引用本文： 李靖, 蔣澤斌, 馬炳強, 閻于珂, 侯亞勃, 柴乃俊, 孟云, 楊曉軍. 肝圓韌帶修補受侵下腔靜脈治療肝內膽管細胞癌1例MDT討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1445-1451. doi: 10.7507/1007-9424.202204054 復制
肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是發生于肝臟二級和外周分支膽管上皮細胞的第二常見原發性肝臟惡性腫瘤，占所有膽管癌的10%～25%[1]。由于膽管解剖位置及膽管癌生物學特性，其周圍肝組織、血管和淋巴結組織易被向膽管壁浸潤生長的癌組織侵犯，所以導致手術切除率低，且其R0切除術后5年生存率也僅為 17%～35% [2]。目前對ICC的治療主要包括手術切除、化學治療（簡稱化療）、放射治療（簡稱放療）、局部治療、支持治療等措施，其中手術切除仍然是最有效的治療手段，手術是否達到R0切除是影響患者預后的重要因素，為達到R0切除，在保證手術安全的前提下，可行聯合血管切除重建的肝臟手術[3]。手術中聯合采用肝臟標準化切除、血管修補重建等外科專業化、精細化操作技術，可進一步提高ICC患者手術可切除率及遠期治療效果。甘肅省人民醫院于2020年9月收治了1例疑難ICC患者，經多學科團隊（multi disciplinary team，MDT）討論后成功實施了肝腫瘤聯合右側腎上腺和部分下腔靜脈根治切除術，并用肝圓韌帶修補受侵下腔靜脈。筆者結合相關文獻，總結該病例的治療決策、手術技巧、近期療效等，以期為該類型腫瘤的診治策略提供參考，進而獲得良好的診治療效。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者男性，62歲，因“發現右腎上腺占位11 d”就診入院。患者入院前11 d無誘因出現右側腰腹部脹痛不適，于當地醫院行泌尿系彩色多普勒超聲（簡稱彩超）檢查提示右側腎上腺結節影；行全腹CT檢查提示右側腎上腺占位性病變，遂收入甘肅省人民醫院泌尿二科進行治療。完善泌尿系增強CT檢查考慮右側肝腎間隙占位，多考慮肝臟來源腫瘤，右側腎上腺及下腔靜脈受侵；行超聲引導下腫物穿刺活檢考慮腫物為中-低分化腺癌，故患者轉入甘肅省人民醫院普外二科，繼續完善相關檢查并組織多學科討論，以明確診斷及治療方案。
1.2 體格檢查
體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸16次/ min，血壓 112/86 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；淺表淋巴結無腫大，心肺未查及異常；腹部平坦，腹壁靜脈未見怒張，全腹未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，雙腎區及輸尿管區未查及壓痛及叩擊痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及腹部血管雜音。
1.3 實驗室檢查
白細胞 6.6×109/L，紅細胞 5.21×1012/L，血小板 113×109/L，血紅蛋白 150 g/L；生化全項：總膽紅素 33.1 μmol/L（正常 ＜26 μmol/L），間接膽紅素 26.5 μmol/L（正常 ＜26 μmol/L），轉氨酶和腎功能均正常；乙型肝炎病毒表面抗體 10.8 mU/mL（0.00~10.00 mU/mL），e抗體 0.75 COI（正常 ＞1），核心抗體 7.41 COI（正常 ＜1），余正常；透明質酸 248 ng/mL（正常 ＜120 ng/mL）；腎素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ、血漿皮質醇、腫瘤標志物及凝血功能均正常。
1.4 影像學檢查
CT腎上腺薄層掃描提示：① 右側肝腎間隙、下腔靜脈后方占位，與右側腎上腺結合部分界欠清，建議進一步行增強檢查；② 雙側腎上腺略增大，考慮增生；③ 膽囊結石。CT泌尿系增強成像提示右側肝腎間隙占位，多考慮肝臟來源腫瘤，右側腎上腺及下腔靜脈受侵（圖1a和1b）；CT增強后血管三維成像：肝右葉占位，多考慮肝臟來源腫瘤，下腔靜脈受侵；超聲引導下肝腎間隙腫塊穿刺活檢結果提示：灰白色穿刺組織1條，長約1 cm，直徑約0.1 cm，初步考慮腫瘤性病變，診斷為中-低分化腺癌。
圖1
示本例患者術前腹部增強CT檢查結果、術中下腔靜脈修補情況及手術切除標本和病理學檢查結果
a 和 b：術前上腹部增強CT檢查見動脈期腫瘤邊緣不均勻顯著強化（a），門靜脈期腫瘤與肝右后葉下段、右側腎上腺及下腔靜脈分界不清（b）；c：用肝圓韌帶修補下腔靜脈側壁；d：手術大體標本剖開面；e：術后病理學檢查結果符合 ICC （HE ×100）
2 MDT討論
患者目前診斷為肝腎間隙惡性腫瘤、肝硬化、膽囊結石，初步考慮腫瘤來源于肝臟右后葉下段（Ⅵ段），腫瘤呈外生性生長，明顯侵犯右側腎上腺及下腔靜脈右側壁。目前患者肝腎間隙惡性腫瘤存在限期手術指征，但腫瘤確切原發病灶未明確，病灶已侵犯下腔靜脈，故行MDT討論手術可行性方案及進一步的治療計劃。
2.1 影像科
甘肅省人民醫院影像科汝曉睿副主任醫師認為：上腹部增強CT檢查提示右側肝腎間隙團塊狀軟組織密度影，約4.0 cm×3.8 cm大，邊緣呈分葉狀，增強掃描動脈期邊緣不均勻顯著強化，門靜脈期及延遲期略減退，病灶與肝右后葉下段、右側腎上腺及下腔靜脈分界不清；CT血管成像發現腫瘤在動脈期呈明顯不均勻強化，并可見肝動脈供血，下腔靜脈受侵范圍約長4.6 cm。綜合上述腫瘤的CT表現，考慮腫瘤來源于肝右后葉下段，侵犯腎右側上腺及下腔靜脈。
