達芬奇機器人手術系統作為當今微創外科的巔峰技術，已廣泛應用于胸外科肺部、食管及縱隔腫瘤手術中。隨著影像技術的發展和經濟水平的提高，越來越多的縱隔腫瘤經體檢時篩查發現。對于原發性縱隔腫瘤，確診后應盡快手術治療，但由于縱隔區域內器官組織多，操作空間小，面對形狀不規則、界限不清晰的縱隔腫瘤，使用傳統胸腔鏡技術具有諸多局限性[1]，而達芬奇機器人系統憑借清晰的3D視野，靈活的機器人手臂可以在狹小的縱隔區域內進行精確操作。考慮到常規胸外科手術麻醉方式通過使用氣管插管所導致的術后氣道及咽部并發癥，嘗試使用I-gel喉罩代替氣管插管，在達成麻醉目的的同時，減少了因進入聲門及氣管帶來的黏膜損傷及刺激，同時心血管的應激反應明顯減輕。隨著我科達芬奇機器人縱隔腫物切除術技術逐漸成熟后，決定在此基礎上繼續完善優化手術流程，采取不留置胸腔引流管和尿管以達成完全無管化（totally no tube，TNT）以縮短患者住院時間，加快恢復。本研究探討了機器人輔助非氣管插管縱隔腫瘤切除術后住院時間的影響因素同時分析了機器人輔助TNT縱隔腫物切除術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2016—2019年北部戰區總醫院非氣管插管即喉罩麻醉下連續行機器人縱隔腫瘤切除術的197例患者，所有患者均符合手術適應證且完整切除腫瘤，排除標準：（1）同時行肺病灶或胸壁病灶等非縱隔腫瘤切除；（2）既往胸外科手術史；（3）中轉胸腔鏡輔助或開胸手術；（4）不符合出院標準而出院的。根據排除標準，排除同時行肺病灶切除3例、患者既往有胸外科手術史2例，胸壁病灶切除2例，最終納入患者190例，其中男92例、女98例，中位年齡51.5（41.0，59.0）歲。全部患者的中位PLOS為3.0（2.0，4.0）d，以此為界將患者分為PLOS≤3 d組119例（62.6%），PLOS>3 d組71例（37.4%），大于中位PLOS者被認為術后住院時間延長。
1.2 手術方法
所有手術均由同一位術者使用達芬奇機器人手術系統完成。麻醉采取喉罩通氣下的全身麻醉（laryngeal mask anesthesia，LMA），體位選擇健側臥位，身體略后仰30°（前縱隔病變），若病變位于后縱隔則身體略前傾（為了防止喉罩脫落或移位，需要固定牢固），上肢屈曲，抱枕。術區予以常規胸科手術消毒、鋪巾。在切口的選擇上，于腋前線第5或6肋間和腋中線第3或4肋間切1 cm左右切口進操作臂，腋后線第5或6肋間切1 cm切口進鏡頭臂。進鏡口和兩個操作口形成一個三角形區域朝向病變部位，保證充足的操作空間。在確認胸腔內無粘連情況后建立6～8 mm Hg人工氣胸，連接達芬奇機器人系統，將腫物切除。如果患者術前出現重癥肌無力癥狀，則行全胸腺切除及縱隔脂肪清除術。若囊性腫物過大，通過在術中將囊中的液體吸凈，再將其切除。根據腫物大小決定是否延長切口，取出腫物后將操作口縫合，引流管通過進鏡口置入，另一端伸入液面下，囑麻醉醫師膨肺排出胸腔內殘留氣體，拔出引流管，縫合進鏡口。
1.3 加速康復外科流程
2015年本中心首次報道了機器人輔助TNT手術[2]，至今為止我科貫徹加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，完善及優化TNT手術過程，術前完善血生化、心臟超聲、心電圖、肝膽脾超聲、肺功能、胸部CT和血氣分析。對于肺功能較差的患者術前給予霧化吸入治療改善肺功能，患有其它系統疾病則請相應科室會診評估風險。術中采用非氣管插管（喉罩）麻醉，根據手術時間及難易程度決定是否留置胸腔引流管和尿管，關胸前確認創面無滲血，密切檢測血氧情況，回病房后常規給予吸氧、鎮痛、監護。術后次日復查血生化，胸部X線片，安排患者積極下床活動或出院。
