引用本文： 閆開旭, 劉宏斌. 胸壁入路腔鏡甲狀腺手術中喉返神經的顯露與保護. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(12): 1510-1512. doi: 10.7507/1007-9424.20160381 復制
外科手術是治療甲狀腺疾病最主要的方式，喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥，損傷嚴重者會出現呼吸困難，威脅患者生命。傳統開放手術是治療甲狀腺疾病最主要的方式。近年來，腔鏡技術在國內外廣泛應用，國內外都有學者[1-2]報道了腔鏡甲狀腺手術。同傳統開放手術一樣，腔鏡甲狀腺手術中喉返神經的保護也同樣重要，甲狀腺手術中若要不損傷喉返神經，需做到：①先要熟練掌握喉返神經的解剖，以及與喉返神經相鄰的重要的解剖標志，這樣才能在術中準確地發現喉返神經并避開；②熟練并正確地使用超聲刀，掌握其工作原理以及操作手法；③術中注意保護非返性喉返神經。腔鏡甲狀腺手術不僅要保證患者術后的美觀，同時也要提高患者術后的生活質量，避免因喉返神經損傷引起的并發癥。筆者回顧性分析了2013年8月至2014年12月期間因結節性甲狀腺腫于蘭州軍區蘭州總醫院行腔鏡手術治療的45例患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①甲狀腺結節的直徑小于3 cm（含3 cm）；②未見頸部淋巴結腫大。排除標準：①高功能腺瘤；②曾行頸部手術；③合并高血壓、糖尿病等其他疾病。本組入選的45例患者的就診原因皆為發現頸前區腫物，其中包括女42例，男3例；年齡34~48歲，平均年齡為38歲；查體結節直徑1.9~3.0 cm、（2.6±0.4）cm；查體均見腫物質地較軟，可隨吞咽上下移動，活動度大，未見頸部淋巴結腫大。術前均行甲狀腺頸部彩超檢查提示甲狀腺占位性病變；腹部彩超、心電圖及胸部正位X線平片均未見異常；血常規、肝腎功能、電解質及甲狀腺功能各指標均在正常范圍值之內。
1.2 手術
手術均由同一治療組完成，手術方式均采用全麻下腔鏡甲狀腺切除術，具體手術方式如下。①全身麻醉、氣管插管后，患者頭微后仰，取大字平臥位。②患者頭側放監視器，主刀醫生和助手分別站在患者的右側和左側。③經胸壁入路施行手術，將0.005%腎上腺素生理鹽水于胸前皮下注射后，在患者胸骨與雙側乳頭連線同一水平處前做一長約1.2 cm的縱切口，直達皮下深筋膜層。④將10、12及5 mm Trocar分別沿皮下間隙置入（三孔法），到胸骨上凹；注入壓力為6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2氣體后，置入30°腔鏡，將無損傷抓鉗及超聲刀分別沿左、右乳暈處置入。⑤分離皮下疏松結締組織達胸鎖乳突肌外緣，建立“V”形操作空間。⑥牽開雙側頸前肌群，同時用超聲刀切開頸白線，分離患側甲狀腺與帶狀肌之間的疏松結締組織，再牽開患側帶狀肌后顯露甲狀腺。⑦喉返神經的顯露：游離甲狀腺側方于兩層被膜之間，動作要輕柔。牽開帶狀肌，以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。游離甲狀腺下極，并牽向內上方，游離并離斷甲狀腺峽部。游離過程中注意緊貼氣管前筋膜。進一步游離并向前上內側牽引甲狀腺下極，游離并用超聲刀切斷甲狀腺下極血管（包括甲狀腺下極的動靜脈）。再緊貼甲狀腺被膜處理甲狀腺下靜脈。找到甲狀腺下動脈，再通過它來尋找喉返神經。繼續牽引甲狀腺于氣管食管溝間，用分離鉗輕輕分離甲狀腺下動脈內側，則可以發現喉返神經（圖 1）。