引用本文： 許磊波, 王捷, 劉超. 不同分期系統對晚期肝癌肝切除患者生存的預測價值比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(2): 138-141. doi: 10.7507/1007-9424.20140032 復制
肝細胞肝癌（簡稱“肝癌”）是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其預后較差[1]，并且是中國東南沿海地區腫瘤相關死亡的首要原因[2]。肝癌的治療措施選擇主要視患者的臨床分期和是否有其他潛在的肝臟疾病而定。目前，手術切除或肝移植仍然是唯一可能達到根治性治療的措施。然而，即使是早期進行了根治性切除或肝移植，肝癌患者術后的長期預后仍維持在較低水平[3]。腫瘤的臨床分期系統常常被用來決定患者的治療方案和預測患者的長期預后[4]。一般來說，一個好的臨床分期系統可以較好地根據患者的預后分為不同的期或亞期，并且是可信的，有助于肝癌的療效觀察。目前，國際上主要有以下肝癌分期系統：日本的Okuda分期系統[5]、國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）制定的TNM分期系統[6]、意大利的肝癌計劃（CLIP）評分系統[7]、巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期系統[8]、日本的JIS評分系統[9]、東京評分系統[10]等。然而到目前為止，還沒有一個分期系統可以達成國際共識。因此，我們急需一個能更好地預測患者預后和利于選擇治療方案的肝癌臨床分期系統。肝癌的中國分期是由中國抗癌協會肝癌專業委員會于1999年制定的，其后經多次調整優化，綜合了多個腫瘤相關因素及肝臟儲備功能情況[11-12]。然而，其在預測肝癌患者尤其是中晚期肝癌患者預后中的價值仍需大量的臨床數據來證實。本研究旨在評價和對比中國分期、TNM分期和CLIP評分系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者生存率的預測價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2004年1月至2008年12月期間中山大學孫逸仙紀念醫院收治的伴有門靜脈浸潤、肝靜脈浸潤、膽管癌栓、淋巴結轉移或遠處轉移的肝癌肝切除患者的臨床資料，全部病例均經病理學檢查確診為肝癌。共55例患者納入本研究。所有患者均簽署由中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會批準的知情同意書，符合醫學倫理學規定。所有患者分別按照中國分期、TNM分期（第7版）及CLIP評分系統進行分期或評分。
1.2 病例隨訪
所有患者通過門診或電話進行定期隨訪，在術后前6個月，每1～2個月隨訪1次；在術后6個月，每3～6個月隨訪1次。每次隨訪均收集臨床、實驗室、影像學資料等。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0軟件進行數據分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并行log-rank檢驗，應用受試者工作特征（ROC）曲線評價3個分期系統對生存率的預測價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理結果及預后情況
本組55例患者中男48例，女7例；年齡：＞5歲22例，≤50歲33例；Child-Pugh分級：A級52例，B級3例；腫瘤數量：單個48例，多個7例；腫瘤大小：＜5 cm者6例，5～10 cm者28例，＞10 cm者21例；腫瘤位置：單側肝葉45例，雙側肝葉10例；包膜：有6例，無49例；血管浸潤：有49例，無6例；膽管癌栓：有5例，無50例；淋巴結轉移：有7例，無48例；肝外轉移：有4例，無51例；病理分級：高分化7例，中分化25例，低分化23例。其中50例（90.9%）患者隨訪至隨訪終點（2010年12月）或死亡，5例（9.1%）患者在隨訪過程中失訪，中位隨訪時間為11個月（1～57個月）。總體中位生存期7個月。
2.2 不同分期的肝癌肝切除患者的累積生存率比較
本組55例伴浸潤轉移患者按照中國分期為ⅡB期25例，ⅢA期30例；TNM分期為ⅢA期39例，ⅢB期5例，ⅣA期7例，ⅣB期4例；CLIP評分系統為0～1分16例，2～3分26例，≥4分13例。不同分期患者的累積生存率見圖 1，log-rank檢驗提示，不同中國分期之間及不同TNM分期之間的累積生存率差異有統計學意義（P < 0.05），而不同CLIP評分之間的累積生存率差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖1
3種分期的Kaplan-Meier生存曲線圖。1A：中國分期；1B：TNM分期；1C：CLIP評分
Figure1.
