引用本文： 肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）專家組. 肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 109-113. doi: 10.7507/1007-4848.201812072 復制
隨著低劑量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）掃描檢查的普及，愈來愈多的孤立性周圍型肺小結節（subcentimeter pulmonary small nodule，SPSNS）（結節直徑<1 cm）被檢出[1]。由于存在一定的惡性概率，因此肺小結節的診斷和治療，已經成為臨床醫生關注的重點。針對肺小結節，傳統的檢查手段如穿刺活檢、支氣管鏡、正電子發射斷層顯像-X線計算機體層成像（PET-CT）等難以明確診斷[2]，而電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經成為肺小結節診斷及治療[3-4]的重要手段。因此，如何在術中盡快對肺小結節精確定位、如何最大限度地精準地切除腫瘤、又最大限度地保護肺功能，是胸外科醫生面臨的重要課題。為此，中國醫療保健國際交流促進會肺癌預防與控制分會組織相關專家，基于臨床經驗和循證醫學證據，經過反復討論和論證，《肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）》（以下簡稱本共識）正式發布，旨在為肺小結節術前輔助定位提供指導性意見。
本共識的推薦級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小的爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
1 肺小結節術前建議輔助定位的意義
共識級別：1B 級。
由于美國全國癌癥篩查試驗（NLST）和荷蘭-比利時肺癌篩查試驗（NELSON）結果證實了 LDCT 肺癌篩查可以降低肺癌患者死亡率，因此肺小結節的診斷也日益增多。但是由于肺小結節在肺表面難以看到[5]，術中通過手指觸摸或者通過器械滑行定位病灶的成功率僅為 30%[6]。部分患者因無法準確定位而導致中轉開胸，甚至手術失敗[7-8]。因此術前的肺小結節定位尤為重要。
建議術前輔助定位的適應證包括：（1）直徑<1 cm 的肺內孤立性周圍型結節，且腫瘤距肺邊緣>1.5 cm [6]；（2）影像學表現為純磨玻璃樣結節或亞實性結節；（3）手術者在術前判斷術中結節定位困難者。
2 肺小結節術前輔助定位技術
共識級別：2A 級。
目前已有多種術前定位技術可以有效提高手術的安全性及結節切除的成功率[9]。
目前肺小結節輔助定位技術主要包括：（1）CT 引導下經皮穿刺輔助定位；（2）支氣管鏡下穿刺輔助定位；（3）CT 虛擬 3D 輔助定位。
2.1 CT 引導下經皮穿刺輔助定位技術
2.1.1 經皮穿刺 Hookwire 定位法
目前應用最多的是 Hookwire 定位方法，國內復旦大學附屬腫瘤醫院陳海泉教授團隊較早開展此項定位技術[9-10]。Hookwire 是一種穿刺定位針，肺小結節定位多用 21G 穿刺針[5]。Hookwire 定位針分為 2 部分，針頭部分為鉤子，展開長度 1 cm，后接 30 cm 金屬線。首先經高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）掃描確定肺小結節位置，然后選擇穿刺入路，常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉后，再將 Hookwire 套管針經皮膚穿刺進入肺組織內，重復 CT 掃描以確定 Hookwire 位于目標位置后，再向內推進 3～5 mm，將套筒針尖斜面朝向病灶方向，釋放金屬絲并回收套管針，前端金屬鉤展開，固定在結節周圍。注意應避免直接穿刺病灶，建議定位針距離病灶<2 cm[7]。這時輕拉金屬線會有阻力感，再次重復 CT 掃描評估是否存在血、氣胸等并發癥，并確定金屬鉤錨定固定良好后，將金屬線松彎緊貼皮膚后包扎固定，應在 1～2 h 內進行 VATS 手術[8]。金屬絲易移位甚至脫落的特點依然是 Hookwire 定位失敗的主要原因。
