引用本文： 郭海江, 何標川, 劉健, 郭惠明, 黃煥雷. J-Valve用于不同瓣位生物瓣衰敗瓣中瓣治療的單中心臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1442-1449. doi: 10.7507/1007-4848.202202027 復制
心臟瓣膜置換術是最常見的心臟手術之一，隨著人們對生活質量要求的提高、社會的老齡化以及生物瓣膜抗鈣化工藝的不斷改進，越來越多的患者傾向于選擇生物瓣而非需要終身抗凝的機械瓣。但生物瓣固有的耐久性問題使得患者不可避免地面臨再次手術的風險。傳統的再次開胸瓣膜置換術是生物瓣衰敗后的標準治療方式，然而較高的手術死亡率和并發癥發生率迫使許多不能耐受傳統外科手術的高危患者不得不放棄手術治療。得益于過去20年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的技術進步與成熟應用，一些原本設計用于主動脈瓣位的介入瓣膜被應用于不同瓣位生物瓣衰敗后的瓣中瓣手術[1-3]。技術的可行性以及優異的臨床結果使得經導管瓣中瓣植入術逐步成為高危患者再次開胸瓣膜置換術的替代治療手段。
2017年，美國食品藥品監督管理局正式批準愛德華公司SAPIEN 3瓣膜應用于生物瓣損毀的瓣中瓣治療。該產品雖已準入我國市場，但高昂的價格限制了其在國內的臨床應用。目前，國內心臟中心主要采用國產J-Valve自膨式介入瓣膜進行瓣中瓣手術，取得了良好的手術效果[4]。現將我中心臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年4月—2021年8月因不同瓣位外科生物瓣衰敗于廣東省人民醫院心外科行介入瓣中瓣手術連續39例患者的臨床資料，患者均采用J-Valve介入瓣膜。
納入標準：（1）患者年齡≥65歲，或年齡<65歲但合并癥多、全身一般狀態極差；（2）外科手術高危；（3）患者拒絕接受再次開胸體外循環手術。排除標準：（1）感染性心內膜炎；（2）心內血栓形成，包括心房、心室及生物瓣上；（3）中-重度瓣周漏；（4）存在人工生物瓣-患者不匹配（prothesis-patient mismatch，PPM）；（5）嚴重冠狀動脈（冠脈）疾病需同期行冠脈搭橋手術；（6）術前CT評估存在左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）高風險。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73歲女性患者經充分告知仍強烈要求行同期介入手術外，其余患者均嚴格按照手術納入及排除標準。
其中經導管二尖瓣瓣中瓣（transcatheter mitral valve-in-valve，TMViV）植入術35例、經導管主動脈瓣瓣中瓣（transcatheter aortic valve-in-valve，TAViV）植入術1例、經導管三尖瓣瓣中瓣（transcatheter tricuspid valve-in-valve，TTViV）植入術1例、TMViV同期行TAViV植入術1例、TMViV植入術同期行TAVR及二尖瓣瓣周漏封堵術1例。
1.2 術前評估
手術前常規完善經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、心臟及冠脈增強CT檢查，必要時行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）和冠脈造影，用以明確瓣膜損毀的機制、有無冠脈狹窄及程度、瓣膜內徑、LVOTO風險及術中數字減影血管造影投照角度等。然后經心臟團隊評估手術風險并制定手術方案。采用美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）風險評分及歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCORE Ⅱ）評分，STS 評分≥8.0%和/或EuroSCORE Ⅱ評分≥8.0%的患者考慮介入治療。
