肺癌是目前嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤[1-2]。手術是早期肺癌治療的首選方式，由于手術麻醉、外科應激、臥床及進食減少等因素容易導致胃腸道蠕動減弱而出現便秘[3-4]，便秘本身可能會加重患者術后其他癥狀負擔，如加重患者腹脹、納差、疼痛等不適，嚴重影響患者術后恢復[5]。同時便秘引起的排便困難也會加重患者傷口的疼痛，增加心臟負荷，使術后并發癥發生率升高，加重患者的焦慮情緒，對患者的身體和心理造成雙重影響，導致生活質量降低[6]。便秘不如疼痛、氣促、行走不便等術后癥狀變化快速而劇烈，因此不易被醫務人員及時發現和干預。本研究旨在了解肺癌患者術后住院期間便秘發生的現狀，分析出院時中重度便秘的影響因素，為制定針對便秘的干預方案提供一些參考，同時希望能為肺癌術后快速康復的研究提供數據支撐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性分析，其數據來源于2017年11月—2020年1月在四川省6家三級醫院開展的多中心、觀察性癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 1）[7]。納入標準：（1）術后病理診斷為肺癌；（2）住院時間≤14 d；（3）出院當天問卷中的便秘數據填寫完整者。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料收集
收集患者術前、術中和術后的臨床資料，包括：性別、年齡、體重指數、吸煙史、術前新輔助治療、術前合并癥評分、美國麻醉醫學會身體狀況分級、腫瘤位置、手術入路、手術方式、淋巴結清掃、術后胸腔引流管根數、病理類型、病理分期（0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅳ期定義為中晚期肺癌）、術后并發癥、術后住院時間、手術時間、術后住院期間嗎啡使用劑量。將各種阿片類藥物的劑量均換算為口服嗎啡等效劑量，換算方法見張遠強等[8]的研究。
1.2.2 便秘癥狀資料收集
采用MD安德森癥狀量表-肺癌子表（MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer Module，MDASI-LC），量表條目計分均為0～10分，0分代表無癥狀或對生活無干擾，分值越高表示癥狀或對生活干擾越嚴重。該量表的信度、效度已經過驗證[9-10]。評分的嚴重程度參考疼痛數字評分法進行分界[11-12]：評分0分為無便秘，1～3分為輕度便秘，4～10分為中重度便秘。MDASI-LC量表采用紙質版或電子版問卷，由患者本人填寫。量表填寫時間節點為：術前1次、術后每天1次直至出院（≤14 d），出院后每周1次直到第4周或者術后抗癌治療開始。
1.3 統計學分析
由于本研究患者術后中位住院時間為7 d，故將肺癌患者術后7 d的便秘得分按天數進行統計描述。正態分布的計量資料采用均數加±標準（
±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數（%），兩組間比較采用χ2檢驗。納入單因素分析中P≤0.1以及在臨床上認為可能相關的影響因素，進行非條件logistic逐步回歸多因素分析。采用SAS 9.4軟件對數據進行統計學分析，檢驗水準為α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川省腫瘤醫院倫理委員會批準，倫理審批號：SCCHEC-02-2017-042。
2 結果
2.1 一般資料
CN-PRO-Lung 1研究包含 512 例患者。根據納入和排除標準，本研究納入了其中337 例患者進行分析，其中男 171 例、女 166 例，平均年齡（55.0±10.3）歲。
