引用本文： 許威, 于建平, 韓曉鵬, 李洪濤, 劉宏斌. 胃癌根治術后十二指腸殘端瘺的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2017, 24(7): 866-869. doi: 10.7507/1007-9424.201608050 復制
十二指腸殘端瘺作為胃癌根治術后早期最為嚴重的并發癥之一，其發生率為 1%～4%[1]。十二指腸殘端瘺往往導致十二指腸內容物大量丟失，尤其是膽汁、胰液等消化液漏入腹腔，從而導致嚴重的腹腔內感染、休克等致命性并發癥，危及患者生命。盡管隨著對胃腸生理功能和營養支持研究的進步，十二指腸殘端瘺的治療水平有了明顯提高，但其病死率仍高達 10% 左右[2-3]。回顧性分析蘭州軍區蘭州總醫院普外科 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間行胃癌根治術后發生十二指腸殘端瘺患者的臨床資料，所有患者經過積極救治后，均順利康復出院，現將治療經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
蘭州軍區蘭州總醫院普外科于 2008 年開始實施腹腔鏡胃癌根治術，現已實施 2 700 例，現回顧性分析 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間行腹腔鏡胃癌根治術畢Ⅱ式或全胃切除后發生十二指腸殘端瘺患者 14 例（腹腔鏡組），其中男∶女為 9∶5，年齡 43～78 歲，其中行全胃切除食管空腸 Roux-en-Y 吻合 6 例，遠端胃切除畢Ⅱ式吻合 8 例。另選取同期行傳統開腹胃癌根治術畢Ⅱ式或全胃切除后發生十二指腸殘端瘺患者 18 例作為對照（開腹組），以分析腹腔鏡術后發生十二指腸殘端瘺治療的特點。其中男∶女為 11∶7，年齡 38～72 歲，其中行全胃切除食管空腸 Roux-en-Y 吻合 8 例，遠端胃切除畢Ⅱ式吻合 10 例。2 組均于術后第 2～6 天出現十二指腸殘端瘺。2 組患者的性別、年齡及手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 十二指腸殘端瘺的診斷[4 ]
① 術后 2～5 d 突發上腹部劇烈疼痛，同時伴有右上腹局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。② 出現高熱、脈速和心率加快、白細胞計數升高等全身感染癥狀。③ 術后 3 d 降鈣素原>0.97 μg/L[5]。④ 腹腔引流管內、右上腹部腹腔穿刺或切口處有膽汁樣或渾濁膿性引流液引出。⑤ 腹部超聲或腹部 CT 檢查發現右上腹部腹腔積液。⑥ 上消化道造影檢查，可見造影劑從十二指腸殘端漏出，經引流管注入造影劑，可見造影劑進入十二指腸腸腔內。⑦ 口服亞甲藍，可迅速于十二指腸殘端旁引流管內引出含有亞甲藍染色的引流液。⑧ 通過二次手術證實[3]。
1.3 十二指腸殘端瘺的治療
一旦明確診斷為十二指腸殘端瘺，則急診行剖腹探查術，術中再次確認為十二指腸殘端瘺后，清除腹腔積液，于瘺口處放置黎氏半開放負壓沖洗引流管，建立確切有效的腹腔引流（圖 1），同時放置空腸營養管。
圖1
示術中放置黎氏管建立確切的有效引流
1.4 術后處理
術后使用生理鹽水進行黎氏管持續中心負壓沖洗引流，并嚴格記錄引流液量及性質，予以禁食水，持續胃腸減壓，同時應用質子泵抑制劑埃索美拉唑 40 mg 靜脈滴注，生長抑素 6 mg 靜脈維持 24 h，控制腸液、膽汁及胰液的分泌，輔以經驗性使用抗生素，并根據藥敏結果過渡至針對性用藥，逐步控制感染。
1.5 營養支持
術后行全腸外營養，于術后第 3 天開始由靜脈腸外營養過渡至腸外加腸內營養，在應用腸內營養加腸外營養 5～7 d 后，則實施全腸內營養，以起到保護腸黏膜屏障、防止細菌易位的作用，同時注重添加谷氨酰胺，加強營養支持。具體的腸內營養流程見圖 2。
