引用本文： 陳文有, 張東東, 楊慶生. 胸腔鏡肺減容術后兩種胸腔閉式引流方式安全性與可行性分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(6): 681-684. doi: 10.7507/1007-4848.201905002 復制
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呈進行性發展的氣流受限不完全可逆為特征的肺部疾病，其病因目前傾向于與肺部對有害氣體及顆粒的持續炎癥反應有關。COPD 可進一步發展為慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）及肺大皰[1]。由于人口老齡化及吸煙等危險因素，COPE 發病率逐年增高。該病內科治療效果有限，致殘致死率高，對于重度及終末期 COPE，肺移植才是根治方法。但因供體緊缺、免疫排斥及巨額醫療費用等限制，大部分終末期 COPE 患者等不到肺移植[2]。因此作為改善重度及終末期 COPE 的姑息性手術，肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）可明顯改善患者近期肺功能及生活質量[3-4]。胸腔鏡 LVRS 因其創傷較傳統開胸手術小、術后恢復快等特點，目前已成為 LVRS 的首選術式。通過術中切除病變的肺組織，促進相對健康肺組織復張，有利于改善術后肺功能[5]。術后需通過胸腔閉式引流重建胸腔負壓，以往的經驗及研究大多傾向于留置上下雙胸腔閉式引流管甚至加用負壓引流以促進肺復張，但過多的管道明顯增加患者疼痛負擔，術后活動受限時間明顯延長，不利于術后快速康復，同時增加護理工作，增加脫管等風險[6-7]。基于以上原因，我們嘗試使用單胸腔引流管重建 LVRS 后胸腔負壓，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 3 月在我科完成的全胸腔鏡下單側 LVRS 患者的臨床資料。納入標準：（1）術前胸部 CT 檢查證實為肺氣腫合并肺大皰同時發作單側氣胸，術前已行胸腔閉式引流，穿刺點均為鎖骨中線與第 2 肋間交點，胸腔引流管為 12 F 小胸腔引流管；（2）手術方式為三孔全胸腔鏡下行單側 LVRS 及胸膜粘連松解。排除標準：（1）術前檢查發現肺感染、肺結核或肺腫瘤，合并血胸、膿胸；（2）非首次胸腔內手術，胸腔廣泛致密粘連無法實行胸腔鏡手術。最終 50 例患者納入本研究，其中 25 例術后留置側胸壁單胸腔引流管（觀察組），25 例術后留置上下雙胸腔引流管（對照組）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用復合雙腔氣管插管靜脈全身麻醉，取健側臥位，拔除術前所留置的胸腔閉式引流管。手術在三孔式胸腔鏡下完成，其中腋中線第 7 肋間作 1.0 cm 切口置入 45° 直徑 10 mm 胸腔鏡探查胸腔，另于腋前線第 4 肋間作 1.5 cm 切口置入切口保護套作為主操作孔，腋后線第 7 肋間作 0.5 cm 切口置入穿刺器為副操作孔。術中用吸引器和超聲刀或電鉤配合，充分離斷胸膜粘連帶。采用腔鏡下直線切割縫合器切割嚴重病變的皰性氣腫改變及肺大皰組織，切除該側肺組織 20%～30%。因 COPE 改變的肺組織極其脆弱，操作過程需極度輕柔，避免肺組織撕裂，切割時盡量與肺組織長徑平行，保證切割后肺復張時肺周邊仍與胸廓內部平行貼合。切割完畢后漲肺試漏，漏氣點采用無損傷線縫合后加蓋可吸收止血紗塊，不行胸膜摩擦操作，確認無漏氣及出血后漲肺關胸，在各切口后方用鹽酸羅哌卡因行肋間神經阻滯鎮痛[8]。術畢根據胸膜粘連情況、術中胸膜粘連剝離情況及余肺質量，對胸膜廣泛粘連、部分粘連無法剝離、考慮影響術后肺復張及余肺廣泛皰性氣腫改變者，采用留置上下雙胸腔引流管進行胸腔閉式引流，雙管組于原第 7 肋間腔鏡觀察孔留置 28 F 硅膠胸腔引流管連接雙腔水封瓶，另于鎖骨中線與第 2 肋間交點留置 12 F 硅膠小胸腔引流管連接雙腔水封瓶。而對于胸膜非廣泛粘連、術中可完整松解胸膜粘連及余肺非廣泛皰性氣腫者采用單根胸腔引流管行胸腔閉式引流。單管組只于原第 7 肋間腔鏡觀察孔留置 16 F 硅膠胸腔引流管連接雙腔水封瓶，所有患者術后均再次漲肺排除殘氣，不常規行負壓吸引。
