食管癌是胸外科常見疾病，外科手術目前依舊是主要的治療方法，不僅能完整切除病變，還能提高患者的生活質量。達芬奇機器人食管癌McKeown手術具有創傷小、疼痛輕、效果好、術后康復快、切口美觀的優點[1-4]，且達芬奇機器人具有三維立體放大的真實手術視野，能全方位清晰地觀察病變及與周圍組織、神經、淋巴結的關系，安全切除病變、減少神經損傷、清掃到足夠的淋巴結[1,5-8]，目前已被逐漸接受[9]。但患者術后康復、生理與心理負擔、并發癥等這些問題仍一直困擾臨床醫生。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念不斷發展并普遍應用于臨床中，其在圍術期采用經大量的循證醫學證據證實的高效的臨床治療模式，以減輕患者手術過程中身心方面的應激，并通過多學科之間的相互協作，以達到降低圍術期應激反應和術后相關并發癥的發生，縮短總住院時間，促進患者加速康復的目的。本文旨在探討ERAS理念在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中的應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017—2021年蘭州大學第一醫院收治的128例（其中男106例、女22例，平均年齡61.91歲）行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者的臨床資料，所有患者均無術中轉腔鏡或開放，均無二次手術。納入標準: （1）年齡：20～80歲；（2）術前未接受化療和（或）放療、術前病理明確為胸部食管癌；（3）術前評估可行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者及家屬知情同意。根據患者的治療方法將患者分為兩組：常規組71例，ERAS組57例。兩組患者的基礎指標差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
所有手術均由同一術者使用同一達芬奇機器人手術系統完成。兩組患者采用靜脈復合吸入全身麻醉，雙腔氣管內插管，胸部手術時取左側臥位，腋后線第7肋間為觀察孔，腋中線第4肋間、肩胛下角線第9肋間為操作孔，左側單肺通氣，達芬奇機器人采用三臂法，即1個鏡頭臂、2個操作臂。腹部手術時取平臥位，肚臍為觀察孔，上腹部劍突下、左右側腹部為操作孔，右側肋弓下為輔助孔，雙肺通氣，其采用四臂法，即1個鏡頭臂、3個操作臂。用相關專用器械行食管癌McKeown手術，系統清除淋巴結，后取左胸鎖乳突肌前緣切口進入頸部行管狀胃與頸部食管吻合。常規組患者應用胸外科常規圍術期治療模式，ERAS組應用ERAS治療模式。
1.3 加速康復外科治療模式的應用
1.3.1 術前治療模式
（1）術前氣道管理：手術前戒煙2周，入院后派發呼吸訓練器行呼吸訓練，并給予霧化與化痰治療及囑患者主動咳嗽、練習呼吸動作，以優化氣道。（2）術前指導與術前評估：護理人員行個體化的術前指導，醫生對患者行心肺功能等檢查詳細瀏覽并行手術評估，耐心詳細講解術前、術中、術后等的治療過程，做好術前疼痛指導，緩解患者及家屬緊張情緒。（3）術前準備:進一步減少術前禁食水時間，術前6 h開始禁食、2 h禁水，術前4 h可少量攝入流質食物（總量≤200 mL），不行腸道準備、麻醉前用藥，行超前鎮痛，不留置胃腸減壓管，留置經外周留置的中心靜脈導管。
1.3.2 術中治療模式
術中采用雙腔氣管內插管，麻醉時使用吸入麻醉（七氟烷）和以瑞芬太尼、丙泊酚為主的靜脈麻醉作為手術的麻醉維持方式。并控制液體輸入量，以減少液體潴留與組織水腫，促進胃腸道吻合口及切口愈合。維持體溫，減少手術患者認知障礙與應激反應發生的幾率。用羅哌卡因進行肋間神經阻滯與切口浸潤麻醉，減少手術患者術后疼痛。留置尿管、鼻空腸營養管，不留置頸部、胸腔、腹腔引流管。
1.3.3 術后治療模式