圖2
示腸內營養流程圖
1.6 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（ ）表示，采用 t 檢驗；計數資料應用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
腹腔鏡組和開腹組發生十二指腸殘端瘺患者經治療后分別于 26～54 d 及 38～66 d 瘺口愈合。其中腹腔鏡組有 2 例患者而開腹組有 1 例患者在治療過程中由于膽汁及胰液的腐蝕作用使血管破裂以及吸引負壓過大導致瘺口處出血，給予降低負壓、加強沖洗等措施后好轉。腹腔鏡組和開腹組術后發生十二指腸殘端瘺患者的治療結果有所不同，即腹腔鏡組治療后的下床活動時間、開始腸內營養時間、住院時間及瘺口愈合時間均較開腹組短（P<0.05），但 2 組的通氣時間比較差異并無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2 組術后發生十二指腸殘端瘺經治療后均出現了不同程度的感染征象，但二者比較，差異并無統計學意義（P>0.05）。見表 1。均經積極治療，隨瘺口愈合后上述感染征象消失。
表1
2 組患者十二指腸殘端瘺治療后的臨床指標比較
3 討論
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國胃癌死亡率占所有惡性腫瘤的 23.02%，居各類癌癥死亡的第 1 位[6]，其主要治療措施是手術切除。自 Kitano 等[7]于 1994 年首次報道將腹腔鏡技術應用到胃癌手術治療中取得良好效果后，隨著微創技術的進一步發展，腹腔鏡胃癌根治術以根治為前提，同時具備安全、可行及獨特的微創優勢，逐步被廣大醫患所接受。但是十二指腸殘端瘺仍是胃癌根治術后常見也是最為嚴重的并發癥之一[8]。筆者所在醫院 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間 2 700 例行腹腔鏡胃癌根治術后十二指腸殘端瘺發生率為 0.52%（14/2 700），而傳統胃癌根治術后十二指腸殘端瘺發生率為 1.38%（18/1 300），現分析其原因并總結治療經驗。
3.1 十二指腸殘端瘺發生的常見原因
十二指腸殘端瘺具有高位高排的特點，其中 70%～90% 是由醫源性因素所致[2]。在腹腔鏡胃癌根治術中，常見的醫源性因素有：① 在使用超聲刀裸化十二指腸時，刀頭的功能面損傷十二指腸壁；② 腹腔鏡下閉合離斷十二指腸時，由于張力過大導致殘端縫釘脫落；③ 直線切割閉合器釘高選擇不當，閉合不緊密；④ 術中十二指腸殘端的處理粗暴，勉強閉合殘端或強行包埋殘端；⑤ 與患者自身的營養狀態、全身狀況、基礎疾病、有無幽門梗阻、腸壁水腫等因素有關[3,9]。而在進行傳統手術治療過程中，十二指腸殘端瘺的主要醫源性因素有過度牽拉或過度分離十二指腸而導致腸壁缺血，閉合張力過大，損傷十二指腸壁等，其中過度牽拉以及腸壁缺血因素使其發生率明顯高于腹腔鏡組[3]。
3.2 十二指腸殘端瘺的治療
一旦發現十二指腸殘端瘺，需及早處理，其基本治療原則是保證瘺口處引流通暢，同時控制全身感染，合理營養支持，維持機體內環境的動態平衡[10]。
十二指腸殘端瘺一旦診斷明確，除首次手術預防性放置黎式引流管、腹腔炎癥局限、無全身炎性反應及血漿管引流通暢患者外，均建議積極手術探查[11]，其目的在于：① 發現瘺口，確認十二指腸殘端瘺；② 清除腹腔積液，消除腹腔嚴重感染源；③ 放置黎氏半開放負壓沖洗引流管[12]，建立確切有效的腹腔引流。手術應最大程度地減少副損傷，明確瘺口位置，精確分離粘連，大量溫鹽水清洗腹腔。手術時間宜短，黎式引流管置于瘺口外 0.5 cm 為宜，無需常規放置空腸營養管。術中仔細觀察輸入袢、輸出袢有無扭轉梗阻，如確定存在梗阻因素，需通過消化道重建手術（Roux-en-Y 或 Braun 吻合）解除梗阻。