1.4 數據收集
所有數據均由患者的電子病歷采集而來，收集患者的年齡、性別、吸煙史、體重指數、術前第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s，FEV1）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、伴隨疾病、進胸路徑、腫瘤位置、是否全胸腺切除、腫瘤病理、出血量、操作時間、喉罩麻醉時間、是否完全無管化、術后并發癥、術后非預期事件、術后第 d VAS疼痛評分等指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。對連續性變量采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，分類變量采用例（%）描述。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對變量進行單因素分析，對單因素分析有意義的相關影響因素采用前進法（Forward）進行多因素logistic回歸分析，估計比值比（odds ratio，OR）和95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：倫審Y（2021）008號。
2 結果
2.1 PLOS延長的單因素分析
單因素分析顯示患者的性別、術前合并肌無力癥狀、腫瘤位置、是否全胸腺切除、腫瘤病理、出血量、是否留置胸腔引流管、術后并發癥、術后第1 d VAS疼痛評分是PLOS延長的相關影響因素（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者術后住院時間的單因素分析結果［例（%）］
2.2 PLOS延長的多因素logistic回歸分析
PLOS延長的多因素logistic回歸分析顯示，留置胸腔引流管［OR＝11.852，95%CI（2.384，58.912），P=0.003］、術前合并肌無力癥狀［OR＝4.814，95%CI（1.337，17.337），P=0.016］、術后疼痛VAS>5分［OR＝6.696，95%CI（3.033，14.783），P<0.001］是PLOS延長的獨立危險因素；見表2。
表2
兩組患者術后胸腔引流時間的多因素分析結果
2.3 完全無管化流程的快速康復效果
TNT作為機器人輔助非氣管插管縱隔腫瘤切除術的優化流程，可實現患者術后第1 d出院，4年來術后第1 d出院的患者分別占比9.4%、8.9%、16.2%、20.0%，呈現上升趨勢；見圖1。未留置胸腔引流管即TNT患者大部分在手術后3 d內出院，非TNT患者最早于術后第3 d出院；見圖2。
圖1
術后第1 d出院占比圖
圖2
TNT與非TNT組患者PLOS直方圖
TNT：未留置氣管插管、胸腔引流管和尿管
3 討論
縱隔腫瘤生長于除心臟大血管、食管、氣管外的縱隔區域，患者因常規體檢正側位胸片或胸部CT檢查發現。縱隔腫瘤臨床上較為常見且病理類型較多，有胸腺瘤、畸胎瘤、各類縱隔囊腫、神經源性腫瘤及淋巴瘤等[3]，其中前縱隔腫瘤良性多見，以手術治療作為首選治療方式[4]。縱隔腫瘤切除面臨諸多難點，解剖下縱隔區域內組織器官、血管神經較多，且空間狹小，手術操作困難，臨床上縱隔腫瘤切除術由胸骨縱劈發展到胸腔鏡輔助，胸骨縱劈破壞胸骨創傷大，出血量多，感染風險高。胸腔鏡輔助相比于胸骨縱劈損傷更小，術后恢復更快，現廣為應用[5-7]，但是即便是胸腔鏡技術面對復雜的縱隔解剖結構也存在挑戰，對于頭臂靜脈處、胸腺上極處的腫瘤、對側縱隔腫物及脂肪組織都難以做到完整切除[8]，同時存在因無名靜脈的損傷中轉開胸的風險[9]。