除1例患者因急性左心衰竭予主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助后急診行瓣中瓣介入手術，未能及時完善術前心臟及冠脈增強CT檢查外，其余患者均嚴格按照術前評估流程進行評估。
1.3 手術方法
所有手術均在心外科雜交手術室進行。
TAViV植入和/或TMViV植入采用經心尖路徑：全身麻醉后經右側頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，X線透視下確定心尖位置及合適的肋間切口，2條2-0或3-0帶墊片Prolene線預置雙層荷包，全身肝素化使活化凝血時間>250 s。然后調整透視角度，穿刺心尖荷包中點，導絲跨瓣并逐步交換加硬導絲入主動脈或左心房以建立輸送軌道。若衰敗的生物瓣嚴重狹窄，則在快速起搏（160～180次/min）并主動脈收縮壓降至60 mm Hg以下（1 mm Hg=0.133 kPa）時進行球囊預擴張。將正向（TAViV）或反向安裝（TMViV）的J-Valve瓣膜通過導絲軌道輸送至衰敗的瓣膜位置，釋放3個特殊的U形定位鍵于主動脈根部（TAViV）或左心室（TMViV），并與3個生物瓣瓣腳相交叉。確保位置合適后再次快速起搏下釋放J-Valve瓣膜。通過左心室造影及TEE檢查介入瓣膜功能及與原生物瓣貼合情況，若存在瓣周漏則進行球囊后擴張；見圖1。
圖1
經導管二尖瓣瓣中瓣手術步驟
a：手術切口通常位于左側第5或6肋間；b：調整數字減影全腦血管造影角度，使生物瓣標志點位于同一平面（白色箭頭示標記點）；c：普通導絲跨瓣；d：交換加硬導絲后置入輸送鞘；e：輸送并釋放J-Valve瓣膜（橙色箭頭）；f：左心室造影示無二尖瓣反流及瓣周漏
TTViV植入采用胸腔鏡輔助經右心房路徑：全身麻醉后經右側頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，X線透視下確定衰敗三尖瓣位置。選取右側鎖骨中線外第4肋間為主操作孔，右側腋中線第4肋間為觀察孔，右側腋中線第5肋間為介入瓣膜輸送孔。縫置右心房荷包，穿刺，跨瓣并逐步交換置入加硬導絲，建立右心房-三尖瓣-右心室-肺動脈輸送軌道，余同TAViV步驟，逐步將正向安裝的J-Valve瓣膜釋放。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分比表示。正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準（審批號：KY-Q-2022-147-01），所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
單純行TMViV植入的35例患者中，男17例、女18例，平均年齡（72.6±10.8）歲，平均體重（52.5±8.1）kg。兩次手術平均間隔時間（10.5±2.7）年，平均STS及EuroSCORE Ⅱ評分為12.95%±9.61%及13.91%±8.94%。前次手術置換二尖瓣生物瓣類型：Medtronic Hancock Ⅱ 瓣膜19例、Carpentier-Edwards S.A.V瓣膜9例、Edwards Perimount瓣膜3例、Medtronic Mosaic瓣膜3例、BalMedic瓣膜1例。前次手術置換瓣膜尺寸：25 mm 8例、27 mm 23例、29 mm 4例。瓣膜損毀機制以二尖瓣反流為主（29例），另有二尖瓣狹窄2例，狹窄合并反流4例；見表1。
表1
35例單純TMViV植入患者術前臨床資料［
/例（%）］