（1）術后鎮痛管理：采用普通鎮痛藥物+靜脈PCA鎮痛泵為主的鎮痛模式。同時，疼痛指數根據疼痛量化評級表（numeric pain rating scale，NPRS）來評分[10]。（2）術后呼吸道管理：鼓勵并協助患者盡早用呼吸訓練器行呼吸訓練并行機械輔助排痰，盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，予以霧化與化痰治療。（3）術后液體補充量與營養攝入量管理：醫生評估患者情況，在情況下允許的的條件下，盡可能控制術后液體補充量，從而減少靜脈液體補充量。術后第1 d、第2 d每日給予腸外營養、腸內營養，術后第3 d囑患者開始流質飲食并停止腸外營養、腸內營養減量。（4）術后留置管道管理：術后當天拔除尿管。在醫生評估可以進普通食物當天拔除鼻空腸營養管并停止腸內營養。（5）術后病情監測管理：術后間斷行胸部X線片及胸腔積液超聲檢查、血常規及血生化檢驗。
1.3.4 術后康復管理
（1）早期下床活動:離開手術室恢復室回到普通病房后經醫生與護士評估允許后立即可下床活動，囑咐患者及家屬相關注意事項、活動范圍和活動時間逐漸遞增，防止深靜脈血栓等風險發生，以達到加速康復、盡早出院的目的。（2）術后恢復功能鍛煉：囑患者注重恢復功能鍛煉，出院繼續用呼吸訓練器行呼吸訓練，并行適宜自身體育鍛煉，加速器官功能恢復，加速康復。（3）術后營養管理：評估術后營養狀況，制定個體化的營養補充方案，早期進食，及時調整營養成分。（4）術后指導：護理人員行個體化的術后指導并行防誤吸及進軟食指導，醫生給患者及家屬詳細說明術后恢復注意事項，強調需堅持恢復功能鍛煉及術后優化營養，明確術后1個月后復查。
1.4 出院標準
（1）正常進食后無明顯不適；（2）復查相關檢查、檢驗提示無胃食管反流、吻合口狹窄，吻合口瘺、心律失常、乳糜胸、吻合口炎等；（3）切口愈合良好；（4）影像學檢查及檢驗結果提示無肺部感染、肺不張、胸腔積液。
1.5 觀察指標
比較兩組患者的基礎指標（年齡、性別、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、病變最大徑、病變位置、病理類型、分期），手術相關指標（術前麻醉時間、手術時間、術后疼痛指數、術后使用鎮痛泵時間、術后肛門排氣時間、術后拔除鼻空腸營養管時間、術后下床活動時間、住院時間、住院費用），以及術后相關并發癥的發生率。
1.6 統計學分析
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2022-289。
2 結果
2.1 兩組患者基礎指標比較
ERAS組與常規組的年齡、性別、身高、體質量、體質量指數、吸煙史、飲酒史、病變最大徑（以病理報告結果為準）、病變位置、淋巴結清掃組數、病理類型、分期差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基礎指標比較（例/
）
2.2 兩組患者手術相關指標比較
ERAS組手術時間、術后下床活動時間、住院時間、住院費用、術后疼痛指數、術后使用鎮痛泵時間、術后肛門排氣時間、術后拔除鼻空腸營養管時間均低于或短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2、圖1、圖2。兩組患者術前麻醉時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術相關指標比較（
）
圖1
兩組患者術后疼痛指數比較
圖2
兩組患者術后下床活動比較
2.3 術后相關并發癥發生率比較
ERAS組術后相關并發癥（胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染）發生率與常規組并發癥（胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染）發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3；但ERAS組術后肺部感染發生率低于常規組差異有統計學意義（P＜0.05）；見表3。且術后胸腔積液量低于常規組差異有統計學意義（P＜0.05）；見圖3。
表3
兩組患者術后相關并發癥發生率比較［例（%）］
圖3
兩組患者術后胸腔積液量比較
3 討論