1.2.2 術后用藥
患者麻醉清醒后返回胸外科監護病房，30° 平臥位。采用視覺模擬評分法（VAS）進行術后疼痛評分，根據患者疼痛程度給予非甾體類止痛藥物（使用標準為 VAS≥9 分）。鼓勵患者主動咳嗽，加強拍背護理，促進肺復張，術后 3 d 靜脈給予大劑量祛痰劑，同時使用支氣管舒張、消炎等藥物進行霧化吸入。術后第 1、3 d 行胸部 X 線片檢查，根據肺復張情況決定是否使用纖維支氣管鏡吸痰治療，當胸腔引流量減少至 100 mL/d，無漏氣及出血，且胸部 X 線片提示肺復張良好時予拔除胸腔引流管。
1.2.3 數據收集
收集兩組患者手術時間、肺組織切除范圍、術后第 3 d 肺復張情況、術后并發癥、拔管前引流管通暢率、留管時間、術后住院時間、術后 24 h、48 h、72 h 疼痛評分和拔管前非甾體類止痛藥使用量。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，行 K-S 正態檢驗，數據基本呈正態分布，故組間比較采用 t 檢驗；兩組率的比較采用 Pearson 卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過暨南大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：KY-2020-012。
2 結果
所有患者性別、年齡、肺大皰數量、手術部位等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。兩組患者術后留置胸腔引流管時間、并發癥發生率和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后 24 h、48 h、72 h 疼痛評分和術后止痛藥物使用數量差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組均無死亡病例，均痊愈出院。其中觀察組 1 例患者因胸腔內引流液濃稠出現堵管，經擠壓管道再通后加用持續負壓吸引 24 h 后復查胸部 X 線片見肺復張良好，胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。對照組 1 例患者因胸腔引流管位置低，反復刺激膈肌致患者出現頑固性呃逆，其多次自行強行拔管，被醫護人員及時發現教育，在保證胸腔引流管側孔位于胸腔內的情況下予拔出胸腔引流管 2 cm 后頑固性呃逆情況好轉，復查胸部 X 線片見肺復張良好，胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/
）
3 討論
作為根治重度阻塞性肺氣腫的肺移植術，因受到供體、高額治療費及免疫排斥等諸多因素的限制，不少患者在等待過程中死亡，胸腔鏡 LVRS 可作為內科治療無效后，等待肺移植過程中延長患者等待時間的一種治療方法。隨著胸腔微創技術及相關器械的發展，胸腔手術后快速康復理念已被證實安全有效，胸腔置管逐漸細管化甚至無管化得以實現。由于心肺功能差等客觀因素，術后快速康復理念對重度阻塞性肺氣腫患者尤為重要，可以明顯降低靜脈血栓、肺感染等相關并發癥發生率[9]。胸腔鏡手術后疼痛主要是留置的胸腔閉式引流管引起的，術后疼痛影響患者咳嗽、排痰質量，是造成術后肺不張、肺炎的主要原因。但由于 LVRS 術后胸膜粘連導致的胸膜剝離面廣，以及重度阻塞性肺氣腫患者的肺組織順應性極差等客觀問題，留置胸腔閉式引流管是極其必要的，有利于及時排氣、排液，促進肺復張。