2.2 泌尿外科
甘肅省人民醫院泌尿二科張沖主任醫師認為：目前患者相關結果不支持腫瘤來源于腎上腺，當腎上腺出現腫瘤病變時，可發生原發性醛固酮增多癥，表現為電解質離子紊亂；嗜鉻細胞瘤臨床表現更典型，有間歇性或持續性血壓明顯異常、心悸、高血糖、多汗等表現。患者未出現上述異常臨床表現，實驗室相關檢查均正常，腹部CT檢查腎上腺未見異常，考慮腫瘤非腎上腺來源，但腹部CT檢查見腫瘤與腎上腺界限不清，考慮腎上腺受侵。手術方式存在聯合右側腎上腺切除可能，術中泌尿科可協助手術。
2.3 肝膽胰外科（遠程會診）
湖南省人民醫院肝膽六科成偉主任醫師認為：該患者腫瘤位于肝腎間隙，根據腹部CT檢查考慮腫瘤來源于肝臟右后葉下段，穿刺活檢已明確診斷為中-低分化腺癌，對于肝臟惡性腫瘤，手術切除是最積極有效的治療方式，遵循徹底性原則，在此原則基礎上，肝硬化患者殘肝體積必須占標準肝體積的40%以上，該患者腹部CT檢查結果提示其殘肝體積約占78%，Child-Pugh分級為A級，可以達到切除條件。目前該患者手術方案中的難度在于腫瘤外生性生長，腹部CT檢查提示腫瘤侵犯右側腎上腺及下腔靜脈右側壁，要達到徹底性切除原則，手術中需擬行聯合右側腎上腺切除、受侵下腔靜脈部分切除及血管重建；聯合相鄰臟器切除非手術治療禁忌證，但增加了該手術的難度與復雜性，術中需考慮相關科室協助。初步可擬定的手術方案為腹腔探查、肝腫瘤切除聯合右側腎上腺切除、下腔靜脈部分切除及重建術。
2.4 血管外科
甘肅省人民醫院血管外科陳泉主任醫師認為：患者腫瘤位于肝腎間隙，腹部CT血管成像提示下腔靜脈右側壁明顯受侵，長度約4.6 cm，不排除腫瘤已壓迫或侵入血管腔，該患者行腫瘤根治性切除術時，需行下腔靜脈右側壁部分切除或部分下腔靜脈切除術，受侵下腔靜脈靠近右側腎靜脈匯入段，建議術前準備人工血管。行下腔靜脈右側壁部分切除術，可考慮使用肝圓韌帶等自體材料完成血管修補。建議術后慎用止血藥，必須規律監測凝血功能，根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整抗凝藥，避免并發血栓。根據術中情況血管外科可協助完成修補重建受侵血管術及制定患者術后恢復管理方案。
2.5 腫瘤內科
甘肅省人民醫院腫瘤內科李紅玲主任醫師認為： 患者肝腎間隙腫瘤經穿刺活檢已明確診斷為中-低分化腺癌，根據患者目前檢查結果及以上專家分析，初步考慮該腫瘤來源于肝臟。肝臟腫瘤主要來源于肝臟細胞和肝內膽管細胞，目前對于初診不可切除的肝細胞肝癌，通過肝動脈插管化療栓塞或肝動脈插管化療灌注等措施可能使腫瘤降期，部分獲得手術機會。肝細胞肝癌術后輔助治療暫無公認的明確方案，《原發性肝癌診療規范》2019版[4]中推薦，術后治療以含奧沙利鉑的化療方案和分子靶向治療藥物索拉非尼為主，槐耳顆粒、華蟾素、欖香烯等中藥制劑也可改善患者的生活質量、延長生存期。ICC術前新輔助化療存在一定爭議，缺乏可信度較高的臨床及循證學證據，術后化療的療效目前暫無定論，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）頒布的《肝膽腫瘤臨床實踐指南（V5 版） 》 [5]中ICC術后推薦的輔助治療方案未包含化療，建議化療用于存在殘留病變或者淋巴結轉移的情況，以吉西他濱為基礎的化療方案對存在高復發風險的病例有延長生存期的趨勢。對于晚期ICC患者，可考慮吉西他濱聯合鉑類的化療策略。目前該患者的腫瘤病理類型還未明確，建議可根據外科團隊擬定的手術方案先行手術切除，待術后明確腫瘤病理類型，腫瘤內科可協助選擇合適的進一步診治方案。
2.6 專科總結
甘肅省人民醫院普外二科楊曉軍主任醫師總結： 感謝各位專家對該患者病情的專科化分析及治療方案的建議，結合目前該患者的影像學檢查特點，實驗室檢查結果及各科室討論意見，病情初步診斷為：肝臟惡性腫瘤？右側腎上腺受侵、下腔靜脈受侵，肝硬化，膽囊結石。目前患者腫瘤病變侵及鄰近臟器，無遠處轉移，評估患者肝功能可耐受手術。目前對于存在肝外轉移的肝癌病例，評估肝功能Child-Pugh分級為A/B級，且肝臟周圍受侵犯組織可一并手術切除，此類病例可行計劃手術。ICC術前新輔助化療和放療在臨床治療中存在一定爭議，若術前明確存在遠處轉移診斷證據，新輔助化療對于患者病情可起到一定降期目的。該患者目前發現腫瘤直接侵犯臟器和血管，暫未發現遠處轉移，考慮在能保證手術安全的基礎上，手術方案可擬定為腹腔鏡探查，探查術可明確腫瘤來源，為后期治療提供可靠依據，術中評估患者情況，若行肝腫瘤切除聯合右側腎上腺切除、下腔靜脈部分切除及重建和膽囊切除術，能達到R0切除，可以改善患者預后及提高遠期生存質量。目前積極完善術前準備，考慮可施行限期手術治療，根據術中情況，術后可請泌尿科和血管外科會診完善術后管理方案，降低術后并發癥。待術后病理學檢查結果，可請腫瘤內科指導擬定下一步的治療方案，以延長患者生存時間，改善預后。
3 手術方法