達芬奇機器人配備的高清3D攝像頭及顯像設備能將手術視野三維立體放大10～15倍，進而給術者提供了一個超高質量的手術圖像，利于識別病變的供養血管及與周圍重要組織的解剖關系。達芬奇機器人的機械手臂具有手腕式7個自由活動度，模仿人手動作進行自然抓握，從而拓展了器械在有限術野及固定角度下的活動空間，同時可以延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的縱隔區域更能體現其優勢。達芬奇機器人機械臂的運動是通過控制臺將術者的手指操作傳輸到機械臂，以此能夠高效濾除人手的自然顫動，增加了手術的精確性及安全性，完善了傳統胸腔鏡技術的劣勢[10-11]。
ERAS是通過在圍術期綜合應用多種已證實有效的方法來減少術后并發癥，加速康復，縮短住院時間的理念[12]。近年來在國內外被廣泛推廣及應用。胸外科因手術的特殊性需要術后放置胸腔引流管引流胸腔積液和積氣來恢復胸腔負壓，促進肺復張，同時可以動態監測患者術后是否存在活動性出血和漏氣。但是放置胸腔引流管導致胸腔與外界相通，造成疼痛的同時也增加了胸腔感染的風險，而且引流管的異物性會刺激胸膜分泌增加，在拔出引流管時也會引起疼痛，操作不當會導致氣胸、皮下氣腫。這些弊端均會影響患者術后康復。研究[13]表明，術后早期拔除胸腔引流管能夠減輕深呼吸時帶來的疼痛，進而促進肺功能恢復，同時有助于患者一秒率（FEV1%）的恢復。故早期拔除胸腔引流管是胸外科施行ERAS的關鍵。在當今微創時代，打破常規選擇不留置胸腔引流管來加速康復，但需要符合諸多條件：（1）手術時間短，操作簡單，未損傷其它器官；（2）手術創面小，出血量少，無活動性出血；（3）關胸前要將殘氣排出。若出現持續性漏氣或活動性出血，需要行診斷性胸腔穿刺或胸腔閉式引流術[14]。
麻醉方式采用喉罩聯合Coopdech支氣管阻塞器代替傳統氣管插管，手術中為了使肺出于半萎縮狀態采用保護性通氣模式即潮氣量（tidal volume，VT）較小，5～6 mL/kg；同時給與6～8 mm Hg人工氣胸，來獲得足夠的視野和空間，術后并未發生嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。采用喉罩麻醉可以減輕患者術后并發癥，促進快速康復，術后咽痛、嗆咳及聲音嘶啞的發生率也明顯低于使用氣管插管，避免了因單肺通氣引起的氣壓傷、肺不張、低氧血癥等術后并發癥。而且喉罩麻醉操作簡單，不需借助喉鏡，不需借助肌肉松弛藥物，操作成功率高[15-18]。本文研究中，只有1例患者出現術后聲音嘶啞也證實了這一點。
全身麻醉外科手術常規留置尿管來監測液體出入量，但是會增加尿路感染的風險，長期留置尿管也會引起尿道損傷出血，拔管困難，增加疼痛，拔管后尿潴留等并發癥。我科在進行達芬奇機器人非氣管插管縱隔腫物切除術的同時，由于手術時間較短，嘗試不留置尿管來降低術后尿路感染的風險，同時減輕患者疼痛，縮短住院時間。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是因特異性抗體與乙酰膽堿受體結合，以全身或部分骨骼肌無力，活動后加重為主要臨床表現的一種獲得性自身免疫疾病，相比于內科保守治療，通過胸腺切除術可以使MG患者減輕癥狀同時藥物用量減少，能夠持續獲益[19]。機器人手術系統的問世，解決了傳統縱劈胸骨入路創傷大、恢復慢帶來的劣勢。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，術前評估患者肌無力癥狀，以縱隔腫瘤及周圍脂肪組織完整切除為目標，可以實行微創手術進行治療。機器人輔助TNT縱隔腫瘤切除術憑借無管化減少術后疼痛，可以改善患者術前肌無力癥狀，故需要術后觀察及藥物調整，PLOS會相應有所延長。
