病例資料??患者，女，12歲，因“中上腹疼痛不適1 d余”入院。入院前1 d患者午餐后開始出現上腹部疼痛，呈持續性隱痛，不向他處牽涉或放射；伴畏寒、發熱及惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。在當地醫院就診后腹痛未見好轉，遂轉入筆者所在醫院治療。患者既往無外傷史、手術史及類似發作史。入院查體：神清，痛苦貌；t 38.1℃，R 21次/min，P 105次/min，BP 15/10 kPa（1 kPa=7.519 mm Hg）；腹平軟，未見胃腸型和蠕動波；上腹部壓痛陽性，無明顯反跳痛及肌緊張，麥氏點無壓痛，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進（10次/min）。血常規：WBC 14.1×10⁹/L。腹部CT檢查：盆腔內少量積液，周圍腸管密度增高，提示炎性病變可能；部分小腸腸管擴張、積氣積液；闌尾稍增粗，存在闌尾糞石（約1.0 cm×0.4 cm大）；子宮較大（約8.0 cm×6.0 cm大）。入院后給予禁食、胃腸道減壓、抗炎、解痙及止痛治療約4 h。治療過程中患兒出現持續性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，再次查體見腹部膨隆，右側腹見腸型，考慮急性腸梗阻。遂在全麻下行腹腔鏡探查，見腹腔內有約100 mL淡黃色腹水；回腸擴張、水腫，最寬處約5.0 cm，局部腸管顏色暗紅；于右下腹辨清回盲部，見闌尾位于盲腸外側位（6.0 cm×0.4 cm大），無充血和水腫；距回盲部約60 cm處見回腸嵌頓于小腸系膜內。遂行嵌頓小腸復位術及系膜缺損關閉術。術中注意不損傷裂孔旁血管弓，用超聲刀略微打開嵌頓的腸系膜裂孔，以無損傷鉗將嵌入的腸管拖出裂孔復位（嵌入腸管約55 cm長）。觀察10 min后，見嵌頓小腸顏色轉紅，系膜血管搏動良好，腸管蠕動正常。最后以3-0薇橋線間斷縫合小腸系膜裂孔。術后隨訪3個月，無腹痛出現，復查B超及血生化均未見異常。

討論??小腸系膜裂孔疝臨床少見，占腸梗阻原因的1%～2%，是急性腸梗阻最少見的原因之一。其通常因先天性發育異常導致，也可由后天創傷或手術失誤造成。兒童以先天性原因多見，但病因不清。該病的誤診率極高，主要是因為該病發病率低、臨床少見、缺乏特異性表現，且臨床上與引起急性腸梗阻的其他疾病無明顯差別，導致診斷十分困難。飽餐后劇烈運動是該病的主要誘因。一旦疝入的腸管不能自行還納，由于腸系膜裂孔無疝囊，通過氣體的圈套機制，疝入的腸管越來越多，形成腸管的嵌閉、絞窄、扭轉及壞死，短期內會導致休克，甚至死亡。因此，對于在上述誘因下出現持續性劇烈腹部疼痛伴頻繁嘔吐，經胃腸道減壓等治療腹痛不緩解，給予止痛藥物收效甚微或者無效，很快出現腹膜炎體征和全身中毒癥狀，且腹腔穿刺抽出血性液體者，臨床上應高度懷疑為小腸系膜裂孔疝。對此類患者必須在積極抗休克的同時，行開腹或腹腔鏡探查以盡早明確診斷。以任何原因拖延手術時間只能使腸缺血性壞死范圍加大，中毒性休克加重。本例患者經保守治療4 h后，腹部癥狀加重，出現急性腸梗阻表現，及時手術后未出現腸壞死。

小腸系膜裂孔疝的手術原則為松解疝環、腸袢復位、關閉系膜缺損和對腸袢進行相應處理。手術應注意：①該病術前診斷困難，確診的唯一方法為腹腔鏡探查或開腹探查。腹腔鏡手術具有創傷小和恢復快的優點，這在膽囊、直腸、闌尾等手術中均得到驗證；但若腸梗阻手術中由于腸管擴張嚴重而影響探查，或術中證實有腸壞死，則應及時中轉開腹。②術中在松解腸系膜裂孔時，應注意不能損傷構成疝環的大血管，以免增加缺血性壞死腸管的長度。③腸管活力的判斷包括對受壓腸管和構成疝環腸管的活力判斷。腸系膜血管搏動是判定腸管活力的重要指標，血管搏動微弱者，可在腸系膜根部以0.25%的普魯卡因封閉后，再觀察。不能冒然過多地切除腸管，以免造成短腸綜合征。④手術過程力求簡單、快速，對于一般情況差的患者，可在切除壞死腸管后行造瘺術，再二期關閉瘺口。⑤系膜裂孔可用絲線或薇橋線間斷縫合關閉。