2.2 肺癌患者術后便秘狀況
肺癌患者術后3 d便秘評分逐漸上升，術后第3～7 d便秘評分呈遞減的趨勢；見圖1。因圖上顯示術后第3 d便秘評分最高，故將術后7 d內其他時間節點與術后第3 d便秘評分進行比較。結果顯示：每日便秘評分均低于第3 d（P＜0.05）。
圖1
肺癌患者便秘評分
PD：術后天數
2.3 肺癌手術患者出院當天中重度便秘的單因素分析
肺癌手術患者出院當天中重度便秘68例（20.2%）。肺癌術后患者出院當天中重度便秘的單因素分析結果顯示：術后住院時間是中重度便秘發生的影響因素（P＜0.01）；見表1。
表1
肺癌手術患者出院當天中重度便秘的單因素分析［例（%）//M（P25，P75）］
2.4 肺癌術后患者出院當天中重度便秘的多因素分析
以肺癌患者出院當天中重度便秘作為因變量，將單因素分析中P≤0.1的性別、術后并發癥和術后住院時間以及在臨床上認為可能相關的因素（手術入路、手術方式、胸腔引流管根數、術后住院期間嗎啡使用劑量）作為自變量，采用非條件logistic逐步回歸進行多因素分析。結果顯示術后住院時間和術后住院期間嗎啡使用劑量是肺癌手術患者出院當天存在中重度便秘的影響因素（P＜0.05）。患者術后住院時間每增加1 d，出院當天中重度便秘的可能性降低25.7%［95%CI（0.636，0.868），P＜0.001］。患者術后住院期間嗎啡使用劑量越高，出院當天中重度便秘的可能性越高［95%CI（1.000，1.003），P=0.015］；見表2。
表2
肺癌患者出院當天中重度便秘的多因素分析
3 討論
便秘是指由大腸傳導功能失調導致的排便困難，主要表現為排便時間或排便間隔時間延長，是由多種因素引起的常見臨床癥狀[4,13]。便秘是外科術后常見的并發癥之一[14]。便秘的發生不僅會對患者的生理產生影響，也會影響患者的心理，降低患者住院體驗，影響術后恢復。
本研究發現肺癌患者術后前3 d便秘評分逐漸上升，之后評分呈下降趨勢。可能與以下幾個原因有關：（1）手術麻醉因素：手術創傷及麻醉藥物的使用會抑制胃腸道的蠕動，術后前幾日麻醉藥物未能被身體完全代謝。文獻[15]報道術后1～5 d患者便秘發生率最高，這與我們的研究結論是一致的。（2）下床活動相對少：術后前3 d由于安置引流管、傷口疼痛、未認識到早期下床活動的重要性等因素使患者下床活動時間延遲，減少了活動量[16-17]。（3）飲食因素：為保證術后營養，患者常常在手術后早期進食含蛋白質及脂肪豐富的肉類食物，膳食纖維的攝入較少，而纖維本來可促進腸蠕動，高脂高蛋白食物在腸道內運行緩慢，導致便秘的發生[18]。（4）藥物因素：由于胸外科手術后疼痛嚴重，患者一般會常規采用藥物鎮痛，阿片類藥物已成為術后常用的鎮痛藥[19]，而便秘是阿片類藥物最常見的消化道副作用[20]。（5）術后前2 d多留有胸腔引流管、尿管、心電監護儀等，患者疼痛最嚴重，注意力在疼痛，后面隨著疼痛好轉，患者注意可能逐漸轉移到便秘等癥狀。
本研究結果提示術后嗎啡使用劑量是肺癌手術患者出院當天存在中重度便秘的影響因素。阿片類藥物是治療術后中重度疼痛的主要藥物[21-22]。本研究團隊研究結果也顯示肺癌術后患者阿片類藥物使用率高達99.6%[8]。雖然其具有鎮痛效果好、無天花板效應等優點，但其便秘的發生率為35%～70%[23]。研究[24]表明，腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘60.1%為中度，24.9%為重度。肺癌患者中，阿片類藥物引起的便秘在開始使用阿片類藥物后會很快發生，并且將持續存在于整個用藥過程中[25]。而用藥時間的延長及用藥劑量的增加，也會加重便秘程度[26-27]。因此對于疼痛閾值較低的患者，應在達到鎮痛效果的前提下盡可能減少鎮痛藥物使用頻次和劑量。