胸外科未來的發展方向，將結合ERAS理念，運用各項合理的措施，為患者解決病痛，減少創傷，加速恢復[20-22]。術前麻醉采用非氣管插管即喉罩通氣，術后不留置胸腔引流管、尿管即TNT符合當下流行的ERAS理念，憑借達芬奇機器人手術系統圖像清晰、操作精準的優勢大大減少了術后胸腔出血量及肺漏氣的可能性，手術結束前通過將引流管置入進鏡口，麻醉醫師配合膨肺將胸腔內殘氣排出，撤出引流管，縫合進鏡口，實現不留置胸腔引流管的目的。術后次日復查胸部X線片來明確胸腔內情況。因為達芬奇機器人行縱隔腫物切除術所需時間短，為更進一步減少手術的侵入性和加速恢復，嘗試決定不留置尿管。本研究顯示TNT組PLOS基本<3 d，非TNT組PLOS均>3 d，術后VAS疼痛評分TNT組明顯優于非TNT組，這與Miyazaki等[23]和Refai等[24]國外學者研究一致。近年來行機器人輔助TNT縱隔腫瘤切除術也實現了患者術后第1 d出院，2016—2019年這一比例逐年上升，均無術后并發癥。出于安全性考慮，若術前評估出血風險大、手術操作困難、時間長時，仍需將安全性考慮在第一位，采用常規手術方式。因沒有設置大量對照，沒有進行長期生存隨訪，存在局限性，本文為回顧性研究，無法得知患者的具體感受，且為單中心研究，將在今后的研究中完善和優化TNT技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋世源、吳子恒負責實施研究設計、數據整理與分析、撰寫及修改論文等；徐惟、吳瓊、許世廣、劉博負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法等；丁仁泉、王希龍、胡宇航負責數據整理、監督研究過程等；王述民負責指導論文設計、審閱并修改論文等。
達芬奇機器人手術系統作為當今微創外科的巔峰技術，已廣泛應用于胸外科肺部、食管及縱隔腫瘤手術中。隨著影像技術的發展和經濟水平的提高，越來越多的縱隔腫瘤經體檢時篩查發現。對于原發性縱隔腫瘤，確診后應盡快手術治療，但由于縱隔區域內器官組織多，操作空間小，面對形狀不規則、界限不清晰的縱隔腫瘤，使用傳統胸腔鏡技術具有諸多局限性[1]，而達芬奇機器人系統憑借清晰的3D視野，靈活的機器人手臂可以在狹小的縱隔區域內進行精確操作。考慮到常規胸外科手術麻醉方式通過使用氣管插管所導致的術后氣道及咽部并發癥，嘗試使用I-gel喉罩代替氣管插管，在達成麻醉目的的同時，減少了因進入聲門及氣管帶來的黏膜損傷及刺激，同時心血管的應激反應明顯減輕。隨著我科達芬奇機器人縱隔腫物切除術技術逐漸成熟后，決定在此基礎上繼續完善優化手術流程，采取不留置胸腔引流管和尿管以達成完全無管化（totally no tube，TNT）以縮短患者住院時間，加快恢復。本研究探討了機器人輔助非氣管插管縱隔腫瘤切除術后住院時間的影響因素同時分析了機器人輔助TNT縱隔腫物切除術的可行性和安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性納入2016—2019年北部戰區總醫院非氣管插管即喉罩麻醉下連續行機器人縱隔腫瘤切除術的197例患者，所有患者均符合手術適應證且完整切除腫瘤，排除標準：（1）同時行肺病灶或胸壁病灶等非縱隔腫瘤切除；（2）既往胸外科手術史；（3）中轉胸腔鏡輔助或開胸手術；（4）不符合出院標準而出院的。根據排除標準，排除同時行肺病灶切除3例、患者既往有胸外科手術史2例，胸壁病灶切除2例，最終納入患者190例，其中男92例、女98例，中位年齡51.5（41.0，59.0）歲。全部患者的中位PLOS為3.0（2.0，4.0）d，以此為界將患者分為PLOS≤3 d組119例（62.6%），PLOS>3 d組71例（37.4%），大于中位PLOS者被認為術后住院時間延長。