甲狀腺下動脈常分前后2支或多支進入甲狀腺，用分離鉗鈍性分離甲狀腺假被膜與腺體，則甲狀腺下動脈可清楚看見，以超聲刀切斷甲狀腺下動脈。向下牽引甲狀腺，顯露并分離無血管區于上極與環甲肌之間，推開甲狀腺的真被膜，游離神經直至甲狀軟骨下角入喉處，則頸段喉返神經得以顯露（圖 2）。在開放性甲狀腺手術中，通過術前頸部增強CT檢查以及術中仔細解剖證實，往往可發現存在的非返性喉返神經。筆者則通過術前輔助檢查，避免腔鏡甲狀腺手術中損傷非返性喉返神經。⑧游離并用超聲刀慢檔（min檔）功率小心完整切斷甲狀腺上極，功能刀頭盡量朝上背離神經，應在喉平面以上離斷甲狀腺上極，一次切除時間應控制在5 s以內，并完整切除腺葉。⑨標本裝入標本袋，經左乳暈12 mm切口取出后送快速冰凍切片檢查。以滅菌注射用水處理創面，再次檢查喉返神經，確保其無損傷后于頸前放置引流管，經左乳暈旁切口引出并固定，處理切口，術畢。
圖1
示顯露喉返神經（白箭）??圖 2??示顯露喉返神經入喉處（白箭）
1.3 結果
45例患者均成功完成手術，顯露47條喉返神經。行單側腺葉大部切除18例，行單側腺葉切除22例，行雙側腺葉大部切除5例；手術時間108~125 min、（120±7）min，術中出血量18~25 mL、（23±4）mL。術后均無不適，無并發癥發生。術后病理回報：結節性甲狀腺腫23例，甲狀腺腺瘤19例，甲狀腺乳頭狀癌2例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1例；結節位置：左葉15例，右葉24例，雙側葉6例；單發結節33例，多發結節12例。術后所有患者均獲訪，隨訪時間6~12個月，平均9個月。隨訪期間出現甲狀腺功能減退2例，其余均正常，且2例甲狀腺乳頭狀癌患者均未復發。
2 討論
筆者經術前評估喉返神經、術中顯露喉返神經以及正確使用超聲刀，術后所有患者均未出現喉返神經損傷。筆者體會，避免術中喉返神經損傷應做到以下幾點。①術前、術中常規評估喉返神經，對擬行甲狀腺手術的患者，行電子喉鏡檢查。術前通過行增強CT檢查，可評估腺體的大小及腫塊位置。據國外相關報道[3]，迷走右鎖骨下動脈的出現，可提前預示非返性喉返神經的存在。現國內有學者[4]報道，術中神經監測（IONM）可對喉返神經的功能進行實時評估，可發現喉返神經的損傷點。其可對喉返神經進行快速定位，降低復雜甲狀腺手術的風險，能有效地保護喉返神經[5-6]。此外，經驗豐富的外科醫師可通過以往的手術經驗來確定喉返神經的位置，再通過IONM，則能更加準確地定位喉返神經，大大降低了喉返神經損傷的風險。②本組40例患者的手術過程中，筆者均常規顯露喉返神經，并緊貼腺體、通過鈍銳性相結合的方式來處理甲狀腺下動脈，且探查喉返神經必須以看到的甲狀腺下動脈為標記。腔鏡甲狀腺手術時，通過內鏡的放大作用，可清晰地看到甲狀腺下動脈，再用無損傷分離鉗小心輕柔分離氣管食管溝和甲狀腺下動脈之間的區域，查找喉返神經。成功顯露喉返神經后，神經入喉處則更容易顯露，再全程顯露喉返神經。術中常規顯露喉返神經是很有必要的，原因如下：①通過顯露喉返神經可進一步定位喉返神經；②讓神經暴露于視野之內，通過對喉返神經的觀察來進一步確認喉返神經結構的完整性。