手術中無患者死亡。共植入23 mm J-Valve瓣膜10枚、25 mm 20枚、27 mm 5枚，無患者需要植入2枚二尖瓣介入瓣膜。同期行經皮冠脈介入治療及經皮腔內冠脈成形術各1例。瓣膜植入成功率97.1%，1例患者在成功植入介入瓣膜后，退輸送鞘過程中發生瓣膜向左心室移位，立即經股動靜脈插管建立外周體外循環，正中切口中轉開胸后探查見介入瓣膜傾斜移位，給予復位并在瓣架上縫合4針加固，檢查瓣葉啟閉功能良好，支架瓣膜穩定。1例患者在關胸過程中出現心尖荷包撕裂出血，致心臟壓塞，遂建立外周體外循環后再次左胸切口開胸止血。1例患者出現輕度LVOTO，峰值流速3.3 m/s。術中TEE提示微量瓣周漏6例、輕度瓣周漏2例、中度瓣周漏1例。中位住ICU時間3.0（1.0，4.0）d，平均術后住院時間（9.6±8.7）d。術后30 d內無患者出現死亡、腦卒中、植入永久起搏器、心包積液及因心源性疾病再入院等并發癥，僅1例患者發生右側額顳頂枕部硬膜下出血行開顱減壓及血腫清除術，出院時遺留左側肢體肌力0級，右側肢體肌力4級；見表2。
表2
35例單純TMViV植入患者術中及術后30 d臨床資料［
/例（%）/M（P25，P75）］
平均隨訪（6.0±4.4）個月，隨訪期間無死亡、腦卒中、植入永久起搏器及心包積液并發癥。二尖瓣平均跨瓣壓差較術前明顯改善［（10.4±2.0）mm Hg vs.（5.5±1.2）mm Hg，P<0.05］，瓣周漏逐漸減輕；見表3。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級亦較術前明顯改善，所有患者NYHA心功能均達Ⅰ級或Ⅱ級。
表3
35例單純TMViV植入患者隨訪資料［
/例（%）］
其余4例非單純TMViV植入患者臨床資料見表4。其中，1例經心尖TAViV及1例經右心房TTViV患者手術過程順利，無術中及術后并發癥，分別隨訪4個月及7個月，隨訪期間平均跨瓣壓差降低、NYHA心功能分級較術前改善。1例經心尖途徑同期行TMViV植入聯合TAViV植入患者術后16 d因嚴重肺出血及多臟器功能衰竭死亡。另1例經心尖途徑同期行TMViV植入聯合TAVR及二尖瓣瓣周漏封堵術患者術后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。
表4
4例非單純TMViV植入患者臨床資料
患者術后抗凝方案同傳統外科生物瓣膜，非心房顫動患者常規華法林抗凝3～6個月，控制國際標準化比值1.8～2.5之間。
3 討論
2002年，法國Cribier等[5]完成了國際首例TAVR手術，開啟了經導管治療主動脈瓣疾病的新時代。在TAVR成功應用的基礎上，2007年德國Wenaweser等[6]報道了第1例TAViV手術。2014年國際瓣中瓣注冊研究（valve-in-valve international data，VIVID）[7]顯示TAViV成功率為93.1%，術后30 d和術后1年的全因死亡率分別為7.6%和16.8%。此后，TAViV手術逐漸成為治療主動脈瓣生物瓣衰敗的替代手段。其嚴重并發癥之一是PPM。研究[7]顯示，TAViV手術的PPM發生率高于TAVR手術，28%患者術后平均跨瓣壓差≥20 mm Hg，而當原主動脈瓣生物瓣直徑≤21 mm時，瓣中瓣術后1年的死亡率顯著增加。采用環上介入瓣（如美敦力CoreValve）、盡可能高的瓣膜植入高度以及高壓球囊擴裂瓣架等手段將有助于降低小號生物瓣瓣中瓣術后PPM發生率。此外，使用新型的可擴展瓣架的外科生物瓣膜（如愛德華INSPIRIS RESILIA）將有助于后續瓣中瓣手術的開展。TAViV手術另一個嚴重并發癥是冠脈開口梗阻，發生率大約為2%，一旦發生，術后30 d的死亡率接近50%[8-9]。本研究采用21 mm J-Valve經心尖途徑為1例植入23 mm Hancock Ⅱ瓣膜后10年發生衰敗的患者行瓣中瓣治療，手術過程順利，術后平均跨瓣壓差由48 mm Hg降至13 mm Hg，未發生PPM、冠脈梗阻、傳導阻滯等嚴重并發癥。