另一個影響肺癌手術患者出院當天中重度便秘的因素是住院時間。隨著微創手術及快速康復的發展，患者平均住院日有效降低。然而，住院時間的縮短，意味著患者出院時身體機能可能尚未完全康復[28]。部分住院時間短的患者出院時可能還未恢復正常飲食或正在使用止痛藥，處于術后便秘發生的高峰期，故便秘發生率高。而住院時間長的患者，隨著住院時間的延長，機體功能逐漸恢復，飲食逐漸規律，對止痛藥物的需求降低，故便秘的發生率相對較低。
本研究結果發現，肺癌患者術后便秘發生率高，出院當天仍有部分患者存在中重度便秘，這將影響患者術后的康復進程及就醫體驗，值得醫務人員重點關注和干預。本研究是觀察性研究，患者采用的是常規護理，即在患者主訴便秘時才使用便秘的藥物，這可能是患者出院時便秘發生率仍較高的原因。臨床上采取相關措施，如預防性應用便秘藥物、減少阿片類止痛藥的使用和早期下床活動等，以改善患者術后的便秘情況是必要的。本研究為回顧性數據分析，便秘評分采用的是MDASI-LC量表，而不是專門的便秘評估量表，故研究具有一定的局限性。
肺癌患者術后第3 d便秘最嚴重，出院當天中重度便秘與術后住院時間和術后住院期間嗎啡使用劑量有關。臨床上應盡量減少阿片類藥物的使用，或在使用阿片類藥物時預防性使用通便藥，以減少患者便秘的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：周和玲負責數據收集和論文撰寫；蔣艷華負責寫作指導和論文審閱；代珍負責數據分析和解讀；吳傳美、王雅琴、廖佳負責數據收集、分析；戴維負責研究設計和對文章的知識性內容作批評性審閱；陳艷麗、羅珊、唐秋月、魏星、石丘玲負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
肺癌是目前嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤[1-2]。手術是早期肺癌治療的首選方式，由于手術麻醉、外科應激、臥床及進食減少等因素容易導致胃腸道蠕動減弱而出現便秘[3-4]，便秘本身可能會加重患者術后其他癥狀負擔，如加重患者腹脹、納差、疼痛等不適，嚴重影響患者術后恢復[5]。同時便秘引起的排便困難也會加重患者傷口的疼痛，增加心臟負荷，使術后并發癥發生率升高，加重患者的焦慮情緒，對患者的身體和心理造成雙重影響，導致生活質量降低[6]。便秘不如疼痛、氣促、行走不便等術后癥狀變化快速而劇烈，因此不易被醫務人員及時發現和干預。本研究旨在了解肺癌患者術后住院期間便秘發生的現狀，分析出院時中重度便秘的影響因素，為制定針對便秘的干預方案提供一些參考，同時希望能為肺癌術后快速康復的研究提供數據支撐。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性分析，其數據來源于2017年11月—2020年1月在四川省6家三級醫院開展的多中心、觀察性癥狀研究隊列（CN-PRO-Lung 1）[7]。納入標準：（1）術后病理診斷為肺癌；（2）住院時間≤14 d；（3）出院當天問卷中的便秘數據填寫完整者。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料收集
收集患者術前、術中和術后的臨床資料，包括：性別、年齡、體重指數、吸煙史、術前新輔助治療、術前合并癥評分、美國麻醉醫學會身體狀況分級、腫瘤位置、手術入路、手術方式、淋巴結清掃、術后胸腔引流管根數、病理類型、病理分期（0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅳ期定義為中晚期肺癌）、術后并發癥、術后住院時間、手術時間、術后住院期間嗎啡使用劑量。將各種阿片類藥物的劑量均換算為口服嗎啡等效劑量，換算方法見張遠強等[8]的研究。