傳統觀點認為 LVRS 術后需留置上下兩根胸腔引流管，其中下面的胸腔引流管有利于排除積液，管徑一般要求在 28 F 以上，上面的胸腔引流管有利于排除積氣，甚至加上負壓吸引，最大限度幫助肺復張。但過多地留置胸腔引流管，一方面加重患者術后疼痛程度，進而導致患者術后抗拒早期活動，增加了術后深靜脈血栓、肺梗塞等相關風險，疼痛還會影響咳嗽、排痰質量，增加肺不張、肺炎等并發癥的風險。另一方面，極大地增加了護理工作量，護理及監護不當時易造成胸腔引流管意外脫落導致開放性氣胸、胸腔逆行感染等嚴重后果，明顯不符合現代微創快速康復外科的理念[10]。但按照目前的診療水準，LVRS 術后又不得不留置胸腔引流管。基于以上原因，不少學者嘗試了減少胸腔引流管數量、使用管徑更小的胸腔引流管等方法。研究結果表明，單根小管徑胸腔引流管引流效果與兩根粗管徑胸腔引流管引流效果相當，并未增加術后引流量及延長置管時間等。胸腔是一個密閉的空間，肺復張后，通過呼吸運動，隨著虹吸作用，單根胸腔引流管足以引流出胸腔積液，排除包裹性胸腔積液，沒有必要再增加胸腔引流管數量及增大管徑。相反，因為管徑小，對肋間神經刺激少等原因，患者術后疼痛程度明顯減輕，術后應用止痛藥物的量明顯下降，肺炎、胸腔感染及下肢靜脈血栓等發生率也明顯下降。其實胸部手術后放置胸腔引流管數量以及管徑大小的選擇在胸外科領域至今未有共識。傳統觀念認為兩根胸腔引流管比單根胸腔引流管引流效果更有保障，胸腔引流管管徑粗的引流效果好，阻塞率低，但術后疼痛明顯，管周皮膚損傷嚴重。隨著快速康復外科的發展，管徑細化、單管化甚至無管化將是未來發展的趨勢。研究[11]表明胸腔引流管直徑大小與術后疼痛的關系密切，這與肋間隙寬度有關，管徑粗壓迫肋間神經易出現疼痛。
我們的研究也是基于以上已有的研究成果及臨床經驗展開。我國 COPE 患者日益增加，胸腔鏡 LVRS 結合現代快速康復外科作為一種創傷小、恢復快、能較大程度恢復患者肺功能、改善患者生活質量的治療手段，將廣泛應用于臨床。術后留置胸腔引流管作為 LVRS 的重要組成部分，其作用舉足輕重。我們的研究[12]結果表明單根細管徑胸腔引流管的作用安全有效，與已有的研究結果基本一致，值得臨床推廣。當然我們的研究仍有一定局限，比如研究更偏向于臨床實用性而新穎性不足；本研究為單中心回顧性研究，研究樣本量偏少，多中心前瞻性大樣本的研究將更具說服力，以指導臨床實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳文有醞釀和設計研究、實施研究、采集和分析數據、起草文章；張東東協助醞釀和設計研究、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱；楊慶生指導和設計研究、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呈進行性發展的氣流受限不完全可逆為特征的肺部疾病，其病因目前傾向于與肺部對有害氣體及顆粒的持續炎癥反應有關。COPD 可進一步發展為慢性阻塞性肺氣腫（chronic obstructive pulmonary emphysema，COPE）及肺大皰[1]。由于人口老齡化及吸煙等危險因素，COPE 發病率逐年增高。該病內科治療效果有限，致殘致死率高，對于重度及終末期 COPE，肺移植才是根治方法。但因供體緊缺、免疫排斥及巨額醫療費用等限制，大部分終末期 COPE 患者等不到肺移植[2]。因此作為改善重度及終末期 COPE 的姑息性手術，肺減容術（lung volume reduction surgery，LVRS）可明顯改善患者近期肺功能及生活質量[3-4]。胸腔鏡 LVRS 因其創傷較傳統開胸手術小、術后恢復快等特點，目前已成為 LVRS 的首選術式。通過術中切除病變的肺組織，促進相對健康肺組織復張，有利于改善術后肺功能[5]。術后需通過胸腔閉式引流重建胸腔負壓，以往的經驗及研究大多傾向于留置上下雙胸腔閉式引流管甚至加用負壓引流以促進肺復張，但過多的管道明顯增加患者疼痛負擔，術后活動受限時間明顯延長，不利于術后快速康復，同時增加護理工作，增加脫管等風險[6-7]。基于以上原因，我們嘗試使用單胸腔引流管重建 LVRS 后胸腔負壓，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析 2013 年 1 月至 2019 年 3 月在我科完成的全胸腔鏡下單側 LVRS 患者的臨床資料。納入標準：（1）術前胸部 CT 檢查證實為肺氣腫合并肺大皰同時發作單側氣胸，術前已行胸腔閉式引流，穿刺點均為鎖骨中線與第 2 肋間交點，胸腔引流管為 12 F 小胸腔引流管；（2）手術方式為三孔全胸腔鏡下行單側 LVRS 及胸膜粘連松解。