引用本文： 謝越濤, 陳芳, 黃紹農, 馬琳. 肺部超聲在先天性心臟病手術超快通道麻醉中優化作用的隨機對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(9): 1083-1089. doi: 10.7507/1007-4848.202006036 復制
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）基于循證醫學證據，對圍術期一系列多學科干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復[1]。臨床麻醉作為 ERAS 關鍵環節，需要不斷探索、優化麻醉方案，對肺功能的評估優化尤為重要。隨著可視化技術在麻醉學領域的廣泛開展，近年來肺部超聲評分（lung ultrasound score，LUS）的應用也受到關注。在危重癥領域，不少學者應用 LUS 預測了機械通氣患者拔除氣管導管后的肺部并發癥發生概率及風險，明確了肺部超聲用于機械通氣患者拔管的指導作用[2]。但是在圍術期手術室內拔管，肺部超聲的應用罕見報道，而行超快通道麻醉的先天性心臟病（先心病）手術，患者術后心肺功能的恢復至關重要[3]，若在拔除氣管導管前，通過肺部超聲檢查了解肺部情況，能及時發現問題并采取優化措施，進一步優化患者拔管條件，能有效患者術后肺部并發癥，促進快速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2019 年深圳市兒童醫院先心病手術行超快通道麻醉的患者 60 例，其中男 34 例、女 26 例，年齡 1 個月至 6 歲。納入標準：美國麻醉師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅲ級，術前超聲心動圖檢查診斷為：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉，心功能Ⅰ～Ⅲ級行超快通道麻醉的非紫紺型先心病手術。排除標準：原發性肺部疾病如肺囊腫、腫瘤等，術前呼吸功能衰竭、呼吸窘迫、本身需要正規長期治療的肺疾病等。按數字信封法將患者分為常規組（N 組，30 例）和肺部超聲優化組（L 組，30 例）；見圖1。兩組患者術前一般資料見表1。所有患者均由兩名醫師參與麻醉，第一作者主要負責全程肺部超聲檢查與評估，不直接參與麻醉，根據肺部超聲檢查及評估結果給予當臺主麻醫師相應的處理意見。主麻醫師并不知道具體分組，只需按照第一作者給的意見進行相關麻醉處理。
表1
兩組患者術前、術后臨床資料比較（例/
）
圖1
患者篩選 CONSORT 流程圖
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
患兒入室后經三方核查，連接 GE Healthcare Finland Oy 監測儀，監測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、無創血壓。采用靜脈吸入復合氣管插管麻醉，麻醉誘導靜脈注射丙泊酚（費森尤斯卡比醫藥公司，批號：H20120408）2 mg/kg、咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H19990027）0.1 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（葛蘭素史克公司，批號：H20160279）0.1 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，批號 H20054172）1 μg/kg。氣管插管后行動脈穿刺置管監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），動脈血氣分析記錄動脈氧分壓（PaO2）和吸入氧濃度（FiO2），行頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：七氟烷（丸石制藥株式會社，批號 H20150020）1～1.2 最低肺泡有效濃度（MAC），瑞芬太尼（宜昌人福藥業公司，批號：H20030197）靜脈泵注 0.2 μg/（kg·min），右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H20110085）0.5 μg/（kg·h）。根據心功能情況，泵注腎上腺素（福州海王福藥公司，批號：H35020177）、米力農（魯南貝特制藥公司，批號：H10970051）、異丙腎上腺素（上海禾豐制藥公司，批號：H31021344）等血管活性藥物。手術結束達到拔管條件拔除氣管導管送心外監護室（CCU）。
