引用本文： 楊帆, 馮華國, 龔建平. 多學科診療模式診療原發性胰腺彌漫大 B 細胞淋巴瘤 1 例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 723-727. doi: 10.7507/1007-9424.201901068 復制
彌漫性大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的高度惡性非霍奇金淋巴瘤，多發生于淋巴結[1]。原發于胰腺的彌漫性大 B 細胞淋巴瘤（primary pancreatic diffuse large B-cell lymphoma，PPDLBL）十分罕見，僅占胰腺腫瘤的 0.5%[2]。由于 PPDLBL 缺乏特異性的臨床表現，與胰腺癌有很多的相似性，誤診率達 100%[3]。貴州省赤水市人民醫院普通外科于 2016 年 12 月收治了 1 例“梗阻性黃疸”患者，后經重慶醫科大學附屬第二醫院遠程會診診斷為 PPDLBL，經多學科團隊討論后施行手術治療，現報道該患者的診療過程如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，主因“反復腹脹半個月，膚黃尿黃 7 d”入院。既往無外傷、糖尿病及胰腺炎病史。半個月前患者無明顯誘因出現腹脹，主要集中在中上腹，無明顯放射痛。7 d 前出現膚黃和尿黃，無惡心嘔吐。術前診斷：梗阻性黃疸，胰頭癌？
1.2 查體
全身皮膚鞏膜輕中度黃染，無皮疹及皮損，全身淺表淋巴結無腫大；全腹軟，無腹肌緊張；中上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。
1.3 實驗室檢查
谷丙轉氨酶 217 U/L，谷草轉氨酶 129 U/L，血清總膽紅素 154.2 μmol/L，直接膽紅素 98.7 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）358 U/L，腫瘤標志物中 AFP、CEA、CA153 及 CA125 均正常，CA19-9 104.10 U/mL（正常參考值范圍：0～27 U/mL），結核抗體及血沉正常，血常規正常。
1.4 影像學檢查
腹部增強 CT 檢查示：膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大，考慮胰頭癌可能，不完全排除轉移瘤，腹膜后淋巴結腫大（圖 1a 和 圖1b）。磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查示：膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大（圖 1c 和圖 1d）。
圖1
示該例患者術前腹部增強 CT 和 MRCP 檢查結果及術后病理學檢查結果
a 和 b： 示腹部增強 CT 檢查見膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大；c 和 d：示MRCP 檢查見膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大；e 和 f： 示HE 染色結果（e： ×10，f： ×40）；g 和 h：示免疫組化染色結果（SP 法，g： ×10，h： ×40）
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院影像科鐘偉佳副教授認為：患者的 CT 圖像提示膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大，考慮胰頭癌可能，不完全排除轉移瘤，腹膜后淋巴結腫大，腫塊與腸系膜上靜脈分界欠清。MRCP 檢查示：膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大。影像學考慮胰頭癌可能，伴腹膜后淋巴結明顯腫大。術前認為胰腺癌伴淋巴結轉移或反應性淋巴結腫大可能，但不排除原發性胰腺淋巴瘤可能。
