近期，國家癌癥中心基于全球多國人口登記數據，分析了乳腺癌的疾病負擔與流行病學趨勢，為乳腺癌的防控及衛生決策提供了重要參考。本文結合國內乳腺癌防控現況，就乳腺癌疾病負擔和趨勢相關要點進行簡要解讀。
引用本文： 陳茂山, 呂青. 《基于人口登記數據2000—2020年全球乳腺癌發病和死亡率分析》要點解讀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(4): 401-406. doi: 10.7507/1007-4848.202112063 復制
癌癥和心血管疾病是全球居民兩大主要死亡病因，嚴重危害人們的身心健康[1]。2020年全球癌癥登記數據[2]顯示，乳腺癌已超過肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，在所有癌癥中占比高達11.7%。乳腺癌發病率和死亡率在全球大多數國家中排名第一，2020年全球新發乳腺癌患者超過226萬，死亡約68.5萬[2]。盡管乳腺癌診療水平近幾十年得到顯著提升，但乳腺癌防控形勢仍不容樂觀。近期，國家癌癥中心研究團隊基于國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）數據在《Cancer Communication》雜志發表了最新乳腺癌發病和死亡的流行病學數據，以2000—2012年的發病趨勢和2000—2015年的死亡趨勢數據，分析了全球乳腺癌的疾病負擔和變化趨勢[3]。本文對報告中的乳腺癌發病、死亡和趨勢數據進行整理，結合中國乳腺癌的流行趨勢、疾病負擔和防控現況對該報告的要點進行解讀。
1 全球乳腺癌發病和死亡情況
1.1 乳腺癌總體發病情況
2020年GLOBOCAN統計數據顯示，全球新發乳腺癌估計約230萬，占女性所有惡性腫瘤的24.5%。全球乳腺癌粗發病率為58.5/10萬，年齡標準化發病率（age-standardized incidence rate，ASIR）為47.8/10萬。世界各國間的ASIR差異較大，最高為比利時的113.2/10萬，最低為伊朗的35.8/10萬，平均47.8/10萬，中國處于較低水平（39.1/10萬）。高度發達國家（比利時、丹麥、澳大利亞、美國、英國、意大利）的乳腺癌發病率高于全球平均ASIR，而發展中國家（伊朗、中國、墨西哥、喀麥隆、哥斯達黎加）的發病率低于全球平均水平。盡管中國乳腺癌發病率處于較低水平，但中國乳腺癌年新發病例數位居全球第一，約占全球乳腺癌病例的18.4%，其次是美國（約占11.8%）。在年齡25歲以下女性中，ASIR在本次分析的國家中均處于較低水平，但在年齡超過25歲后乳腺癌發病率迅速增加。世界各國女性乳腺癌的發病高峰年齡各不相同，韓國和喀麥隆的發病高峰年齡最年輕（為40歲），中國、日本、伊朗、斐濟和墨西哥的發病年齡高峰在55～60歲，美國、比利時、澳大利亞和英國的發病高峰年齡最大（為70歲）。
1.2 乳腺癌總體死亡情況
2020年全球乳腺癌死亡約68.5萬，占女性惡性腫瘤死亡的15.5%。全球乳腺癌粗死亡率為17.7/10萬，年齡標準化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）為13.6/10萬。世界各國間的ASMR差異近達7倍，ASMR最高是斐濟的41.0/10萬，最低為韓國的6.4/10萬。與發病率相反，高死亡率主要集中在不發達和發展中國家（如斐濟、牙買加、薩摩亞、尼日利亞、喀麥隆），而高收入國家的死亡率較低（如韓國、日本、美國）。中國乳腺癌ASMR為9.5/10萬，處于全球較低水平，但我國乳腺癌死亡總數高于其它國家，約占全球乳腺癌死亡總數的17.1%，其次是美國（約占6.2%）。世界各國的乳腺癌ASMR均隨年齡的增加而增高，大多數國家在≥70歲時達到高峰。
1.3 乳腺癌發病和死亡與人類發展指數的關系