腹腔鏡胃癌根治術后十二指腸殘端瘺由于瘺口受膽汁及胰液腐蝕，組織水腫嚴重，進行修補時往往因縫線切割導致更嚴重的損傷，使瘺口進一步加大，因而不建議行確定性的瘺口修補手術。
筆者所在醫院應用生長抑素及其類似物能夠有效降低 90% 消化液的分泌，從而合理控制消化液及胰酶的分泌，降低十二指腸內壓力，減輕漏出液對瘺口的腐蝕，促進瘺口愈合。通過延長各種營養要素在腸道內的運輸時間，增加營養成分的吸收率，從而改善機體營養狀態，抑制機體的分解代謝[3]。
腸外營養是患者營養支持的常用選擇，但長期使用全腸外營養會導致膽汁淤積、腸道黏膜屏障破壞等，使腸道菌群易位，發生腹腔內感染[13]。有研究[14]表明，腸內營養的能量效益是腸外營養的 1.2 倍，腸內營養只要能提供人體需要的 20% 非蛋白熱卡，就能夠起到保護腸黏膜屏障、防止細菌易位的作用。筆者采用起始階段全腸外營養，充分糾正滲透性紊亂、酸堿及電解質失衡等，改善機體內環境；中期過渡至腸外加腸內營養，5～7 d 后過渡至全腸內營養，起到了維護腸屏障，預防腸細菌易位，加強機體免疫調控功能的作用，進而促進了十二指腸殘端瘺的愈合；同時注重添加谷氨酰胺，以促進腸黏膜細胞再生，并為腸黏膜上皮細胞和腸淋巴細胞代謝提供能源及原料[13,15]，從而加強了營養支持，維護了重要器官的功能。
本研究中，腹腔鏡組由于首次手術采用的腹腔鏡治療，其具有創傷小、恢復快、對機體正常組織影響小等微創優勢，在行二次剖腹探查手術時，患者腹腔粘連及組織水腫情況明顯優于傳統開腹手術組，進而導致二次手術后患者下床活動時間、腸內營養開始時間、瘺口愈合時間等恢復指標亦明顯優于首次手術采用傳統胃癌根治術患者。
綜上所述，十二指腸殘端瘺是腹腔鏡胃癌根治術后的嚴重并發癥，其關鍵在于早期診斷，一旦確診發生十二指腸殘端瘺，其基本治療原則是保證瘺口處引流通暢，同時控制全身感染，合理營養支持，維持機體內環境的動態平衡[16]。采用早期探查、腹腔黎氏管持續負壓沖洗引流、腸內腸外營養支持等綜合治療手段，能夠有效提高術后十二指殘端瘺的治療成功率，是一種有效可行的治療方案。
十二指腸殘端瘺作為胃癌根治術后早期最為嚴重的并發癥之一，其發生率為 1%～4%[1]。十二指腸殘端瘺往往導致十二指腸內容物大量丟失，尤其是膽汁、胰液等消化液漏入腹腔，從而導致嚴重的腹腔內感染、休克等致命性并發癥，危及患者生命。盡管隨著對胃腸生理功能和營養支持研究的進步，十二指腸殘端瘺的治療水平有了明顯提高，但其病死率仍高達 10% 左右[2-3]。回顧性分析蘭州軍區蘭州總醫院普外科 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間行胃癌根治術后發生十二指腸殘端瘺患者的臨床資料，所有患者經過積極救治后，均順利康復出院，現將治療經驗報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
蘭州軍區蘭州總醫院普外科于 2008 年開始實施腹腔鏡胃癌根治術，現已實施 2 700 例，現回顧性分析 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間行腹腔鏡胃癌根治術畢Ⅱ式或全胃切除后發生十二指腸殘端瘺患者 14 例（腹腔鏡組），其中男∶女為 9∶5，年齡 43～78 歲，其中行全胃切除食管空腸 Roux-en-Y 吻合 6 例，遠端胃切除畢Ⅱ式吻合 8 例。另選取同期行傳統開腹胃癌根治術畢Ⅱ式或全胃切除后發生十二指腸殘端瘺患者 18 例作為對照（開腹組），以分析腹腔鏡術后發生十二指腸殘端瘺治療的特點。其中男∶女為 11∶7，年齡 38～72 歲，其中行全胃切除食管空腸 Roux-en-Y 吻合 8 例，遠端胃切除畢Ⅱ式吻合 10 例。2 組均于術后第 2～6 天出現十二指腸殘端瘺。2 組患者的性別、年齡及手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 十二指腸殘端瘺的診斷[4 ]