2.1.2 經皮穿刺彈簧圈定位法
操作方法與 Hookwire 定位法基本相同，術前 CT 掃描確定進針入路，定位位置距結節應<1 cm[11]。再次 CT 掃描確認進針位置無誤后，釋放彈簧圈入肺內，因其無倒鉤設計，是依靠彈簧圈與肺組織的摩擦力而確保固定可靠[12]。彈簧圈定位法目前最常用的有兩種：一是將彈簧圈定位于肺內，另一種則為彈簧圈尾部定位于臟層胸膜外。兩種方法的成功率及并發癥發生率并無顯著差別[12]。最后需再次行 CT 掃描確認定位位置以及是否存在血胸、氣胸等并發癥。
2.1.3 經皮穿刺液體材料注射定位法
在 CT 引導下經皮穿刺注射液體材料，包括碘油、醫用膠、亞甲藍、吲哚菁綠等。建議注射位置應距離腫瘤<1 cm。抽出針芯后，注射器回抽無血液及空氣，排除穿刺針進入血管或者支氣管之后，注入液體材料[13]。碘油材料容易獲取，注射定位后彌散范圍小、持續時間長，作為一種脂溶性不透射線的對比劑與腫瘤發生免疫反應的幾率低[14]。由于碘油自身密度較高，注入肺組織內成團塊狀，術中可準確感知病灶位置，且碘油本身的性質穩定，定位后無需立即進行手術，可在 1～2 d 內完成手術。醫用膠生物安全性好，注射定位后彌散范圍小，注入肺組織內成團塊狀，術中可準確感知病灶位置。但是由于具有一定的刺激性氣味，如果注射速度過快，該氣味可能隨著患者的呼吸進入氣管造成刺激性咳嗽，同時，穿刺定位帶來輕度胸痛。亞甲藍價廉，材料容易獲取，操作過程疼痛較輕，但是亞甲藍注射定位法在色素沉積的肺表面難以識別，并且彌散速度快，故應在穿刺后 1～2 h 內進行手術。且亞甲藍過量也存在影響定位的缺點。臨床已證實 Hookwire 與亞甲藍聯合定位肺小結節安全有效[15]，既克服了亞甲藍彌散較快、不易識別的缺點，又避免因 Hookwire 脫落導致的定位失敗。也有碘油和亞甲藍混合液定位的臨床應用。近年來，近紅外光下吲哚菁綠標記肺小結節也得到了應用，與前者相比，其染色持久、無脫鉤導致定位失敗，同時吲哚菁綠作為一種水溶性物質，體內代謝較快，其安全性也得到驗證，結合術前 3D 輔助打印定位技術，可有效減少傳統定位過程中不必要的射線暴露[16]。
2.2 支氣管鏡下穿刺輔助定位技術
2.2.1 電磁導航支氣管鏡下穿刺定位技術
電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是在薄層 CT 重建圖像的基礎上，利用體外電磁定位板來引導支氣管內帶微傳感器的探頭進行病灶定位，從而使得 ENB 系統突破了超細支氣管鏡（外徑 2.8～3.5 mm，ultrathin bronchoscope，UB）的限制，進入更細的支氣管分支以到達病灶周圍，并通過穿刺進行定位，注射染料、硬化劑、吲哚菁綠等標記病灶位置。ENB 對肺外周病變（7 級以上支氣管內）的定位，特別是對于 1 cm 左右的肺結節具有獨特優勢。如中山大學附屬腫瘤醫院張蘭軍教授團隊報道的，經電磁導航支氣管鏡染色定位輔助下的亞肺葉切除[17]。國外有學者利用導航支氣管鏡下穿刺注射吲哚菁綠定位標記，在熒光胸腔鏡下進行手術切除[18]。
2.2.2 虛擬支氣管鏡導航定位技術
又稱為虛擬肺圖定位（virtual assisted lung mapping，VAL-MAP），最早由日本的 Masaaki Sato 等于 2014 年提出并應用于臨床[19]，其指的是利用支氣管鏡向小病灶周圍注射熒光染料，再通過計算機 3D 構圖進行同時標記，即繪制肺圖（lung mapping）。這種技術除了可用于定位腫瘤外，還可以依靠肺圖提供的肺表面幾何信息為胸腔鏡下亞肺葉切除以及選擇安全充分的切除邊緣提供導航。術前 24 h 內，在咽喉局部麻醉或全身麻醉下，引導支氣管鏡到達病灶周圍，注射 X 光下可顯影的靛胭脂染料，再通過 CT 掃描重建繪制肺圖，以標定手術切除范圍[20]。
