引用本文： 戴洪山, 劉勇, 徐艷, 姚安龍, 全竹富. 結腸炎性肌纖維母細胞瘤短期復發1例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(4): 482-484. doi: 10.7507/1007-9424.20140116 復制
炎性肌纖維母細胞腫瘤（inflammatory myofibro-blastic turmor，IMT）是一類以梭形肌纖維母細胞增生伴有炎癥細胞浸潤為主的腫瘤，好發于肺部、頭頸部，近年來陸續有發生于腹腔的病例報道。來源于結腸的IMT較少見，對于其生物學特性及治療方式，人們還認識不足，現報道筆者收治的1例術后短期復發的結腸來源的IMT的診治過程，并對相關文獻進行復習。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，23歲，2013年1月因“腹部包塊”在外院行手術治療，術中見腫瘤約18 cm×12 cm×5 cm大，起源于乙狀結腸。術后病理報告：（乙狀結腸）炎性肌纖維母細胞瘤。術后未行放化療。術后4個月患者自覺臍周包塊隆起，患者遂在當時行手術治療的醫院行CT檢查，提示乙狀結腸腫瘤切除術后，局部吻合口腸壁不均勻增厚，吻合口旁見一巨大腫塊，12 cm×7 cm×8 cm大，下至膀胱上緣，病灶與周圍組織邊界不清，增強后不均勻強化，腹腔以及系膜根部見多枚腫大淋巴結（圖 1）。
圖1
示腹部CT增強掃描圖像，腫瘤位于下腹部，增強后不均勻強化（白箭）??圖 2示術中所見，腫瘤約12 cm×7 cm×8 cm大，病灶與周圍組織邊界不清?圖 3示腫瘤大體標本，見腫瘤形態不規則，質地中等偏硬，成分不均一，無完整包膜?圖 4示腫瘤的病理學改變（HE×400），可見成束的梭形細胞、細胞核大、淡染（白箭），伴有炎癥細胞浸潤，細胞核小、濃染（黑箭）
1.2 治療及結果
患者再到筆者所在醫院就診，以“結腸炎性肌纖維母細胞瘤切除術后復發”收入院并行手術治療。術中所見腫瘤整體情況如圖 2：腫瘤侵犯左側髂總動脈，與乙狀結腸、結腸系膜及后腹膜粘連，腫瘤形狀不規整，包膜不完整，行腫瘤主體切除，其大體標本見圖 3。術后病理報告：炎性肌纖維母細胞性腫瘤（圖 4）。免疫組化標記示腫瘤細胞ALK1（＋＋＋），EMA（＋），CD117灶（＋），SMA灶（＋），Desmin灶（＋），S-100（?），bcl-2（?），Dog-1（?），CD34（?），Ki-67 30%（＋）。患者術后恢復可，1周后給予替吉奧50 mg口服，2次/d，連服28 d，之后停藥14 d，共3個療程；塞來昔布0.2 g口服，1次/d，連續服用3個月。該患者已隨訪6個月，殘余腫瘤未見明顯變化。
2 討論
2.1 IMT的生物學特性
IMT曾被命名為炎性假瘤、漿細胞肉芽腫、纖維黃色瘤、黃色肉芽腫等[1]。好發于年輕人，無明顯性別差異，其病因學還不清楚，部分同行[2]認為可能是感染后的一種自身免疫反應，因為部分發生于肺部的IMT內分離出分枝桿菌、棒（狀）桿菌等細菌或皰疹病毒的DNA。也有人[3]認為，IMT是一種炎癥反應，因為20%～25% IMT的患者有外傷或手術病史。由于IMT具有局部復發和遠處轉移的可能，2002年WHO將IMT定義為“由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成的、常伴大量漿細胞和（或）淋巴細胞的一種腫瘤”[4]。
2.2 IMT的診斷