① 術后 2～5 d 突發上腹部劇烈疼痛，同時伴有右上腹局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎。② 出現高熱、脈速和心率加快、白細胞計數升高等全身感染癥狀。③ 術后 3 d 降鈣素原>0.97 μg/L[5]。④ 腹腔引流管內、右上腹部腹腔穿刺或切口處有膽汁樣或渾濁膿性引流液引出。⑤ 腹部超聲或腹部 CT 檢查發現右上腹部腹腔積液。⑥ 上消化道造影檢查，可見造影劑從十二指腸殘端漏出，經引流管注入造影劑，可見造影劑進入十二指腸腸腔內。⑦ 口服亞甲藍，可迅速于十二指腸殘端旁引流管內引出含有亞甲藍染色的引流液。⑧ 通過二次手術證實[3]。
1.3 十二指腸殘端瘺的治療
一旦明確診斷為十二指腸殘端瘺，則急診行剖腹探查術，術中再次確認為十二指腸殘端瘺后，清除腹腔積液，于瘺口處放置黎氏半開放負壓沖洗引流管，建立確切有效的腹腔引流（圖 1），同時放置空腸營養管。
圖1
示術中放置黎氏管建立確切的有效引流
1.4 術后處理
術后使用生理鹽水進行黎氏管持續中心負壓沖洗引流，并嚴格記錄引流液量及性質，予以禁食水，持續胃腸減壓，同時應用質子泵抑制劑埃索美拉唑 40 mg 靜脈滴注，生長抑素 6 mg 靜脈維持 24 h，控制腸液、膽汁及胰液的分泌，輔以經驗性使用抗生素，并根據藥敏結果過渡至針對性用藥，逐步控制感染。
1.5 營養支持
術后行全腸外營養，于術后第 3 天開始由靜脈腸外營養過渡至腸外加腸內營養，在應用腸內營養加腸外營養 5～7 d 后，則實施全腸內營養，以起到保護腸黏膜屏障、防止細菌易位的作用，同時注重添加谷氨酰胺，加強營養支持。具體的腸內營養流程見圖 2。
圖2
示腸內營養流程圖
1.6 統計學方法
應用 SPSS 18.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量數據以均數±標準差（ ）表示，采用 t 檢驗；計數資料應用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
腹腔鏡組和開腹組發生十二指腸殘端瘺患者經治療后分別于 26～54 d 及 38～66 d 瘺口愈合。其中腹腔鏡組有 2 例患者而開腹組有 1 例患者在治療過程中由于膽汁及胰液的腐蝕作用使血管破裂以及吸引負壓過大導致瘺口處出血，給予降低負壓、加強沖洗等措施后好轉。腹腔鏡組和開腹組術后發生十二指腸殘端瘺患者的治療結果有所不同，即腹腔鏡組治療后的下床活動時間、開始腸內營養時間、住院時間及瘺口愈合時間均較開腹組短（P<0.05），但 2 組的通氣時間比較差異并無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2 組術后發生十二指腸殘端瘺經治療后均出現了不同程度的感染征象，但二者比較，差異并無統計學意義（P>0.05）。見表 1。均經積極治療，隨瘺口愈合后上述感染征象消失。
表1
2 組患者十二指腸殘端瘺治療后的臨床指標比較
3 討論
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在我國胃癌死亡率占所有惡性腫瘤的 23.02%，居各類癌癥死亡的第 1 位[6]，其主要治療措施是手術切除。自 Kitano 等[7]于 1994 年首次報道將腹腔鏡技術應用到胃癌手術治療中取得良好效果后，隨著微創技術的進一步發展，腹腔鏡胃癌根治術以根治為前提，同時具備安全、可行及獨特的微創優勢，逐步被廣大醫患所接受。但是十二指腸殘端瘺仍是胃癌根治術后常見也是最為嚴重的并發癥之一[8]。筆者所在醫院 2008 年 6 月至 2015 年 6 月期間 2 700 例行腹腔鏡胃癌根治術后十二指腸殘端瘺發生率為 0.52%（14/2 700），而傳統胃癌根治術后十二指腸殘端瘺發生率為 1.38%（18/1 300），現分析其原因并總結治療經驗。