目前，虛擬肺圖定位僅在國外進行了小范圍的驗證與應用，國內鮮有相關報道。據國外報道，虛擬肺圖定位已在直徑<1 cm 孤立及多發肺結節的楔形切除術[21]、常規肺段切除術[22]（通過肺段動脈定位）、非常規肺段切除術（亞肺段切除、通過肺動脈定位的肺段切除、擴大肺段切除等）、肺葉切除術以及雙側肺段切除術[23]等完成了超過 100 例的驗證，并表現出良好的安全性與可操作性[24-25]。
目前可用的虛擬支氣管鏡導航（virtual bronchoscopy navigation，VBN）包括 LungPoint?系統和 Directpath?系統，對于不存在引導通道的病灶，可以經肺實質建立隧道抵達病灶（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）。
2.3 CT 虛擬 3D 輔助定位技術
2.3.1 3D 打印輔助定位技術
目前，已有研究者嘗試通過計算機軟件行肺部及定位模板重建后，利用 3D 打印技術打印定位模板行肺小結節經皮穿刺定位，并在臨床研究中初步驗證了該技術的安全性和有效性[26]。
2.3.2 虛擬現實輔助定位技術
通過計算機軟件快速、準確地將患者的 CT 影像重建為 3D 圖像，通過可穿戴式虛擬現實設備，向術者直觀地展示動、靜脈，氣管，支氣管，肺組織和病灶的相對位置，精確測量管徑和距離，顯示肺段解剖邊界，輔助劃定手術切緣。
國外有學者報道在術中利用 C 臂 CT 結合 3D 軟件重建開展實時引導 T-bar 進行肺小結節定位的技術（image-guided video-assisted thoracoscopic surgery，iVATS）[27]，并已開展Ⅱ期臨床試驗。
3 現有技術優勢與不足
共識級別：1B 級。
3.1 經皮穿刺輔助定位技術的風險與技術瓶頸
3.1.1 經皮穿刺輔助定位有一定的并發癥風險
CT 引導下經皮穿刺輔助定位技術因其操作簡單、手術時間短、成功率高、費用低廉等優勢，成為臨床最常用的術前定位方式。目前最常應用的定位技術為 Hookwire 定位[28-29]。因該技術并發癥發生率低，保證了 VATS 手術的安全性和有效性，使得 VATS 手術中轉開胸的發生率顯著降低[30]。由于經皮穿刺輔助定位技術存在一定的風險及并發癥，定位后患者應盡快進行 VATS 手術[31]。在雜交手術室內進行 Hookwire 定位，縮短了從定位到手術的過程及時間，可有效減少相關并發癥的發生[32]，但因目前雜交手術室數量少，資源有限，因而限制其開展。已有研究證實彈簧圈定位法安全有效[33]，盡管有因彈簧圈在肺內移位等并發癥導致中轉開胸甚至手術失敗的報道[34]，但其并發癥的發生率仍顯著低于 Hookwire 穿刺定位，甚至有學者認為彈簧圈定位的并發癥發生率是最低的[35]。如若因為各種原因終止手術，Hookwire 定位針則難以處理。與以上兩種定位方法相比，經皮穿刺注射碘油定位避免了置入金屬物的風險，且最新的 Meta 分析表明其成功率在所有輔助定位技術中最高[35]，不過因輻射暴露需術中穿戴鉛衣是該技術的劣勢[8]。
3.1.2 經皮穿刺輔助定位的并發癥
（1）氣胸：為最常見并發癥，因穿刺針刺破臟層胸膜導致氣胸。雖然氣胸發生率高達 35%，但大多數患者無明顯不適，少數重度肺氣腫患者需行胸腔閉式引流術[35]。（2）胸腔內出血：常見原因為肋間血管或者肺內血管破裂，發生率約為 15%[35]。一旦發生血胸，可在 VATS 術中止血，術前無需處理。（3）定位點移位：定位點移位是穿刺定位嚴重的并發癥，直接導致定位失敗。其中 Hookwire 定位針脫落幾率最高，約為 6%。彈簧圈和碘油分別為 3% 和 1%[35]。（4）其它：部分 Hookwire 穿刺定位病例報道出現空氣栓塞[36]，發生率為 0.07%～0.15%[37]。其原因考慮可能與患者咳嗽、深大呼吸或麻醉呼吸機的正壓通氣相關。此外，有個案報道彈簧圈滯留肺組織內，原因可能為定位點較深，行肺楔形切除前未取出彈簧圈，導致切除范圍無法包含彈簧圈而遺留肺組織內[38]。
3.1.3 經皮穿刺輔助定位的瓶頸
（1）腫瘤距臟層胸膜較遠，距離>4 cm 時，穿刺相關并發癥發生率明顯增高，肺葉切除常為最佳選擇[6]。（2）腫瘤靠近心臟大血管，盡管技術上是可行的，但穿刺可能導致致死性大出血，不建議穿刺定位。（3）少數病例穿刺路徑因肩胛骨、肋骨等阻擋可能導致失敗。