行全身麻醉，患者取仰臥位。先行腹腔鏡下探查，見肝臟呈彌漫性結節樣改變，肝腎間隙見一6 cm×3 cm×1 cm大腫物，位于肝右后葉下段，侵及右側腎上腺區域、尾狀葉尾狀突及下腔靜脈右側壁（尾狀突肝短靜脈下約0.5 cm至右腎靜脈匯入處上約0.5 cm），考慮肝臟腫瘤侵及鄰近臟器，遂中轉開腹擬行肝腫瘤、尾狀突、右側腎上腺、部分下腔靜脈右側壁根治性切除及膽囊切除術。主要手術步驟：① 離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶、左右肝三角韌帶及冠狀韌帶暴露肝臟；于第一肝門放置1條彈性阻斷帶備用。② 游離肝腎間隙后腹膜顯露腎周脂肪囊，游離切除右側腎上腺。③ 術中超聲檢查確定肝臟腫瘤邊緣，在術中超聲指引下沿距腫瘤邊緣約1.5 cm處逐步切開肝臟組織，對直徑 ＞5 mm的血管予以結扎離斷；右后葉下段肝蒂予以直線切割縫合器妥善離斷；完整切除肝右后葉下段后，同時切除肝尾狀突，取肝蒂殘端組織送快速冰凍病理學檢查未見異常，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結及肝動脈旁淋巴結。④ 取肝圓韌帶長約6 cm，用鈍性擴張器逐步撐開閉鎖臍靜脈遺留管腔，修剪管壁后延縱軸剖開置于生理鹽水中待用。⑤ 阻斷受侵下腔靜脈上下端，評估患者平均動脈壓為61 mmHg，距離腫瘤邊緣約5 mm處切除1/2周徑下腔靜脈右側壁長約5 cm，完整切除腫瘤組織；使用肝圓韌帶連續縫合修補缺損下腔靜脈側壁，修補過程中肝素生理鹽水持續灌洗血管腔，完成血管重建（圖1c）。下腔靜脈阻斷3次，每次阻斷時間長約10 min；第一肝門阻斷3次，采用阻斷10 min，再灌注5 min的方法。手術過程順利，歷時300 min，術中出血約600 mL，尿量約300 mL。
4 術后情況
4.1 病理結果
大體觀察：（肝臟腫物）灰褐色不整形組織1塊，大小6 cm×3 cm×2 cm，上附縫釘（圖1d）；（下腔靜脈）灰白色不整形組織1塊，大小5.5 cm×1.5 cm×1 cm；（膽囊）灰白色膽囊1條，大小6 cm×3 cm×1 cm，黏膜皺襞粗糙，壁厚0.2～0.5 cm，腔內見泥沙樣結石；（腎上腺）灰黃色不整形組織1塊，大小2 cm×1.8 cm×1.2 cm。另送“肝十二指腸韌帶淋巴結”和“肝動脈旁淋巴結”。免疫組織化學染色結果： 癌胚抗原 ［carcinoembryonic antigen，CEA；（–）］，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）19（+），波形蛋白（–），突觸素 ［synaptophysin，Syn；（–）］，嗜鉻粒蛋白A ［chromogranin A，CgA；（–）］，分化抗原簇56 ［clusters of differentiation 56，CD56；（灶+）］，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 ［glypican 3，GPC-3；（–）］，精氨酸酶 ［Arginase，Arg；（–）］，抑制素A（–），黑色素A（–），S-100蛋白（–），腎細胞癌標志物 ［renal cell carcinoma，RCC；（–）］，分化抗原簇10 ［clusters of differentiation 10，CD10；（+）］，神經元特異性烯醇化酶 ［neuron specific enolase，NSE；（–）］，上皮膜抗原 ［epithelial membrane antigen，EMA；（+）］，β-連環蛋白（膜+），CK7（–），CK20（–），Ki-67（+，50%）。病理診斷：①（肝臟腫物）惡性腫瘤，符合ICC，中-低分化（圖 1e）；手術切緣未見癌組織。②（下腔靜脈、腎上腺）可見癌組織累及。③ 膽囊慢性炎癥，膽固醇性息肉形成，未見癌組織累及。④ 膽囊結石（膽色素性）。⑤ 另送“肝十二指腸韌帶淋巴結”和“肝動脈旁淋巴結”：淋巴結反應性增生4/4、3/3。
4.2 術后治療
患者術后給予心電監測、止痛、補充水及電解質、保肝對癥等治療，于術后第2天經血管外科會診后開始皮下注射低分子肝素鈣4000 U，1次/d，持續7 d。術后第3天開始流質飲食，術后第5天拔除腹腔引流管。術后1周復查腹部和肺血管CT成像及腹部血管超聲，均未發現血栓形成。術后2周患者恢復良好、出院。出院后2周復診，根據術后病理結果經腫瘤內科協助診治，考慮患者為ICC，切緣及淋巴結未見癌組織，下腔靜脈和腎上腺可見癌組織累及，分期晚，故給予以吉西他濱為基礎聯合鉑類的術后化療，患者在甘肅省人民醫院完成化療2次，后期在當地醫院繼續完成化療4次，現已隨訪半年，完善糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）199和CEA監測及腹部增強CT檢查，患者病情穩定，未發現復發及轉移情況。
5 討論
5.1 ICC臨床特點
ICC占肝臟原發惡性腫瘤的10%～15%[6]，在全球范圍其發病率各國存在明顯差異，但總體呈現上升趨勢，亞洲發病率位于世界首位[7]。ICC源自肝實質中二級及外周分支膽管，根據生長特點一般分為腫塊型、管內生長型和管周浸潤型，也存在混合生長類型[8]。有文獻[9]依據腫瘤組織特征將ICC細分為膽管型和細膽管型，膽管型ICC與慢性膽管疾病、肝內膽管結石等物理刺激因素密切相關，生長方式多樣，分化差，易伴隨周圍侵犯及轉移；慢性肝病（病毒性肝炎）和肝硬化更易導致細膽管型ICC，其生長方式以腫塊型常見。目前已證實 ICC 早期便可發生轉移，常沿 Glisson 系統鞘內結締組織及血管浸潤生長，腫塊型 ICC具有侵犯門靜脈、向肝內擴散和肝門部淋巴結轉移的生物學特性[10]。
5.2 ICC診斷特點
ICC患者初期癥狀常不典型或缺如，大部分患者是在體檢中發現肝臟腫物或是由于病情進展，出現上腹部腫塊、腹痛不適、黃疸等癥狀時就診，當出現上述癥狀時病情已經處于中晚期，腫瘤體積已較大，并很大可能伴隨周圍臟器侵犯或遠處轉移[11-12]。目前與ICC診斷相關的生物學標志物包括CA199、CA125和CEA，約85%的ICC患者CA199升高，約65%出現CA125升高，約30%伴隨CEA升高[13]。有文獻[14]報道術前 CA199數值與腫瘤負荷呈正相關，數值大于200 U/mL與預后不良相關，數值水平下降意味預后改善，但CA199數值變化也會受到膽管炎或梗阻性黃疸等其他非腫瘤因素的影響，不能精準反映ICC病情實際變化。有研究[15-16]表明，CA199聯合CA125有助于ICC的診斷，CEA數值不受膽紅素變化影響，可作為ICC術后患者生存評價指標的補充參考。