腹部IMT一般無癥狀，約20%的患者表現為發熱、體重減輕、血沉增高或貧血。部分腸道來源的IMT患者可能表現為腸梗阻、腸套疊或大便隱血陽性等癥狀。血常規及血生化以及腫瘤標志物往往難以有特征性的提示，患者多因腹部包塊而就診。臨床診斷主要靠CT或B超，CT影像可表現為腫塊樣病變和（或）片塊狀侵蝕周圍組織，占位性膨脹軟組織影可呈現不同密度影像，提示不同組織類型混合存在；CT還顯示不同類型的靜脈造影劑增強，包括無增強、非單一性增強及外周性增強；較大病變顯示中心區低衰減，提示壞死；還可出現鈣化[5]。腫物可富含血管，發生粘連，壓迫并破壞局部組織和結構，臨床和影象學難以與惡性腫瘤相鑒別[6]。因此穿刺活檢往往能提供幫助，需要指出的是，部分穿刺因為不能反應腫瘤的全貌，因而還需要術中切取組織進行病理學診斷。
2.3 IMT的治療
手術是治療IMT的首選。盡管有作者[7]報道發生于結腸的IMT經手術治療后隨訪3～4年，無一例發生局部復發，但本病例在完整切除腫瘤術后4個月即復發，說明除手術外還需要輔助治療。常用的輔助治療包括放療、化療、甾體和非甾體的抗炎治療等。放療效果有限，僅用于殘留病灶對高濃度激素無反應的病例。化療藥物包括長春新堿或長春瑞濱加氨甲喋呤、異環磷酰胺加卡鉑或多柔比星、伊馬替尼等。Bertocchini等[8]報道了1例10歲患者，腹膜及大網膜上廣泛IMT轉移，通過腫瘤的次全切除，再配合非甾體類抗炎藥物酮咯酸氨丁三醇及化療藥物氨甲喋呤聯合長春堿、異環磷酰胺聯合阿霉素和異環磷酰胺進行序貫治療，臨床癥狀迅速緩解。Appleblaum等[9]指出，非甾體抗炎藥物尤其是COX-2受體抑制劑能夠誘導腫瘤的退變，其可能的機理包括：①通過Cox-2/前列腺素/VEGF途徑抑制VEGF的表達，從而抑制血管的形成；②直接抑制能夠表達COX-2的內皮細胞；③在炎癥反應過程中的抗細胞因子作用。抗生素及甾體用于IMT治療的成功個案也有報道。Fragoso等[10]報道了單中心12年內收治的7例患者，其中分別發生于肝臟的1例IMT，通過抗生素治療痊愈；發生于胰腺的1例，通過引流和口服皮質類激素治療，病灶局部獲得了近乎痊愈的效果。該文章內所有患者的ALK均為陰性，這一點與前述資料IMT中半數以上的患者ALK為陽性這一研究結果不符，這2個病例鏡下梭形細胞肥胖不等伴有大量淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞浸潤以及小血管形成，組織學類型更接近肉芽腫，不像典型的IMT以緊密的成束梭形細胞為主，散在分布炎癥細胞浸潤。Carswell等[11]應用激素成功治療1例顱內IMT，其組織學結構也傾向于肉芽腫。因此，對于組織類型更接近肉芽腫的IMT患者，激素治療的效果較為肯定。半數以上的IMT病例表達間變性淋巴瘤激酶（ALK）。Butrynski等[12]報道了用ALK酪氨酸激酶抑制劑Crizotinib治療IMT，1例ALK陽性的患者術后應用Crizotinib治療得到了持久的緩解，但ALK陰性的患者對該藥沒有反應。因此，對于ALK陽性的病患，如不能完整切除或復發者，Crizotinib作為一個新型的藥物具有廣闊的前景。
2.4 IMT的預后