3.2 支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的優勢與不足
3.2.1 經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的優勢
研究表明，與傳統的經皮穿刺輔助定位相比，經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術可以有效減少氣胸、出血等并發癥，并能對一些解剖學上難以穿刺的位置（如肺尖）進行定位。ENB 作為一種有創手段，截至目前的報道[39-43]幾乎無氣胸、出血等并發癥的大宗病例報道。可以肯定的是，以氣管鏡下穿刺輔助定位技術比經皮穿刺輔助定位的并發癥更少，安全性更高。
3.2.2 經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的不足
以 ENB 為主的定位方法雖然并發癥更少，但也有一定局限性，阻礙其臨床推廣，需在未來發展中予以完善。以 ENB 下穿刺定位為例，第一，定位的精度受到支氣管鏡技術的制約，改用更細的注射導管可幫助引導支氣管鏡進入更細的外周支氣管，從而提升對外周肺小結節的定位精度，但會顯著提高操作的難度。第二，定位操作步驟繁瑣，對麻醉的要求較高，需要經驗豐富的醫師進行操作，操作時間較大多數傳統定位方法更長。第三，定位費用較高，不利于臨床推廣。與此同時，ENB 下穿刺定位同樣面臨復雜的多學科協作、術前路徑規劃以及術中導航操作的限制，因此尚處于臨床探索階段。目前，國內正在初步形成 ENB 技術的中國專家共識，旨在規范操作技術、提高診斷率、減少并發癥和拓寬應用指征。
總之，肺小結節術前輔助定位的每項技術都存在一定的優點和缺點，手術醫生應該根據所在醫院條件選擇合適的定位技術，甚至立體解剖定位法和術中超聲定位也是很好的補充。
專家組：顧春東，劉寶東，王群，姜杰，李小飛，張蘭軍，楊躍，胡堅，陳昶，牟巨偉，車國衛，陳亮，鐘文昭，楊帆，許順，劉宏旭，劉俊峰，曲昌發，初建國，丁建勇（排名不分先后），趙磊（秘書）
審校：支修益，姜格寧，高樹庚，劉倫旭，陳海泉（排名不分先后）
專家單位：大連醫科大學附屬第一醫院，大連 116011（顧春東）；首都醫科大學宣武醫院，北京 100053（劉寶東）；復旦大學附屬中山醫院，上海 200032（王群）；廈門大學附屬第一醫院，廈門 361001（姜杰）；空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院，西安 710038（李小飛）；中山大學腫瘤防治中心，廣州 510060（張蘭軍）；北京大學腫瘤醫院，北京 100142（楊躍）；浙江醫科大學附屬第一醫院，杭州 310003（胡堅）；同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433（陳昶）；中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，深圳 518116（牟巨偉）；四川大學華西醫院，成都 610041（車國衛）；江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院，南京 210036（陳亮）；廣東省人民醫院，廣州 510080（鐘文昭）；北京大學人民醫院，北京 100044（楊帆）；中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽 110001（許順）；遼寧省腫瘤醫院，沈陽 110042（劉宏旭）；河北醫科大學第四醫院，石家莊 050011（劉俊峰）；哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，哈爾濱 150000（曲昌發）；大連醫科大學附屬第一醫院 ，大連 116011（初建國）；復旦大學附屬中山醫院，上海 200032（丁建勇）；首都醫科大學宣武醫院，北京 100053（支修益）；同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433（姜格寧）；中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021（高樹庚）；四川大學華西醫院，成都 610041（劉倫旭）；復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032（陳海泉）