1.2 手術方法
所有手術均由同一位術者使用達芬奇機器人手術系統完成。麻醉采取喉罩通氣下的全身麻醉（laryngeal mask anesthesia，LMA），體位選擇健側臥位，身體略后仰30°（前縱隔病變），若病變位于后縱隔則身體略前傾（為了防止喉罩脫落或移位，需要固定牢固），上肢屈曲，抱枕。術區予以常規胸科手術消毒、鋪巾。在切口的選擇上，于腋前線第5或6肋間和腋中線第3或4肋間切1 cm左右切口進操作臂，腋后線第5或6肋間切1 cm切口進鏡頭臂。進鏡口和兩個操作口形成一個三角形區域朝向病變部位，保證充足的操作空間。在確認胸腔內無粘連情況后建立6～8 mm Hg人工氣胸，連接達芬奇機器人系統，將腫物切除。如果患者術前出現重癥肌無力癥狀，則行全胸腺切除及縱隔脂肪清除術。若囊性腫物過大，通過在術中將囊中的液體吸凈，再將其切除。根據腫物大小決定是否延長切口，取出腫物后將操作口縫合，引流管通過進鏡口置入，另一端伸入液面下，囑麻醉醫師膨肺排出胸腔內殘留氣體，拔出引流管，縫合進鏡口。
1.3 加速康復外科流程
2015年本中心首次報道了機器人輔助TNT手術[2]，至今為止我科貫徹加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，完善及優化TNT手術過程，術前完善血生化、心臟超聲、心電圖、肝膽脾超聲、肺功能、胸部CT和血氣分析。對于肺功能較差的患者術前給予霧化吸入治療改善肺功能，患有其它系統疾病則請相應科室會診評估風險。術中采用非氣管插管（喉罩）麻醉，根據手術時間及難易程度決定是否留置胸腔引流管和尿管，關胸前確認創面無滲血，密切檢測血氧情況，回病房后常規給予吸氧、鎮痛、監護。術后次日復查血生化，胸部X線片，安排患者積極下床活動或出院。
1.4 數據收集
所有數據均由患者的電子病歷采集而來，收集患者的年齡、性別、吸煙史、體重指數、術前第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1s，FEV1）、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、伴隨疾病、進胸路徑、腫瘤位置、是否全胸腺切除、腫瘤病理、出血量、操作時間、喉罩麻醉時間、是否完全無管化、術后并發癥、術后非預期事件、術后第 d VAS疼痛評分等指標。
1.4 統計學分析
采用 SPSS26.0軟件對數據進行統計學分析。對連續性變量采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述，分類變量采用例（%）描述。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法對變量進行單因素分析，對單因素分析有意義的相關影響因素采用前進法（Forward）進行多因素logistic回歸分析，估計比值比（odds ratio，OR）和95%CI。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究已通過北部戰區總醫院倫理委員會審批，批準號為：倫審Y（2021）008號。
2 結果
2.1 PLOS延長的單因素分析
單因素分析顯示患者的性別、術前合并肌無力癥狀、腫瘤位置、是否全胸腺切除、腫瘤病理、出血量、是否留置胸腔引流管、術后并發癥、術后第1 d VAS疼痛評分是PLOS延長的相關影響因素（P<0.05）；見表1。