常規超聲、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）及肝穿刺活檢均是 ICC術前診斷及病情評估的重要手段[17]。CT檢查對ICC能準確評估肝腫瘤位置、大小及血供情況，反映增厚的膽管壁，有無肝內小病灶、癌周器官侵犯及淋巴結轉移，對病情分期有重要價值。因ICC多為乏血供腫瘤，邊緣血供較豐富，增強CT檢查 ICC病灶內可見輕度不均勻強化，其強化程度略低于正常肝組織，腫瘤邊緣在動脈像期時表現輕度不連續強化，在靜脈及延遲像期時強化逐漸衰減[18-19]。CT三維重建術前可立體化評估肝臟腫瘤比鄰情況，對于指導具體手術方案有重要意義。MRI檢查可以發現ICC腫瘤內部結構及腫瘤與正常肝組織邊界，T1WI腫瘤信號偏低，T2WI腫瘤外周信號偏高，中央區域信號偏低，DWI的價值在于評價腫瘤血管生成及病理分級，增強MRI動脈期ICC腫瘤邊緣信號輕度強化，靜脈期強化信號衰減較慢，出現類似“慢進慢出”的情況[20-21]。MRCP可直觀地顯示肝內膽管走行，可觀察管腔狹窄、梗阻部位及范圍，更好地評價浸潤性膽管癌膽管病變狀態。MRI檢查在辨別膽管狹窄、膽管梗阻、周圍血管侵犯及肝內微小轉移灶方面具有優勢[22]。PET-CT檢查利用放射性核素標記的原理，能判斷腫瘤良惡性，可發現直徑1 cm的病灶，對肝內微小轉移灶及遠處轉移灶評價敏感度高[23]。超聲或CT引導下肝臟穿刺病理活檢是診斷ICC的金標準，活檢結果可明確腫瘤類型及組織學特點，對進一步診治計劃的制定有重要意義，但活檢操作過程中存在腫瘤細胞意外種植的風險，需評估患者的適用情況慎重進行[11]。
5.3 ICC治療特點
ICC治療方案建議以外科手術為主的多學科討論模式確定，根治性手術是臨床治療ICC最有效的方法，完整切除腫瘤（R0切除），切緣距離腫瘤大于1 cm，在解除膽管梗阻的同時，保留足夠有效的殘肝體積，可以讓患者生存期明顯獲益[24]。根治性腫瘤切除和標準肝段切除都是有效手術方式，其中標準化肝段切除作為外科手術的目標更為合理，若腫瘤侵犯周圍臟器及大血管，經術前評估能達到R0手術，也可考慮聯合周圍器官切除及血管重建的手術治療。完整切除術中所發現的肝臟腫瘤組織，包括其所直接侵犯的器官和組織，肝臟切緣和侵犯器官切緣均應經組織病理學檢查證實為陰性，根據術中實際探查情況，必要時可擴大手術切除范圍，聯合行被腫瘤直接侵犯的膽管及血管的切除、重建，以實現手術R0切除。一項關于ICC治療的多中心研究[25]證實，手術聯合下腔靜脈或門靜脈切除重建的患者圍術期情況與常規行肝切除患者的情況相近，說明為了實現R0切除，綜合患者具體情況，可以選擇合適的病例實施受侵血管的切除與重建，基于目前臨床相關研究數據，ICC的中國專家治療共識[26]推薦，在保證手術安全性及手術切緣陰性的基礎上，無血管侵犯的病例行解剖性肝切除，切緣距離腫物邊緣應大于1 cm；存在血管直接侵犯的病例可以行聯合血管切除重建的肝切除手術。根治性手術中是否進行淋巴結清掃目前存在一定爭議[27]， NCCN指南[5]推薦根據腫瘤位置至少清掃6個區域淋巴結，指導臨床分期的判定，但不能使患者生存獲益[28]。術前新輔助化療可對部分晚期不可切除ICC患者達到降期的目的，爭取可手術的機會，術后生存獲益與初診可行切除術患者相當[29]。術后化療的獲益暫不明確，有研究[30]表明，術后化療僅對非R0切除、淋巴結轉移及晚期腫瘤的患者有生存獲益，以吉西他濱為基礎的術后靜脈化療可延長術后患者總生存期。 射頻消融對直徑小于5 cm、腫瘤數＜3 個、不適合肝切除的患者安全有效，放療可減輕不可切除ICC腫瘤負荷，緩解疼痛及梗阻情況，目前局部治療療效局限，對ICC患者的確切獲益仍需進一步研究[31]。目前針對ICC的靶向治療，一線、二線療效均欠佳[32]。
5.4 總結與心得
綜上所述，本例ICC患者臨床癥狀與體征無特異性，經腹部增強CT檢查及超聲引導穿刺活檢明確診斷；經多學科討論確定治療方案，多科室協作共同完成根治性手術及進一步治療；腫瘤雖侵及下腔靜脈，術中聯合血管重建技術使得腫瘤完整切除，使用自體肝圓韌帶修補缺損血管，避免免疫排斥反應，降低患者經濟負擔；術后根據病理結果，綜合患者存在腫瘤侵犯周圍臟器及大血管的預后不利因素，給予以吉西他濱為主的化療，目前患者復查及隨訪中未發現復發及轉移，其后期療效將繼續隨訪。
目前ICC發病原因不明，早期癥狀體征不典型或缺如，腫瘤侵襲性強，有效治療手段少，導致該病總體預后不佳。根治性手術雖可臨床治愈ICC，但大部分可R0切除的患者均是在體檢時發現，因此應加強存在該病高危因素人群的常規篩查，爭取早發現、早診治。針對ICC患者嚴格把握手術適應證，制定安全的根治性切除術是目前唯一可能治愈的手段；目前以手術為主的多學科討論制定更加有效、安全、個體化的綜合治療方案應是ICC的主要治療模式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者沒有利益競爭。
作者貢獻聲明：楊曉軍主要承擔論文構思與審閱；李靖負責論文撰寫和臨床資料匯總；蔣澤斌、馬炳強和閻于珂負責患者治療；侯亞勃、柴乃俊和孟云負責臨床資料收集。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：2022-235。