隨著低劑量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）掃描檢查的普及，愈來愈多的孤立性周圍型肺小結節（subcentimeter pulmonary small nodule，SPSNS）（結節直徑<1 cm）被檢出[1]。由于存在一定的惡性概率，因此肺小結節的診斷和治療，已經成為臨床醫生關注的重點。針對肺小結節，傳統的檢查手段如穿刺活檢、支氣管鏡、正電子發射斷層顯像-X線計算機體層成像（PET-CT）等難以明確診斷[2]，而電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經成為肺小結節診斷及治療[3-4]的重要手段。因此，如何在術中盡快對肺小結節精確定位、如何最大限度地精準地切除腫瘤、又最大限度地保護肺功能，是胸外科醫生面臨的重要課題。為此，中國醫療保健國際交流促進會肺癌預防與控制分會組織相關專家，基于臨床經驗和循證醫學證據，經過反復討論和論證，《肺小結節術前輔助定位技術專家共識（2019 版）》（以下簡稱本共識）正式發布，旨在為肺小結節術前輔助定位提供指導性意見。
本共識的推薦級別為：
1A 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有統一認識；
1B 級：基于高水平證據（嚴謹的 Meta 分析或 RCT 結果），專家組有小的爭議；
2A 級：基于低水平證據，專家組有統一認識；
2B 級：基于低水平證據，專家組無統一認識，但爭議不大；
3 級：專家組存在較大爭議。
1 肺小結節術前建議輔助定位的意義
共識級別：1B 級。
由于美國全國癌癥篩查試驗（NLST）和荷蘭-比利時肺癌篩查試驗（NELSON）結果證實了 LDCT 肺癌篩查可以降低肺癌患者死亡率，因此肺小結節的診斷也日益增多。但是由于肺小結節在肺表面難以看到[5]，術中通過手指觸摸或者通過器械滑行定位病灶的成功率僅為 30%[6]。部分患者因無法準確定位而導致中轉開胸，甚至手術失敗[7-8]。因此術前的肺小結節定位尤為重要。
建議術前輔助定位的適應證包括：（1）直徑<1 cm 的肺內孤立性周圍型結節，且腫瘤距肺邊緣>1.5 cm [6]；（2）影像學表現為純磨玻璃樣結節或亞實性結節；（3）手術者在術前判斷術中結節定位困難者。
2 肺小結節術前輔助定位技術
共識級別：2A 級。
目前已有多種術前定位技術可以有效提高手術的安全性及結節切除的成功率[9]。
目前肺小結節輔助定位技術主要包括：（1）CT 引導下經皮穿刺輔助定位；（2）支氣管鏡下穿刺輔助定位；（3）CT 虛擬 3D 輔助定位。
2.1 CT 引導下經皮穿刺輔助定位技術
2.1.1 經皮穿刺 Hookwire 定位法
目前應用最多的是 Hookwire 定位方法，國內復旦大學附屬腫瘤醫院陳海泉教授團隊較早開展此項定位技術[9-10]。Hookwire 是一種穿刺定位針，肺小結節定位多用 21G 穿刺針[5]。Hookwire 定位針分為 2 部分，針頭部分為鉤子，展開長度 1 cm，后接 30 cm 金屬線。首先經高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）掃描確定肺小結節位置，然后選擇穿刺入路，常規消毒、鋪巾，2% 利多卡因局部麻醉后，再將 Hookwire 套管針經皮膚穿刺進入肺組織內，重復 CT 掃描以確定 Hookwire 位于目標位置后，再向內推進 3～5 mm，將套筒針尖斜面朝向病灶方向，釋放金屬絲并回收套管針，前端金屬鉤展開，固定在結節周圍。注意應避免直接穿刺病灶，建議定位針距離病灶<2 cm[7]。這時輕拉金屬線會有阻力感，再次重復 CT 掃描評估是否存在血、氣胸等并發癥，并確定金屬鉤錨定固定良好后，將金屬線松彎緊貼皮膚后包扎固定，應在 1～2 h 內進行 VATS 手術[8]。金屬絲易移位甚至脫落的特點依然是 Hookwire 定位失敗的主要原因。