筆者還發現，正確使用超聲刀在甲狀腺手術中尤為重要，掌握超聲刀的工作原理并能熟練使用可大大降低喉返神經損傷的發生率。據相關報道[7-9]，超聲刀的廣泛使用會增加喉返神經損傷的概率，尤其是在完全腔鏡手術中。腔鏡手術極小的操作空間，使喉返神經的保護更加困難。在用超聲刀凝固時要遠離神經，要在較短的時間內完成切割，超聲刀與神經的安全距離為5 mm [10]。據國外相關文獻[11]報道，使用超聲刀時，距離神經應超過3 mm，用min檔可連續工作20 s。Maeda等[10]報道，暫時性喉返神經麻痹的出現與超聲刀和喉返神經離得太近（約3 mm）有關，所以使用超聲刀時超聲刀頭與神經至少距離5 mm。筆者在用超聲刀切割時，在喉返神經周圍操作時尤其注意超聲刀的檔位及持續激發的時間。筆者總結，工作刀頭應保持3~5 mm的安全距離，且低功率檔位（3級）的連續工作時間應短于10 s，高功率檔位（4~5級）的連續工作時間應短于5 s，以減少對周圍重要器官的熱損傷；此外，也可采用間斷激發。退出熱刀頭的過程中應避免碰到喉返神經。當操作部位靠近喉返神經時，超聲刀工作面應遠離神經，凝固切斷時用慢檔，可通過調低輸出功率來降低超聲刀的熱灼傷。此外，應精細解剖操作，通過減少夾持組織量來縮短工作時間，進而減輕側向熱損傷。筆者的經驗是，超聲刀工作時功能面一定要在視野內，非功能面靠近血管和重要組織，避免對血管和神經的損傷；連續使用超聲刀時應讓器械護士用濕紗布擦洗刀頭以降溫，進而避免對周圍組織的熱損傷，同時也能增強切割效果。
首例腔鏡甲狀旁腺手術由Gagner [12]于1995年成功完成，首例腔鏡甲狀腺手術由Huscher等[13]于1997年完成。此后，腔鏡甲狀腺手術因其術后美容效果好，在世界范圍內廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術的不同入路方式中，經胸壁入路行甲狀腺全切除術是目前最理想的手術方法[14]。甲狀腺手術中最為嚴重的并發癥之一就是喉返神經損傷[15]，喉返神經永久性損傷嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命[16]。腔鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術一樣，也存在一系列并發癥[17]。國內外大多數學者[18-21]支持對喉返神經行術中常規解剖及顯露。本組資料結果表明，腔鏡甲狀腺手術中予以顯露喉返神經，術后并無聲音嘶啞等并發癥發生，提示通過嚴格把握手術適應證，加上術前術中評估以及熟練精細的操作，腔鏡甲狀腺手術已較成熟，術后喉返神經損傷率較低。
外科手術是治療甲狀腺疾病最主要的方式，喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥，損傷嚴重者會出現呼吸困難，威脅患者生命。傳統開放手術是治療甲狀腺疾病最主要的方式。近年來，腔鏡技術在國內外廣泛應用，國內外都有學者[1-2]報道了腔鏡甲狀腺手術。同傳統開放手術一樣，腔鏡甲狀腺手術中喉返神經的保護也同樣重要，甲狀腺手術中若要不損傷喉返神經，需做到：①先要熟練掌握喉返神經的解剖，以及與喉返神經相鄰的重要的解剖標志，這樣才能在術中準確地發現喉返神經并避開；②熟練并正確地使用超聲刀，掌握其工作原理以及操作手法；③術中注意保護非返性喉返神經。腔鏡甲狀腺手術不僅要保證患者術后的美觀，同時也要提高患者術后的生活質量，避免因喉返神經損傷引起的并發癥。筆者回顧性分析了2013年8月至2014年12月期間因結節性甲狀腺腫于蘭州軍區蘭州總醫院行腔鏡手術治療的45例患者的臨床資料，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①甲狀腺結節的直徑小于3 cm（含3 cm）；②未見頸部淋巴結腫大。排除標準：①高功能腺瘤；②曾行頸部手術；③合并高血壓、糖尿病等其他疾病。本組入選的45例患者的就診原因皆為發現頸前區腫物，其中包括女42例，男3例；年齡34~48歲，平均年齡為38歲；查體結節直徑1.9~3.0 cm、（2.6±0.4）cm；查體均見腫物質地較軟，可隨吞咽上下移動，活動度大，未見頸部淋巴結腫大。術前均行甲狀腺頸部彩超檢查提示甲狀腺占位性病變；腹部彩超、心電圖及胸部正位X線平片均未見異常；血常規、肝腎功能、電解質及甲狀腺功能各指標均在正常范圍值之內。