志謝：感謝參加本次 MDT 討論的湖南省人民醫院肝膽六科成偉教授，甘肅省人民醫院影像科汝曉睿教授、泌尿二科張沖教授、血管外科陳泉教授以及腫瘤內科李紅玲教授對該患者的診治提出了寶貴的意見、建議和支持，制定了一套科學合理的治療方案，使患者順利出院，并豐富了大家對該復雜疾病的診療知識與要點。
肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是發生于肝臟二級和外周分支膽管上皮細胞的第二常見原發性肝臟惡性腫瘤，占所有膽管癌的10%～25%[1]。由于膽管解剖位置及膽管癌生物學特性，其周圍肝組織、血管和淋巴結組織易被向膽管壁浸潤生長的癌組織侵犯，所以導致手術切除率低，且其R0切除術后5年生存率也僅為 17%～35% [2]。目前對ICC的治療主要包括手術切除、化學治療（簡稱化療）、放射治療（簡稱放療）、局部治療、支持治療等措施，其中手術切除仍然是最有效的治療手段，手術是否達到R0切除是影響患者預后的重要因素，為達到R0切除，在保證手術安全的前提下，可行聯合血管切除重建的肝臟手術[3]。手術中聯合采用肝臟標準化切除、血管修補重建等外科專業化、精細化操作技術，可進一步提高ICC患者手術可切除率及遠期治療效果。甘肅省人民醫院于2020年9月收治了1例疑難ICC患者，經多學科團隊（multi disciplinary team，MDT）討論后成功實施了肝腫瘤聯合右側腎上腺和部分下腔靜脈根治切除術，并用肝圓韌帶修補受侵下腔靜脈。筆者結合相關文獻，總結該病例的治療決策、手術技巧、近期療效等，以期為該類型腫瘤的診治策略提供參考，進而獲得良好的診治療效。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者男性，62歲，因“發現右腎上腺占位11 d”就診入院。患者入院前11 d無誘因出現右側腰腹部脹痛不適，于當地醫院行泌尿系彩色多普勒超聲（簡稱彩超）檢查提示右側腎上腺結節影；行全腹CT檢查提示右側腎上腺占位性病變，遂收入甘肅省人民醫院泌尿二科進行治療。完善泌尿系增強CT檢查考慮右側肝腎間隙占位，多考慮肝臟來源腫瘤，右側腎上腺及下腔靜脈受侵；行超聲引導下腫物穿刺活檢考慮腫物為中-低分化腺癌，故患者轉入甘肅省人民醫院普外二科，繼續完善相關檢查并組織多學科討論，以明確診斷及治療方案。
1.2 體格檢查
體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸16次/ min，血壓 112/86 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）；淺表淋巴結無腫大，心肺未查及異常；腹部平坦，腹壁靜脈未見怒張，全腹未觸及腫塊，無壓痛、反跳痛，雙腎區及輸尿管區未查及壓痛及叩擊痛，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及腹部血管雜音。
1.3 實驗室檢查
白細胞 6.6×109/L，紅細胞 5.21×1012/L，血小板 113×109/L，血紅蛋白 150 g/L；生化全項：總膽紅素 33.1 μmol/L（正常 ＜26 μmol/L），間接膽紅素 26.5 μmol/L（正常 ＜26 μmol/L），轉氨酶和腎功能均正常；乙型肝炎病毒表面抗體 10.8 mU/mL（0.00~10.00 mU/mL），e抗體 0.75 COI（正常 ＞1），核心抗體 7.41 COI（正常 ＜1），余正常；透明質酸 248 ng/mL（正常 ＜120 ng/mL）；腎素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ、血漿皮質醇、腫瘤標志物及凝血功能均正常。
1.4 影像學檢查
CT腎上腺薄層掃描提示：① 右側肝腎間隙、下腔靜脈后方占位，與右側腎上腺結合部分界欠清，建議進一步行增強檢查；② 雙側腎上腺略增大，考慮增生；③ 膽囊結石。CT泌尿系增強成像提示右側肝腎間隙占位，多考慮肝臟來源腫瘤，右側腎上腺及下腔靜脈受侵（圖1a和1b）；CT增強后血管三維成像：肝右葉占位，多考慮肝臟來源腫瘤，下腔靜脈受侵；超聲引導下肝腎間隙腫塊穿刺活檢結果提示：灰白色穿刺組織1條，長約1 cm，直徑約0.1 cm，初步考慮腫瘤性病變，診斷為中-低分化腺癌。
圖1
示本例患者術前腹部增強CT檢查結果、術中下腔靜脈修補情況及手術切除標本和病理學檢查結果
a 和 b：術前上腹部增強CT檢查見動脈期腫瘤邊緣不均勻顯著強化（a），門靜脈期腫瘤與肝右后葉下段、右側腎上腺及下腔靜脈分界不清（b）；c：用肝圓韌帶修補下腔靜脈側壁；d：手術大體標本剖開面；e：術后病理學檢查結果符合 ICC （HE ×100）
2 MDT討論
患者目前診斷為肝腎間隙惡性腫瘤、肝硬化、膽囊結石，初步考慮腫瘤來源于肝臟右后葉下段（Ⅵ段），腫瘤呈外生性生長，明顯侵犯右側腎上腺及下腔靜脈右側壁。目前患者肝腎間隙惡性腫瘤存在限期手術指征，但腫瘤確切原發病灶未明確，病灶已侵犯下腔靜脈，故行MDT討論手術可行性方案及進一步的治療計劃。
2.1 影像科
甘肅省人民醫院影像科汝曉睿副主任醫師認為：上腹部增強CT檢查提示右側肝腎間隙團塊狀軟組織密度影，約4.0 cm×3.8 cm大，邊緣呈分葉狀，增強掃描動脈期邊緣不均勻顯著強化，門靜脈期及延遲期略減退，病灶與肝右后葉下段、右側腎上腺及下腔靜脈分界不清；CT血管成像發現腫瘤在動脈期呈明顯不均勻強化，并可見肝動脈供血，下腔靜脈受侵范圍約長4.6 cm。綜合上述腫瘤的CT表現，考慮腫瘤來源于肝右后葉下段，侵犯腎右側上腺及下腔靜脈。