人類發展指數（human development index，HDI）是衡量預期壽命、教育水平和生活質量的綜合指標，根據HDI水平將世界各國劃分為極高HDI、高HDI、中等HDI和低HDI區域[4-5]。
極高HDI區域國家的乳腺癌病例數占乳腺癌總數的45%，對應乳腺癌死亡數占總死亡人數的33.8%。然而，中等和低HDI區域國家的乳腺癌病例數占比較低（18.4%），但死亡數占比較高（30.1%）。極高和高HDI國家的ASIR是中等和低HDI國家的2倍，而低HDI國家的ASMR是極高HDI國家的1.5倍。全球乳腺癌ASIR和ASMR均隨著年齡的增加而增高，在70歲時達到最高峰。不同HDI水平地區2020年乳腺癌發病和死亡情況見圖1。此外，乳腺癌ASIR和ASMR與HDI水平呈現線性關系，隨著HDI的增加ASIR呈現逐漸增高（R2=0.47），而ASMR逐漸下降（R2=0.25）。
圖1
2020年不同人類發展指數地區的乳腺癌發病和死亡情況
a：乳腺癌年齡標準化發病率和死亡率；b：乳腺癌發病例數和死亡例數；HDI：人類發展指數；ASIR：年齡標準化發病率；ASMR：年齡標準化死亡率
2 乳腺癌發病和死亡趨勢
2.1 發病趨勢
2000—2012年，韓國、中國和英國的ASIR呈現增長趨勢，年平均變化率（annual average percent changes，AAPC）分別為6.1%、2.1%和0.5%，3個國家ASIR增長最快的年齡段分別為70～79歲（AAPC為8.4%）、60～69歲（AAPC為3.8%）和60～69歲（AAPC為1.7%）。2000—2012年，美國ASIR呈現降低趨勢，AAPC為–0.9%，降低最明顯的年齡段為50～59歲（AAPC為–1.8%）。
2.2 死亡趨勢
2000—2015年，韓國和中國的乳腺癌ASMR均有輕微增加，兩國AAPC分別為1.8%和1.0%，兩國ASMR增長最快的年齡段分別為≥80歲（AAPC為3.8%）和60～69歲（AAPC為3.6%）。美國、澳大利亞和英國的乳腺癌ASMR呈現下降趨勢，AAPC分別為–1.9%、–2.0%和–2.5%，3個國家ASMR降低最顯著的年齡段均為<40歲（AAPC分別為–2.4%、–4.1%和–4.0%）。
3 討論
雖然該報告使用的數據庫來源不同，各國疾病數據登記體系完備程度不一，可能會影響不同國家乳腺癌數據進行直接比較的結果，但是這些數據基本均是從各國提交的CI5數據庫中衍生出來的，結合IARC癌癥死亡率數據庫數據，數據本身具權威性，結果應是比較可信的。另外，由于可用數據的不足，該報告只在5個國家進行了乳腺癌趨勢分析；而且數據僅限于少數的癌癥登記處數據，所以乳腺癌的時間趨勢可能無法準確反映國家概況，但是該報告更新的乳腺癌最新流行病學數據及變化趨勢，對了解乳腺癌全球疾病負擔和指導醫療衛生決策仍具有重要意義。
3.1 不同HDI地區乳腺癌發病和死亡情況差異的原因探討
從全球數據來看，乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，總的來說乳腺癌發病和死亡的疾病負擔在全球范圍迅速增長，預估2070年全球新發乳腺癌將超過440萬[6]。然而，該報告數據顯示不同地區國家的乳腺癌發病率和死亡率差異較大，發病率和死亡率與地區HDI呈現線性關系，在經濟高度發達地區（如：比利時、丹麥、美國、澳大利亞、英國、意大利）乳腺癌發病率較高而死亡率相對較低，在經濟轉型和不發達地區的乳腺癌發病率相對較低而死亡率相對較高。經濟發達地區乳腺癌治療條件和水平更高，擁有更好的乳腺癌預防（群體性篩查）和管理體系，早診比例更高，從而乳腺癌死亡率較低且有下降趨勢就順理成章[7-9]。但是，隨著HDI的增高，乳腺癌發病也同步上升，首要的應歸因于其相對良好和完備的乳腺X線篩查策略，更多的乳腺癌在早期被“提前發現”。同時，年齡系惡性腫瘤的風險因素，隨著人類壽命延長，發達國家更多、更早進入老齡化社會，使乳腺癌患病率逐年增高[10]。