加拿大的Cheung等[10]率先報道了使用愛德華SAPIEN介入瓣膜治療二尖瓣生物瓣衰敗的瓣中瓣手術，此后，該項技術在世界各地廣泛開展。由于我國風濕性二尖瓣疾病的高發病率，二尖瓣置換的比例遠遠高于主動脈瓣及三尖瓣置換術，同時，鑒于二尖瓣生物瓣長期承受左心室高壓力更易發生衰敗的特點，使得我國因二尖瓣生物瓣衰敗行瓣中瓣手術治療的需求更為迫切。2019年，北京安貞醫院張海波等[4]采用經心尖途徑應用J-Valve介入瓣膜完成了我國首例二尖瓣瓣中瓣手術，此后接受此項手術的患者越來越多，我中心系國內報道采用J-Valve行二尖瓣瓣中瓣手術最多的單位[11]。目前，國際上多采用愛德華SAPIEN系列球囊擴張瓣開展此類手術，但國產J-Valve自膨瓣由于其特殊的設計也存在一定優勢，其通過反向安裝、反向釋放，使3個特殊的U形定位鍵釋放于左心室并與3個生物瓣瓣腳交叉，有效降低了瓣膜向左心房移位的發生率，且由于其同樣的低瓣架設計，降低了LVOTO的發生率。據文獻[12-13]報道，TMViV植入術后LVOTO發生率0%～5.9%，是嚴重影響患者預后的獨立危險因素，一旦發生，處理手段有限，常需要中轉開胸。其發生機制可能與介入瓣膜的植入深度、同軸性、瓣架高度、主動脈-二尖瓣瓣環夾角、室間隔厚度以及外科生物瓣膜類型等因素密切相關[14-17]。近些年，“neo-LVOTO”的概念應運而生[14]，這個新穎的結構被定義為：經導管二尖瓣置換或瓣中瓣植入術后，介入瓣膜與前室間隔之間的橫截面積，由術前心臟CT測量得出。研究[12]顯示，“neo-LVOTO”截斷面積1.7 cm2用于預測TMViV植入術后LVOTO的敏感度和特異度分別達96.2%和92.3%。本研究中，僅1例患者術后左心室流出道流速輕度增快，峰值流速3.3 m/s，隨訪3個月壓差無明顯改善，其對患者預后的影響仍在隨訪觀察中。
TTViV手術例數少，開展經驗不足，常被稱為“被遺忘的瓣膜”。2010年Hon等[2]報道了首例TTViV手術，采用開胸經右心房路徑。更多的術者采用經頸靜脈或經股靜脈路徑。2016年McElhinney等[3]開展的一項國際多中心注冊研究，共納入了53家中心156例TTViV患者，中位年齡40歲，其中150例患者成功實施手術，術后三尖瓣跨瓣壓差、反流及右心房壓均明顯改善，中位隨訪時間13.3個月，77%患者NYHA心功能達 Ⅰ級或Ⅱ級，術后1年生存率83%。本中心開展1例經右心房途徑行TTViV手術，手術過程順利，無死亡及其它嚴重并發癥，術后平均跨瓣壓差由7 mm Hg降至1 mm Hg。顯示TTViV手術技術可行，臨床效果滿意，可作為三尖瓣生物瓣衰敗的有效治療方案。
我中心尚無在肺動脈瓣位開展瓣中瓣手術的臨床經驗，但Conradi等[18]的研究顯示，瓣中瓣手術可在任何瓣位安全實施，并可取得滿意的血流動力學和臨床效果。
無論任何瓣位，開展瓣中瓣手術前，應首先通過前次手術信息明確原外科生物瓣膜的類型，不同類型的外科生物瓣具有獨特的透視下特征，具有良好透視性的瓣膜有助于瓣中瓣手術的實施，相反，透視性差的瓣膜明顯增加錨定區確定的難度，此時可借助術中TEE和造影協助定位[17]。其次，應通過術前心臟CT或借助Bapat等[19]研發的“ViV Aortic”及“ViV Mitral”手機軟件明確原外科生物瓣的內徑，這對介入瓣膜尺寸的選擇至關重要。許多研究者[20-21]建議，瓣中瓣手術時應遵循適當的“oversize”原則，即植入介入瓣膜的尺寸應比原生物瓣膜內徑大10%～15%，尺寸過小的瓣膜增加瓣膜移位和瓣周漏的風險，而尺寸過大的瓣膜則使瓣葉展開不充分，易形成血栓并影響介入瓣膜的耐久性。本研究中，除TMViV組有3例患者介入瓣膜的尺寸與衰敗生物瓣的內徑一致外，其余患者介入瓣膜的尺寸均比衰敗生物瓣的內徑增加0.5～3.0 mm。但考慮到瓣葉自身厚度以及衰敗生物瓣通常存在瓣葉增厚、鈣化攣縮等因素，其“真實內徑”往往會比內徑進一步減少1～2 mm[17]，因此，理論上本研究中所有患者均遵循“oversize”原則。