從2006年至今，ERAS理念在臨床中得到逐步開展與應用，在胸外科患者圍術期的管理路徑優化方面得到了更為普遍的革新，引起胸外科醫生的廣泛重視[11]。達芬奇機器人外科手術操作系統相比于全腔鏡外科手術操作系統，在手術創傷、疼痛、術后恢復等方面得到了進一步的優化，使得微創手術更加高精尖，邁進了一個全新的高度，現如今胸外科大部分常見手術均可由達芬奇機器人完成[12]。相關研究[11]指出，圍術期行ERAS治療模式能縮短食管癌手術患者的住院時間和減少肺部感染。心肺功能評分較低會增加術后病死率，積極進行手術前心肺功能鍛煉能明顯改善提高其功能[13]。有專家共識[13]指出，患者術前戒煙4周能使術后肺部感染發生機率下降23%，8周則能使其發生機率下降46%。但在實際臨床治療過程中，由于各方面的影響，難以嚴格控制戒煙時間為8周或4周，2周是最可行的。因此，本研究要求吸煙患者術前至少戒煙2周，同時行短期綜合肺康復訓練（物理康復+藥物康復）。結果顯示，能明顯改善預后，降低肺部感染發生率。
隨著臨床中廣泛普及、應用ERAS，減少術前禁食水時間已越來越被臨床醫生肯定。這對緩解患者術前緊張焦慮，減少相關器官損傷，減少出院時間是非常明顯的[14]。專家共識[11]提倡，食管癌患者最好在術前6 h開始禁食、2 h開始禁水。因此本研究納入患者要求術前6 h即開始禁食、2 h即開始禁水，術中無患者出現因麻醉造成的誤吸咳嗽癥狀，麻醉過程順利。液體補充量的限制管理目的在于降低術后心肺并發癥發生風險。
手術是一種有創性的臨床治療操作，手術時間是影響患者術后恢復的重要指標。長時間的手術會刺激機體炎癥介質的釋放，增加機體發生炎癥反應的機率。同時，對病變周圍臟器的物理傷損傷，可導致較嚴重的臟器功能損傷和水腫，加重感染，增加胸腔積液量和患者康復時間。本次研究顯示，ERAS組手術時間顯著短于常規組。ERAS組相對于常規組減去了術中留置引流管的時間，因此減少了因手術時間過長引起的相關并發癥。
疼痛管理是ERAS中的重要一環，其應該從術前開始指導。有研究[15]結果指出，完善有效的術前疼痛指導可以減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物使用，對加速康復具有積極作用。與全胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人外科手術系統在減輕疼痛等方面具有明顯優勢[16]。疼痛是影響患者術后恢復的重要因素。胸外科患者術后疼痛主要來自氣管插管、手術過程、引流管帶來的損傷。術后疼痛減弱了患者術后深呼吸、咳嗽排痰和下床活動能力，增加了肺部感染的發生率[17]和術后通氣時間。研究[18]表明，術后放置引流管是胸外科手術后疼痛的重要來源。有研究提出[19-24]，ERAS理念下的食管癌根治術后疼痛指數顯著下降。不留置引流管可以明顯減輕患者術后的疼痛刺激、促使患者早期下床活動、促進康復訓練，達到安全有效地加速康復目的[25]。在我們的研究中，ERAS組術后疼痛指數顯著低于常規組，與文獻報道一致。同時，ERAS組術后使用鎮痛泵的時間短于常規組。因此，相比常規組，ERAS理念可有效降低患者術后疼痛，促進患者加速康復。ERAS組相對于常規組加強了術前、術中、術后的疼痛管理，減少了引流管的留置，隨之減輕了患者心理與生理上的疼痛負擔，避免了引流管帶來的損傷，所以ERAS理念可有效降低患者術后疼痛。
術后早期下床活動是食管癌根治術加速康復的重要組成部分。術后早期下床活動可以減少肺部感染機率和術后通氣時間，加快胃腸道功能恢復[26]，有利于患者加速康復。本研究顯示，ERAS組術后下床活動時間長于常規組并且術后通氣時間短于常規組。ERAS理念使行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的患者術后可以更好地下床活動，達到加速康復的目的。ERAS組相對于常規組有效降低了患者術后疼痛及緊張焦慮情緒，隨之減輕了患者心理與生理上的負擔，增強了患者對術后恢復的信心，所以ERAS理念使行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的患者術后可以更好地下床活動。