表1
兩組患者術后住院時間的單因素分析結果［例（%）］
2.2 PLOS延長的多因素logistic回歸分析
PLOS延長的多因素logistic回歸分析顯示，留置胸腔引流管［OR＝11.852，95%CI（2.384，58.912），P=0.003］、術前合并肌無力癥狀［OR＝4.814，95%CI（1.337，17.337），P=0.016］、術后疼痛VAS>5分［OR＝6.696，95%CI（3.033，14.783），P<0.001］是PLOS延長的獨立危險因素；見表2。
表2
兩組患者術后胸腔引流時間的多因素分析結果
2.3 完全無管化流程的快速康復效果
TNT作為機器人輔助非氣管插管縱隔腫瘤切除術的優化流程，可實現患者術后第1 d出院，4年來術后第1 d出院的患者分別占比9.4%、8.9%、16.2%、20.0%，呈現上升趨勢；見圖1。未留置胸腔引流管即TNT患者大部分在手術后3 d內出院，非TNT患者最早于術后第3 d出院；見圖2。
圖1
術后第1 d出院占比圖
圖2
TNT與非TNT組患者PLOS直方圖
TNT：未留置氣管插管、胸腔引流管和尿管
3 討論
縱隔腫瘤生長于除心臟大血管、食管、氣管外的縱隔區域，患者因常規體檢正側位胸片或胸部CT檢查發現。縱隔腫瘤臨床上較為常見且病理類型較多，有胸腺瘤、畸胎瘤、各類縱隔囊腫、神經源性腫瘤及淋巴瘤等[3]，其中前縱隔腫瘤良性多見，以手術治療作為首選治療方式[4]。縱隔腫瘤切除面臨諸多難點，解剖下縱隔區域內組織器官、血管神經較多，且空間狹小，手術操作困難，臨床上縱隔腫瘤切除術由胸骨縱劈發展到胸腔鏡輔助，胸骨縱劈破壞胸骨創傷大，出血量多，感染風險高。胸腔鏡輔助相比于胸骨縱劈損傷更小，術后恢復更快，現廣為應用[5-7]，但是即便是胸腔鏡技術面對復雜的縱隔解剖結構也存在挑戰，對于頭臂靜脈處、胸腺上極處的腫瘤、對側縱隔腫物及脂肪組織都難以做到完整切除[8]，同時存在因無名靜脈的損傷中轉開胸的風險[9]。
達芬奇機器人配備的高清3D攝像頭及顯像設備能將手術視野三維立體放大10～15倍，進而給術者提供了一個超高質量的手術圖像，利于識別病變的供養血管及與周圍重要組織的解剖關系。達芬奇機器人的機械手臂具有手腕式7個自由活動度，模仿人手動作進行自然抓握，從而拓展了器械在有限術野及固定角度下的活動空間，同時可以延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的縱隔區域更能體現其優勢。達芬奇機器人機械臂的運動是通過控制臺將術者的手指操作傳輸到機械臂，以此能夠高效濾除人手的自然顫動，增加了手術的精確性及安全性，完善了傳統胸腔鏡技術的劣勢[10-11]。
ERAS是通過在圍術期綜合應用多種已證實有效的方法來減少術后并發癥，加速康復，縮短住院時間的理念[12]。近年來在國內外被廣泛推廣及應用。胸外科因手術的特殊性需要術后放置胸腔引流管引流胸腔積液和積氣來恢復胸腔負壓，促進肺復張，同時可以動態監測患者術后是否存在活動性出血和漏氣。但是放置胸腔引流管導致胸腔與外界相通，造成疼痛的同時也增加了胸腔感染的風險，而且引流管的異物性會刺激胸膜分泌增加，在拔出引流管時也會引起疼痛，操作不當會導致氣胸、皮下氣腫。這些弊端均會影響患者術后康復。研究[13]表明，術后早期拔除胸腔引流管能夠減輕深呼吸時帶來的疼痛，進而促進肺功能恢復，同時有助于患者一秒率（FEV1%）的恢復。故早期拔除胸腔引流管是胸外科施行ERAS的關鍵。在當今微創時代，打破常規選擇不留置胸腔引流管來加速康復，但需要符合諸多條件：（1）手術時間短，操作簡單，未損傷其它器官；（2）手術創面小，出血量少，無活動性出血；（3）關胸前要將殘氣排出。若出現持續性漏氣或活動性出血，需要行診斷性胸腔穿刺或胸腔閉式引流術[14]。