2.1.2 經皮穿刺彈簧圈定位法
操作方法與 Hookwire 定位法基本相同，術前 CT 掃描確定進針入路，定位位置距結節應<1 cm[11]。再次 CT 掃描確認進針位置無誤后，釋放彈簧圈入肺內，因其無倒鉤設計，是依靠彈簧圈與肺組織的摩擦力而確保固定可靠[12]。彈簧圈定位法目前最常用的有兩種：一是將彈簧圈定位于肺內，另一種則為彈簧圈尾部定位于臟層胸膜外。兩種方法的成功率及并發癥發生率并無顯著差別[12]。最后需再次行 CT 掃描確認定位位置以及是否存在血胸、氣胸等并發癥。
2.1.3 經皮穿刺液體材料注射定位法
在 CT 引導下經皮穿刺注射液體材料，包括碘油、醫用膠、亞甲藍、吲哚菁綠等。建議注射位置應距離腫瘤<1 cm。抽出針芯后，注射器回抽無血液及空氣，排除穿刺針進入血管或者支氣管之后，注入液體材料[13]。碘油材料容易獲取，注射定位后彌散范圍小、持續時間長，作為一種脂溶性不透射線的對比劑與腫瘤發生免疫反應的幾率低[14]。由于碘油自身密度較高，注入肺組織內成團塊狀，術中可準確感知病灶位置，且碘油本身的性質穩定，定位后無需立即進行手術，可在 1～2 d 內完成手術。醫用膠生物安全性好，注射定位后彌散范圍小，注入肺組織內成團塊狀，術中可準確感知病灶位置。但是由于具有一定的刺激性氣味，如果注射速度過快，該氣味可能隨著患者的呼吸進入氣管造成刺激性咳嗽，同時，穿刺定位帶來輕度胸痛。亞甲藍價廉，材料容易獲取，操作過程疼痛較輕，但是亞甲藍注射定位法在色素沉積的肺表面難以識別，并且彌散速度快，故應在穿刺后 1～2 h 內進行手術。且亞甲藍過量也存在影響定位的缺點。臨床已證實 Hookwire 與亞甲藍聯合定位肺小結節安全有效[15]，既克服了亞甲藍彌散較快、不易識別的缺點，又避免因 Hookwire 脫落導致的定位失敗。也有碘油和亞甲藍混合液定位的臨床應用。近年來，近紅外光下吲哚菁綠標記肺小結節也得到了應用，與前者相比，其染色持久、無脫鉤導致定位失敗，同時吲哚菁綠作為一種水溶性物質，體內代謝較快，其安全性也得到驗證，結合術前 3D 輔助打印定位技術，可有效減少傳統定位過程中不必要的射線暴露[16]。
2.2 支氣管鏡下穿刺輔助定位技術
2.2.1 電磁導航支氣管鏡下穿刺定位技術
電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）是在薄層 CT 重建圖像的基礎上，利用體外電磁定位板來引導支氣管內帶微傳感器的探頭進行病灶定位，從而使得 ENB 系統突破了超細支氣管鏡（外徑 2.8～3.5 mm，ultrathin bronchoscope，UB）的限制，進入更細的支氣管分支以到達病灶周圍，并通過穿刺進行定位，注射染料、硬化劑、吲哚菁綠等標記病灶位置。ENB 對肺外周病變（7 級以上支氣管內）的定位，特別是對于 1 cm 左右的肺結節具有獨特優勢。如中山大學附屬腫瘤醫院張蘭軍教授團隊報道的，經電磁導航支氣管鏡染色定位輔助下的亞肺葉切除[17]。國外有學者利用導航支氣管鏡下穿刺注射吲哚菁綠定位標記，在熒光胸腔鏡下進行手術切除[18]。
2.2.2 虛擬支氣管鏡導航定位技術
又稱為虛擬肺圖定位（virtual assisted lung mapping，VAL-MAP），最早由日本的 Masaaki Sato 等于 2014 年提出并應用于臨床[19]，其指的是利用支氣管鏡向小病灶周圍注射熒光染料，再通過計算機 3D 構圖進行同時標記，即繪制肺圖（lung mapping）。這種技術除了可用于定位腫瘤外，還可以依靠肺圖提供的肺表面幾何信息為胸腔鏡下亞肺葉切除以及選擇安全充分的切除邊緣提供導航。術前 24 h 內，在咽喉局部麻醉或全身麻醉下，引導支氣管鏡到達病灶周圍，注射 X 光下可顯影的靛胭脂染料，再通過 CT 掃描重建繪制肺圖，以標定手術切除范圍[20]。