手術后的相關并發癥發生同樣是判斷手術治療效果和恢復速度的重要因素。對于食管癌根治術而言，最常見的并發癥是術后胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、肺部感染、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染、胸腔積液等。其次還有留置管道、氣管插管等引起的相關并發癥。在我們的研究中，ERAS組和常規組手術后都發生了不同程度的并發癥。在胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染方面，兩種治療方式差異無統計學意義，但在肺部感染、胸腔積液量方面，ERAS組術后肺部感染率、胸腔積液量明顯少于常規組。兩組患者均未出現尿潴留等泌尿系并發癥。ERAS組相對于常規組增強了術前與術后的氣道管理、術中管理，并且減少了手術時間、引流管的留置，有效降低了術后疼痛，有效增加了術后下床活動時間，隨之加快了肺復張的過程，減少了感染的機率，減少了引流管對胸腔臟器的刺激，所以ERAS組術后肺部感染率、胸腔積液量明顯少于常規組。
而在總住院時間和總住院費用方面，ERAS組的住院時間和住院費用低于常規組。唐勇、王春偉等[19-24]的研究顯示，ERAS理念下食管癌根治術患者住院時間和住院費用顯著短于或低于對照組，而我們的研究中，ERAS組住院時間和住院費用均低于常規組。因此對于達芬奇機器人食管癌McKeown手術術后加速康復，ERAS理念有積極意義。
總之，在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中應用ERAS理念可有效緩解患者生理與心理疼痛負擔，降低術后相關并發癥的發生，有效縮短總住院時間，節省住院費用，減輕患者與社會的經濟負擔。因此，在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中應用ERAS理念在臨床中是可以推廣應用的。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓志偉負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱及修改等；韓彪負責論文設計；韓彪、馬敏杰負責論文審閱及修改；藺瑞江、李瓊、王晨晗負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
食管癌是胸外科常見疾病，外科手術目前依舊是主要的治療方法，不僅能完整切除病變，還能提高患者的生活質量。達芬奇機器人食管癌McKeown手術具有創傷小、疼痛輕、效果好、術后康復快、切口美觀的優點[1-4]，且達芬奇機器人具有三維立體放大的真實手術視野，能全方位清晰地觀察病變及與周圍組織、神經、淋巴結的關系，安全切除病變、減少神經損傷、清掃到足夠的淋巴結[1,5-8]，目前已被逐漸接受[9]。但患者術后康復、生理與心理負擔、并發癥等這些問題仍一直困擾臨床醫生。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念不斷發展并普遍應用于臨床中，其在圍術期采用經大量的循證醫學證據證實的高效的臨床治療模式，以減輕患者手術過程中身心方面的應激，并通過多學科之間的相互協作，以達到降低圍術期應激反應和術后相關并發癥的發生，縮短總住院時間，促進患者加速康復的目的。本文旨在探討ERAS理念在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中的應用。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析2017—2021年蘭州大學第一醫院收治的128例（其中男106例、女22例，平均年齡61.91歲）行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者的臨床資料，所有患者均無術中轉腔鏡或開放，均無二次手術。納入標準: （1）年齡：20～80歲；（2）術前未接受化療和（或）放療、術前病理明確為胸部食管癌；（3）術前評估可行達芬奇機器人食管癌McKeown手術患者及家屬知情同意。根據患者的治療方法將患者分為兩組：常規組71例，ERAS組57例。兩組患者的基礎指標差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 手術方法