綜上，采用J-Valve介入瓣膜在生物瓣衰敗的高危患者中行二尖瓣瓣中瓣植入術可取得良好的早期臨床效果，亦可安全應用于主動脈瓣或三尖瓣位生物瓣衰敗的瓣中瓣治療，為不同瓣位生物瓣衰敗患者提供了一個可替代外科手術的新選擇，但同期行多瓣位介入手術時仍需非常謹慎。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭海江負責研究設計、參與手術、臨床數據搜集、患者隨訪、論文撰寫；何標川負責參與手術、臨床數據搜集、協助論文撰寫；劉健負責主刀手術、數據收集、協助論文撰寫；郭惠明負責主刀手術、臨床數據搜集、協助論文撰寫；黃煥雷負責主刀手術、臨床數據搜集、指導研究設計及論文撰寫。
心臟瓣膜置換術是最常見的心臟手術之一，隨著人們對生活質量要求的提高、社會的老齡化以及生物瓣膜抗鈣化工藝的不斷改進，越來越多的患者傾向于選擇生物瓣而非需要終身抗凝的機械瓣。但生物瓣固有的耐久性問題使得患者不可避免地面臨再次手術的風險。傳統的再次開胸瓣膜置換術是生物瓣衰敗后的標準治療方式，然而較高的手術死亡率和并發癥發生率迫使許多不能耐受傳統外科手術的高危患者不得不放棄手術治療。得益于過去20年經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的技術進步與成熟應用，一些原本設計用于主動脈瓣位的介入瓣膜被應用于不同瓣位生物瓣衰敗后的瓣中瓣手術[1-3]。技術的可行性以及優異的臨床結果使得經導管瓣中瓣植入術逐步成為高危患者再次開胸瓣膜置換術的替代治療手段。
2017年，美國食品藥品監督管理局正式批準愛德華公司SAPIEN 3瓣膜應用于生物瓣損毀的瓣中瓣治療。該產品雖已準入我國市場，但高昂的價格限制了其在國內的臨床應用。目前，國內心臟中心主要采用國產J-Valve自膨式介入瓣膜進行瓣中瓣手術，取得了良好的手術效果[4]。現將我中心臨床經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2020年4月—2021年8月因不同瓣位外科生物瓣衰敗于廣東省人民醫院心外科行介入瓣中瓣手術連續39例患者的臨床資料，患者均采用J-Valve介入瓣膜。
納入標準：（1）患者年齡≥65歲，或年齡<65歲但合并癥多、全身一般狀態極差；（2）外科手術高危；（3）患者拒絕接受再次開胸體外循環手術。排除標準：（1）感染性心內膜炎；（2）心內血栓形成，包括心房、心室及生物瓣上；（3）中-重度瓣周漏；（4）存在人工生物瓣-患者不匹配（prothesis-patient mismatch，PPM）；（5）嚴重冠狀動脈（冠脈）疾病需同期行冠脈搭橋手術；（6）術前CT評估存在左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）高風險。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73歲女性患者經充分告知仍強烈要求行同期介入手術外，其余患者均嚴格按照手術納入及排除標準。
其中經導管二尖瓣瓣中瓣（transcatheter mitral valve-in-valve，TMViV）植入術35例、經導管主動脈瓣瓣中瓣（transcatheter aortic valve-in-valve，TAViV）植入術1例、經導管三尖瓣瓣中瓣（transcatheter tricuspid valve-in-valve，TTViV）植入術1例、TMViV同期行TAViV植入術1例、TMViV植入術同期行TAVR及二尖瓣瓣周漏封堵術1例。
1.2 術前評估
手術前常規完善經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、心臟及冠脈增強CT檢查，必要時行經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）和冠脈造影，用以明確瓣膜損毀的機制、有無冠脈狹窄及程度、瓣膜內徑、LVOTO風險及術中數字減影血管造影投照角度等。然后經心臟團隊評估手術風險并制定手術方案。采用美國胸外科醫師協會（Society of Thoracic Surgeons，STS）風險評分及歐洲心臟手術風險評估系統Ⅱ（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Ⅱ，EuroSCORE Ⅱ）評分，STS 評分≥8.0%和/或EuroSCORE Ⅱ評分≥8.0%的患者考慮介入治療。