隨著教育水平、經濟和科技的發展，居民生活水平不斷提高、生活方式愈加豐富及生活便捷性越來越好，人們對自身個體的生活質量和生活感受更加重視，使得越來越多的人生活方式發生巨變：生育率降低、激素替代治療（hormone replacement treatment， HRT）和避孕藥的使用、運動少、不健康（高脂肪、高能量等）的飲食習慣、肥胖比例增加等，均會增加乳腺癌的發病率[11-14]。此外，工業的發展是經濟發展的前提，經濟發展和人類需求的上升伴隨著對地球資源的開發不斷擴大，導致人類生活環境不同程度的污染和改變，也是近年來越來越受到重視的人類疾病發生需要研究的領域。乳腺癌發病與環境內分泌干擾物-環境雌激素的關系已經獲得了不少包括人口流行病學、實驗室研究的佐證[15-17]。隨著科技和經濟的發展、全球老齡化的不斷加劇，乳腺癌的疾病負擔將持續攀升，成為全球的重要公共衛生問題。因此，世界各地區的乳腺癌發病率和死亡率變化趨勢所呈現的差異，為各地區國際大環境的背景下充分認識各地區乳腺癌流行病學特征，因地制宜地制定乳腺癌防控策略指明了方向：快速發展的地區可能更需要關注乳腺癌防控問題，以遏制發病率快速上升的趨勢；欠發達的低發病率地區，需著力改善治療，同時結合國情提升早診率，降低死亡率。
3.2 疾病趨勢帶給我們的啟示
該報告數據顯示，美國2000—2012年女性乳腺癌發病率呈現下降趨勢，其中以50～59歲年齡段女性的發病率下降最為顯著。美國是歐美國家中乳腺癌管理體系最健全的代表國家，不僅擁有較為成熟的乳腺癌篩查和診療體系，而且乳腺癌風險評估和降低風險管理也日趨成熟[18-19]。近年來，HRT應用的減少以及乳腺癌易感基因檢測、藥物預防和預防性乳房切除的開展等乳腺癌風險管理措施均能從根源上降低乳腺癌發病率[20-23]。這可能是美國在開展乳腺癌普查的背景下乳腺癌發病率仍呈現下降趨勢的重要原因。HRT曾是更年期婦女緩解低雌激素相關癥狀的常用方案，有文獻[24-26]報道，HRT會增加乳腺癌風險，更年期女性使用HRT比例明顯降低，這可能是為什么50～59歲女性乳腺癌發病率降低最為顯著。英國2000—2012年的乳腺癌發病率雖略有上升，但是在50～59歲年齡組發病率卻有顯著下降趨勢（AAPC為–0.8%，P=0.001）。英國與美國一樣存在HRT在更年期婦女中使用率降低的情況，1992—2000年英國45～69歲年齡組HRT增加了25%，2006年45～69歲女性使用HRT比例減少50%，而50～59歲年齡段下降幅度超過50%[27]。該趨勢提示乳腺癌風險評估和降低乳腺癌風險管理是有效降低乳腺癌發病率的重要途徑，而絕經后外源性雌激素補充暴露增加了罹患乳腺癌風險是值得關注的問題。
從2000—2012年的乳腺癌發病率數據可以看出，盡管我國和韓國的乳腺癌發病率顯著低于美國、英國和澳大利亞，但我國和韓國幾乎各個年齡段的乳腺癌發病率均在快速增長。我國乳腺癌發病率呈現快速增長的主要原因為：一是隨著居民文化水平的不斷提高，健康意識不斷增強，人們更加關注自身健康和積極進行體檢或參與癌癥篩查[28]；二是我國已開展包括乳腺癌在內的多個國家重大公共衛生服務項目，如城市癌癥早診早治項目、全國農村婦女“兩癌篩查”項目等，使得更多乳腺癌患者被檢出[29-30]；三是近幾十年國內經濟的快速發展，我國人口老齡化加速，在工業化和城市化發展過程中人們生活節奏加快、飲食結構西式化等變化增加了乳腺癌發病風險[31-33]。此外，外部生存環境和生育模式的改變對乳腺癌發病也可能存在重要影響[3,13,32-33]。在韓國也存在顯著的生育率下降，總的生育率不足1.3%，而且在2002—2017年生育率繼續呈銳減趨勢[13]。我國乳腺癌發病率增幅最大的年齡段為60～69歲，是否與我國20世紀70年代開始實施的計劃生育，使女性平均生育數由1970年的5.9降低至2010年的1.7相關，有待進一步研究[3,33]。因為生育模式的改變會影響婦女終生內源性雌激素暴露的時長，影響乳腺小葉腺泡的發育，進而可能增加乳腺癌的發病風險[33]。但是，我國近30多年經濟的高速發展，人們生活水平顯著提高，和全球城市化進程的推進一樣，本身就普遍存在晚婚晚育、生育率下降和推遲的現象；加之生活和飲食習慣的逐漸“西化”、環境因素、人口增長與老齡化也是乳腺癌發病率快速增加的重要原因[34-35]。近年來，我國已進行生育政策調整，加之醫療保健水平的提高，有研究[35]預估2030年中國乳腺癌病例數因人口增長和老齡化將較2015年增加22.9%。乳腺癌的防控任重而道遠，需要借鑒西方經驗、多頭并進、從防入手、從早計議。