所有手術均由同一術者使用同一達芬奇機器人手術系統完成。兩組患者采用靜脈復合吸入全身麻醉，雙腔氣管內插管，胸部手術時取左側臥位，腋后線第7肋間為觀察孔，腋中線第4肋間、肩胛下角線第9肋間為操作孔，左側單肺通氣，達芬奇機器人采用三臂法，即1個鏡頭臂、2個操作臂。腹部手術時取平臥位，肚臍為觀察孔，上腹部劍突下、左右側腹部為操作孔，右側肋弓下為輔助孔，雙肺通氣，其采用四臂法，即1個鏡頭臂、3個操作臂。用相關專用器械行食管癌McKeown手術，系統清除淋巴結，后取左胸鎖乳突肌前緣切口進入頸部行管狀胃與頸部食管吻合。常規組患者應用胸外科常規圍術期治療模式，ERAS組應用ERAS治療模式。
1.3 加速康復外科治療模式的應用
1.3.1 術前治療模式
（1）術前氣道管理：手術前戒煙2周，入院后派發呼吸訓練器行呼吸訓練，并給予霧化與化痰治療及囑患者主動咳嗽、練習呼吸動作，以優化氣道。（2）術前指導與術前評估：護理人員行個體化的術前指導，醫生對患者行心肺功能等檢查詳細瀏覽并行手術評估，耐心詳細講解術前、術中、術后等的治療過程，做好術前疼痛指導，緩解患者及家屬緊張情緒。（3）術前準備:進一步減少術前禁食水時間，術前6 h開始禁食、2 h禁水，術前4 h可少量攝入流質食物（總量≤200 mL），不行腸道準備、麻醉前用藥，行超前鎮痛，不留置胃腸減壓管，留置經外周留置的中心靜脈導管。
1.3.2 術中治療模式
術中采用雙腔氣管內插管，麻醉時使用吸入麻醉（七氟烷）和以瑞芬太尼、丙泊酚為主的靜脈麻醉作為手術的麻醉維持方式。并控制液體輸入量，以減少液體潴留與組織水腫，促進胃腸道吻合口及切口愈合。維持體溫，減少手術患者認知障礙與應激反應發生的幾率。用羅哌卡因進行肋間神經阻滯與切口浸潤麻醉，減少手術患者術后疼痛。留置尿管、鼻空腸營養管，不留置頸部、胸腔、腹腔引流管。
1.3.3 術后治療模式
（1）術后鎮痛管理：采用普通鎮痛藥物+靜脈PCA鎮痛泵為主的鎮痛模式。同時，疼痛指數根據疼痛量化評級表（numeric pain rating scale，NPRS）來評分[10]。（2）術后呼吸道管理：鼓勵并協助患者盡早用呼吸訓練器行呼吸訓練并行機械輔助排痰，盡早進行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢，予以霧化與化痰治療。（3）術后液體補充量與營養攝入量管理：醫生評估患者情況，在情況下允許的的條件下，盡可能控制術后液體補充量，從而減少靜脈液體補充量。術后第1 d、第2 d每日給予腸外營養、腸內營養，術后第3 d囑患者開始流質飲食并停止腸外營養、腸內營養減量。（4）術后留置管道管理：術后當天拔除尿管。在醫生評估可以進普通食物當天拔除鼻空腸營養管并停止腸內營養。（5）術后病情監測管理：術后間斷行胸部X線片及胸腔積液超聲檢查、血常規及血生化檢驗。
1.3.4 術后康復管理
（1）早期下床活動:離開手術室恢復室回到普通病房后經醫生與護士評估允許后立即可下床活動，囑咐患者及家屬相關注意事項、活動范圍和活動時間逐漸遞增，防止深靜脈血栓等風險發生，以達到加速康復、盡早出院的目的。（2）術后恢復功能鍛煉：囑患者注重恢復功能鍛煉，出院繼續用呼吸訓練器行呼吸訓練，并行適宜自身體育鍛煉，加速器官功能恢復，加速康復。（3）術后營養管理：評估術后營養狀況，制定個體化的營養補充方案，早期進食，及時調整營養成分。（4）術后指導：護理人員行個體化的術后指導并行防誤吸及進軟食指導，醫生給患者及家屬詳細說明術后恢復注意事項，強調需堅持恢復功能鍛煉及術后優化營養，明確術后1個月后復查。
1.4 出院標準
（1）正常進食后無明顯不適；（2）復查相關檢查、檢驗提示無胃食管反流、吻合口狹窄，吻合口瘺、心律失常、乳糜胸、吻合口炎等；（3）切口愈合良好；（4）影像學檢查及檢驗結果提示無肺部感染、肺不張、胸腔積液。
1.5 觀察指標
比較兩組患者的基礎指標（年齡、性別、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、病變最大徑、病變位置、病理類型、分期），手術相關指標（術前麻醉時間、手術時間、術后疼痛指數、術后使用鎮痛泵時間、術后肛門排氣時間、術后拔除鼻空腸營養管時間、術后下床活動時間、住院時間、住院費用），以及術后相關并發癥的發生率。