麻醉方式采用喉罩聯合Coopdech支氣管阻塞器代替傳統氣管插管，手術中為了使肺出于半萎縮狀態采用保護性通氣模式即潮氣量（tidal volume，VT）較小，5～6 mL/kg；同時給與6～8 mm Hg人工氣胸，來獲得足夠的視野和空間，術后并未發生嚴重低氧血癥和高碳酸血癥。采用喉罩麻醉可以減輕患者術后并發癥，促進快速康復，術后咽痛、嗆咳及聲音嘶啞的發生率也明顯低于使用氣管插管，避免了因單肺通氣引起的氣壓傷、肺不張、低氧血癥等術后并發癥。而且喉罩麻醉操作簡單，不需借助喉鏡，不需借助肌肉松弛藥物，操作成功率高[15-18]。本文研究中，只有1例患者出現術后聲音嘶啞也證實了這一點。
全身麻醉外科手術常規留置尿管來監測液體出入量，但是會增加尿路感染的風險，長期留置尿管也會引起尿道損傷出血，拔管困難，增加疼痛，拔管后尿潴留等并發癥。我科在進行達芬奇機器人非氣管插管縱隔腫物切除術的同時，由于手術時間較短，嘗試不留置尿管來降低術后尿路感染的風險，同時減輕患者疼痛，縮短住院時間。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是因特異性抗體與乙酰膽堿受體結合，以全身或部分骨骼肌無力，活動后加重為主要臨床表現的一種獲得性自身免疫疾病，相比于內科保守治療，通過胸腺切除術可以使MG患者減輕癥狀同時藥物用量減少，能夠持續獲益[19]。機器人手術系統的問世，解決了傳統縱劈胸骨入路創傷大、恢復慢帶來的劣勢。美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南指出，術前評估患者肌無力癥狀，以縱隔腫瘤及周圍脂肪組織完整切除為目標，可以實行微創手術進行治療。機器人輔助TNT縱隔腫瘤切除術憑借無管化減少術后疼痛，可以改善患者術前肌無力癥狀，故需要術后觀察及藥物調整，PLOS會相應有所延長。
胸外科未來的發展方向，將結合ERAS理念，運用各項合理的措施，為患者解決病痛，減少創傷，加速恢復[20-22]。術前麻醉采用非氣管插管即喉罩通氣，術后不留置胸腔引流管、尿管即TNT符合當下流行的ERAS理念，憑借達芬奇機器人手術系統圖像清晰、操作精準的優勢大大減少了術后胸腔出血量及肺漏氣的可能性，手術結束前通過將引流管置入進鏡口，麻醉醫師配合膨肺將胸腔內殘氣排出，撤出引流管，縫合進鏡口，實現不留置胸腔引流管的目的。術后次日復查胸部X線片來明確胸腔內情況。因為達芬奇機器人行縱隔腫物切除術所需時間短，為更進一步減少手術的侵入性和加速恢復，嘗試決定不留置尿管。本研究顯示TNT組PLOS基本<3 d，非TNT組PLOS均>3 d，術后VAS疼痛評分TNT組明顯優于非TNT組，這與Miyazaki等[23]和Refai等[24]國外學者研究一致。近年來行機器人輔助TNT縱隔腫瘤切除術也實現了患者術后第1 d出院，2016—2019年這一比例逐年上升，均無術后并發癥。出于安全性考慮，若術前評估出血風險大、手術操作困難、時間長時，仍需將安全性考慮在第一位，采用常規手術方式。因沒有設置大量對照，沒有進行長期生存隨訪，存在局限性，本文為回顧性研究，無法得知患者的具體感受，且為單中心研究，將在今后的研究中完善和優化TNT技術。
利益沖突：無。
作者貢獻：宋世源、吳子恒負責實施研究設計、數據整理與分析、撰寫及修改論文等；徐惟、吳瓊、許世廣、劉博負責對研究設計提出修改意見、指導統計學方法等；丁仁泉、王希龍、胡宇航負責數據整理、監督研究過程等；王述民負責指導論文設計、審閱并修改論文等。