1.2.2 肺部超聲檢查方法
患者仰臥位，使用 M-Turbo 便攜式彩色超聲診斷儀（6～13 MHz 超聲探頭），以腋前線和腋后線將每側肺分為 3 個部分（即前部、側部和后部），乳頭連線為上下兩區，即每側肺有 6 個檢查區。基本征象為 A 線和 B 線。A 線由于胸壁軟組織和充氣肺表面阻礙了超聲波穿透形成強反射，為正常肺部征象。B 線亦稱彗尾征，是異常征象，是由于一個物質和其周圍物質之間的聲阻抗差異比較顯著時，可出現單條或多條線，而其數量的多少取決于肺通氣的損失程度[4]。
1.2.3 LUS 評分方法
A 線和 B 線可以評估肺通氣和肺復張的狀態，因此兩者的結合會有 4 種簡單的征象：（1）正常 A 線，表明該區域肺通氣正常，為 0 分；（2）獨立存在的多條 B 線，表明該區域的肺通氣減少，可能有肺間質水腫形成，為 1 分；（3）B 線融合，肺支氣管充氣征，表明該區域的肺通氣嚴重減少，可能有肺水腫或支氣管炎癥，為 2 分；（4）肺泡融合，肺實變，肺不張，表明該區域肺通氣基本喪失，為 3 分。分值越大提示肺通氣狀態越差。評分時取嚴重程度最大的征象作為該檢查區域的分值，兩側肺共 12 個檢查區，故 LUS 評分為 0～36 分[5]。
1.2.4 肺部超聲優化措施
L 組在拔除氣管導管前用肺部超聲檢查發現患者存在肺不張、肺實變、多發融合 B 線等導致 LUS 評分>15 分時[6-7]，根據情況進行氣管內吸痰、手控膨肺吸痰[8-10]、肺部超聲指導下手控漲肺等肺復張措施；對不易吸出的痰栓，用無菌生理鹽水灌洗軟化痰栓，有助于吸出[11]；或者用便攜式纖維支氣管鏡（型號：日本 F1-9BS）在直視下吸痰。通過上述優化措施改善肺的通氣和換氣功能，再用肺部超聲評估優化效果后拔管。
1.2.5 超快通道拔管指征[12 ]
（1）拔管前必須先吸盡殘留于口鼻、咽喉和氣管內的分泌物，拔管后應繼續吸盡口咽腔內的分泌物；（2）患者意識恢復，肌肉松弛藥的殘余作用已經被逆轉；（3）麻醉性鎮痛藥的呼吸抑制作用已消失；（4）咳嗽吞咽反射活躍，恢復術前自主呼吸頻率，氣體交換量恢復正常，潮氣量>5 mL/kg；（5）嗆咳和吞咽反射恢復。
1.3 觀察指標
1.3.1 主要終點指標
（1）對比兩組患者 LUS，LUS 越高，說明發生肺間質水腫、肺不張、肺實變等導致肺通氣變差；（2）比較兩組患者術后肺部并發癥；（3）LUS 與氧合指數（OI）值的相關性：LUS 與 OI 為負相關，肺的OI越高，表明肺氧合功能越好，LUS 則越低。
1.3.2 次要終點指標
（1）對比兩組拔管時間；（2）對比兩組 OI（PaO2/FiO2），定義：OI 是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進行氧合作用獲得能源的一個重要指數；（3）記錄兩組患者的麻醉誘導前（T0）、拔管前（T1）、拔管后 5 min（T2）、拔管后 1 h（T3）、拔管后 24 h（T4）的 HR、SpO2、SBP、DBP、LUS、PaO2 與 FiO2。
1.4 統計學分析
用 SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間各時間點兩兩指標對比采用 SNK-q 檢驗，其它計量資料比較采用 t 檢驗或者 t’檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。LUS 評分與 PaO2/FiO2 進行雙變量相關性分析（Spearman 分析）。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經深圳市兒童醫院倫理委員會批準，審批編號：深兒醫2018028。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、體重等一般資料，術前診斷、手術、術中輸血量、體外循環時間、主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P>0.05）；氣管導管拔管時間，L 組長于 N 組（P=0.001）；無創鼻插/二次插管比例兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.2 主要終點指標