1.6 統計學分析
采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.7 倫理審查
本研究已通過蘭州大學第一醫院倫理委員會審批，批準號：LDYYLL2022-289。
2 結果
2.1 兩組患者基礎指標比較
ERAS組與常規組的年齡、性別、身高、體質量、體質量指數、吸煙史、飲酒史、病變最大徑（以病理報告結果為準）、病變位置、淋巴結清掃組數、病理類型、分期差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表1。
表1
兩組患者基礎指標比較（例/）
2.2 兩組患者手術相關指標比較
ERAS組手術時間、術后下床活動時間、住院時間、住院費用、術后疼痛指數、術后使用鎮痛泵時間、術后肛門排氣時間、術后拔除鼻空腸營養管時間均低于或短于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見表2、圖1、圖2。兩組患者術前麻醉時間差異無統計學意義（P＞0.05）；見表2。
表2
兩組患者手術相關指標比較（）
圖1
兩組患者術后疼痛指數比較
圖2
兩組患者術后下床活動比較
2.3 術后相關并發癥發生率比較
ERAS組術后相關并發癥（胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染）發生率與常規組并發癥（胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染）發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；見表3；但ERAS組術后肺部感染發生率低于常規組差異有統計學意義（P＜0.05）；見表3。且術后胸腔積液量低于常規組差異有統計學意義（P＜0.05）；見圖3。
表3
兩組患者術后相關并發癥發生率比較［例（%）］
圖3
兩組患者術后胸腔積液量比較
3 討論
從2006年至今，ERAS理念在臨床中得到逐步開展與應用，在胸外科患者圍術期的管理路徑優化方面得到了更為普遍的革新，引起胸外科醫生的廣泛重視[11]。達芬奇機器人外科手術操作系統相比于全腔鏡外科手術操作系統，在手術創傷、疼痛、術后恢復等方面得到了進一步的優化，使得微創手術更加高精尖，邁進了一個全新的高度，現如今胸外科大部分常見手術均可由達芬奇機器人完成[12]。相關研究[11]指出，圍術期行ERAS治療模式能縮短食管癌手術患者的住院時間和減少肺部感染。心肺功能評分較低會增加術后病死率，積極進行手術前心肺功能鍛煉能明顯改善提高其功能[13]。有專家共識[13]指出，患者術前戒煙4周能使術后肺部感染發生機率下降23%，8周則能使其發生機率下降46%。但在實際臨床治療過程中，由于各方面的影響，難以嚴格控制戒煙時間為8周或4周，2周是最可行的。因此，本研究要求吸煙患者術前至少戒煙2周，同時行短期綜合肺康復訓練（物理康復+藥物康復）。結果顯示，能明顯改善預后，降低肺部感染發生率。
隨著臨床中廣泛普及、應用ERAS，減少術前禁食水時間已越來越被臨床醫生肯定。這對緩解患者術前緊張焦慮，減少相關器官損傷，減少出院時間是非常明顯的[14]。專家共識[11]提倡，食管癌患者最好在術前6 h開始禁食、2 h開始禁水。因此本研究納入患者要求術前6 h即開始禁食、2 h即開始禁水，術中無患者出現因麻醉造成的誤吸咳嗽癥狀，麻醉過程順利。液體補充量的限制管理目的在于降低術后心肺并發癥發生風險。
手術是一種有創性的臨床治療操作，手術時間是影響患者術后恢復的重要指標。長時間的手術會刺激機體炎癥介質的釋放，增加機體發生炎癥反應的機率。同時，對病變周圍臟器的物理傷損傷，可導致較嚴重的臟器功能損傷和水腫，加重感染，增加胸腔積液量和患者康復時間。本次研究顯示，ERAS組手術時間顯著短于常規組。ERAS組相對于常規組減去了術中留置引流管的時間，因此減少了因手術時間過長引起的相關并發癥。