2.2 腫瘤科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科張獻全教授認為：患者既往無外傷、糖尿病及胰腺炎病史，本次黃疸時間短，實驗室檢查提示梗阻性黃疸，CA19-9 升高；影像學檢查發現膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影。目前考慮胰腺癌可能，可建議患者行超聲內鏡活檢，但患者家屬放棄，治療上選擇及時外科手術。
2.3 介入科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院介入科羅小平教授認為：患者目前膽管梗阻明顯，治療上建議可先行膽道引流解除梗阻。考慮到患者梗阻時間短，且腫瘤具有切除可能，建議行右側經皮肝穿刺膽道引流以緩解膽管梗阻，若患者不愿手術，可考慮行右側經皮肝穿刺膽道支架置入術。
2.4 肝膽胰外科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽胰外科龔建平教授認為：患者目前診斷為梗阻性黃疸，胰頭癌？影像學顯示門靜脈被腫塊包繞，伴腹膜后淋巴結腫大，結合患者血清腫瘤標志物 CA19-9 升高，術前檢查支持胰頭癌診斷。由于術前未行超聲內鏡下活檢，若能取到組織行病理學檢查可能會明確診斷，避免手術。但種種原因未行超聲內鏡活檢，且腫瘤可切除，充分評估患者后認為患者病灶存在 R0 切除可能，根據術后病理學結果以確定下一步綜合治療方案。
3 圍手術期處理
與患者家屬詳細溝通治療方案后，患者及家屬選擇積極手術治療，術前患者各項檢查未見明顯異常，有手術指征，無明顯手術禁忌證，經 MDT 團隊討論后擬行根治性胰十二指腸切除術，充分術前準備。
4 手術及結果
4.1 手術情況
該患者于 2017 年 1 月在貴州省赤水市人民醫院普通外科行全麻下胰十二指腸切除術，取上腹部正中直切口 20 cm 長，逐層切開進腹探查，術中見：肝臟明顯淤膽，膽囊增大，膽總管增粗，直徑約 1.3 cm，膽總管下端可捫及一約 4 cm×3 cm×2 cm 大的質硬腫塊，瘤體組織包繞門靜脈及腸系膜上靜脈，胰頭周圍淋巴結與周圍組織粘連緊密；肝十二指腸韌帶旁可見多枚腫大淋巴結。分離十二指腸降部與下腔靜脈之間的間隙，顯露胰頭；分離胃結腸韌帶、橫結腸系膜前葉及胰腺背膜，于胰腺下緣找到腸系膜上靜脈，在胰腺后側沿腸系膜上靜脈向上打孔至門靜脈，分離出胰頭。解剖肝十二指腸韌帶，游離肝門三管：膽管、肝固有動脈及門靜脈，一并清掃肝十二指腸韌帶周圍淋巴結。距幽門 3～4 cm 處設為欲切除線后離斷胃，離斷空腸及胰腺鉤突，并清掃腸系膜動、靜脈周圍淋巴結。胰腸吻合：留置胰管支架管離吻合口約 5.0 cm，經腸留置體外；空腸吻合：留置 T 管離吻合口約 2.0 cm，經肝總管前壁留置體外。引流管置放于胰腸吻合口下方及膽腸吻合口下方、留置體外。術畢，手術時間約 5 h，出血量約 300 mL。
4.2 結果
術后患者予以抑制胰腺分泌、抗感染等對癥支持治療，未出現胰瘺等并發癥，術后 7～10 d 無液體引出，于術后 10 d 拔出腹腔引流管，保留胰管支架管及 T 管，術后 13 d 好轉出院。
5 病理診斷
大體病理可見腫塊約 4 cm×3 cm×2 cm 大，胰腺切面灰白、質硬，包繞膽總管。貴州省赤水市人民醫院病理科經 HE 染色診斷為非霍奇金淋巴瘤、DLBCL（圖 1e 和圖 1f）。免疫組織化學檢查示（圖 1g 和圖 1h）：CKpan（–），CK5/6（–），LCA（+++），CD20（++），CD30（灶+），CD15（–），CD10（–），CD21（–），CD5（散在+），CD3（散在+），PAX5（++），CEA（–），Ki-67（20%），HMB45（–）。
6 術后隨訪