手術麻醉誘導前與術后拔管 1 h 后 X 線檢查結果比較，顯示肺部并發癥發生率 L 組（18 例，60.0%）低于 N 組（26 例，86.7%，χ2=4.17，P=0.040），LUS 降低的患者比例 L 組（15 例，50.0%）高于 N 組（7 例，23.3%，χ2=4.59，P=0.032）；見表1。
2.3 LUS 與 OI 值的相關性分析
所有患者各個時間點的 LUS 與 OI 值的相關性分析顯示呈負相關（P<0.05）；見圖2。
圖2
LUS 與 OI 的 Spearman 相關分析與散點圖（n=60）
2.4 次要終點指標
兩組患者各時間點 HR、SBP、DBP、SpO2 差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者 T0～T4 各時間點 HR、SBP、DBP、SpO2 的比較（
）
兩組患者 T0、T1 時間點 OI 值、LUS 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者 T2、T3、T4 時間段 OI 值 L 組高于 N 組，LUS 評分 L 組低于 N 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
兩組患者 T0～T4 時間點 OI 值、LUS 評分的比較（
）
2.5 LUS 對患者術后發生肺部并發癥的評估
與 X 線檢查結果相比，受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示 LUS 評估 60 例患兒肺部并發癥發生情況，曲線下面積為 0.849（95%CI：0.734～0.965，P<0.001），敏感度為 81.8%，特異性為 87.5%；見圖3。說明 LUS 對肺部并發癥的評估有較大意義，曲線下面積越大，說明該項檢驗的診斷效能越大。60 例中陽性結果即 LUS 降低的例數為 22 例，對應 X 線好轉例數為 16 例，陰性結果 LUS 增加的例數為 38 例，對應 X 線變差例數為 44 例；陽性預測值為 100.0%，陰性預測值為 86.4%。
圖3
LUS 評估肺部并發癥發生情況的 ROC 曲線
對角段由綁定值生成
3 討論
隨著圍術期醫學的不斷發展，多學科合作使 ERAS 成為臨床關注的熱點，特別是圍術期氣道管理是 ERAS 的重要環節之一[13]。非紫紺型先心病患兒術前由于肺血增多而大多合并肺部感染，實施超快通道麻醉，早期拔管，可以減少呼吸機相關并發癥，促進心肺功能的快速恢復[14]。傳統的超快通道麻醉在拔管時麻醉醫生根據臨床經驗結合拔管指征進行拔管，缺乏對肺部恢復情況客觀、精準的評估，拔管后常存在肺滲出增多、肺不張、肺實變等情況。上述情況，由于已拔除氣管導管，不能對氣管內或肺部情況進行有針對性的精準處理，嚴重者可導致快通道麻醉的失敗[15-16]。隨著可視化技術在臨床醫學的廣泛應用，近年來肺部超聲的應用受到關注，肺部超聲能及時、方便、快捷、有效地評估局部和整體肺通氣情況[5]。
本項目研究組擬將肺部超聲技術應用在非紫紺型先心病手術超快通道麻醉的拔管前評估，并根據超聲影像提示進行有針對性的優化處理和再評估。國內有研究[6-7]認為 LUS>17 分時，拔管后呼吸窘迫風險為 85%；當自主呼吸試驗（SBT）末 LUS < 13 分時，拔管后呼吸窘迫風險微乎其微。Song 等[17]的一項嬰幼兒麻醉導致肺不張的研究中，任何區域的 LUS≥2 分時可診斷為肺不張；其研究中插管后 1 min 的 LUS 為 11.5 分，肺不張發生率 45%，手術結束拔管前肺不張發生率 80%，LUS 為 15.0 分。經過綜合分析及查詢相關資料，本項目 LUS 以 15 分為分界點。兩組患者年齡、性別、體重、術前診斷、手術、術中輸血量、體外循環時間、阻斷時間等差異均無統計學意義（P>0.05）。由于 L 組在拔管前進行了肺部超聲檢查，對于肺部超聲檢查發現 B 線融合、肺不張、肺支氣管充氣征等情況導致 LUS>15 分的患者，我們采取了優化處理，包括氣管導管內吸痰、纖維支氣管鏡肺泡灌洗、手控膨肺吸痰、超聲引導下肺復張等優化處理，再經肺部超聲評估 LUS<15 分后再拔管。通過術后（T3）床旁胸部 X 線片和 LUS，與術前（T0）胸部 X 線片結果和 LUS 對比，L 組術后胸部 X 線片好轉的患者比例高于 N 組，LUS 降低的比例高于 N 組（P<0.05），說明 L 組經過有針對性的優化處理后，能很好地改善肺的通氣氧合。由于超聲檢查和進行優化處理需要時間，所以 L 組拔管時間長于 N 組（P<0.05）。