美國、澳大利亞和英國2000—2015年的乳腺癌ASMR均呈現下降趨勢，主要得益于這些國家擁有較為完善的乳腺癌管理體系，從乳腺癌篩查、規范化診療到康復指導[36]。由于我國乳腺癌篩查工作起步較晚，尚未實現全民普查，如今經篩查檢出的患者中仍有相當一部分是未及時就診的人群，使得國內篩查檢出患者的分期相比歐美檢出患者的分期更高[37]。此外，高水平的規范化診療是影響乳腺癌患者預后的重要因素，盡管我國乳腺癌規范化診療取得長足進步，但尚未全面達到國際水平[38-39]。加上我國區域經濟水平差異明顯，不同地區的醫療資源、藥物可及性和醫保覆蓋范圍亦存在一定差異，目前國內所有乳腺癌尚未能實現接受高質量同質化的醫療服務[38]。這就不難理解報告中提示我國乳腺癌死亡率呈現增長的趨勢。
3.3 我國乳腺癌防控形勢嚴峻
中國作為發展中國家，乳腺癌發病率和死亡率均處于相對較低水平，但因人口基數大，乳腺癌病例數和死亡數均位居世界第一。中國乳腺癌ASIR呈現持續增加趨勢，在國際上仍處于增幅較大的國家。由于該報告的中國數據來源于國內5個癌癥登記中心（哈爾濱、香港、嘉善、上海、中山），與全國各地區乳腺癌疾病負擔和趨勢可能存在一定差異。2015年全國癌癥登記數據顯示城市乳腺癌發病率為54.31/10萬，而農村乳腺癌發病率為33.64/10萬[40]。國內乳腺癌發病率的逐年增高趨勢以及存在的區域差異，是我國人口老齡化、工業化、城市化進程的不同，生活方式和環境的改變差異等原因的共同作用結果，持續近30年發病率的增高，使得乳腺癌負擔不容忽視，防控形勢嚴峻[41]。參照歐美等國家的乳腺癌管理模式，盡早篩查出乳腺癌患者并進行規范化診療，是降低我國乳腺癌死亡率的主要途徑。
在歐美等發達國家，自開始實施乳腺癌普查以來，乳腺癌死亡率從1988—1996就開始出現降低，1989—2015年下降最為顯著[42-43]。然而，由于我國地域遼闊、人口眾多、醫療資源分布不均衡且相對匱乏，尚難以實現全民乳腺癌普查[34，37]。此外，不同國家的乳腺癌發病年齡高峰存在顯著不同，中國乳腺癌發病高峰年齡較歐美國家提早約10年[44-45]。不同年齡和人種女性的乳腺致密程度不同，年輕和東方女性有更大的致密乳腺占比，故應針對不同年齡段乳腺癌發病特點和乳房器官本身的特質進行篩查和管理。如果簡單照搬西方乳腺癌篩查的方法（X射線）和模式，將導致投入大、收效小，需要實施更切實有效和可及、可行的篩查方案，有針對性地開展防控工作[37，46]。同時，對于巨大體量的人口，針對真正高危人群的精準防控，在我國可能是更現實和有效的乳腺癌防控策略，未來根據不同個體的乳腺癌發病風險程度，將人工智能技術應用于乳腺癌防控工作中，有望能進一步提升乳腺癌防控效率和質量[47]。
4 結語
乳腺癌發病涉及生活習慣、社會環境、心理健康及遺傳或基因改變等多方面因素，二級防控和規范化診療能實現早診、早治和改善生存、降低死亡。但要從根本上有效降低乳腺癌發病率必須準確識別乳腺癌高危人群和高危因素，合理開展乳腺癌一級預防（病因預防），但乳腺癌病因復雜繁多，開展一級預防是一項長期而艱巨的任務。目前，相對明確的顯著增加乳腺癌發病風險的因素包括乳腺癌易感基因突變、乳腺癌家族史、乳腺上皮不典型增生、不良生活習慣及精神心理因素等。建議保持良好心態、控制體重、積極運動、合理膳食，以盡量避免或減少乳腺癌危險因素暴露[41]；重視環境風險因素的研究和管理以及良性乳腺疾病的合理處置[48-49]；通過對乳腺癌流行病學特征的準確認識，對不同風險個體選擇合適的預防措施，有望從源頭降低乳腺癌發病率[4]。隨著國內乳腺癌診療的規范化和診治水平的提升，乳腺癌患者的生存必將顯著改善。據文獻[38]報道我國上海市乳腺癌5年生存率已經達到美國等發達國家水平，高達90%。隨著國家分級醫療的推進和全民醫保的實施，有望整體提高我國乳腺癌患者生存率和生存質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：呂青負責論文總體設計、質量控制和討論撰寫；陳茂山負責數據整理、分析和論文初稿撰寫。