Coffin等[13]報道IMT局部復發率為2%～37%，遠處轉移率為0～11%，術后復發的患者中75%的患者腹部有至少一處的原發病灶。復發多發生于術后1年，部分病例在術后9年復發[14]。腫瘤在腹腔的位置、腫瘤的大小、是否多發、患者的年齡以及手術是否切除干凈均與術后復發相關[15]。除此之外，IMT的表型也和復發密切相關，越是表現為纖維母細胞或成纖維細胞表型，復發的可能性越大[13]。反之，部分纖維母細胞或成纖維細胞含量較少的IMT患者，僅通過穿刺活檢或手術后切緣為陽性，也未見復發或腫瘤進展[15]。Alaggio等[16]提出IMT可能呈現為侵襲性肉瘤特性或炎性假瘤特性，前者即便行手術及化療，其預后也可能較差，而后者只是一般的異物反應性的病理過程。Fragoso等[10]報道的2例經非手術治療成功的病例似乎驗證了上述觀點。因此組織學類型應該與預后有關。除此之外，人們還嘗試從分子層面探討腫瘤的預后。Coffin等[17]報道超過56%的IMT表達ALK，其中大約50%的患者ALK所在的2p23染色體存在重排，這一點進一步明確了IMT腫瘤的特性，同時也激起了人們通過研究ALK來預測腫瘤預后的熱情。ALK陰性多見于老年患者，往往這類患者的腫瘤同時也表現出較多的細胞異型性。Coffin等[17]報道的6例遠處轉移的患者，ALK均為陰性。而ALK陽性多見于年輕人，局部復發的可能性較大，對于ALK陰性的IMT，亦可呈現為侵襲性肉瘤或炎性假瘤等不同特性，治療結果差異較大。因此，ALK作為IMT治療后的一個預后指標，其作用還不甚明確。本例患者ALK為強陽性，是否與其短期內復發有關還需其他病例的進一步驗證。
2.5 小結
IMT是按照組織構成定義的一種實體腫瘤，由于其構成成分多少不同以及不同的病程階段，導致臨床的表現及預后有較大的差異。進一步細分其病理亞型及病程的不同階段，將有助于制定個體化的治療。手術應該是首選治療，但不是全部治療。對于細胞成分較多，細胞異型性、異型有絲分裂比較明顯即肉瘤特征傾向明顯的病例，或復發的病例，應該聯合化療或甾體、非甾體以及ALK抑制劑等靶向治療。無論具體表型如何，鑒于該類疾病的局部復發及遠處轉移的可能，密切隨訪應該列為治療常規。
炎性肌纖維母細胞腫瘤（inflammatory myofibro-blastic turmor，IMT）是一類以梭形肌纖維母細胞增生伴有炎癥細胞浸潤為主的腫瘤，好發于肺部、頭頸部，近年來陸續有發生于腹腔的病例報道。來源于結腸的IMT較少見，對于其生物學特性及治療方式，人們還認識不足，現報道筆者收治的1例術后短期復發的結腸來源的IMT的診治過程，并對相關文獻進行復習。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，23歲，2013年1月因“腹部包塊”在外院行手術治療，術中見腫瘤約18 cm×12 cm×5 cm大，起源于乙狀結腸。術后病理報告：（乙狀結腸）炎性肌纖維母細胞瘤。術后未行放化療。術后4個月患者自覺臍周包塊隆起，患者遂在當時行手術治療的醫院行CT檢查，提示乙狀結腸腫瘤切除術后，局部吻合口腸壁不均勻增厚，吻合口旁見一巨大腫塊，12 cm×7 cm×8 cm大，下至膀胱上緣，病灶與周圍組織邊界不清，增強后不均勻強化，腹腔以及系膜根部見多枚腫大淋巴結（圖 1）。
圖1
示腹部CT增強掃描圖像，腫瘤位于下腹部，增強后不均勻強化（白箭）??圖 2示術中所見，腫瘤約12 cm×7 cm×8 cm大，病灶與周圍組織邊界不清?圖 3示腫瘤大體標本，見腫瘤形態不規則，質地中等偏硬，成分不均一，無完整包膜?圖 4示腫瘤的病理學改變（HE×400），可見成束的梭形細胞、細胞核大、淡染（白箭），伴有炎癥細胞浸潤，細胞核小、濃染（黑箭）
1.2 治療及結果