2.2 泌尿外科
甘肅省人民醫院泌尿二科張沖主任醫師認為：目前患者相關結果不支持腫瘤來源于腎上腺，當腎上腺出現腫瘤病變時，可發生原發性醛固酮增多癥，表現為電解質離子紊亂；嗜鉻細胞瘤臨床表現更典型，有間歇性或持續性血壓明顯異常、心悸、高血糖、多汗等表現。患者未出現上述異常臨床表現，實驗室相關檢查均正常，腹部CT檢查腎上腺未見異常，考慮腫瘤非腎上腺來源，但腹部CT檢查見腫瘤與腎上腺界限不清，考慮腎上腺受侵。手術方式存在聯合右側腎上腺切除可能，術中泌尿科可協助手術。
2.3 肝膽胰外科（遠程會診）
湖南省人民醫院肝膽六科成偉主任醫師認為：該患者腫瘤位于肝腎間隙，根據腹部CT檢查考慮腫瘤來源于肝臟右后葉下段，穿刺活檢已明確診斷為中-低分化腺癌，對于肝臟惡性腫瘤，手術切除是最積極有效的治療方式，遵循徹底性原則，在此原則基礎上，肝硬化患者殘肝體積必須占標準肝體積的40%以上，該患者腹部CT檢查結果提示其殘肝體積約占78%，Child-Pugh分級為A級，可以達到切除條件。目前該患者手術方案中的難度在于腫瘤外生性生長，腹部CT檢查提示腫瘤侵犯右側腎上腺及下腔靜脈右側壁，要達到徹底性切除原則，手術中需擬行聯合右側腎上腺切除、受侵下腔靜脈部分切除及血管重建；聯合相鄰臟器切除非手術治療禁忌證，但增加了該手術的難度與復雜性，術中需考慮相關科室協助。初步可擬定的手術方案為腹腔探查、肝腫瘤切除聯合右側腎上腺切除、下腔靜脈部分切除及重建術。
2.4 血管外科
甘肅省人民醫院血管外科陳泉主任醫師認為：患者腫瘤位于肝腎間隙，腹部CT血管成像提示下腔靜脈右側壁明顯受侵，長度約4.6 cm，不排除腫瘤已壓迫或侵入血管腔，該患者行腫瘤根治性切除術時，需行下腔靜脈右側壁部分切除或部分下腔靜脈切除術，受侵下腔靜脈靠近右側腎靜脈匯入段，建議術前準備人工血管。行下腔靜脈右側壁部分切除術，可考慮使用肝圓韌帶等自體材料完成血管修補。建議術后慎用止血藥，必須規律監測凝血功能，根據國際標準化比值（international normalized ratio，INR）調整抗凝藥，避免并發血栓。根據術中情況血管外科可協助完成修補重建受侵血管術及制定患者術后恢復管理方案。
2.5 腫瘤內科
甘肅省人民醫院腫瘤內科李紅玲主任醫師認為： 患者肝腎間隙腫瘤經穿刺活檢已明確診斷為中-低分化腺癌，根據患者目前檢查結果及以上專家分析，初步考慮該腫瘤來源于肝臟。肝臟腫瘤主要來源于肝臟細胞和肝內膽管細胞，目前對于初診不可切除的肝細胞肝癌，通過肝動脈插管化療栓塞或肝動脈插管化療灌注等措施可能使腫瘤降期，部分獲得手術機會。肝細胞肝癌術后輔助治療暫無公認的明確方案，《原發性肝癌診療規范》2019版[4]中推薦，術后治療以含奧沙利鉑的化療方案和分子靶向治療藥物索拉非尼為主，槐耳顆粒、華蟾素、欖香烯等中藥制劑也可改善患者的生活質量、延長生存期。ICC術前新輔助化療存在一定爭議，缺乏可信度較高的臨床及循證學證據，術后化療的療效目前暫無定論，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）頒布的《肝膽腫瘤臨床實踐指南（V5 版） 》 [5]中ICC術后推薦的輔助治療方案未包含化療，建議化療用于存在殘留病變或者淋巴結轉移的情況，以吉西他濱為基礎的化療方案對存在高復發風險的病例有延長生存期的趨勢。對于晚期ICC患者，可考慮吉西他濱聯合鉑類的化療策略。目前該患者的腫瘤病理類型還未明確，建議可根據外科團隊擬定的手術方案先行手術切除，待術后明確腫瘤病理類型，腫瘤內科可協助選擇合適的進一步診治方案。
2.6 專科總結
甘肅省人民醫院普外二科楊曉軍主任醫師總結： 感謝各位專家對該患者病情的專科化分析及治療方案的建議，結合目前該患者的影像學檢查特點，實驗室檢查結果及各科室討論意見，病情初步診斷為：肝臟惡性腫瘤？右側腎上腺受侵、下腔靜脈受侵，肝硬化，膽囊結石。目前患者腫瘤病變侵及鄰近臟器，無遠處轉移，評估患者肝功能可耐受手術。目前對于存在肝外轉移的肝癌病例，評估肝功能Child-Pugh分級為A/B級，且肝臟周圍受侵犯組織可一并手術切除，此類病例可行計劃手術。ICC術前新輔助化療和放療在臨床治療中存在一定爭議，若術前明確存在遠處轉移診斷證據，新輔助化療對于患者病情可起到一定降期目的。該患者目前發現腫瘤直接侵犯臟器和血管，暫未發現遠處轉移，考慮在能保證手術安全的基礎上，手術方案可擬定為腹腔鏡探查，探查術可明確腫瘤來源，為后期治療提供可靠依據，術中評估患者情況，若行肝腫瘤切除聯合右側腎上腺切除、下腔靜脈部分切除及重建和膽囊切除術，能達到R0切除，可以改善患者預后及提高遠期生存質量。目前積極完善術前準備，考慮可施行限期手術治療，根據術中情況，術后可請泌尿科和血管外科會診完善術后管理方案，降低術后并發癥。待術后病理學檢查結果，可請腫瘤內科指導擬定下一步的治療方案，以延長患者生存時間，改善預后。
3 手術方法