3.1 十二指腸殘端瘺發生的常見原因
十二指腸殘端瘺具有高位高排的特點，其中 70%～90% 是由醫源性因素所致[2]。在腹腔鏡胃癌根治術中，常見的醫源性因素有：① 在使用超聲刀裸化十二指腸時，刀頭的功能面損傷十二指腸壁；② 腹腔鏡下閉合離斷十二指腸時，由于張力過大導致殘端縫釘脫落；③ 直線切割閉合器釘高選擇不當，閉合不緊密；④ 術中十二指腸殘端的處理粗暴，勉強閉合殘端或強行包埋殘端；⑤ 與患者自身的營養狀態、全身狀況、基礎疾病、有無幽門梗阻、腸壁水腫等因素有關[3,9]。而在進行傳統手術治療過程中，十二指腸殘端瘺的主要醫源性因素有過度牽拉或過度分離十二指腸而導致腸壁缺血，閉合張力過大，損傷十二指腸壁等，其中過度牽拉以及腸壁缺血因素使其發生率明顯高于腹腔鏡組[3]。
3.2 十二指腸殘端瘺的治療
一旦發現十二指腸殘端瘺，需及早處理，其基本治療原則是保證瘺口處引流通暢，同時控制全身感染，合理營養支持，維持機體內環境的動態平衡[10]。
十二指腸殘端瘺一旦診斷明確，除首次手術預防性放置黎式引流管、腹腔炎癥局限、無全身炎性反應及血漿管引流通暢患者外，均建議積極手術探查[11]，其目的在于：① 發現瘺口，確認十二指腸殘端瘺；② 清除腹腔積液，消除腹腔嚴重感染源；③ 放置黎氏半開放負壓沖洗引流管[12]，建立確切有效的腹腔引流。手術應最大程度地減少副損傷，明確瘺口位置，精確分離粘連，大量溫鹽水清洗腹腔。手術時間宜短，黎式引流管置于瘺口外 0.5 cm 為宜，無需常規放置空腸營養管。術中仔細觀察輸入袢、輸出袢有無扭轉梗阻，如確定存在梗阻因素，需通過消化道重建手術（Roux-en-Y 或 Braun 吻合）解除梗阻。
腹腔鏡胃癌根治術后十二指腸殘端瘺由于瘺口受膽汁及胰液腐蝕，組織水腫嚴重，進行修補時往往因縫線切割導致更嚴重的損傷，使瘺口進一步加大，因而不建議行確定性的瘺口修補手術。
筆者所在醫院應用生長抑素及其類似物能夠有效降低 90% 消化液的分泌，從而合理控制消化液及胰酶的分泌，降低十二指腸內壓力，減輕漏出液對瘺口的腐蝕，促進瘺口愈合。通過延長各種營養要素在腸道內的運輸時間，增加營養成分的吸收率，從而改善機體營養狀態，抑制機體的分解代謝[3]。
腸外營養是患者營養支持的常用選擇，但長期使用全腸外營養會導致膽汁淤積、腸道黏膜屏障破壞等，使腸道菌群易位，發生腹腔內感染[13]。有研究[14]表明，腸內營養的能量效益是腸外營養的 1.2 倍，腸內營養只要能提供人體需要的 20% 非蛋白熱卡，就能夠起到保護腸黏膜屏障、防止細菌易位的作用。筆者采用起始階段全腸外營養，充分糾正滲透性紊亂、酸堿及電解質失衡等，改善機體內環境；中期過渡至腸外加腸內營養，5～7 d 后過渡至全腸內營養，起到了維護腸屏障，預防腸細菌易位，加強機體免疫調控功能的作用，進而促進了十二指腸殘端瘺的愈合；同時注重添加谷氨酰胺，以促進腸黏膜細胞再生，并為腸黏膜上皮細胞和腸淋巴細胞代謝提供能源及原料[13,15]，從而加強了營養支持，維護了重要器官的功能。
本研究中，腹腔鏡組由于首次手術采用的腹腔鏡治療，其具有創傷小、恢復快、對機體正常組織影響小等微創優勢，在行二次剖腹探查手術時，患者腹腔粘連及組織水腫情況明顯優于傳統開腹手術組，進而導致二次手術后患者下床活動時間、腸內營養開始時間、瘺口愈合時間等恢復指標亦明顯優于首次手術采用傳統胃癌根治術患者。
綜上所述，十二指腸殘端瘺是腹腔鏡胃癌根治術后的嚴重并發癥，其關鍵在于早期診斷，一旦確診發生十二指腸殘端瘺，其基本治療原則是保證瘺口處引流通暢，同時控制全身感染，合理營養支持，維持機體內環境的動態平衡[16]。采用早期探查、腹腔黎氏管持續負壓沖洗引流、腸內腸外營養支持等綜合治療手段，能夠有效提高術后十二指殘端瘺的治療成功率，是一種有效可行的治療方案。