癌癥和心血管疾病是全球居民兩大主要死亡病因，嚴重危害人們的身心健康[1]。2020年全球癌癥登記數據[2]顯示，乳腺癌已超過肺癌成為全球最常見的惡性腫瘤，在所有癌癥中占比高達11.7%。乳腺癌發病率和死亡率在全球大多數國家中排名第一，2020年全球新發乳腺癌患者超過226萬，死亡約68.5萬[2]。盡管乳腺癌診療水平近幾十年得到顯著提升，但乳腺癌防控形勢仍不容樂觀。近期，國家癌癥中心研究團隊基于國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）數據在《Cancer Communication》雜志發表了最新乳腺癌發病和死亡的流行病學數據，以2000—2012年的發病趨勢和2000—2015年的死亡趨勢數據，分析了全球乳腺癌的疾病負擔和變化趨勢[3]。本文對報告中的乳腺癌發病、死亡和趨勢數據進行整理，結合中國乳腺癌的流行趨勢、疾病負擔和防控現況對該報告的要點進行解讀。
1 全球乳腺癌發病和死亡情況
1.1 乳腺癌總體發病情況
2020年GLOBOCAN統計數據顯示，全球新發乳腺癌估計約230萬，占女性所有惡性腫瘤的24.5%。全球乳腺癌粗發病率為58.5/10萬，年齡標準化發病率（age-standardized incidence rate，ASIR）為47.8/10萬。世界各國間的ASIR差異較大，最高為比利時的113.2/10萬，最低為伊朗的35.8/10萬，平均47.8/10萬，中國處于較低水平（39.1/10萬）。高度發達國家（比利時、丹麥、澳大利亞、美國、英國、意大利）的乳腺癌發病率高于全球平均ASIR，而發展中國家（伊朗、中國、墨西哥、喀麥隆、哥斯達黎加）的發病率低于全球平均水平。盡管中國乳腺癌發病率處于較低水平，但中國乳腺癌年新發病例數位居全球第一，約占全球乳腺癌病例的18.4%，其次是美國（約占11.8%）。在年齡25歲以下女性中，ASIR在本次分析的國家中均處于較低水平，但在年齡超過25歲后乳腺癌發病率迅速增加。世界各國女性乳腺癌的發病高峰年齡各不相同，韓國和喀麥隆的發病高峰年齡最年輕（為40歲），中國、日本、伊朗、斐濟和墨西哥的發病年齡高峰在55～60歲，美國、比利時、澳大利亞和英國的發病高峰年齡最大（為70歲）。
1.2 乳腺癌總體死亡情況
2020年全球乳腺癌死亡約68.5萬，占女性惡性腫瘤死亡的15.5%。全球乳腺癌粗死亡率為17.7/10萬，年齡標準化死亡率（age-standardized mortality rate，ASMR）為13.6/10萬。世界各國間的ASMR差異近達7倍，ASMR最高是斐濟的41.0/10萬，最低為韓國的6.4/10萬。與發病率相反，高死亡率主要集中在不發達和發展中國家（如斐濟、牙買加、薩摩亞、尼日利亞、喀麥隆），而高收入國家的死亡率較低（如韓國、日本、美國）。中國乳腺癌ASMR為9.5/10萬，處于全球較低水平，但我國乳腺癌死亡總數高于其它國家，約占全球乳腺癌死亡總數的17.1%，其次是美國（約占6.2%）。世界各國的乳腺癌ASMR均隨年齡的增加而增高，大多數國家在≥70歲時達到高峰。
1.3 乳腺癌發病和死亡與人類發展指數的關系
人類發展指數（human development index，HDI）是衡量預期壽命、教育水平和生活質量的綜合指標，根據HDI水平將世界各國劃分為極高HDI、高HDI、中等HDI和低HDI區域[4-5]。