患者出院后 1 個月行骨髓穿刺，涂片未見腫瘤細胞浸潤，即行 6 個周期 R-CHOP 方案化療（美羅華 600 mg，環磷酰胺 1 g，長春地辛 4 mg，多柔比星 40 mg，強的松 100 mg）。術后患者已隨訪 1 年，未見腫瘤復發，繼續隨訪。
7 討論
PPDLBL 是一種起源于胰腺組織、十二指腸或胰周淋巴組織，然后浸潤胰腺，無遠處淋巴結轉移和無肝脾浸潤[4]的非霍奇金淋巴瘤。由于該病術前沒有典型的臨床表現和特征性的實驗室指標，通過影像學檢查將其與胰腺的其他惡性腫瘤鑒別較困難，故誤診率較高。但由于該病在疾病進展、臨床治療手段及預后方面與胰腺其他惡性腫瘤有明顯差異[5]，故術前的影像學分析具有重要意義。
7.1 PPDLBL 的影像學及實驗室特征
影像學結合實驗室檢查是目前診斷 PPDLBL 的非常重要的手段。高分辨率螺旋 CT 增強掃描對診斷有一定幫助，但作用僅局限于發現胰腺占位及對胰周淋巴結狀況的判斷[6]。有研究[7-8]認為，胰腺腫瘤占位而胰管不出現擴張，可能是胰腺原發性淋巴瘤的重要特點，其原因可能與胰腺淋巴瘤質地較軟且起源不在胰管或膽胰結合部、對胰管的影響較小有關。在增強 CT 圖像上，動脈期腫塊強化不明顯，多數表現為均勻強化，靜脈期強化部位稍增高，呈現“漸進性強化”，強化程度低于正常胰腺。其原因可能與原發性胰腺淋巴瘤起源于胰腺間質，以單一細胞堆積為主，腫瘤內血管含量較少有關[5]。胰腺淋巴瘤腫塊易包繞鄰近大血管及其分支，可見形態正常的血管分支穿行其中，呈現“血管漂浮征”[9]，具有一定的特征性，這與本例有一定的吻合。有報道[10]稱，有 50% 的胰腺淋巴瘤出現腹膜后淋巴結腫大，本病例患者也出現了腹膜后淋巴結腫大。但 PPDLBL 無法與胰腺癌、自身免疫性胰腺炎（AIP）及繼發性淋巴瘤相區分。在腫塊大小方面，有研究[11]發現，有 70% 的胰腺淋巴瘤患者的腫塊直徑>6.0 cm，約 40% 的胰腺淋巴瘤患者的腫塊直徑>10.0 cm；而有 60% 的胰腺癌腫塊直徑<6.0 cm，很少有超過 10.0 cm 者。實驗室檢查方面，目前對于 PPDLBL 尚缺乏特異性的生化指標，外周血白細胞計數及分類通常正常。除非出現膽管梗阻，否則原發性胰腺淋巴瘤患者的 CA19-9 通常處于正常范圍。本例患者以梗阻性黃疸入院，CA19-9 呈現輕度升高。另外，研究[2, 12]發現，約 40% 的原發性胰腺淋巴瘤患者會出現 LDH 明顯增高，而胰腺癌患者極少出現 LDH 明顯升高，這可能對原發性胰腺淋巴瘤的診斷有提示意義[13-14]。本病例 CA19-9 輕度升高，LDH 明顯升高，這與文獻報道[15-16]吻合。
7.2 PPDLBL 的診斷
原發性胰腺淋巴瘤的臨床表現和實驗室檢查缺乏特異性，影像學檢查雖然可以提示胰腺淋巴瘤可能，但最終需病理活檢來確診。鏡下胰腺淋巴瘤細胞呈彌漫性浸潤，呈卵圓形或多邊形，稍大于正常的淋巴細胞，免疫組織化學檢查有助于鑒別[17]。常用的病理活檢包括 B 超或 CT 定位下的穿刺活檢術，而近年來超聲內鏡下穿刺活檢越來越受到重視[18]。但若患者發生膽管梗阻，是否需要進一步穿刺活檢尚有爭議。
7.3 PPDLBL 的鑒別診斷
PPDLBL 的誤診率極高，故鑒別診斷尤為重要，需與胰腺癌、AIP 及繼發性淋巴瘤進行鑒別，尤其需與胰腺癌鑒別。
7.3.1 胰腺癌
胰腺癌多見于中老年人，表現為實性腫塊，分界不清，侵犯周圍組織，并累及周圍血管，CT 表現為境界不清的低密度結節或腫塊，增強延遲強化，常伴有梗阻性黃疸、胰膽管擴張等，有時合并遠處轉移。另外，有 60% 的胰腺癌腫塊直徑<6.0 cm，很少有超過 10.0 cm[19]。而原發性胰腺淋巴瘤患者的胰管可呈中斷或狹窄，即使存在胰管浸潤，也沒有胰管的明顯擴張，可能與胰腺淋巴瘤質地較軟、腫瘤并非起源于胰腺導管上皮、胰管受累較輕有關[7]。
7.3.2 AIP