患者再到筆者所在醫院就診，以“結腸炎性肌纖維母細胞瘤切除術后復發”收入院并行手術治療。術中所見腫瘤整體情況如圖 2：腫瘤侵犯左側髂總動脈，與乙狀結腸、結腸系膜及后腹膜粘連，腫瘤形狀不規整，包膜不完整，行腫瘤主體切除，其大體標本見圖 3。術后病理報告：炎性肌纖維母細胞性腫瘤（圖 4）。免疫組化標記示腫瘤細胞ALK1（＋＋＋），EMA（＋），CD117灶（＋），SMA灶（＋），Desmin灶（＋），S-100（?），bcl-2（?），Dog-1（?），CD34（?），Ki-67 30%（＋）。患者術后恢復可，1周后給予替吉奧50 mg口服，2次/d，連服28 d，之后停藥14 d，共3個療程；塞來昔布0.2 g口服，1次/d，連續服用3個月。該患者已隨訪6個月，殘余腫瘤未見明顯變化。
2 討論
2.1 IMT的生物學特性
IMT曾被命名為炎性假瘤、漿細胞肉芽腫、纖維黃色瘤、黃色肉芽腫等[1]。好發于年輕人，無明顯性別差異，其病因學還不清楚，部分同行[2]認為可能是感染后的一種自身免疫反應，因為部分發生于肺部的IMT內分離出分枝桿菌、棒（狀）桿菌等細菌或皰疹病毒的DNA。也有人[3]認為，IMT是一種炎癥反應，因為20%～25% IMT的患者有外傷或手術病史。由于IMT具有局部復發和遠處轉移的可能，2002年WHO將IMT定義為“由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成的、常伴大量漿細胞和（或）淋巴細胞的一種腫瘤”[4]。
2.2 IMT的診斷
腹部IMT一般無癥狀，約20%的患者表現為發熱、體重減輕、血沉增高或貧血。部分腸道來源的IMT患者可能表現為腸梗阻、腸套疊或大便隱血陽性等癥狀。血常規及血生化以及腫瘤標志物往往難以有特征性的提示，患者多因腹部包塊而就診。臨床診斷主要靠CT或B超，CT影像可表現為腫塊樣病變和（或）片塊狀侵蝕周圍組織，占位性膨脹軟組織影可呈現不同密度影像，提示不同組織類型混合存在；CT還顯示不同類型的靜脈造影劑增強，包括無增強、非單一性增強及外周性增強；較大病變顯示中心區低衰減，提示壞死；還可出現鈣化[5]。腫物可富含血管，發生粘連，壓迫并破壞局部組織和結構，臨床和影象學難以與惡性腫瘤相鑒別[6]。因此穿刺活檢往往能提供幫助，需要指出的是，部分穿刺因為不能反應腫瘤的全貌，因而還需要術中切取組織進行病理學診斷。
2.3 IMT的治療
手術是治療IMT的首選。盡管有作者[7]報道發生于結腸的IMT經手術治療后隨訪3～4年，無一例發生局部復發，但本病例在完整切除腫瘤術后4個月即復發，說明除手術外還需要輔助治療。常用的輔助治療包括放療、化療、甾體和非甾體的抗炎治療等。放療效果有限，僅用于殘留病灶對高濃度激素無反應的病例。化療藥物包括長春新堿或長春瑞濱加氨甲喋呤、異環磷酰胺加卡鉑或多柔比星、伊馬替尼等。Bertocchini等[8]報道了1例10歲患者，腹膜及大網膜上廣泛IMT轉移，通過腫瘤的次全切除，再配合非甾體類抗炎藥物酮咯酸氨丁三醇及化療藥物氨甲喋呤聯合長春堿、異環磷酰胺聯合阿霉素和異環磷酰胺進行序貫治療，臨床癥狀迅速緩解。Appleblaum等[9]指出，非甾體抗炎藥物尤其是COX-2受體抑制劑能夠誘導腫瘤的退變，其可能的機理包括：①通過Cox-2/前列腺素/VEGF途徑抑制VEGF的表達，從而抑制血管的形成；②直接抑制能夠表達COX-2的內皮細胞；③在炎癥反應過程中的抗細胞因子作用。抗生素及甾體用于IMT治療的成功個案也有報道。