除1例患者因急性左心衰竭予主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助后急診行瓣中瓣介入手術，未能及時完善術前心臟及冠脈增強CT檢查外，其余患者均嚴格按照術前評估流程進行評估。
1.3 手術方法
所有手術均在心外科雜交手術室進行。
TAViV植入和/或TMViV植入采用經心尖路徑：全身麻醉后經右側頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，X線透視下確定心尖位置及合適的肋間切口，2條2-0或3-0帶墊片Prolene線預置雙層荷包，全身肝素化使活化凝血時間>250 s。然后調整透視角度，穿刺心尖荷包中點，導絲跨瓣并逐步交換加硬導絲入主動脈或左心房以建立輸送軌道。若衰敗的生物瓣嚴重狹窄，則在快速起搏（160～180次/min）并主動脈收縮壓降至60 mm Hg以下（1 mm Hg=0.133 kPa）時進行球囊預擴張。將正向（TAViV）或反向安裝（TMViV）的J-Valve瓣膜通過導絲軌道輸送至衰敗的瓣膜位置，釋放3個特殊的U形定位鍵于主動脈根部（TAViV）或左心室（TMViV），并與3個生物瓣瓣腳相交叉。確保位置合適后再次快速起搏下釋放J-Valve瓣膜。通過左心室造影及TEE檢查介入瓣膜功能及與原生物瓣貼合情況，若存在瓣周漏則進行球囊后擴張；見圖1。
圖1
經導管二尖瓣瓣中瓣手術步驟
a：手術切口通常位于左側第5或6肋間；b：調整數字減影全腦血管造影角度，使生物瓣標志點位于同一平面（白色箭頭示標記點）；c：普通導絲跨瓣；d：交換加硬導絲后置入輸送鞘；e：輸送并釋放J-Valve瓣膜（橙色箭頭）；f：左心室造影示無二尖瓣反流及瓣周漏
TTViV植入采用胸腔鏡輔助經右心房路徑：全身麻醉后經右側頸內靜脈放置心內膜臨時起搏導線，X線透視下確定衰敗三尖瓣位置。選取右側鎖骨中線外第4肋間為主操作孔，右側腋中線第4肋間為觀察孔，右側腋中線第5肋間為介入瓣膜輸送孔。縫置右心房荷包，穿刺，跨瓣并逐步交換置入加硬導絲，建立右心房-三尖瓣-右心室-肺動脈輸送軌道，余同TAViV步驟，逐步將正向安裝的J-Valve瓣膜釋放。
1.4 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料采用例數或百分比表示。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］表示。P≤0.05為差異有統計學意義。
1.5 倫理審查
本研究獲得廣東省人民醫院倫理委員會批準（審批號：KY-Q-2022-147-01），所有患者均簽署知情同意書。
2 結果
單純行TMViV植入的35例患者中，男17例、女18例，平均年齡（72.6±10.8）歲，平均體重（52.5±8.1）kg。兩次手術平均間隔時間（10.5±2.7）年，平均STS及EuroSCORE Ⅱ評分為12.95%±9.61%及13.91%±8.94%。前次手術置換二尖瓣生物瓣類型：Medtronic Hancock Ⅱ 瓣膜19例、Carpentier-Edwards S.A.V瓣膜9例、Edwards Perimount瓣膜3例、Medtronic Mosaic瓣膜3例、BalMedic瓣膜1例。前次手術置換瓣膜尺寸：25 mm 8例、27 mm 23例、29 mm 4例。瓣膜損毀機制以二尖瓣反流為主（29例），另有二尖瓣狹窄2例，狹窄合并反流4例；見表1。
表1
35例單純TMViV植入患者術前臨床資料［/例（%）］