極高HDI區域國家的乳腺癌病例數占乳腺癌總數的45%，對應乳腺癌死亡數占總死亡人數的33.8%。然而，中等和低HDI區域國家的乳腺癌病例數占比較低（18.4%），但死亡數占比較高（30.1%）。極高和高HDI國家的ASIR是中等和低HDI國家的2倍，而低HDI國家的ASMR是極高HDI國家的1.5倍。全球乳腺癌ASIR和ASMR均隨著年齡的增加而增高，在70歲時達到最高峰。不同HDI水平地區2020年乳腺癌發病和死亡情況見圖1。此外，乳腺癌ASIR和ASMR與HDI水平呈現線性關系，隨著HDI的增加ASIR呈現逐漸增高（R2=0.47），而ASMR逐漸下降（R2=0.25）。
圖1
2020年不同人類發展指數地區的乳腺癌發病和死亡情況
a：乳腺癌年齡標準化發病率和死亡率；b：乳腺癌發病例數和死亡例數；HDI：人類發展指數；ASIR：年齡標準化發病率；ASMR：年齡標準化死亡率
2 乳腺癌發病和死亡趨勢
2.1 發病趨勢
2000—2012年，韓國、中國和英國的ASIR呈現增長趨勢，年平均變化率（annual average percent changes，AAPC）分別為6.1%、2.1%和0.5%，3個國家ASIR增長最快的年齡段分別為70～79歲（AAPC為8.4%）、60～69歲（AAPC為3.8%）和60～69歲（AAPC為1.7%）。2000—2012年，美國ASIR呈現降低趨勢，AAPC為–0.9%，降低最明顯的年齡段為50～59歲（AAPC為–1.8%）。
2.2 死亡趨勢
2000—2015年，韓國和中國的乳腺癌ASMR均有輕微增加，兩國AAPC分別為1.8%和1.0%，兩國ASMR增長最快的年齡段分別為≥80歲（AAPC為3.8%）和60～69歲（AAPC為3.6%）。美國、澳大利亞和英國的乳腺癌ASMR呈現下降趨勢，AAPC分別為–1.9%、–2.0%和–2.5%，3個國家ASMR降低最顯著的年齡段均為<40歲（AAPC分別為–2.4%、–4.1%和–4.0%）。
3 討論
雖然該報告使用的數據庫來源不同，各國疾病數據登記體系完備程度不一，可能會影響不同國家乳腺癌數據進行直接比較的結果，但是這些數據基本均是從各國提交的CI5數據庫中衍生出來的，結合IARC癌癥死亡率數據庫數據，數據本身具權威性，結果應是比較可信的。另外，由于可用數據的不足，該報告只在5個國家進行了乳腺癌趨勢分析；而且數據僅限于少數的癌癥登記處數據，所以乳腺癌的時間趨勢可能無法準確反映國家概況，但是該報告更新的乳腺癌最新流行病學數據及變化趨勢，對了解乳腺癌全球疾病負擔和指導醫療衛生決策仍具有重要意義。
3.1 不同HDI地區乳腺癌發病和死亡情況差異的原因探討
從全球數據來看，乳腺癌已成為全球最常見的惡性腫瘤，總的來說乳腺癌發病和死亡的疾病負擔在全球范圍迅速增長，預估2070年全球新發乳腺癌將超過440萬[6]。然而，該報告數據顯示不同地區國家的乳腺癌發病率和死亡率差異較大，發病率和死亡率與地區HDI呈現線性關系，在經濟高度發達地區（如：比利時、丹麥、美國、澳大利亞、英國、意大利）乳腺癌發病率較高而死亡率相對較低，在經濟轉型和不發達地區的乳腺癌發病率相對較低而死亡率相對較高。經濟發達地區乳腺癌治療條件和水平更高，擁有更好的乳腺癌預防（群體性篩查）和管理體系，早診比例更高，從而乳腺癌死亡率較低且有下降趨勢就順理成章[7-9]。但是，隨著HDI的增高，乳腺癌發病也同步上升，首要的應歸因于其相對良好和完備的乳腺X線篩查策略，更多的乳腺癌在早期被“提前發現”。同時，年齡系惡性腫瘤的風險因素，隨著人類壽命延長，發達國家更多、更早進入老齡化社會，使乳腺癌患病率逐年增高[10]。隨著教育水平、經濟和科技的發展，居民生活水平不斷提高、生活方式愈加豐富及生活便捷性越來越好，人們對自身個體的生活質量和生活感受更加重視，使得越來越多的人生活方式發生巨變：生育率降低、激素替代治療（hormone replacement treatment， HRT）和避孕藥的使用、運動少、不健康（高脂肪、高能量等）的飲食習慣、肥胖比例增加等，均會增加乳腺癌的發病率[11-14]。