本項目兩組各個時間點的 HR、血壓和SpO2，以及術后需要二次插管的比例差異均無統計學意義，這是由于實施超快通道麻醉必須嚴格按照氣管導管拔管指征，確保患者意識恢復，肌肉松弛藥殘余作用已經被逆轉，呼吸、循環平穩后才能拔管，確保二次插管率比較低。但從血氣分析可以看出拔管前經過優化的 L 組，其拔管后（T2、T3、T4）LUS 低于 N 組，其 OI 值高于 N 組，差異有統計學意義，這同樣說明采取優化措施后的 L 組，能很好地改善肺的通氣氧合，各項通氣指標才得以較好地改善。LUS 與 OI 值的相關性分析，顯示呈負相關，表明 LUS 評分越低，氧合越好。
本研究中，肺部超聲在診斷肺部并發癥方面，與床旁胸部 X 線相比，經過 ROC 曲線分析提示曲線下面積為 0.849（95%CI：0.734～0.965，P<0.001），敏感度 81.8%，特異性 87.5%。LUS 檢查陽性結果即 LUS 降低的例數 22 例，對應 X 線好轉例數 16 例，陰性結果 LUS 增加的例數 38 例，對應 X 線變差例數 44 例；陽性預測值為 100.0%，陰性預測值為 86.4%。提示肺部超聲評估可發現肺實變、肺不張等并發癥，其診斷敏感性、準確率均較高，這與康慧等[18]研究結果基本一致。
肺部超聲仍存在一定的局限性：一方面，肺部超聲是一種表面影像技術，只能發現表面病變，不能有效發現那些被良好通氣掩蓋的肺組織深層病變；另一方面，全面細致地對每個分區行肺部超聲檢查需耗費較長時間。盡管如此，在拔管前后應用肺部超聲能夠很好地評估肺通氣情況，幫助預測并提高拔管成功率[19]。
通過便捷、簡單、實時、有效的肺部超聲監測，在拔管前對肺部情況進行客觀分析，通過有針對性的優化措施，優化拔管條件，能夠有效降低先心病術后肺部并發癥發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝越濤負責總體設計、數據整理與分析、初稿撰寫；陳芳負責論文設計指導、數據分析、論文修改；黃紹農指導論文總體設計、數據分析、論文修改；馬琳負責數據收集、資料查詢。
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）基于循證醫學證據，對圍術期一系列多學科干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復[1]。臨床麻醉作為 ERAS 關鍵環節，需要不斷探索、優化麻醉方案，對肺功能的評估優化尤為重要。隨著可視化技術在麻醉學領域的廣泛開展，近年來肺部超聲評分（lung ultrasound score，LUS）的應用也受到關注。在危重癥領域，不少學者應用 LUS 預測了機械通氣患者拔除氣管導管后的肺部并發癥發生概率及風險，明確了肺部超聲用于機械通氣患者拔管的指導作用[2]。但是在圍術期手術室內拔管，肺部超聲的應用罕見報道，而行超快通道麻醉的先天性心臟病（先心病）手術，患者術后心肺功能的恢復至關重要[3]，若在拔除氣管導管前，通過肺部超聲檢查了解肺部情況，能及時發現問題并采取優化措施，進一步優化患者拔管條件，能有效患者術后肺部并發癥，促進快速康復。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選取 2019 年深圳市兒童醫院先心病手術行超快通道麻醉的患者 60 例，其中男 34 例、女 26 例，年齡 1 個月至 6 歲。納入標準：美國麻醉師協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅲ級，術前超聲心動圖檢查診斷為：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉，心功能Ⅰ～Ⅲ級行超快通道麻醉的非紫紺型先心病手術。排除標準：原發性肺部疾病如肺囊腫、腫瘤等，術前呼吸功能衰竭、呼吸窘迫、本身需要正規長期治療的肺疾病等。按數字信封法將患者分為常規組（N 組，30 例）和肺部超聲優化組（L 組，30 例）；見圖1。兩組患者術前一般資料見表1。所有患者均由兩名醫師參與麻醉，第一作者主要負責全程肺部超聲檢查與評估，不直接參與麻醉，根據肺部超聲檢查及評估結果給予當臺主麻醫師相應的處理意見。主麻醫師并不知道具體分組，只需按照第一作者給的意見進行相關麻醉處理。