疼痛管理是ERAS中的重要一環，其應該從術前開始指導。有研究[15]結果指出，完善有效的術前疼痛指導可以減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物使用，對加速康復具有積極作用。與全胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人外科手術系統在減輕疼痛等方面具有明顯優勢[16]。疼痛是影響患者術后恢復的重要因素。胸外科患者術后疼痛主要來自氣管插管、手術過程、引流管帶來的損傷。術后疼痛減弱了患者術后深呼吸、咳嗽排痰和下床活動能力，增加了肺部感染的發生率[17]和術后通氣時間。研究[18]表明，術后放置引流管是胸外科手術后疼痛的重要來源。有研究提出[19-24]，ERAS理念下的食管癌根治術后疼痛指數顯著下降。不留置引流管可以明顯減輕患者術后的疼痛刺激、促使患者早期下床活動、促進康復訓練，達到安全有效地加速康復目的[25]。在我們的研究中，ERAS組術后疼痛指數顯著低于常規組，與文獻報道一致。同時，ERAS組術后使用鎮痛泵的時間短于常規組。因此，相比常規組，ERAS理念可有效降低患者術后疼痛，促進患者加速康復。ERAS組相對于常規組加強了術前、術中、術后的疼痛管理，減少了引流管的留置，隨之減輕了患者心理與生理上的疼痛負擔，避免了引流管帶來的損傷，所以ERAS理念可有效降低患者術后疼痛。
術后早期下床活動是食管癌根治術加速康復的重要組成部分。術后早期下床活動可以減少肺部感染機率和術后通氣時間，加快胃腸道功能恢復[26]，有利于患者加速康復。本研究顯示，ERAS組術后下床活動時間長于常規組并且術后通氣時間短于常規組。ERAS理念使行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的患者術后可以更好地下床活動，達到加速康復的目的。ERAS組相對于常規組有效降低了患者術后疼痛及緊張焦慮情緒，隨之減輕了患者心理與生理上的負擔，增強了患者對術后恢復的信心，所以ERAS理念使行達芬奇機器人食管癌McKeown手術的患者術后可以更好地下床活動。
手術后的相關并發癥發生同樣是判斷手術治療效果和恢復速度的重要因素。對于食管癌根治術而言，最常見的并發癥是術后胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、肺部感染、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染、胸腔積液等。其次還有留置管道、氣管插管等引起的相關并發癥。在我們的研究中，ERAS組和常規組手術后都發生了不同程度的并發癥。在胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺、心律失常、喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口炎、切口感染方面，兩種治療方式差異無統計學意義，但在肺部感染、胸腔積液量方面，ERAS組術后肺部感染率、胸腔積液量明顯少于常規組。兩組患者均未出現尿潴留等泌尿系并發癥。ERAS組相對于常規組增強了術前與術后的氣道管理、術中管理，并且減少了手術時間、引流管的留置，有效降低了術后疼痛，有效增加了術后下床活動時間，隨之加快了肺復張的過程，減少了感染的機率，減少了引流管對胸腔臟器的刺激，所以ERAS組術后肺部感染率、胸腔積液量明顯少于常規組。
而在總住院時間和總住院費用方面，ERAS組的住院時間和住院費用低于常規組。唐勇、王春偉等[19-24]的研究顯示，ERAS理念下食管癌根治術患者住院時間和住院費用顯著短于或低于對照組，而我們的研究中，ERAS組住院時間和住院費用均低于常規組。因此對于達芬奇機器人食管癌McKeown手術術后加速康復，ERAS理念有積極意義。
總之，在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中應用ERAS理念可有效緩解患者生理與心理疼痛負擔，降低術后相關并發癥的發生，有效縮短總住院時間，節省住院費用，減輕患者與社會的經濟負擔。因此，在達芬奇機器人食管癌McKeown手術中應用ERAS理念在臨床中是可以推廣應用的。
利益沖突：無。
作者貢獻：韓志偉負責論文設計、數據整理與分析、論文初稿撰寫、論文審閱及修改等；韓彪負責論文設計；韓彪、馬敏杰負責論文審閱及修改；藺瑞江、李瓊、王晨晗負責數據整理與分析、論文審閱與修改。