AIP 是一種以自身免疫性炎癥過程為表現的慢性胰腺炎，以胰腺大量淋巴細胞浸潤伴纖維化為特征[20]，常表現為胰腺彌漫性腫大伴主胰管狹窄，無胰周淋巴結腫大。有 10%～100% 的患者自身抗體呈陽性，常有高 γ 球蛋白血癥和（或）IgG4 增高，特別是 IgG4 水平升高在 AIP 診斷中具有重要作用[21]。
7.3.3 繼發性淋巴瘤
繼發性淋巴瘤的主要病變不在胰腺，而表現為淺表、腹膜后及縱隔淋巴結腫大，且細胞涂片異常。
7.4 PPDLBL 的治療
按照 Ann Ardon 系統可將原發性胰腺淋巴瘤分為 4 期[22-23]。Ⅰ期：病變局限在胰腺；Ⅱ期：累及區域淋巴結；Ⅲ期：膈肌以上或以下淋巴受累；Ⅳ期：淋巴瘤侵犯全身淋巴結。目前關于 PPDLBL 的治療仍然存在很多爭議。何天霖等[24]認為，對于僅累及胰腺的原發性胰腺淋巴瘤患者，應行根治性切除加術后化療；對于累及區域淋巴結的患者，也應積極手術切除或腫瘤減體積手術加術后化療、放療；對于繼發膽管或消化道梗阻的患者，要實施膽道或消化道短路手術，解除癥狀，提高生活質量；對于術前腫瘤體積較大并導致胰腺周圍淋巴結廣泛浸潤的患者，則可先考慮術前輔助化療，再選擇適當的手術治療方式。筆者認為，對于可切除的Ⅰ期或Ⅱ期胰腺淋巴瘤，手術切除可使多數患者獲益，而對于晚期的原發性胰腺淋巴瘤患者，手術風險大，術后并發癥多且嚴重，可使部分患者失去化療機會，手術僅限于活檢或解除梗阻為主。因此，對于原發性胰腺淋巴瘤，應根據不同分型、不同分期及患者的具體情況制定治療方案，并選擇適當的化療時機。
總之，原發性胰腺淋巴瘤是一種罕見的疾病，臨床癥狀無特異性，常易誤診為胰腺癌。目前治療是以化療為主的綜合治療方案，即使有越來越多的靶向治療方案和免疫治療方案的產生，仍需根據其分型、分期及患者本身因素，制定合理的個體化及標準化的治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者楊帆進行文章的撰寫與修改，第二作者馮華國進行文獻的查詢與收集，通信作者龔建平進行文章的審核。
倫理批準聲明：本研究已通過貴州省赤水市人民醫院的倫理審核批準。
志謝：感謝重慶醫科大學附屬第二醫院影像科鐘偉佳副教授、腫瘤科張獻全教授及介入科羅小平教授在本例患者診治過程中的貢獻。
彌漫性大 B 細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的高度惡性非霍奇金淋巴瘤，多發生于淋巴結[1]。原發于胰腺的彌漫性大 B 細胞淋巴瘤（primary pancreatic diffuse large B-cell lymphoma，PPDLBL）十分罕見，僅占胰腺腫瘤的 0.5%[2]。由于 PPDLBL 缺乏特異性的臨床表現，與胰腺癌有很多的相似性，誤診率達 100%[3]。貴州省赤水市人民醫院普通外科于 2016 年 12 月收治了 1 例“梗阻性黃疸”患者，后經重慶醫科大學附屬第二醫院遠程會診診斷為 PPDLBL，經多學科團隊討論后施行手術治療，現報道該患者的診療過程如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，60 歲，主因“反復腹脹半個月，膚黃尿黃 7 d”入院。既往無外傷、糖尿病及胰腺炎病史。半個月前患者無明顯誘因出現腹脹，主要集中在中上腹，無明顯放射痛。7 d 前出現膚黃和尿黃，無惡心嘔吐。術前診斷：梗阻性黃疸，胰頭癌？
1.2 查體
全身皮膚鞏膜輕中度黃染，無皮疹及皮損，全身淺表淋巴結無腫大；全腹軟，無腹肌緊張；中上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。
1.3 實驗室檢查
谷丙轉氨酶 217 U/L，谷草轉氨酶 129 U/L，血清總膽紅素 154.2 μmol/L，直接膽紅素 98.7 μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）358 U/L，腫瘤標志物中 AFP、CEA、CA153 及 CA125 均正常，CA19-9 104.10 U/mL（正常參考值范圍：0～27 U/mL），結核抗體及血沉正常，血常規正常。