排除標準：（1）術前檢查發現肺感染、肺結核或肺腫瘤，合并血胸、膿胸；（2）非首次胸腔內手術，胸腔廣泛致密粘連無法實行胸腔鏡手術。最終 50 例患者納入本研究，其中 25 例術后留置側胸壁單胸腔引流管（觀察組），25 例術后留置上下雙胸腔引流管（對照組）。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用復合雙腔氣管插管靜脈全身麻醉，取健側臥位，拔除術前所留置的胸腔閉式引流管。手術在三孔式胸腔鏡下完成，其中腋中線第 7 肋間作 1.0 cm 切口置入 45° 直徑 10 mm 胸腔鏡探查胸腔，另于腋前線第 4 肋間作 1.5 cm 切口置入切口保護套作為主操作孔，腋后線第 7 肋間作 0.5 cm 切口置入穿刺器為副操作孔。術中用吸引器和超聲刀或電鉤配合，充分離斷胸膜粘連帶。采用腔鏡下直線切割縫合器切割嚴重病變的皰性氣腫改變及肺大皰組織，切除該側肺組織 20%～30%。因 COPE 改變的肺組織極其脆弱，操作過程需極度輕柔，避免肺組織撕裂，切割時盡量與肺組織長徑平行，保證切割后肺復張時肺周邊仍與胸廓內部平行貼合。切割完畢后漲肺試漏，漏氣點采用無損傷線縫合后加蓋可吸收止血紗塊，不行胸膜摩擦操作，確認無漏氣及出血后漲肺關胸，在各切口后方用鹽酸羅哌卡因行肋間神經阻滯鎮痛[8]。術畢根據胸膜粘連情況、術中胸膜粘連剝離情況及余肺質量，對胸膜廣泛粘連、部分粘連無法剝離、考慮影響術后肺復張及余肺廣泛皰性氣腫改變者，采用留置上下雙胸腔引流管進行胸腔閉式引流，雙管組于原第 7 肋間腔鏡觀察孔留置 28 F 硅膠胸腔引流管連接雙腔水封瓶，另于鎖骨中線與第 2 肋間交點留置 12 F 硅膠小胸腔引流管連接雙腔水封瓶。而對于胸膜非廣泛粘連、術中可完整松解胸膜粘連及余肺非廣泛皰性氣腫者采用單根胸腔引流管行胸腔閉式引流。單管組只于原第 7 肋間腔鏡觀察孔留置 16 F 硅膠胸腔引流管連接雙腔水封瓶，所有患者術后均再次漲肺排除殘氣，不常規行負壓吸引。
1.2.2 術后用藥
患者麻醉清醒后返回胸外科監護病房，30° 平臥位。采用視覺模擬評分法（VAS）進行術后疼痛評分，根據患者疼痛程度給予非甾體類止痛藥物（使用標準為 VAS≥9 分）。鼓勵患者主動咳嗽，加強拍背護理，促進肺復張，術后 3 d 靜脈給予大劑量祛痰劑，同時使用支氣管舒張、消炎等藥物進行霧化吸入。術后第 1、3 d 行胸部 X 線片檢查，根據肺復張情況決定是否使用纖維支氣管鏡吸痰治療，當胸腔引流量減少至 100 mL/d，無漏氣及出血，且胸部 X 線片提示肺復張良好時予拔除胸腔引流管。
1.2.3 數據收集
收集兩組患者手術時間、肺組織切除范圍、術后第 3 d 肺復張情況、術后并發癥、拔管前引流管通暢率、留管時間、術后住院時間、術后 24 h、48 h、72 h 疼痛評分和拔管前非甾體類止痛藥使用量。
1.3 統計學分析
采用 SPSS 21.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，行 K-S 正態檢驗，數據基本呈正態分布，故組間比較采用 t 檢驗；兩組率的比較采用 Pearson 卡方檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。
1.4 倫理審查
本研究已通過暨南大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批，批準號：KY-2020-012。
2 結果
所有患者性別、年齡、肺大皰數量、手術部位等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）；見表 1。兩組患者術后留置胸腔引流管時間、并發癥發生率和術后住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后 24 h、48 h、72 h 疼痛評分和術后止痛藥物使用數量差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組均無死亡病例，均痊愈出院。其中觀察組 1 例患者因胸腔內引流液濃稠出現堵管，經擠壓管道再通后加用持續負壓吸引 24 h 后復查胸部 X 線片見肺復張良好，胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。對照組 1 例患者因胸腔引流管位置低，反復刺激膈肌致患者出現頑固性呃逆，其多次自行強行拔管，被醫護人員及時發現教育，在保證胸腔引流管側孔位于胸腔內的情況下予拔出胸腔引流管 2 cm 后頑固性呃逆情況好轉，復查胸部 X 線片見肺復張良好，胸腔引流量少于 100 mL 后予拔除胸腔引流管。