Kaplan-Meier survival curves of three staging systems after hepatectomy for HCC patients. 1A:Chinese staging system; 1B:TNM staging system; 1C:CLIP scoring system
2.3 3個分期系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者的預后預測價值比較
3個分期系統對肝癌肝切除術后6個月和12個月生存率的ROC曲線下面積見表 1。ROC曲線結果（圖 2）提示，在預測伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者預后中，中國分期優于TNM分期，而TNM分期又優于CLIP評分。
表1
3種分期系統預測肝癌肝切除術后6和12個月生存率ROC曲線下面積比較
Table1.
Comparison of ROC area under curve of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients
圖2
3種分期系統預測肝癌切除術后6個月和12個月生存率的ROC曲線圖。2A：術后6個月；2B：術后12個月
Figure2.
ROC curves of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients. 2A:6 months; 2B:12 months
3 討論
肝癌的惡性程度很高，曾被稱為“癌中之王”，發病率逐年升高，而預后較差。2007年的數據[3]表明，世界范圍內每年約有60萬人死于肝癌，其中約55%的患者在中國。盡管目前肝癌的治療較以前有較大的進步，但肝癌仍然是亞太地區腫瘤死亡的重要原因，僅次于肺癌占第2位[2]。手術仍然是目前最有效、最可能達到根治的治療方式。然而，即使是根治性切除的患者仍有較高的術后復發率[13]。因此，急需一種方法可以較好地預測患者的預后并為治療方案的選擇提供循證醫學依據。
腫瘤的臨床分期系統常常被用來協助選擇治療方案和評估患者的預后。通常來說，一個好的臨床分期系統不但可以根據患者的預后分為不同的分期，而且應該可以在全球范圍內通用。研究[4]表明，肝功能儲備和腫瘤本身相關因素均可影響肝癌的預后。因此，腫瘤本身相關因素和肝功能儲備情況均應包括在肝癌的臨床分期系統中[14]。
目前，世界上已有多個不同的肝癌臨床分期系統。然而，尚無一個分期系統在預測肝癌肝切除患者預后中能獲得國際統一認可[15]。盡管日本的Okuda分期系統[5]、JIS評分系統[9]和東京評分系統[10]在亞太地區應用較廣，但上述分期系統主要應用于未行手術切除的肝癌患者，因此難以在世界范圍內得到廣泛應用[16]。TNM分期系統是目前國際上應用較廣的一個腫瘤分期系統，然而肝癌的TNM分期系統卻不包含肝功能儲備方面的因素，因此限制了其臨床應用[15-16]。Llovet等[17]也曾報道TNM分期系統在預測肝癌患者預后中存在一定的缺陷，可能會將處于不同病理狀態的患者歸類于同一分期。
在本研究中，我們利用中國分期系統、TNM分期系統和CLIP評分系統對55例伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者進行預后預測，同時對比三個分期系統在該類患者中的應用價值。Log-rank檢驗結果提示，中國分期系統可以較好地將不同分期患者的預后情況區分開來，而TNM分期系統和CLIP評分系統的區分能力差于中國分期系統。在預測患者生存率準確度方面，中國分期明顯優于TNM分期，而TNM分期又優于CLIP評分。綜合分析上述分期系統中的要素和本研究結果后我們認為，TNM分期主要關注腫瘤大小及有無轉移，對有無血管侵犯及膽管癌栓方面關注不足，且無肝功能儲備方面的要素；CLIP評分系統主要關注腫瘤大小、腫瘤數量及肝功能情況、有無門靜脈栓塞等，對有無血管侵犯和膽管癌栓方面同樣關注不足；而中國分期綜合了上述多方面要素，既納入了血管侵犯程度方面因素，又有膽管有無受累方面因素，而且也納入了肝功能儲備情況，相比之下在預測中晚期肝癌患者預后中優于其他分期系統。
綜上，中國分期系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者生存率的預測能力較好，可作為中晚期肝癌患者手術效果評價及累積生存率的預測指標。