1.2 手術
手術均由同一治療組完成，手術方式均采用全麻下腔鏡甲狀腺切除術，具體手術方式如下。①全身麻醉、氣管插管后，患者頭微后仰，取大字平臥位。②患者頭側放監視器，主刀醫生和助手分別站在患者的右側和左側。③經胸壁入路施行手術，將0.005%腎上腺素生理鹽水于胸前皮下注射后，在患者胸骨與雙側乳頭連線同一水平處前做一長約1.2 cm的縱切口，直達皮下深筋膜層。④將10、12及5 mm Trocar分別沿皮下間隙置入（三孔法），到胸骨上凹；注入壓力為6 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2氣體后，置入30°腔鏡，將無損傷抓鉗及超聲刀分別沿左、右乳暈處置入。⑤分離皮下疏松結締組織達胸鎖乳突肌外緣，建立“V”形操作空間。⑥牽開雙側頸前肌群，同時用超聲刀切開頸白線，分離患側甲狀腺與帶狀肌之間的疏松結締組織，再牽開患側帶狀肌后顯露甲狀腺。⑦喉返神經的顯露：游離甲狀腺側方于兩層被膜之間，動作要輕柔。牽開帶狀肌，以超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。游離甲狀腺下極，并牽向內上方，游離并離斷甲狀腺峽部。游離過程中注意緊貼氣管前筋膜。進一步游離并向前上內側牽引甲狀腺下極，游離并用超聲刀切斷甲狀腺下極血管（包括甲狀腺下極的動靜脈）。再緊貼甲狀腺被膜處理甲狀腺下靜脈。找到甲狀腺下動脈，再通過它來尋找喉返神經。繼續牽引甲狀腺于氣管食管溝間，用分離鉗輕輕分離甲狀腺下動脈內側，則可以發現喉返神經（圖 1）。甲狀腺下動脈常分前后2支或多支進入甲狀腺，用分離鉗鈍性分離甲狀腺假被膜與腺體，則甲狀腺下動脈可清楚看見，以超聲刀切斷甲狀腺下動脈。向下牽引甲狀腺，顯露并分離無血管區于上極與環甲肌之間，推開甲狀腺的真被膜，游離神經直至甲狀軟骨下角入喉處，則頸段喉返神經得以顯露（圖 2）。在開放性甲狀腺手術中，通過術前頸部增強CT檢查以及術中仔細解剖證實，往往可發現存在的非返性喉返神經。筆者則通過術前輔助檢查，避免腔鏡甲狀腺手術中損傷非返性喉返神經。⑧游離并用超聲刀慢檔（min檔）功率小心完整切斷甲狀腺上極，功能刀頭盡量朝上背離神經，應在喉平面以上離斷甲狀腺上極，一次切除時間應控制在5 s以內，并完整切除腺葉。⑨標本裝入標本袋，經左乳暈12 mm切口取出后送快速冰凍切片檢查。以滅菌注射用水處理創面，再次檢查喉返神經，確保其無損傷后于頸前放置引流管，經左乳暈旁切口引出并固定，處理切口，術畢。
圖1
示顯露喉返神經（白箭）??圖 2??示顯露喉返神經入喉處（白箭）
1.3 結果
45例患者均成功完成手術，顯露47條喉返神經。行單側腺葉大部切除18例，行單側腺葉切除22例，行雙側腺葉大部切除5例；手術時間108~125 min、（120±7）min，術中出血量18~25 mL、（23±4）mL。術后均無不適，無并發癥發生。術后病理回報：結節性甲狀腺腫23例，甲狀腺腺瘤19例，甲狀腺乳頭狀癌2例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎1例；結節位置：左葉15例，右葉24例，雙側葉6例；單發結節33例，多發結節12例。術后所有患者均獲訪，隨訪時間6~12個月，平均9個月。隨訪期間出現甲狀腺功能減退2例，其余均正常，且2例甲狀腺乳頭狀癌患者均未復發。
2 討論