1.4 影像學檢查
腹部增強 CT 檢查示：膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大，考慮胰頭癌可能，不完全排除轉移瘤，腹膜后淋巴結腫大（圖 1a 和 圖1b）。磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查示：膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大（圖 1c 和圖 1d）。
圖1
示該例患者術前腹部增強 CT 和 MRCP 檢查結果及術后病理學檢查結果
a 和 b： 示腹部增強 CT 檢查見膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大；c 和 d：示MRCP 檢查見膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大；e 和 f： 示HE 染色結果（e： ×10，f： ×40）；g 和 h：示免疫組化染色結果（SP 法，g： ×10，h： ×40）
2 MDT 討論
2.1 影像科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院影像科鐘偉佳副教授認為：患者的 CT 圖像提示膽總管胰頭區水平梗阻伴肝內外膽管擴張，膽囊增大，考慮胰頭癌可能，不完全排除轉移瘤，腹膜后淋巴結腫大，腫塊與腸系膜上靜脈分界欠清。MRCP 檢查示：膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影，DW1 呈稍高信號，門靜脈被包繞，腹膜后淋巴結腫大。影像學考慮胰頭癌可能，伴腹膜后淋巴結明顯腫大。術前認為胰腺癌伴淋巴結轉移或反應性淋巴結腫大可能，但不排除原發性胰腺淋巴瘤可能。
2.2 腫瘤科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科張獻全教授認為：患者既往無外傷、糖尿病及胰腺炎病史，本次黃疸時間短，實驗室檢查提示梗阻性黃疸，CA19-9 升高；影像學檢查發現膽總管下段突然狹窄，其旁見增多軟組織信號影。目前考慮胰腺癌可能，可建議患者行超聲內鏡活檢，但患者家屬放棄，治療上選擇及時外科手術。
2.3 介入科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院介入科羅小平教授認為：患者目前膽管梗阻明顯，治療上建議可先行膽道引流解除梗阻。考慮到患者梗阻時間短，且腫瘤具有切除可能，建議行右側經皮肝穿刺膽道引流以緩解膽管梗阻，若患者不愿手術，可考慮行右側經皮肝穿刺膽道支架置入術。
2.4 肝膽胰外科醫生
重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽胰外科龔建平教授認為：患者目前診斷為梗阻性黃疸，胰頭癌？影像學顯示門靜脈被腫塊包繞，伴腹膜后淋巴結腫大，結合患者血清腫瘤標志物 CA19-9 升高，術前檢查支持胰頭癌診斷。由于術前未行超聲內鏡下活檢，若能取到組織行病理學檢查可能會明確診斷，避免手術。但種種原因未行超聲內鏡活檢，且腫瘤可切除，充分評估患者后認為患者病灶存在 R0 切除可能，根據術后病理學結果以確定下一步綜合治療方案。
3 圍手術期處理
與患者家屬詳細溝通治療方案后，患者及家屬選擇積極手術治療，術前患者各項檢查未見明顯異常，有手術指征，無明顯手術禁忌證，經 MDT 團隊討論后擬行根治性胰十二指腸切除術，充分術前準備。
4 手術及結果
4.1 手術情況