目前，虛擬肺圖定位僅在國外進行了小范圍的驗證與應用，國內鮮有相關報道。據國外報道，虛擬肺圖定位已在直徑<1 cm 孤立及多發肺結節的楔形切除術[21]、常規肺段切除術[22]（通過肺段動脈定位）、非常規肺段切除術（亞肺段切除、通過肺動脈定位的肺段切除、擴大肺段切除等）、肺葉切除術以及雙側肺段切除術[23]等完成了超過 100 例的驗證，并表現出良好的安全性與可操作性[24-25]。
目前可用的虛擬支氣管鏡導航（virtual bronchoscopy navigation，VBN）包括 LungPoint?系統和 Directpath?系統，對于不存在引導通道的病灶，可以經肺實質建立隧道抵達病灶（bronchoscopic transparenchymal nodule access，BTNA）。
2.3 CT 虛擬 3D 輔助定位技術
2.3.1 3D 打印輔助定位技術
目前，已有研究者嘗試通過計算機軟件行肺部及定位模板重建后，利用 3D 打印技術打印定位模板行肺小結節經皮穿刺定位，并在臨床研究中初步驗證了該技術的安全性和有效性[26]。
2.3.2 虛擬現實輔助定位技術
通過計算機軟件快速、準確地將患者的 CT 影像重建為 3D 圖像，通過可穿戴式虛擬現實設備，向術者直觀地展示動、靜脈，氣管，支氣管，肺組織和病灶的相對位置，精確測量管徑和距離，顯示肺段解剖邊界，輔助劃定手術切緣。
國外有學者報道在術中利用 C 臂 CT 結合 3D 軟件重建開展實時引導 T-bar 進行肺小結節定位的技術（image-guided video-assisted thoracoscopic surgery，iVATS）[27]，并已開展Ⅱ期臨床試驗。
3 現有技術優勢與不足
共識級別：1B 級。
3.1 經皮穿刺輔助定位技術的風險與技術瓶頸
3.1.1 經皮穿刺輔助定位有一定的并發癥風險
CT 引導下經皮穿刺輔助定位技術因其操作簡單、手術時間短、成功率高、費用低廉等優勢，成為臨床最常用的術前定位方式。目前最常應用的定位技術為 Hookwire 定位[28-29]。因該技術并發癥發生率低，保證了 VATS 手術的安全性和有效性，使得 VATS 手術中轉開胸的發生率顯著降低[30]。由于經皮穿刺輔助定位技術存在一定的風險及并發癥，定位后患者應盡快進行 VATS 手術[31]。在雜交手術室內進行 Hookwire 定位，縮短了從定位到手術的過程及時間，可有效減少相關并發癥的發生[32]，但因目前雜交手術室數量少，資源有限，因而限制其開展。已有研究證實彈簧圈定位法安全有效[33]，盡管有因彈簧圈在肺內移位等并發癥導致中轉開胸甚至手術失敗的報道[34]，但其并發癥的發生率仍顯著低于 Hookwire 穿刺定位，甚至有學者認為彈簧圈定位的并發癥發生率是最低的[35]。如若因為各種原因終止手術，Hookwire 定位針則難以處理。與以上兩種定位方法相比，經皮穿刺注射碘油定位避免了置入金屬物的風險，且最新的 Meta 分析表明其成功率在所有輔助定位技術中最高[35]，不過因輻射暴露需術中穿戴鉛衣是該技術的劣勢[8]。
3.1.2 經皮穿刺輔助定位的并發癥
（1）氣胸：為最常見并發癥，因穿刺針刺破臟層胸膜導致氣胸。雖然氣胸發生率高達 35%，但大多數患者無明顯不適，少數重度肺氣腫患者需行胸腔閉式引流術[35]。（2）胸腔內出血：常見原因為肋間血管或者肺內血管破裂，發生率約為 15%[35]。一旦發生血胸，可在 VATS 術中止血，術前無需處理。（3）定位點移位：定位點移位是穿刺定位嚴重的并發癥，直接導致定位失敗。其中 Hookwire 定位針脫落幾率最高，約為 6%。彈簧圈和碘油分別為 3% 和 1%[35]。（4）其它：部分 Hookwire 穿刺定位病例報道出現空氣栓塞[36]，發生率為 0.07%～0.15%[37]。其原因考慮可能與患者咳嗽、深大呼吸或麻醉呼吸機的正壓通氣相關。此外，有個案報道彈簧圈滯留肺組織內，原因可能為定位點較深，行肺楔形切除前未取出彈簧圈，導致切除范圍無法包含彈簧圈而遺留肺組織內[38]。
3.1.3 經皮穿刺輔助定位的瓶頸
（1）腫瘤距臟層胸膜較遠，距離>4 cm 時，穿刺相關并發癥發生率明顯增高，肺葉切除常為最佳選擇[6]。（2）腫瘤靠近心臟大血管，盡管技術上是可行的，但穿刺可能導致致死性大出血，不建議穿刺定位。（3）少數病例穿刺路徑因肩胛骨、肋骨等阻擋可能導致失敗。