筆者經術前評估喉返神經、術中顯露喉返神經以及正確使用超聲刀，術后所有患者均未出現喉返神經損傷。筆者體會，避免術中喉返神經損傷應做到以下幾點。①術前、術中常規評估喉返神經，對擬行甲狀腺手術的患者，行電子喉鏡檢查。術前通過行增強CT檢查，可評估腺體的大小及腫塊位置。據國外相關報道[3]，迷走右鎖骨下動脈的出現，可提前預示非返性喉返神經的存在。現國內有學者[4]報道，術中神經監測（IONM）可對喉返神經的功能進行實時評估，可發現喉返神經的損傷點。其可對喉返神經進行快速定位，降低復雜甲狀腺手術的風險，能有效地保護喉返神經[5-6]。此外，經驗豐富的外科醫師可通過以往的手術經驗來確定喉返神經的位置，再通過IONM，則能更加準確地定位喉返神經，大大降低了喉返神經損傷的風險。②本組40例患者的手術過程中，筆者均常規顯露喉返神經，并緊貼腺體、通過鈍銳性相結合的方式來處理甲狀腺下動脈，且探查喉返神經必須以看到的甲狀腺下動脈為標記。腔鏡甲狀腺手術時，通過內鏡的放大作用，可清晰地看到甲狀腺下動脈，再用無損傷分離鉗小心輕柔分離氣管食管溝和甲狀腺下動脈之間的區域，查找喉返神經。成功顯露喉返神經后，神經入喉處則更容易顯露，再全程顯露喉返神經。術中常規顯露喉返神經是很有必要的，原因如下：①通過顯露喉返神經可進一步定位喉返神經；②讓神經暴露于視野之內，通過對喉返神經的觀察來進一步確認喉返神經結構的完整性。
筆者還發現，正確使用超聲刀在甲狀腺手術中尤為重要，掌握超聲刀的工作原理并能熟練使用可大大降低喉返神經損傷的發生率。據相關報道[7-9]，超聲刀的廣泛使用會增加喉返神經損傷的概率，尤其是在完全腔鏡手術中。腔鏡手術極小的操作空間，使喉返神經的保護更加困難。在用超聲刀凝固時要遠離神經，要在較短的時間內完成切割，超聲刀與神經的安全距離為5 mm [10]。據國外相關文獻[11]報道，使用超聲刀時，距離神經應超過3 mm，用min檔可連續工作20 s。Maeda等[10]報道，暫時性喉返神經麻痹的出現與超聲刀和喉返神經離得太近（約3 mm）有關，所以使用超聲刀時超聲刀頭與神經至少距離5 mm。筆者在用超聲刀切割時，在喉返神經周圍操作時尤其注意超聲刀的檔位及持續激發的時間。筆者總結，工作刀頭應保持3~5 mm的安全距離，且低功率檔位（3級）的連續工作時間應短于10 s，高功率檔位（4~5級）的連續工作時間應短于5 s，以減少對周圍重要器官的熱損傷；此外，也可采用間斷激發。退出熱刀頭的過程中應避免碰到喉返神經。當操作部位靠近喉返神經時，超聲刀工作面應遠離神經，凝固切斷時用慢檔，可通過調低輸出功率來降低超聲刀的熱灼傷。此外，應精細解剖操作，通過減少夾持組織量來縮短工作時間，進而減輕側向熱損傷。筆者的經驗是，超聲刀工作時功能面一定要在視野內，非功能面靠近血管和重要組織，避免對血管和神經的損傷；連續使用超聲刀時應讓器械護士用濕紗布擦洗刀頭以降溫，進而避免對周圍組織的熱損傷，同時也能增強切割效果。
首例腔鏡甲狀旁腺手術由Gagner [12]于1995年成功完成，首例腔鏡甲狀腺手術由Huscher等[13]于1997年完成。此后，腔鏡甲狀腺手術因其術后美容效果好，在世界范圍內廣泛開展。腔鏡甲狀腺手術的不同入路方式中，經胸壁入路行甲狀腺全切除術是目前最理想的手術方法[14]。甲狀腺手術中最為嚴重的并發癥之一就是喉返神經損傷[15]，喉返神經永久性損傷嚴重影響患者的生活質量，甚至威脅患者生命[16]。腔鏡甲狀腺手術與傳統甲狀腺手術一樣，也存在一系列并發癥[17]。國內外大多數學者[18-21]支持對喉返神經行術中常規解剖及顯露。本組資料結果表明，腔鏡甲狀腺手術中予以顯露喉返神經，術后并無聲音嘶啞等并發癥發生，提示通過嚴格把握手術適應證，加上術前術中評估以及熟練精細的操作，腔鏡甲狀腺手術已較成熟，術后喉返神經損傷率較低。