表1
兩組患者臨床資料比較（例/）
3 討論
作為根治重度阻塞性肺氣腫的肺移植術，因受到供體、高額治療費及免疫排斥等諸多因素的限制，不少患者在等待過程中死亡，胸腔鏡 LVRS 可作為內科治療無效后，等待肺移植過程中延長患者等待時間的一種治療方法。隨著胸腔微創技術及相關器械的發展，胸腔手術后快速康復理念已被證實安全有效，胸腔置管逐漸細管化甚至無管化得以實現。由于心肺功能差等客觀因素，術后快速康復理念對重度阻塞性肺氣腫患者尤為重要，可以明顯降低靜脈血栓、肺感染等相關并發癥發生率[9]。胸腔鏡手術后疼痛主要是留置的胸腔閉式引流管引起的，術后疼痛影響患者咳嗽、排痰質量，是造成術后肺不張、肺炎的主要原因。但由于 LVRS 術后胸膜粘連導致的胸膜剝離面廣，以及重度阻塞性肺氣腫患者的肺組織順應性極差等客觀問題，留置胸腔閉式引流管是極其必要的，有利于及時排氣、排液，促進肺復張。
傳統觀點認為 LVRS 術后需留置上下兩根胸腔引流管，其中下面的胸腔引流管有利于排除積液，管徑一般要求在 28 F 以上，上面的胸腔引流管有利于排除積氣，甚至加上負壓吸引，最大限度幫助肺復張。但過多地留置胸腔引流管，一方面加重患者術后疼痛程度，進而導致患者術后抗拒早期活動，增加了術后深靜脈血栓、肺梗塞等相關風險，疼痛還會影響咳嗽、排痰質量，增加肺不張、肺炎等并發癥的風險。另一方面，極大地增加了護理工作量，護理及監護不當時易造成胸腔引流管意外脫落導致開放性氣胸、胸腔逆行感染等嚴重后果，明顯不符合現代微創快速康復外科的理念[10]。但按照目前的診療水準，LVRS 術后又不得不留置胸腔引流管。基于以上原因，不少學者嘗試了減少胸腔引流管數量、使用管徑更小的胸腔引流管等方法。研究結果表明，單根小管徑胸腔引流管引流效果與兩根粗管徑胸腔引流管引流效果相當，并未增加術后引流量及延長置管時間等。胸腔是一個密閉的空間，肺復張后，通過呼吸運動，隨著虹吸作用，單根胸腔引流管足以引流出胸腔積液，排除包裹性胸腔積液，沒有必要再增加胸腔引流管數量及增大管徑。相反，因為管徑小，對肋間神經刺激少等原因，患者術后疼痛程度明顯減輕，術后應用止痛藥物的量明顯下降，肺炎、胸腔感染及下肢靜脈血栓等發生率也明顯下降。其實胸部手術后放置胸腔引流管數量以及管徑大小的選擇在胸外科領域至今未有共識。傳統觀念認為兩根胸腔引流管比單根胸腔引流管引流效果更有保障，胸腔引流管管徑粗的引流效果好，阻塞率低，但術后疼痛明顯，管周皮膚損傷嚴重。隨著快速康復外科的發展，管徑細化、單管化甚至無管化將是未來發展的趨勢。研究[11]表明胸腔引流管直徑大小與術后疼痛的關系密切，這與肋間隙寬度有關，管徑粗壓迫肋間神經易出現疼痛。
我們的研究也是基于以上已有的研究成果及臨床經驗展開。我國 COPE 患者日益增加，胸腔鏡 LVRS 結合現代快速康復外科作為一種創傷小、恢復快、能較大程度恢復患者肺功能、改善患者生活質量的治療手段，將廣泛應用于臨床。術后留置胸腔引流管作為 LVRS 的重要組成部分，其作用舉足輕重。我們的研究[12]結果表明單根細管徑胸腔引流管的作用安全有效，與已有的研究結果基本一致，值得臨床推廣。當然我們的研究仍有一定局限，比如研究更偏向于臨床實用性而新穎性不足；本研究為單中心回顧性研究，研究樣本量偏少，多中心前瞻性大樣本的研究將更具說服力，以指導臨床實踐。
利益沖突：無。
作者貢獻：陳文有醞釀和設計研究、實施研究、采集和分析數據、起草文章；張東東協助醞釀和設計研究、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱；楊慶生指導和設計研究、實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱。