Fragoso等[10]報道了單中心12年內收治的7例患者，其中分別發生于肝臟的1例IMT，通過抗生素治療痊愈；發生于胰腺的1例，通過引流和口服皮質類激素治療，病灶局部獲得了近乎痊愈的效果。該文章內所有患者的ALK均為陰性，這一點與前述資料IMT中半數以上的患者ALK為陽性這一研究結果不符，這2個病例鏡下梭形細胞肥胖不等伴有大量淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞浸潤以及小血管形成，組織學類型更接近肉芽腫，不像典型的IMT以緊密的成束梭形細胞為主，散在分布炎癥細胞浸潤。Carswell等[11]應用激素成功治療1例顱內IMT，其組織學結構也傾向于肉芽腫。因此，對于組織類型更接近肉芽腫的IMT患者，激素治療的效果較為肯定。半數以上的IMT病例表達間變性淋巴瘤激酶（ALK）。Butrynski等[12]報道了用ALK酪氨酸激酶抑制劑Crizotinib治療IMT，1例ALK陽性的患者術后應用Crizotinib治療得到了持久的緩解，但ALK陰性的患者對該藥沒有反應。因此，對于ALK陽性的病患，如不能完整切除或復發者，Crizotinib作為一個新型的藥物具有廣闊的前景。
2.4 IMT的預后
Coffin等[13]報道IMT局部復發率為2%～37%，遠處轉移率為0～11%，術后復發的患者中75%的患者腹部有至少一處的原發病灶。復發多發生于術后1年，部分病例在術后9年復發[14]。腫瘤在腹腔的位置、腫瘤的大小、是否多發、患者的年齡以及手術是否切除干凈均與術后復發相關[15]。除此之外，IMT的表型也和復發密切相關，越是表現為纖維母細胞或成纖維細胞表型，復發的可能性越大[13]。反之，部分纖維母細胞或成纖維細胞含量較少的IMT患者，僅通過穿刺活檢或手術后切緣為陽性，也未見復發或腫瘤進展[15]。Alaggio等[16]提出IMT可能呈現為侵襲性肉瘤特性或炎性假瘤特性，前者即便行手術及化療，其預后也可能較差，而后者只是一般的異物反應性的病理過程。Fragoso等[10]報道的2例經非手術治療成功的病例似乎驗證了上述觀點。因此組織學類型應該與預后有關。除此之外，人們還嘗試從分子層面探討腫瘤的預后。Coffin等[17]報道超過56%的IMT表達ALK，其中大約50%的患者ALK所在的2p23染色體存在重排，這一點進一步明確了IMT腫瘤的特性，同時也激起了人們通過研究ALK來預測腫瘤預后的熱情。ALK陰性多見于老年患者，往往這類患者的腫瘤同時也表現出較多的細胞異型性。Coffin等[17]報道的6例遠處轉移的患者，ALK均為陰性。而ALK陽性多見于年輕人，局部復發的可能性較大，對于ALK陰性的IMT，亦可呈現為侵襲性肉瘤或炎性假瘤等不同特性，治療結果差異較大。因此，ALK作為IMT治療后的一個預后指標，其作用還不甚明確。本例患者ALK為強陽性，是否與其短期內復發有關還需其他病例的進一步驗證。
2.5 小結
IMT是按照組織構成定義的一種實體腫瘤，由于其構成成分多少不同以及不同的病程階段，導致臨床的表現及預后有較大的差異。進一步細分其病理亞型及病程的不同階段，將有助于制定個體化的治療。手術應該是首選治療，但不是全部治療。對于細胞成分較多，細胞異型性、異型有絲分裂比較明顯即肉瘤特征傾向明顯的病例，或復發的病例，應該聯合化療或甾體、非甾體以及ALK抑制劑等靶向治療。無論具體表型如何，鑒于該類疾病的局部復發及遠處轉移的可能，密切隨訪應該列為治療常規。