1.2.2 便秘癥狀資料收集
采用MD安德森癥狀量表-肺癌子表（MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer Module，MDASI-LC），量表條目計分均為0～10分，0分代表無癥狀或對生活無干擾，分值越高表示癥狀或對生活干擾越嚴重。該量表的信度、效度已經過驗證[9-10]。評分的嚴重程度參考疼痛數字評分法進行分界[11-12]：評分0分為無便秘，1～3分為輕度便秘，4～10分為中重度便秘。MDASI-LC量表采用紙質版或電子版問卷，由患者本人填寫。量表填寫時間節點為：術前1次、術后每天1次直至出院（≤14 d），出院后每周1次直到第4周或者術后抗癌治療開始。
1.3 統計學分析
由于本研究患者術后中位住院時間為7 d，故將肺癌患者術后7 d的便秘得分按天數進行統計描述。正態分布的計量資料采用均數加±標準（±s）描述，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和上下四分位數［M（P25，P75）］描述，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數（%），兩組間比較采用χ2檢驗。納入單因素分析中P≤0.1以及在臨床上認為可能相關的影響因素，進行非條件logistic逐步回歸多因素分析。采用SAS 9.4軟件對數據進行統計學分析，檢驗水準為α=0.05。
1.4 倫理審查
本研究已通過四川省腫瘤醫院倫理委員會批準，倫理審批號：SCCHEC-02-2017-042。
2 結果
2.1 一般資料
CN-PRO-Lung 1研究包含 512 例患者。根據納入和排除標準，本研究納入了其中337 例患者進行分析，其中男 171 例、女 166 例，平均年齡（55.0±10.3）歲。
2.2 肺癌患者術后便秘狀況
肺癌患者術后3 d便秘評分逐漸上升，術后第3～7 d便秘評分呈遞減的趨勢；見圖1。因圖上顯示術后第3 d便秘評分最高，故將術后7 d內其他時間節點與術后第3 d便秘評分進行比較。結果顯示：每日便秘評分均低于第3 d（P＜0.05）。
圖1
肺癌患者便秘評分
PD：術后天數
2.3 肺癌手術患者出院當天中重度便秘的單因素分析
肺癌手術患者出院當天中重度便秘68例（20.2%）。肺癌術后患者出院當天中重度便秘的單因素分析結果顯示：術后住院時間是中重度便秘發生的影響因素（P＜0.01）；見表1。
表1
肺癌手術患者出院當天中重度便秘的單因素分析［例（%）//M（P25，P75）］
2.4 肺癌術后患者出院當天中重度便秘的多因素分析
以肺癌患者出院當天中重度便秘作為因變量，將單因素分析中P≤0.1的性別、術后并發癥和術后住院時間以及在臨床上認為可能相關的因素（手術入路、手術方式、胸腔引流管根數、術后住院期間嗎啡使用劑量）作為自變量，采用非條件logistic逐步回歸進行多因素分析。結果顯示術后住院時間和術后住院期間嗎啡使用劑量是肺癌手術患者出院當天存在中重度便秘的影響因素（P＜0.05）。患者術后住院時間每增加1 d，出院當天中重度便秘的可能性降低25.7%［95%CI（0.636，0.868），P＜0.001］。患者術后住院期間嗎啡使用劑量越高，出院當天中重度便秘的可能性越高［95%CI（1.000，1.003），P=0.015］；見表2。
表2
肺癌患者出院當天中重度便秘的多因素分析
3 討論