行全身麻醉，患者取仰臥位。先行腹腔鏡下探查，見肝臟呈彌漫性結節樣改變，肝腎間隙見一6 cm×3 cm×1 cm大腫物，位于肝右后葉下段，侵及右側腎上腺區域、尾狀葉尾狀突及下腔靜脈右側壁（尾狀突肝短靜脈下約0.5 cm至右腎靜脈匯入處上約0.5 cm），考慮肝臟腫瘤侵及鄰近臟器，遂中轉開腹擬行肝腫瘤、尾狀突、右側腎上腺、部分下腔靜脈右側壁根治性切除及膽囊切除術。主要手術步驟：① 離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶、左右肝三角韌帶及冠狀韌帶暴露肝臟；于第一肝門放置1條彈性阻斷帶備用。② 游離肝腎間隙后腹膜顯露腎周脂肪囊，游離切除右側腎上腺。③ 術中超聲檢查確定肝臟腫瘤邊緣，在術中超聲指引下沿距腫瘤邊緣約1.5 cm處逐步切開肝臟組織，對直徑 ＞5 mm的血管予以結扎離斷；右后葉下段肝蒂予以直線切割縫合器妥善離斷；完整切除肝右后葉下段后，同時切除肝尾狀突，取肝蒂殘端組織送快速冰凍病理學檢查未見異常，清掃肝十二指腸韌帶淋巴結及肝動脈旁淋巴結。④ 取肝圓韌帶長約6 cm，用鈍性擴張器逐步撐開閉鎖臍靜脈遺留管腔，修剪管壁后延縱軸剖開置于生理鹽水中待用。⑤ 阻斷受侵下腔靜脈上下端，評估患者平均動脈壓為61 mmHg，距離腫瘤邊緣約5 mm處切除1/2周徑下腔靜脈右側壁長約5 cm，完整切除腫瘤組織；使用肝圓韌帶連續縫合修補缺損下腔靜脈側壁，修補過程中肝素生理鹽水持續灌洗血管腔，完成血管重建（圖1c）。下腔靜脈阻斷3次，每次阻斷時間長約10 min；第一肝門阻斷3次，采用阻斷10 min，再灌注5 min的方法。手術過程順利，歷時300 min，術中出血約600 mL，尿量約300 mL。
4 術后情況
4.1 病理結果
大體觀察：（肝臟腫物）灰褐色不整形組織1塊，大小6 cm×3 cm×2 cm，上附縫釘（圖1d）；（下腔靜脈）灰白色不整形組織1塊，大小5.5 cm×1.5 cm×1 cm；（膽囊）灰白色膽囊1條，大小6 cm×3 cm×1 cm，黏膜皺襞粗糙，壁厚0.2～0.5 cm，腔內見泥沙樣結石；（腎上腺）灰黃色不整形組織1塊，大小2 cm×1.8 cm×1.2 cm。另送“肝十二指腸韌帶淋巴結”和“肝動脈旁淋巴結”。免疫組織化學染色結果： 癌胚抗原 ［carcinoembryonic antigen，CEA；（–）］，細胞角蛋白（cytokeratin，CK）19（+），波形蛋白（–），突觸素 ［synaptophysin，Syn；（–）］，嗜鉻粒蛋白A ［chromogranin A，CgA；（–）］，分化抗原簇56 ［clusters of differentiation 56，CD56；（灶+）］，磷脂酰肌醇蛋白聚糖3 ［glypican 3，GPC-3；（–）］，精氨酸酶 ［Arginase，Arg；（–）］，抑制素A（–），黑色素A（–），S-100蛋白（–），腎細胞癌標志物 ［renal cell carcinoma，RCC；（–）］，分化抗原簇10 ［clusters of differentiation 10，CD10；（+）］，神經元特異性烯醇化酶 ［neuron specific enolase，NSE；（–）］，上皮膜抗原 ［epithelial membrane antigen，EMA；（+）］，β-連環蛋白（膜+），CK7（–），CK20（–），Ki-67（+，50%）。病理診斷：①（肝臟腫物）惡性腫瘤，符合ICC，中-低分化（圖 1e）；手術切緣未見癌組織。②（下腔靜脈、腎上腺）可見癌組織累及。③ 膽囊慢性炎癥，膽固醇性息肉形成，未見癌組織累及。④ 膽囊結石（膽色素性）。⑤ 另送“肝十二指腸韌帶淋巴結”和“肝動脈旁淋巴結”：淋巴結反應性增生4/4、3/3。
4.2 術后治療
患者術后給予心電監測、止痛、補充水及電解質、保肝對癥等治療，于術后第2天經血管外科會診后開始皮下注射低分子肝素鈣4000 U，1次/d，持續7 d。術后第3天開始流質飲食，術后第5天拔除腹腔引流管。術后1周復查腹部和肺血管CT成像及腹部血管超聲，均未發現血栓形成。術后2周患者恢復良好、出院。出院后2周復診，根據術后病理結果經腫瘤內科協助診治，考慮患者為ICC，切緣及淋巴結未見癌組織，下腔靜脈和腎上腺可見癌組織累及，分期晚，故給予以吉西他濱為基礎聯合鉑類的術后化療，患者在甘肅省人民醫院完成化療2次，后期在當地醫院繼續完成化療4次，現已隨訪半年，完善糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）199和CEA監測及腹部增強CT檢查，患者病情穩定，未發現復發及轉移情況。
5 討論
5.1 ICC臨床特點
ICC占肝臟原發惡性腫瘤的10%～15%[6]，在全球范圍其發病率各國存在明顯差異，但總體呈現上升趨勢，亞洲發病率位于世界首位[7]。ICC源自肝實質中二級及外周分支膽管，根據生長特點一般分為腫塊型、管內生長型和管周浸潤型，也存在混合生長類型[8]。有文獻[9]依據腫瘤組織特征將ICC細分為膽管型和細膽管型，膽管型ICC與慢性膽管疾病、肝內膽管結石等物理刺激因素密切相關，生長方式多樣，分化差，易伴隨周圍侵犯及轉移；慢性肝病（病毒性肝炎）和肝硬化更易導致細膽管型ICC，其生長方式以腫塊型常見。目前已證實 ICC 早期便可發生轉移，常沿 Glisson 系統鞘內結締組織及血管浸潤生長，腫塊型 ICC具有侵犯門靜脈、向肝內擴散和肝門部淋巴結轉移的生物學特性[10]。
5.2 ICC診斷特點
ICC患者初期癥狀常不典型或缺如，大部分患者是在體檢中發現肝臟腫物或是由于病情進展，出現上腹部腫塊、腹痛不適、黃疸等癥狀時就診，當出現上述癥狀時病情已經處于中晚期，腫瘤體積已較大，并很大可能伴隨周圍臟器侵犯或遠處轉移[11-12]。目前與ICC診斷相關的生物學標志物包括CA199、CA125和CEA，約85%的ICC患者CA199升高，約65%出現CA125升高，約30%伴隨CEA升高[13]。有文獻[14]報道術前 CA199數值與腫瘤負荷呈正相關，數值大于200 U/mL與預后不良相關，數值水平下降意味預后改善，但CA199數值變化也會受到膽管炎或梗阻性黃疸等其他非腫瘤因素的影響，不能精準反映ICC病情實際變化。有研究[15-16]表明，CA199聯合CA125有助于ICC的診斷，CEA數值不受膽紅素變化影響，可作為ICC術后患者生存評價指標的補充參考。