表1
兩組患者術前、術后臨床資料比較（例/）
圖1
患者篩選 CONSORT 流程圖
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
患兒入室后經三方核查，連接 GE Healthcare Finland Oy 監測儀，監測心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、無創血壓。采用靜脈吸入復合氣管插管麻醉，麻醉誘導靜脈注射丙泊酚（費森尤斯卡比醫藥公司，批號：H20120408）2 mg/kg、咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H19990027）0.1 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨（葛蘭素史克公司，批號：H20160279）0.1 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，批號 H20054172）1 μg/kg。氣管插管后行動脈穿刺置管監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），動脈血氣分析記錄動脈氧分壓（PaO2）和吸入氧濃度（FiO2），行頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：七氟烷（丸石制藥株式會社，批號 H20150020）1～1.2 最低肺泡有效濃度（MAC），瑞芬太尼（宜昌人福藥業公司，批號：H20030197）靜脈泵注 0.2 μg/（kg·min），右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：H20110085）0.5 μg/（kg·h）。根據心功能情況，泵注腎上腺素（福州海王福藥公司，批號：H35020177）、米力農（魯南貝特制藥公司，批號：H10970051）、異丙腎上腺素（上海禾豐制藥公司，批號：H31021344）等血管活性藥物。手術結束達到拔管條件拔除氣管導管送心外監護室（CCU）。
1.2.2 肺部超聲檢查方法
患者仰臥位，使用 M-Turbo 便攜式彩色超聲診斷儀（6～13 MHz 超聲探頭），以腋前線和腋后線將每側肺分為 3 個部分（即前部、側部和后部），乳頭連線為上下兩區，即每側肺有 6 個檢查區。基本征象為 A 線和 B 線。A 線由于胸壁軟組織和充氣肺表面阻礙了超聲波穿透形成強反射，為正常肺部征象。B 線亦稱彗尾征，是異常征象，是由于一個物質和其周圍物質之間的聲阻抗差異比較顯著時，可出現單條或多條線，而其數量的多少取決于肺通氣的損失程度[4]。
1.2.3 LUS 評分方法
A 線和 B 線可以評估肺通氣和肺復張的狀態，因此兩者的結合會有 4 種簡單的征象：（1）正常 A 線，表明該區域肺通氣正常，為 0 分；（2）獨立存在的多條 B 線，表明該區域的肺通氣減少，可能有肺間質水腫形成，為 1 分；（3）B 線融合，肺支氣管充氣征，表明該區域的肺通氣嚴重減少，可能有肺水腫或支氣管炎癥，為 2 分；（4）肺泡融合，肺實變，肺不張，表明該區域肺通氣基本喪失，為 3 分。分值越大提示肺通氣狀態越差。評分時取嚴重程度最大的征象作為該檢查區域的分值，兩側肺共 12 個檢查區，故 LUS 評分為 0～36 分[5]。
1.2.4 肺部超聲優化措施
L 組在拔除氣管導管前用肺部超聲檢查發現患者存在肺不張、肺實變、多發融合 B 線等導致 LUS 評分>15 分時[6-7]，根據情況進行氣管內吸痰、手控膨肺吸痰[8-10]、肺部超聲指導下手控漲肺等肺復張措施；對不易吸出的痰栓，用無菌生理鹽水灌洗軟化痰栓，有助于吸出[11]；或者用便攜式纖維支氣管鏡（型號：日本 F1-9BS）在直視下吸痰。通過上述優化措施改善肺的通氣和換氣功能，再用肺部超聲評估優化效果后拔管。
1.2.5 超快通道拔管指征[12 ]