該患者于 2017 年 1 月在貴州省赤水市人民醫院普通外科行全麻下胰十二指腸切除術，取上腹部正中直切口 20 cm 長，逐層切開進腹探查，術中見：肝臟明顯淤膽，膽囊增大，膽總管增粗，直徑約 1.3 cm，膽總管下端可捫及一約 4 cm×3 cm×2 cm 大的質硬腫塊，瘤體組織包繞門靜脈及腸系膜上靜脈，胰頭周圍淋巴結與周圍組織粘連緊密；肝十二指腸韌帶旁可見多枚腫大淋巴結。分離十二指腸降部與下腔靜脈之間的間隙，顯露胰頭；分離胃結腸韌帶、橫結腸系膜前葉及胰腺背膜，于胰腺下緣找到腸系膜上靜脈，在胰腺后側沿腸系膜上靜脈向上打孔至門靜脈，分離出胰頭。解剖肝十二指腸韌帶，游離肝門三管：膽管、肝固有動脈及門靜脈，一并清掃肝十二指腸韌帶周圍淋巴結。距幽門 3～4 cm 處設為欲切除線后離斷胃，離斷空腸及胰腺鉤突，并清掃腸系膜動、靜脈周圍淋巴結。胰腸吻合：留置胰管支架管離吻合口約 5.0 cm，經腸留置體外；空腸吻合：留置 T 管離吻合口約 2.0 cm，經肝總管前壁留置體外。引流管置放于胰腸吻合口下方及膽腸吻合口下方、留置體外。術畢，手術時間約 5 h，出血量約 300 mL。
4.2 結果
術后患者予以抑制胰腺分泌、抗感染等對癥支持治療，未出現胰瘺等并發癥，術后 7～10 d 無液體引出，于術后 10 d 拔出腹腔引流管，保留胰管支架管及 T 管，術后 13 d 好轉出院。
5 病理診斷
大體病理可見腫塊約 4 cm×3 cm×2 cm 大，胰腺切面灰白、質硬，包繞膽總管。貴州省赤水市人民醫院病理科經 HE 染色診斷為非霍奇金淋巴瘤、DLBCL（圖 1e 和圖 1f）。免疫組織化學檢查示（圖 1g 和圖 1h）：CKpan（–），CK5/6（–），LCA（+++），CD20（++），CD30（灶+），CD15（–），CD10（–），CD21（–），CD5（散在+），CD3（散在+），PAX5（++），CEA（–），Ki-67（20%），HMB45（–）。
6 術后隨訪
患者出院后 1 個月行骨髓穿刺，涂片未見腫瘤細胞浸潤，即行 6 個周期 R-CHOP 方案化療（美羅華 600 mg，環磷酰胺 1 g，長春地辛 4 mg，多柔比星 40 mg，強的松 100 mg）。術后患者已隨訪 1 年，未見腫瘤復發，繼續隨訪。
7 討論
PPDLBL 是一種起源于胰腺組織、十二指腸或胰周淋巴組織，然后浸潤胰腺，無遠處淋巴結轉移和無肝脾浸潤[4]的非霍奇金淋巴瘤。由于該病術前沒有典型的臨床表現和特征性的實驗室指標，通過影像學檢查將其與胰腺的其他惡性腫瘤鑒別較困難，故誤診率較高。但由于該病在疾病進展、臨床治療手段及預后方面與胰腺其他惡性腫瘤有明顯差異[5]，故術前的影像學分析具有重要意義。
7.1 PPDLBL 的影像學及實驗室特征
影像學結合實驗室檢查是目前診斷 PPDLBL 的非常重要的手段。高分辨率螺旋 CT 增強掃描對診斷有一定幫助，但作用僅局限于發現胰腺占位及對胰周淋巴結狀況的判斷[6]。有研究[7-8]認為，胰腺腫瘤占位而胰管不出現擴張，可能是胰腺原發性淋巴瘤的重要特點，其原因可能與胰腺淋巴瘤質地較軟且起源不在胰管或膽胰結合部、對胰管的影響較小有關。在增強 CT 圖像上，動脈期腫塊強化不明顯，多數表現為均勻強化，靜脈期強化部位稍增高，呈現“漸進性強化”，強化程度低于正常胰腺。其原因可能與原發性胰腺淋巴瘤起源于胰腺間質，以單一細胞堆積為主，腫瘤內血管含量較少有關[5]。胰腺淋巴瘤腫塊易包繞鄰近大血管及其分支，可見形態正常的血管分支穿行其中，呈現“血管漂浮征”[9]，具有一定的特征性，這與本例有一定的吻合。有報道[10]稱，有 50% 的胰腺淋巴瘤出現腹膜后淋巴結腫大，本病例患者也出現了腹膜后淋巴結腫大。但 PPDLBL 無法與胰腺癌、自身免疫性胰腺炎（AIP）及繼發性淋巴瘤相區分。在腫塊大小方面，有研究[11]發現，有 70% 的胰腺淋巴瘤患者的腫塊直徑>6.0 cm，約 40% 的胰腺淋巴瘤患者的腫塊直徑>10.0 cm；而有 60% 的胰腺癌腫塊直徑<6.0 cm，很少有超過 10.0 cm 者。實驗室檢查方面，目前對于 PPDLBL 尚缺乏特異性的生化指標，外周血白細胞計數及分類通常正常。除非出現膽管梗阻，否則原發性胰腺淋巴瘤患者的 CA19-9 通常處于正常范圍。本例患者以梗阻性黃疸入院，CA19-9 呈現輕度升高。另外，研究[2, 12]發現，約 40% 的原發性胰腺淋巴瘤患者會出現 LDH 明顯增高，而胰腺癌患者極少出現 LDH 明顯升高，這可能對原發性胰腺淋巴瘤的診斷有提示意義[13-14]。本病例 CA19-9 輕度升高，LDH 明顯升高，這與文獻報道[15-16]吻合。