常規超聲、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）及肝穿刺活檢均是 ICC術前診斷及病情評估的重要手段[17]。CT檢查對ICC能準確評估肝腫瘤位置、大小及血供情況，反映增厚的膽管壁，有無肝內小病灶、癌周器官侵犯及淋巴結轉移，對病情分期有重要價值。因ICC多為乏血供腫瘤，邊緣血供較豐富，增強CT檢查 ICC病灶內可見輕度不均勻強化，其強化程度略低于正常肝組織，腫瘤邊緣在動脈像期時表現輕度不連續強化，在靜脈及延遲像期時強化逐漸衰減[18-19]。CT三維重建術前可立體化評估肝臟腫瘤比鄰情況，對于指導具體手術方案有重要意義。MRI檢查可以發現ICC腫瘤內部結構及腫瘤與正常肝組織邊界，T1WI腫瘤信號偏低，T2WI腫瘤外周信號偏高，中央區域信號偏低，DWI的價值在于評價腫瘤血管生成及病理分級，增強MRI動脈期ICC腫瘤邊緣信號輕度強化，靜脈期強化信號衰減較慢，出現類似“慢進慢出”的情況[20-21]。MRCP可直觀地顯示肝內膽管走行，可觀察管腔狹窄、梗阻部位及范圍，更好地評價浸潤性膽管癌膽管病變狀態。MRI檢查在辨別膽管狹窄、膽管梗阻、周圍血管侵犯及肝內微小轉移灶方面具有優勢[22]。PET-CT檢查利用放射性核素標記的原理，能判斷腫瘤良惡性，可發現直徑1 cm的病灶，對肝內微小轉移灶及遠處轉移灶評價敏感度高[23]。超聲或CT引導下肝臟穿刺病理活檢是診斷ICC的金標準，活檢結果可明確腫瘤類型及組織學特點，對進一步診治計劃的制定有重要意義，但活檢操作過程中存在腫瘤細胞意外種植的風險，需評估患者的適用情況慎重進行[11]。
5.3 ICC治療特點
ICC治療方案建議以外科手術為主的多學科討論模式確定，根治性手術是臨床治療ICC最有效的方法，完整切除腫瘤（R0切除），切緣距離腫瘤大于1 cm，在解除膽管梗阻的同時，保留足夠有效的殘肝體積，可以讓患者生存期明顯獲益[24]。根治性腫瘤切除和標準肝段切除都是有效手術方式，其中標準化肝段切除作為外科手術的目標更為合理，若腫瘤侵犯周圍臟器及大血管，經術前評估能達到R0手術，也可考慮聯合周圍器官切除及血管重建的手術治療。完整切除術中所發現的肝臟腫瘤組織，包括其所直接侵犯的器官和組織，肝臟切緣和侵犯器官切緣均應經組織病理學檢查證實為陰性，根據術中實際探查情況，必要時可擴大手術切除范圍，聯合行被腫瘤直接侵犯的膽管及血管的切除、重建，以實現手術R0切除。一項關于ICC治療的多中心研究[25]證實，手術聯合下腔靜脈或門靜脈切除重建的患者圍術期情況與常規行肝切除患者的情況相近，說明為了實現R0切除，綜合患者具體情況，可以選擇合適的病例實施受侵血管的切除與重建，基于目前臨床相關研究數據，ICC的中國專家治療共識[26]推薦，在保證手術安全性及手術切緣陰性的基礎上，無血管侵犯的病例行解剖性肝切除，切緣距離腫物邊緣應大于1 cm；存在血管直接侵犯的病例可以行聯合血管切除重建的肝切除手術。根治性手術中是否進行淋巴結清掃目前存在一定爭議[27]， NCCN指南[5]推薦根據腫瘤位置至少清掃6個區域淋巴結，指導臨床分期的判定，但不能使患者生存獲益[28]。術前新輔助化療可對部分晚期不可切除ICC患者達到降期的目的，爭取可手術的機會，術后生存獲益與初診可行切除術患者相當[29]。術后化療的獲益暫不明確，有研究[30]表明，術后化療僅對非R0切除、淋巴結轉移及晚期腫瘤的患者有生存獲益，以吉西他濱為基礎的術后靜脈化療可延長術后患者總生存期。 射頻消融對直徑小于5 cm、腫瘤數＜3 個、不適合肝切除的患者安全有效，放療可減輕不可切除ICC腫瘤負荷，緩解疼痛及梗阻情況，目前局部治療療效局限，對ICC患者的確切獲益仍需進一步研究[31]。目前針對ICC的靶向治療，一線、二線療效均欠佳[32]。
5.4 總結與心得
綜上所述，本例ICC患者臨床癥狀與體征無特異性，經腹部增強CT檢查及超聲引導穿刺活檢明確診斷；經多學科討論確定治療方案，多科室協作共同完成根治性手術及進一步治療；腫瘤雖侵及下腔靜脈，術中聯合血管重建技術使得腫瘤完整切除，使用自體肝圓韌帶修補缺損血管，避免免疫排斥反應，降低患者經濟負擔；術后根據病理結果，綜合患者存在腫瘤侵犯周圍臟器及大血管的預后不利因素，給予以吉西他濱為主的化療，目前患者復查及隨訪中未發現復發及轉移，其后期療效將繼續隨訪。
目前ICC發病原因不明，早期癥狀體征不典型或缺如，腫瘤侵襲性強，有效治療手段少，導致該病總體預后不佳。根治性手術雖可臨床治愈ICC，但大部分可R0切除的患者均是在體檢時發現，因此應加強存在該病高危因素人群的常規篩查，爭取早發現、早診治。針對ICC患者嚴格把握手術適應證，制定安全的根治性切除術是目前唯一可能治愈的手段；目前以手術為主的多學科討論制定更加有效、安全、個體化的綜合治療方案應是ICC的主要治療模式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者沒有利益競爭。
作者貢獻聲明：楊曉軍主要承擔論文構思與審閱；李靖負責論文撰寫和臨床資料匯總；蔣澤斌、馬炳強和閻于珂負責患者治療；侯亞勃、柴乃俊和孟云負責臨床資料收集。
倫理聲明：本研究通過了甘肅省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：2022-235。
志謝：感謝參加本次 MDT 討論的湖南省人民醫院肝膽六科成偉教授，甘肅省人民醫院影像科汝曉睿教授、泌尿二科張沖教授、血管外科陳泉教授以及腫瘤內科李紅玲教授對該患者的診治提出了寶貴的意見、建議和支持，制定了一套科學合理的治療方案，使患者順利出院，并豐富了大家對該復雜疾病的診療知識與要點。