肝細胞肝癌（簡稱“肝癌”）是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，其預后較差[1]，并且是中國東南沿海地區腫瘤相關死亡的首要原因[2]。肝癌的治療措施選擇主要視患者的臨床分期和是否有其他潛在的肝臟疾病而定。目前，手術切除或肝移植仍然是唯一可能達到根治性治療的措施。然而，即使是早期進行了根治性切除或肝移植，肝癌患者術后的長期預后仍維持在較低水平[3]。腫瘤的臨床分期系統常常被用來決定患者的治療方案和預測患者的長期預后[4]。一般來說，一個好的臨床分期系統可以較好地根據患者的預后分為不同的期或亞期，并且是可信的，有助于肝癌的療效觀察。目前，國際上主要有以下肝癌分期系統：日本的Okuda分期系統[5]、國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌癥聯合會（AJCC）制定的TNM分期系統[6]、意大利的肝癌計劃（CLIP）評分系統[7]、巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期系統[8]、日本的JIS評分系統[9]、東京評分系統[10]等。然而到目前為止，還沒有一個分期系統可以達成國際共識。因此，我們急需一個能更好地預測患者預后和利于選擇治療方案的肝癌臨床分期系統。肝癌的中國分期是由中國抗癌協會肝癌專業委員會于1999年制定的，其后經多次調整優化，綜合了多個腫瘤相關因素及肝臟儲備功能情況[11-12]。然而，其在預測肝癌患者尤其是中晚期肝癌患者預后中的價值仍需大量的臨床數據來證實。本研究旨在評價和對比中國分期、TNM分期和CLIP評分系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者生存率的預測價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析2004年1月至2008年12月期間中山大學孫逸仙紀念醫院收治的伴有門靜脈浸潤、肝靜脈浸潤、膽管癌栓、淋巴結轉移或遠處轉移的肝癌肝切除患者的臨床資料，全部病例均經病理學檢查確診為肝癌。共55例患者納入本研究。所有患者均簽署由中山大學孫逸仙紀念醫院倫理委員會批準的知情同意書，符合醫學倫理學規定。所有患者分別按照中國分期、TNM分期（第7版）及CLIP評分系統進行分期或評分。
1.2 病例隨訪
所有患者通過門診或電話進行定期隨訪，在術后前6個月，每1～2個月隨訪1次；在術后6個月，每3～6個月隨訪1次。每次隨訪均收集臨床、實驗室、影像學資料等。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0軟件進行數據分析，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并行log-rank檢驗，應用受試者工作特征（ROC）曲線評價3個分期系統對生存率的預測價值。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床病理結果及預后情況
本組55例患者中男48例，女7例；年齡：＞5歲22例，≤50歲33例；Child-Pugh分級：A級52例，B級3例；腫瘤數量：單個48例，多個7例；腫瘤大小：＜5 cm者6例，5～10 cm者28例，＞10 cm者21例；腫瘤位置：單側肝葉45例，雙側肝葉10例；包膜：有6例，無49例；血管浸潤：有49例，無6例；膽管癌栓：有5例，無50例；淋巴結轉移：有7例，無48例；肝外轉移：有4例，無51例；病理分級：高分化7例，中分化25例，低分化23例。其中50例（90.9%）患者隨訪至隨訪終點（2010年12月）或死亡，5例（9.1%）患者在隨訪過程中失訪，中位隨訪時間為11個月（1～57個月）。總體中位生存期7個月。
2.2 不同分期的肝癌肝切除患者的累積生存率比較
本組55例伴浸潤轉移患者按照中國分期為ⅡB期25例，ⅢA期30例；TNM分期為ⅢA期39例，ⅢB期5例，ⅣA期7例，ⅣB期4例；CLIP評分系統為0～1分16例，2～3分26例，≥4分13例。不同分期患者的累積生存率見圖 1，log-rank檢驗提示，不同中國分期之間及不同TNM分期之間的累積生存率差異有統計學意義（P < 0.05），而不同CLIP評分之間的累積生存率差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖1
3種分期的Kaplan-Meier生存曲線圖。1A：中國分期；1B：TNM分期；1C：CLIP評分
Figure1.