7.2 PPDLBL 的診斷
原發性胰腺淋巴瘤的臨床表現和實驗室檢查缺乏特異性，影像學檢查雖然可以提示胰腺淋巴瘤可能，但最終需病理活檢來確診。鏡下胰腺淋巴瘤細胞呈彌漫性浸潤，呈卵圓形或多邊形，稍大于正常的淋巴細胞，免疫組織化學檢查有助于鑒別[17]。常用的病理活檢包括 B 超或 CT 定位下的穿刺活檢術，而近年來超聲內鏡下穿刺活檢越來越受到重視[18]。但若患者發生膽管梗阻，是否需要進一步穿刺活檢尚有爭議。
7.3 PPDLBL 的鑒別診斷
PPDLBL 的誤診率極高，故鑒別診斷尤為重要，需與胰腺癌、AIP 及繼發性淋巴瘤進行鑒別，尤其需與胰腺癌鑒別。
7.3.1 胰腺癌
胰腺癌多見于中老年人，表現為實性腫塊，分界不清，侵犯周圍組織，并累及周圍血管，CT 表現為境界不清的低密度結節或腫塊，增強延遲強化，常伴有梗阻性黃疸、胰膽管擴張等，有時合并遠處轉移。另外，有 60% 的胰腺癌腫塊直徑<6.0 cm，很少有超過 10.0 cm[19]。而原發性胰腺淋巴瘤患者的胰管可呈中斷或狹窄，即使存在胰管浸潤，也沒有胰管的明顯擴張，可能與胰腺淋巴瘤質地較軟、腫瘤并非起源于胰腺導管上皮、胰管受累較輕有關[7]。
7.3.2 AIP
AIP 是一種以自身免疫性炎癥過程為表現的慢性胰腺炎，以胰腺大量淋巴細胞浸潤伴纖維化為特征[20]，常表現為胰腺彌漫性腫大伴主胰管狹窄，無胰周淋巴結腫大。有 10%～100% 的患者自身抗體呈陽性，常有高 γ 球蛋白血癥和（或）IgG4 增高，特別是 IgG4 水平升高在 AIP 診斷中具有重要作用[21]。
7.3.3 繼發性淋巴瘤
繼發性淋巴瘤的主要病變不在胰腺，而表現為淺表、腹膜后及縱隔淋巴結腫大，且細胞涂片異常。
7.4 PPDLBL 的治療
按照 Ann Ardon 系統可將原發性胰腺淋巴瘤分為 4 期[22-23]。Ⅰ期：病變局限在胰腺；Ⅱ期：累及區域淋巴結；Ⅲ期：膈肌以上或以下淋巴受累；Ⅳ期：淋巴瘤侵犯全身淋巴結。目前關于 PPDLBL 的治療仍然存在很多爭議。何天霖等[24]認為，對于僅累及胰腺的原發性胰腺淋巴瘤患者，應行根治性切除加術后化療；對于累及區域淋巴結的患者，也應積極手術切除或腫瘤減體積手術加術后化療、放療；對于繼發膽管或消化道梗阻的患者，要實施膽道或消化道短路手術，解除癥狀，提高生活質量；對于術前腫瘤體積較大并導致胰腺周圍淋巴結廣泛浸潤的患者，則可先考慮術前輔助化療，再選擇適當的手術治療方式。筆者認為，對于可切除的Ⅰ期或Ⅱ期胰腺淋巴瘤，手術切除可使多數患者獲益，而對于晚期的原發性胰腺淋巴瘤患者，手術風險大，術后并發癥多且嚴重，可使部分患者失去化療機會，手術僅限于活檢或解除梗阻為主。因此，對于原發性胰腺淋巴瘤，應根據不同分型、不同分期及患者的具體情況制定治療方案，并選擇適當的化療時機。
總之，原發性胰腺淋巴瘤是一種罕見的疾病，臨床癥狀無特異性，常易誤診為胰腺癌。目前治療是以化療為主的綜合治療方案，即使有越來越多的靶向治療方案和免疫治療方案的產生，仍需根據其分型、分期及患者本身因素，制定合理的個體化及標準化的治療方案。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者楊帆進行文章的撰寫與修改，第二作者馮華國進行文獻的查詢與收集，通信作者龔建平進行文章的審核。
倫理批準聲明：本研究已通過貴州省赤水市人民醫院的倫理審核批準。
志謝：感謝重慶醫科大學附屬第二醫院影像科鐘偉佳副教授、腫瘤科張獻全教授及介入科羅小平教授在本例患者診治過程中的貢獻。