3.2 支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的優勢與不足
3.2.1 經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的優勢
研究表明，與傳統的經皮穿刺輔助定位相比，經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術可以有效減少氣胸、出血等并發癥，并能對一些解剖學上難以穿刺的位置（如肺尖）進行定位。ENB 作為一種有創手段，截至目前的報道[39-43]幾乎無氣胸、出血等并發癥的大宗病例報道。可以肯定的是，以氣管鏡下穿刺輔助定位技術比經皮穿刺輔助定位的并發癥更少，安全性更高。
3.2.2 經支氣管鏡下穿刺輔助定位技術的不足
以 ENB 為主的定位方法雖然并發癥更少，但也有一定局限性，阻礙其臨床推廣，需在未來發展中予以完善。以 ENB 下穿刺定位為例，第一，定位的精度受到支氣管鏡技術的制約，改用更細的注射導管可幫助引導支氣管鏡進入更細的外周支氣管，從而提升對外周肺小結節的定位精度，但會顯著提高操作的難度。第二，定位操作步驟繁瑣，對麻醉的要求較高，需要經驗豐富的醫師進行操作，操作時間較大多數傳統定位方法更長。第三，定位費用較高，不利于臨床推廣。與此同時，ENB 下穿刺定位同樣面臨復雜的多學科協作、術前路徑規劃以及術中導航操作的限制，因此尚處于臨床探索階段。目前，國內正在初步形成 ENB 技術的中國專家共識，旨在規范操作技術、提高診斷率、減少并發癥和拓寬應用指征。
總之，肺小結節術前輔助定位的每項技術都存在一定的優點和缺點，手術醫生應該根據所在醫院條件選擇合適的定位技術，甚至立體解剖定位法和術中超聲定位也是很好的補充。
專家組：顧春東，劉寶東，王群，姜杰，李小飛，張蘭軍，楊躍，胡堅，陳昶，牟巨偉，車國衛，陳亮，鐘文昭，楊帆，許順，劉宏旭，劉俊峰，曲昌發，初建國，丁建勇（排名不分先后），趙磊（秘書）
審校：支修益，姜格寧，高樹庚，劉倫旭，陳海泉（排名不分先后）
專家單位：大連醫科大學附屬第一醫院，大連 116011（顧春東）；首都醫科大學宣武醫院，北京 100053（劉寶東）；復旦大學附屬中山醫院，上海 200032（王群）；廈門大學附屬第一醫院，廈門 361001（姜杰）；空軍軍醫大學第二附屬醫院唐都醫院，西安 710038（李小飛）；中山大學腫瘤防治中心，廣州 510060（張蘭軍）；北京大學腫瘤醫院，北京 100142（楊躍）；浙江醫科大學附屬第一醫院，杭州 310003（胡堅）；同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433（陳昶）；中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，深圳 518116（牟巨偉）；四川大學華西醫院，成都 610041（車國衛）；江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院，南京 210036（陳亮）；廣東省人民醫院，廣州 510080（鐘文昭）；北京大學人民醫院，北京 100044（楊帆）；中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽 110001（許順）；遼寧省腫瘤醫院，沈陽 110042（劉宏旭）；河北醫科大學第四醫院，石家莊 050011（劉俊峰）；哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院，哈爾濱 150000（曲昌發）；大連醫科大學附屬第一醫院 ，大連 116011（初建國）；復旦大學附屬中山醫院，上海 200032（丁建勇）；首都醫科大學宣武醫院，北京 100053（支修益）；同濟大學附屬上海市肺科醫院，上海 200433（姜格寧）；中國醫學科學院腫瘤醫院，北京 100021（高樹庚）；四川大學華西醫院，成都 610041（劉倫旭）；復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032（陳海泉）