（1）拔管前必須先吸盡殘留于口鼻、咽喉和氣管內的分泌物，拔管后應繼續吸盡口咽腔內的分泌物；（2）患者意識恢復，肌肉松弛藥的殘余作用已經被逆轉；（3）麻醉性鎮痛藥的呼吸抑制作用已消失；（4）咳嗽吞咽反射活躍，恢復術前自主呼吸頻率，氣體交換量恢復正常，潮氣量>5 mL/kg；（5）嗆咳和吞咽反射恢復。
1.3 觀察指標
1.3.1 主要終點指標
（1）對比兩組患者 LUS，LUS 越高，說明發生肺間質水腫、肺不張、肺實變等導致肺通氣變差；（2）比較兩組患者術后肺部并發癥；（3）LUS 與氧合指數（OI）值的相關性：LUS 與 OI 為負相關，肺的OI越高，表明肺氧合功能越好，LUS 則越低。
1.3.2 次要終點指標
（1）對比兩組拔管時間；（2）對比兩組 OI（PaO2/FiO2），定義：OI 是使器官組織可以得到足夠的氧氣，以便進行氧合作用獲得能源的一個重要指數；（3）記錄兩組患者的麻醉誘導前（T0）、拔管前（T1）、拔管后 5 min（T2）、拔管后 1 h（T3）、拔管后 24 h（T4）的 HR、SpO2、SBP、DBP、LUS、PaO2 與 FiO2。
1.4 統計學分析
用 SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間各時間點兩兩指標對比采用 SNK-q 檢驗，其它計量資料比較采用 t 檢驗或者 t’檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。LUS 評分與 PaO2/FiO2 進行雙變量相關性分析（Spearman 分析）。P≤0.05 為差異具有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究經深圳市兒童醫院倫理委員會批準，審批編號：深兒醫2018028。
2 結果
2.1 一般情況
兩組患者年齡、性別、體重等一般資料，術前診斷、手術、術中輸血量、體外循環時間、主動脈阻斷時間差異無統計學意義（P>0.05）；氣管導管拔管時間，L 組長于 N 組（P=0.001）；無創鼻插/二次插管比例兩組差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。
2.2 主要終點指標
手術麻醉誘導前與術后拔管 1 h 后 X 線檢查結果比較，顯示肺部并發癥發生率 L 組（18 例，60.0%）低于 N 組（26 例，86.7%，χ2=4.17，P=0.040），LUS 降低的患者比例 L 組（15 例，50.0%）高于 N 組（7 例，23.3%，χ2=4.59，P=0.032）；見表1。
2.3 LUS 與 OI 值的相關性分析
所有患者各個時間點的 LUS 與 OI 值的相關性分析顯示呈負相關（P<0.05）；見圖2。
圖2
LUS 與 OI 的 Spearman 相關分析與散點圖（n=60）
2.4 次要終點指標
兩組患者各時間點 HR、SBP、DBP、SpO2 差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。
表2
兩組患者 T0～T4 各時間點 HR、SBP、DBP、SpO2 的比較（）
兩組患者 T0、T1 時間點 OI 值、LUS 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者 T2、T3、T4 時間段 OI 值 L 組高于 N 組，LUS 評分 L 組低于 N 組，差異有統計學意義（P<0.05）；見表3。
表3
兩組患者 T0～T4 時間點 OI 值、LUS 評分的比較（）
2.5 LUS 對患者術后發生肺部并發癥的評估
與 X 線檢查結果相比，受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示 LUS 評估 60 例患兒肺部并發癥發生情況，曲線下面積為 0.849（95%CI：0.734～0.965，P<0.001），敏感度為 81.8%，特異性為 87.5%；見圖3。說明 LUS 對肺部并發癥的評估有較大意義，曲線下面積越大，說明該項檢驗的診斷效能越大。60 例中陽性結果即 LUS 降低的例數為 22 例，對應 X 線好轉例數為 16 例，陰性結果 LUS 增加的例數為 38 例，對應 X 線變差例數為 44 例；陽性預測值為 100.0%，陰性預測值為 86.4%。
圖3
LUS 評估肺部并發癥發生情況的 ROC 曲線