Kaplan-Meier survival curves of three staging systems after hepatectomy for HCC patients. 1A:Chinese staging system; 1B:TNM staging system; 1C:CLIP scoring system
2.3 3個分期系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者的預后預測價值比較
3個分期系統對肝癌肝切除術后6個月和12個月生存率的ROC曲線下面積見表 1。ROC曲線結果（圖 2）提示，在預測伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者預后中，中國分期優于TNM分期，而TNM分期又優于CLIP評分。
表1
3種分期系統預測肝癌肝切除術后6和12個月生存率ROC曲線下面積比較
Table1.
Comparison of ROC area under curve of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients
圖2
3種分期系統預測肝癌切除術后6個月和12個月生存率的ROC曲線圖。2A：術后6個月；2B：術后12個月
Figure2.
ROC curves of three staging systems on predicting 6 months and 12 months of survival rates after hepatectomy for HCC patients. 2A:6 months; 2B:12 months
3 討論
肝癌的惡性程度很高，曾被稱為“癌中之王”，發病率逐年升高，而預后較差。2007年的數據[3]表明，世界范圍內每年約有60萬人死于肝癌，其中約55%的患者在中國。盡管目前肝癌的治療較以前有較大的進步，但肝癌仍然是亞太地區腫瘤死亡的重要原因，僅次于肺癌占第2位[2]。手術仍然是目前最有效、最可能達到根治的治療方式。然而，即使是根治性切除的患者仍有較高的術后復發率[13]。因此，急需一種方法可以較好地預測患者的預后并為治療方案的選擇提供循證醫學依據。
腫瘤的臨床分期系統常常被用來協助選擇治療方案和評估患者的預后。通常來說，一個好的臨床分期系統不但可以根據患者的預后分為不同的分期，而且應該可以在全球范圍內通用。研究[4]表明，肝功能儲備和腫瘤本身相關因素均可影響肝癌的預后。因此，腫瘤本身相關因素和肝功能儲備情況均應包括在肝癌的臨床分期系統中[14]。
目前，世界上已有多個不同的肝癌臨床分期系統。然而，尚無一個分期系統在預測肝癌肝切除患者預后中能獲得國際統一認可[15]。盡管日本的Okuda分期系統[5]、JIS評分系統[9]和東京評分系統[10]在亞太地區應用較廣，但上述分期系統主要應用于未行手術切除的肝癌患者，因此難以在世界范圍內得到廣泛應用[16]。TNM分期系統是目前國際上應用較廣的一個腫瘤分期系統，然而肝癌的TNM分期系統卻不包含肝功能儲備方面的因素，因此限制了其臨床應用[15-16]。Llovet等[17]也曾報道TNM分期系統在預測肝癌患者預后中存在一定的缺陷，可能會將處于不同病理狀態的患者歸類于同一分期。
在本研究中，我們利用中國分期系統、TNM分期系統和CLIP評分系統對55例伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者進行預后預測，同時對比三個分期系統在該類患者中的應用價值。Log-rank檢驗結果提示，中國分期系統可以較好地將不同分期患者的預后情況區分開來，而TNM分期系統和CLIP評分系統的區分能力差于中國分期系統。在預測患者生存率準確度方面，中國分期明顯優于TNM分期，而TNM分期又優于CLIP評分。綜合分析上述分期系統中的要素和本研究結果后我們認為，TNM分期主要關注腫瘤大小及有無轉移，對有無血管侵犯及膽管癌栓方面關注不足，且無肝功能儲備方面的要素；CLIP評分系統主要關注腫瘤大小、腫瘤數量及肝功能情況、有無門靜脈栓塞等，對有無血管侵犯和膽管癌栓方面同樣關注不足；而中國分期綜合了上述多方面要素，既納入了血管侵犯程度方面因素，又有膽管有無受累方面因素，而且也納入了肝功能儲備情況，相比之下在預測中晚期肝癌患者預后中優于其他分期系統。
綜上，中國分期系統對伴浸潤轉移的肝癌肝切除患者生存率的預測能力較好，可作為中晚期肝癌患者手術效果評價及累積生存率的預測指標。