此外，工業的發展是經濟發展的前提，經濟發展和人類需求的上升伴隨著對地球資源的開發不斷擴大，導致人類生活環境不同程度的污染和改變，也是近年來越來越受到重視的人類疾病發生需要研究的領域。乳腺癌發病與環境內分泌干擾物-環境雌激素的關系已經獲得了不少包括人口流行病學、實驗室研究的佐證[15-17]。隨著科技和經濟的發展、全球老齡化的不斷加劇，乳腺癌的疾病負擔將持續攀升，成為全球的重要公共衛生問題。因此，世界各地區的乳腺癌發病率和死亡率變化趨勢所呈現的差異，為各地區國際大環境的背景下充分認識各地區乳腺癌流行病學特征，因地制宜地制定乳腺癌防控策略指明了方向：快速發展的地區可能更需要關注乳腺癌防控問題，以遏制發病率快速上升的趨勢；欠發達的低發病率地區，需著力改善治療，同時結合國情提升早診率，降低死亡率。
3.2 疾病趨勢帶給我們的啟示
該報告數據顯示，美國2000—2012年女性乳腺癌發病率呈現下降趨勢，其中以50～59歲年齡段女性的發病率下降最為顯著。美國是歐美國家中乳腺癌管理體系最健全的代表國家，不僅擁有較為成熟的乳腺癌篩查和診療體系，而且乳腺癌風險評估和降低風險管理也日趨成熟[18-19]。近年來，HRT應用的減少以及乳腺癌易感基因檢測、藥物預防和預防性乳房切除的開展等乳腺癌風險管理措施均能從根源上降低乳腺癌發病率[20-23]。這可能是美國在開展乳腺癌普查的背景下乳腺癌發病率仍呈現下降趨勢的重要原因。HRT曾是更年期婦女緩解低雌激素相關癥狀的常用方案，有文獻[24-26]報道，HRT會增加乳腺癌風險，更年期女性使用HRT比例明顯降低，這可能是為什么50～59歲女性乳腺癌發病率降低最為顯著。英國2000—2012年的乳腺癌發病率雖略有上升，但是在50～59歲年齡組發病率卻有顯著下降趨勢（AAPC為–0.8%，P=0.001）。英國與美國一樣存在HRT在更年期婦女中使用率降低的情況，1992—2000年英國45～69歲年齡組HRT增加了25%，2006年45～69歲女性使用HRT比例減少50%，而50～59歲年齡段下降幅度超過50%[27]。該趨勢提示乳腺癌風險評估和降低乳腺癌風險管理是有效降低乳腺癌發病率的重要途徑，而絕經后外源性雌激素補充暴露增加了罹患乳腺癌風險是值得關注的問題。
從2000—2012年的乳腺癌發病率數據可以看出，盡管我國和韓國的乳腺癌發病率顯著低于美國、英國和澳大利亞，但我國和韓國幾乎各個年齡段的乳腺癌發病率均在快速增長。我國乳腺癌發病率呈現快速增長的主要原因為：一是隨著居民文化水平的不斷提高，健康意識不斷增強，人們更加關注自身健康和積極進行體檢或參與癌癥篩查[28]；二是我國已開展包括乳腺癌在內的多個國家重大公共衛生服務項目，如城市癌癥早診早治項目、全國農村婦女“兩癌篩查”項目等，使得更多乳腺癌患者被檢出[29-30]；三是近幾十年國內經濟的快速發展，我國人口老齡化加速，在工業化和城市化發展過程中人們生活節奏加快、飲食結構西式化等變化增加了乳腺癌發病風險[31-33]。此外，外部生存環境和生育模式的改變對乳腺癌發病也可能存在重要影響[3,13,32-33]。在韓國也存在顯著的生育率下降，總的生育率不足1.3%，而且在2002—2017年生育率繼續呈銳減趨勢[13]。我國乳腺癌發病率增幅最大的年齡段為60～69歲，是否與我國20世紀70年代開始實施的計劃生育，使女性平均生育數由1970年的5.9降低至2010年的1.7相關，有待進一步研究[3,33]。因為生育模式的改變會影響婦女終生內源性雌激素暴露的時長，影響乳腺小葉腺泡的發育，進而可能增加乳腺癌的發病風險[33]。但是，我國近30多年經濟的高速發展，人們生活水平顯著提高，和全球城市化進程的推進一樣，本身就普遍存在晚婚晚育、生育率下降和推遲的現象；加之生活和飲食習慣的逐漸“西化”、環境因素、人口增長與老齡化也是乳腺癌發病率快速增加的重要原因[34-35]。近年來，我國已進行生育政策調整，加之醫療保健水平的提高，有研究[35]預估2030年中國乳腺癌病例數因人口增長和老齡化將較2015年增加22.9%。乳腺癌的防控任重而道遠，需要借鑒西方經驗、多頭并進、從防入手、從早計議。