病例資料??患者，女，12歲，因“中上腹疼痛不適1 d余”入院。入院前1 d患者午餐后開始出現上腹部疼痛，呈持續性隱痛，不向他處牽涉或放射；伴畏寒、發熱及惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。在當地醫院就診后腹痛未見好轉，遂轉入筆者所在醫院治療。患者既往無外傷史、手術史及類似發作史。入院查體：神清，痛苦貌；t 38.1℃，R 21次/min，P 105次/min，BP 15/10 kPa（1 kPa=7.519 mm Hg）；腹平軟，未見胃腸型和蠕動波；上腹部壓痛陽性，無明顯反跳痛及肌緊張，麥氏點無壓痛，全腹未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進（10次/min）。血常規：WBC 14.1×10⁹/L。腹部CT檢查：盆腔內少量積液，周圍腸管密度增高，提示炎性病變可能；部分小腸腸管擴張、積氣積液；闌尾稍增粗，存在闌尾糞石（約1.0 cm×0.4 cm大）；子宮較大（約8.0 cm×6.0 cm大）。入院后給予禁食、胃腸道減壓、抗炎、解痙及止痛治療約4 h。治療過程中患兒出現持續性劇烈腹痛，嘔吐頻繁，再次查體見腹部膨隆，右側腹見腸型，考慮急性腸梗阻。遂在全麻下行腹腔鏡探查，見腹腔內有約100 mL淡黃色腹水；回腸擴張、水腫，最寬處約5.0 cm，局部腸管顏色暗紅；于右下腹辨清回盲部，見闌尾位于盲腸外側位（6.0 cm×0.4 cm大），無充血和水腫；距回盲部約60 cm處見回腸嵌頓于小腸系膜內。遂行嵌頓小腸復位術及系膜缺損關閉術。術中注意不損傷裂孔旁血管弓，用超聲刀略微打開嵌頓的腸系膜裂孔，以無損傷鉗將嵌入的腸管拖出裂孔復位（嵌入腸管約55 cm長）。觀察10 min后，見嵌頓小腸顏色轉紅，系膜血管搏動良好，腸管蠕動正常。最后以3-0薇橋線間斷縫合小腸系膜裂孔。術后隨訪3個月，無腹痛出現，復查B超及血生化均未見異常。

討論??小腸系膜裂孔疝臨床少見，占腸梗阻原因的1%～2%，是急性腸梗阻最少見的原因之一。其通常因先天性發育異常導致，也可由后天創傷或手術失誤造成。兒童以先天性原因多見，但病因不清。該病的誤診率極高，主要是因為該病發病率低、臨床少見、缺乏特異性表現，且臨床上與引起急性腸梗阻的其他疾病無明顯差別，導致診斷十分困難。飽餐后劇烈運動是該病的主要誘因。一旦疝入的腸管不能自行還納，由于腸系膜裂孔無疝囊，通過氣體的圈套機制，疝入的腸管越來越多，形成腸管的嵌閉、絞窄、扭轉及壞死，短期內會導致休克，甚至死亡。因此，對于在上述誘因下出現持續性劇烈腹部疼痛伴頻繁嘔吐，經胃腸道減壓等治療腹痛不緩解，給予止痛藥物收效甚微或者無效，很快出現腹膜炎體征和全身中毒癥狀，且腹腔穿刺抽出血性液體者，臨床上應高度懷疑為小腸系膜裂孔疝。對此類患者必須在積極抗休克的同時，行開腹或腹腔鏡探查以盡早明確診斷。以任何原因拖延手術時間只能使腸缺血性壞死范圍加大，中毒性休克加重。本例患者經保守治療4 h后，腹部癥狀加重，出現急性腸梗阻表現，及時手術后未出現腸壞死。

小腸系膜裂孔疝的手術原則為松解疝環、腸袢復位、關閉系膜缺損和對腸袢進行相應處理。手術應注意：①該病術前診斷困難，確診的唯一方法為腹腔鏡探查或開腹探查。腹腔鏡手術具有創傷小和恢復快的優點，這在膽囊、直腸、闌尾等手術中均得到驗證；但若腸梗阻手術中由于腸管擴張嚴重而影響探查，或術中證實有腸壞死，則應及時中轉開腹。②術中在松解腸系膜裂孔時，應注意不能損傷構成疝環的大血管，以免增加缺血性壞死腸管的長度。③腸管活力的判斷包括對受壓腸管和構成疝環腸管的活力判斷。腸系膜血管搏動是判定腸管活力的重要指標，血管搏動微弱者，可在腸系膜根部以0.25%的普魯卡因封閉后，再觀察。不能冒然過多地切除腸管，以免造成短腸綜合征。④手術過程力求簡單、快速，對于一般情況差的患者，可在切除壞死腸管后行造瘺術，再二期關閉瘺口。⑤系膜裂孔可用絲線或薇橋線間斷縫合關閉。