對角段由綁定值生成
3 討論
隨著圍術期醫學的不斷發展，多學科合作使 ERAS 成為臨床關注的熱點，特別是圍術期氣道管理是 ERAS 的重要環節之一[13]。非紫紺型先心病患兒術前由于肺血增多而大多合并肺部感染，實施超快通道麻醉，早期拔管，可以減少呼吸機相關并發癥，促進心肺功能的快速恢復[14]。傳統的超快通道麻醉在拔管時麻醉醫生根據臨床經驗結合拔管指征進行拔管，缺乏對肺部恢復情況客觀、精準的評估，拔管后常存在肺滲出增多、肺不張、肺實變等情況。上述情況，由于已拔除氣管導管，不能對氣管內或肺部情況進行有針對性的精準處理，嚴重者可導致快通道麻醉的失敗[15-16]。隨著可視化技術在臨床醫學的廣泛應用，近年來肺部超聲的應用受到關注，肺部超聲能及時、方便、快捷、有效地評估局部和整體肺通氣情況[5]。
本項目研究組擬將肺部超聲技術應用在非紫紺型先心病手術超快通道麻醉的拔管前評估，并根據超聲影像提示進行有針對性的優化處理和再評估。國內有研究[6-7]認為 LUS>17 分時，拔管后呼吸窘迫風險為 85%；當自主呼吸試驗（SBT）末 LUS < 13 分時，拔管后呼吸窘迫風險微乎其微。Song 等[17]的一項嬰幼兒麻醉導致肺不張的研究中，任何區域的 LUS≥2 分時可診斷為肺不張；其研究中插管后 1 min 的 LUS 為 11.5 分，肺不張發生率 45%，手術結束拔管前肺不張發生率 80%，LUS 為 15.0 分。經過綜合分析及查詢相關資料，本項目 LUS 以 15 分為分界點。兩組患者年齡、性別、體重、術前診斷、手術、術中輸血量、體外循環時間、阻斷時間等差異均無統計學意義（P>0.05）。由于 L 組在拔管前進行了肺部超聲檢查，對于肺部超聲檢查發現 B 線融合、肺不張、肺支氣管充氣征等情況導致 LUS>15 分的患者，我們采取了優化處理，包括氣管導管內吸痰、纖維支氣管鏡肺泡灌洗、手控膨肺吸痰、超聲引導下肺復張等優化處理，再經肺部超聲評估 LUS<15 分后再拔管。通過術后（T3）床旁胸部 X 線片和 LUS，與術前（T0）胸部 X 線片結果和 LUS 對比，L 組術后胸部 X 線片好轉的患者比例高于 N 組，LUS 降低的比例高于 N 組（P<0.05），說明 L 組經過有針對性的優化處理后，能很好地改善肺的通氣氧合。由于超聲檢查和進行優化處理需要時間，所以 L 組拔管時間長于 N 組（P<0.05）。
本項目兩組各個時間點的 HR、血壓和SpO2，以及術后需要二次插管的比例差異均無統計學意義，這是由于實施超快通道麻醉必須嚴格按照氣管導管拔管指征，確保患者意識恢復，肌肉松弛藥殘余作用已經被逆轉，呼吸、循環平穩后才能拔管，確保二次插管率比較低。但從血氣分析可以看出拔管前經過優化的 L 組，其拔管后（T2、T3、T4）LUS 低于 N 組，其 OI 值高于 N 組，差異有統計學意義，這同樣說明采取優化措施后的 L 組，能很好地改善肺的通氣氧合，各項通氣指標才得以較好地改善。LUS 與 OI 值的相關性分析，顯示呈負相關，表明 LUS 評分越低，氧合越好。
本研究中，肺部超聲在診斷肺部并發癥方面，與床旁胸部 X 線相比，經過 ROC 曲線分析提示曲線下面積為 0.849（95%CI：0.734～0.965，P<0.001），敏感度 81.8%，特異性 87.5%。LUS 檢查陽性結果即 LUS 降低的例數 22 例，對應 X 線好轉例數 16 例，陰性結果 LUS 增加的例數 38 例，對應 X 線變差例數 44 例；陽性預測值為 100.0%，陰性預測值為 86.4%。提示肺部超聲評估可發現肺實變、肺不張等并發癥，其診斷敏感性、準確率均較高，這與康慧等[18]研究結果基本一致。
肺部超聲仍存在一定的局限性：一方面，肺部超聲是一種表面影像技術，只能發現表面病變，不能有效發現那些被良好通氣掩蓋的肺組織深層病變；另一方面，全面細致地對每個分區行肺部超聲檢查需耗費較長時間。盡管如此，在拔管前后應用肺部超聲能夠很好地評估肺通氣情況，幫助預測并提高拔管成功率[19]。
通過便捷、簡單、實時、有效的肺部超聲監測，在拔管前對肺部情況進行客觀分析，通過有針對性的優化措施，優化拔管條件，能夠有效降低先心病術后肺部并發癥發生率。
利益沖突：無。
作者貢獻：謝越濤負責總體設計、數據整理與分析、初稿撰寫；陳芳負責論文設計指導、數據分析、論文修改；黃紹農指導論文總體設計、數據分析、論文修改；馬琳負責數據收集、資料查詢。