美國、澳大利亞和英國2000—2015年的乳腺癌ASMR均呈現下降趨勢，主要得益于這些國家擁有較為完善的乳腺癌管理體系，從乳腺癌篩查、規范化診療到康復指導[36]。由于我國乳腺癌篩查工作起步較晚，尚未實現全民普查，如今經篩查檢出的患者中仍有相當一部分是未及時就診的人群，使得國內篩查檢出患者的分期相比歐美檢出患者的分期更高[37]。此外，高水平的規范化診療是影響乳腺癌患者預后的重要因素，盡管我國乳腺癌規范化診療取得長足進步，但尚未全面達到國際水平[38-39]。加上我國區域經濟水平差異明顯，不同地區的醫療資源、藥物可及性和醫保覆蓋范圍亦存在一定差異，目前國內所有乳腺癌尚未能實現接受高質量同質化的醫療服務[38]。這就不難理解報告中提示我國乳腺癌死亡率呈現增長的趨勢。
3.3 我國乳腺癌防控形勢嚴峻
中國作為發展中國家，乳腺癌發病率和死亡率均處于相對較低水平，但因人口基數大，乳腺癌病例數和死亡數均位居世界第一。中國乳腺癌ASIR呈現持續增加趨勢，在國際上仍處于增幅較大的國家。由于該報告的中國數據來源于國內5個癌癥登記中心（哈爾濱、香港、嘉善、上海、中山），與全國各地區乳腺癌疾病負擔和趨勢可能存在一定差異。2015年全國癌癥登記數據顯示城市乳腺癌發病率為54.31/10萬，而農村乳腺癌發病率為33.64/10萬[40]。國內乳腺癌發病率的逐年增高趨勢以及存在的區域差異，是我國人口老齡化、工業化、城市化進程的不同，生活方式和環境的改變差異等原因的共同作用結果，持續近30年發病率的增高，使得乳腺癌負擔不容忽視，防控形勢嚴峻[41]。參照歐美等國家的乳腺癌管理模式，盡早篩查出乳腺癌患者并進行規范化診療，是降低我國乳腺癌死亡率的主要途徑。
在歐美等發達國家，自開始實施乳腺癌普查以來，乳腺癌死亡率從1988—1996就開始出現降低，1989—2015年下降最為顯著[42-43]。然而，由于我國地域遼闊、人口眾多、醫療資源分布不均衡且相對匱乏，尚難以實現全民乳腺癌普查[34，37]。此外，不同國家的乳腺癌發病年齡高峰存在顯著不同，中國乳腺癌發病高峰年齡較歐美國家提早約10年[44-45]。不同年齡和人種女性的乳腺致密程度不同，年輕和東方女性有更大的致密乳腺占比，故應針對不同年齡段乳腺癌發病特點和乳房器官本身的特質進行篩查和管理。如果簡單照搬西方乳腺癌篩查的方法（X射線）和模式，將導致投入大、收效小，需要實施更切實有效和可及、可行的篩查方案，有針對性地開展防控工作[37，46]。同時，對于巨大體量的人口，針對真正高危人群的精準防控，在我國可能是更現實和有效的乳腺癌防控策略，未來根據不同個體的乳腺癌發病風險程度，將人工智能技術應用于乳腺癌防控工作中，有望能進一步提升乳腺癌防控效率和質量[47]。
4 結語
乳腺癌發病涉及生活習慣、社會環境、心理健康及遺傳或基因改變等多方面因素，二級防控和規范化診療能實現早診、早治和改善生存、降低死亡。但要從根本上有效降低乳腺癌發病率必須準確識別乳腺癌高危人群和高危因素，合理開展乳腺癌一級預防（病因預防），但乳腺癌病因復雜繁多，開展一級預防是一項長期而艱巨的任務。目前，相對明確的顯著增加乳腺癌發病風險的因素包括乳腺癌易感基因突變、乳腺癌家族史、乳腺上皮不典型增生、不良生活習慣及精神心理因素等。建議保持良好心態、控制體重、積極運動、合理膳食，以盡量避免或減少乳腺癌危險因素暴露[41]；重視環境風險因素的研究和管理以及良性乳腺疾病的合理處置[48-49]；通過對乳腺癌流行病學特征的準確認識，對不同風險個體選擇合適的預防措施，有望從源頭降低乳腺癌發病率[4]。隨著國內乳腺癌診療的規范化和診治水平的提升，乳腺癌患者的生存必將顯著改善。據文獻[38]報道我國上海市乳腺癌5年生存率已經達到美國等發達國家水平，高達90%。隨著國家分級醫療的推進和全民醫保的實施，有望整體提高我國乳腺癌患者生存率和生存質量。
利益沖突：無。
作者貢獻：呂青負責論文總體設計、質量控制和討論撰寫；陳茂山負責數據整理、分析和論文初稿撰寫。