便秘是指由大腸傳導功能失調導致的排便困難，主要表現為排便時間或排便間隔時間延長，是由多種因素引起的常見臨床癥狀[4,13]。便秘是外科術后常見的并發癥之一[14]。便秘的發生不僅會對患者的生理產生影響，也會影響患者的心理，降低患者住院體驗，影響術后恢復。
本研究發現肺癌患者術后前3 d便秘評分逐漸上升，之后評分呈下降趨勢。可能與以下幾個原因有關：（1）手術麻醉因素：手術創傷及麻醉藥物的使用會抑制胃腸道的蠕動，術后前幾日麻醉藥物未能被身體完全代謝。文獻[15]報道術后1～5 d患者便秘發生率最高，這與我們的研究結論是一致的。（2）下床活動相對少：術后前3 d由于安置引流管、傷口疼痛、未認識到早期下床活動的重要性等因素使患者下床活動時間延遲，減少了活動量[16-17]。（3）飲食因素：為保證術后營養，患者常常在手術后早期進食含蛋白質及脂肪豐富的肉類食物，膳食纖維的攝入較少，而纖維本來可促進腸蠕動，高脂高蛋白食物在腸道內運行緩慢，導致便秘的發生[18]。（4）藥物因素：由于胸外科手術后疼痛嚴重，患者一般會常規采用藥物鎮痛，阿片類藥物已成為術后常用的鎮痛藥[19]，而便秘是阿片類藥物最常見的消化道副作用[20]。（5）術后前2 d多留有胸腔引流管、尿管、心電監護儀等，患者疼痛最嚴重，注意力在疼痛，后面隨著疼痛好轉，患者注意可能逐漸轉移到便秘等癥狀。
本研究結果提示術后嗎啡使用劑量是肺癌手術患者出院當天存在中重度便秘的影響因素。阿片類藥物是治療術后中重度疼痛的主要藥物[21-22]。本研究團隊研究結果也顯示肺癌術后患者阿片類藥物使用率高達99.6%[8]。雖然其具有鎮痛效果好、無天花板效應等優點，但其便秘的發生率為35%～70%[23]。研究[24]表明，腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘60.1%為中度，24.9%為重度。肺癌患者中，阿片類藥物引起的便秘在開始使用阿片類藥物后會很快發生，并且將持續存在于整個用藥過程中[25]。而用藥時間的延長及用藥劑量的增加，也會加重便秘程度[26-27]。因此對于疼痛閾值較低的患者，應在達到鎮痛效果的前提下盡可能減少鎮痛藥物使用頻次和劑量。
另一個影響肺癌手術患者出院當天中重度便秘的因素是住院時間。隨著微創手術及快速康復的發展，患者平均住院日有效降低。然而，住院時間的縮短，意味著患者出院時身體機能可能尚未完全康復[28]。部分住院時間短的患者出院時可能還未恢復正常飲食或正在使用止痛藥，處于術后便秘發生的高峰期，故便秘發生率高。而住院時間長的患者，隨著住院時間的延長，機體功能逐漸恢復，飲食逐漸規律，對止痛藥物的需求降低，故便秘的發生率相對較低。
本研究結果發現，肺癌患者術后便秘發生率高，出院當天仍有部分患者存在中重度便秘，這將影響患者術后的康復進程及就醫體驗，值得醫務人員重點關注和干預。本研究是觀察性研究，患者采用的是常規護理，即在患者主訴便秘時才使用便秘的藥物，這可能是患者出院時便秘發生率仍較高的原因。臨床上采取相關措施，如預防性應用便秘藥物、減少阿片類止痛藥的使用和早期下床活動等，以改善患者術后的便秘情況是必要的。本研究為回顧性數據分析，便秘評分采用的是MDASI-LC量表，而不是專門的便秘評估量表，故研究具有一定的局限性。
肺癌患者術后第3 d便秘最嚴重，出院當天中重度便秘與術后住院時間和術后住院期間嗎啡使用劑量有關。臨床上應盡量減少阿片類藥物的使用，或在使用阿片類藥物時預防性使用通便藥，以減少患者便秘的發生。
利益沖突：無。
作者貢獻：周和玲負責數據收集和論文撰寫；蔣艷華負責寫作指導和論文審閱；代珍負責數據分析和解讀；吳傳美、王雅琴、廖佳負責數據收集、分析；戴維負責研究設計和對文章的知識性內容作批評性審閱；陳艷麗、羅珊、唐秋月、魏星、石丘玲負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
