評分；（2）在實施階段，術中嚴格按照手術流程操作，患者均采用氣管內麻醉，在一側腹股溝處做切口，分離出一段股總動脈，行橫切，置入標記導管于升主動脈造影，確定主動脈夾層破口位置、動脈瘤累及范圍、主動脈直徑等。選擇合適尺寸覆膜支架，更換導絲后，沿導絲送入支架至定位處，再退出系統，造影明確支架有無內漏。建立術中監測系統，根據患者中心靜脈壓、血壓及尿量及時調節液體滴速，保證患者術中液體量充足。術后持續血壓、體溫、心率、腎功能監測，術后早期患者可能發生應急反應，引起血壓波動，血壓過高易導致合口出血，血壓過低則會引起內臟動脈阻斷、器官缺血灌注[18]。術后患者體溫較低，末梢循環差，混合靜脈血氧下降，出現代謝性酸中毒和低氧血癥，注意加強保暖措施。患者術中體外循環及阻斷時間較長，心臟可能出現短時間缺氧及灌注損傷，術后易發生心律失常、心功能不全及心肌缺血等，定時進行心電圖檢查，觀察心率、心律變化情況，若出現異常，及時進行調整；術后通過尿量檢測，對患者腎功能狀況進行評估，根據患者病情及時補充血容量，降低急性腎功能衰竭發生機率。術后患者生命體征平穩后，取半臥位，有利于保證呼吸通暢及各種引流，做好呼吸管理和預防感染工作。實施階段的綜合護理有助于患者恢復，減輕術后疼痛；（3）在檢查階段，對護理的效果進行評估，對患者疼痛、心理狀況進行評價。根據患者實際情況進行止痛和心理疏導護理工作，進一步降低患者 VAS 評分和 SDS、SAS 評分，對發生的不良反應及時進行處理，控制不良反應進一步發展；（4）在改進階段，發現護理過程中出現的問題，針對性地給出建議和措施，在下一個階段的護理工作中進行應用。通過四個階段的循環護理管理，胸主動脈瘤患者護理后 VAS 評分明顯低于常規護理患者，止痛效果良好，護理后 SDS 和 SAS 評分也明顯低于常規護理患者，表明患者抑郁、焦慮狀況明顯改善。
綜上所述，PDCA 循環管理模式應用于胸主動脈瘤患者圍術期護理中，能夠有效縮短患者手術時間和住院時間，緩解患者疼痛及抑郁、焦慮情況，降低不良反應發生率，預后良好。