手術中無患者死亡。共植入23 mm J-Valve瓣膜10枚、25 mm 20枚、27 mm 5枚，無患者需要植入2枚二尖瓣介入瓣膜。同期行經皮冠脈介入治療及經皮腔內冠脈成形術各1例。瓣膜植入成功率97.1%，1例患者在成功植入介入瓣膜后，退輸送鞘過程中發生瓣膜向左心室移位，立即經股動靜脈插管建立外周體外循環，正中切口中轉開胸后探查見介入瓣膜傾斜移位，給予復位并在瓣架上縫合4針加固，檢查瓣葉啟閉功能良好，支架瓣膜穩定。1例患者在關胸過程中出現心尖荷包撕裂出血，致心臟壓塞，遂建立外周體外循環后再次左胸切口開胸止血。1例患者出現輕度LVOTO，峰值流速3.3 m/s。術中TEE提示微量瓣周漏6例、輕度瓣周漏2例、中度瓣周漏1例。中位住ICU時間3.0（1.0，4.0）d，平均術后住院時間（9.6±8.7）d。術后30 d內無患者出現死亡、腦卒中、植入永久起搏器、心包積液及因心源性疾病再入院等并發癥，僅1例患者發生右側額顳頂枕部硬膜下出血行開顱減壓及血腫清除術，出院時遺留左側肢體肌力0級，右側肢體肌力4級；見表2。
表2
35例單純TMViV植入患者術中及術后30 d臨床資料［/例（%）/M（P25，P75）］
平均隨訪（6.0±4.4）個月，隨訪期間無死亡、腦卒中、植入永久起搏器及心包積液并發癥。二尖瓣平均跨瓣壓差較術前明顯改善［（10.4±2.0）mm Hg vs.（5.5±1.2）mm Hg，P<0.05］，瓣周漏逐漸減輕；見表3。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級亦較術前明顯改善，所有患者NYHA心功能均達Ⅰ級或Ⅱ級。
表3
35例單純TMViV植入患者隨訪資料［/例（%）］
其余4例非單純TMViV植入患者臨床資料見表4。其中，1例經心尖TAViV及1例經右心房TTViV患者手術過程順利，無術中及術后并發癥，分別隨訪4個月及7個月，隨訪期間平均跨瓣壓差降低、NYHA心功能分級較術前改善。1例經心尖途徑同期行TMViV植入聯合TAViV植入患者術后16 d因嚴重肺出血及多臟器功能衰竭死亡。另1例經心尖途徑同期行TMViV植入聯合TAVR及二尖瓣瓣周漏封堵術患者術后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。
表4
4例非單純TMViV植入患者臨床資料
患者術后抗凝方案同傳統外科生物瓣膜，非心房顫動患者常規華法林抗凝3～6個月，控制國際標準化比值1.8～2.5之間。
3 討論
2002年，法國Cribier等[5]完成了國際首例TAVR手術，開啟了經導管治療主動脈瓣疾病的新時代。在TAVR成功應用的基礎上，2007年德國Wenaweser等[6]報道了第1例TAViV手術。2014年國際瓣中瓣注冊研究（valve-in-valve international data，VIVID）[7]顯示TAViV成功率為93.1%，術后30 d和術后1年的全因死亡率分別為7.6%和16.8%。此后，TAViV手術逐漸成為治療主動脈瓣生物瓣衰敗的替代手段。其嚴重并發癥之一是PPM。研究[7]顯示，TAViV手術的PPM發生率高于TAVR手術，28%患者術后平均跨瓣壓差≥20 mm Hg，而當原主動脈瓣生物瓣直徑≤21 mm時，瓣中瓣術后1年的死亡率顯著增加。采用環上介入瓣（如美敦力CoreValve）、盡可能高的瓣膜植入高度以及高壓球囊擴裂瓣架等手段將有助于降低小號生物瓣瓣中瓣術后PPM發生率。此外，使用新型的可擴展瓣架的外科生物瓣膜（如愛德華INSPIRIS RESILIA）將有助于后續瓣中瓣手術的開展。TAViV手術另一個嚴重并發癥是冠脈開口梗阻，發生率大約為2%，一旦發生，術后30 d的死亡率接近50%[8-9]。本研究采用21 mm J-Valve經心尖途徑為1例植入23 mm Hancock Ⅱ瓣膜后10年發生衰敗的患者行瓣中瓣治療，手術過程順利，術后平均跨瓣壓差由48 mm Hg降至13 mm Hg，未發生PPM、冠脈梗阻、傳導阻滯等嚴重并發癥。
加拿大的Cheung等[10]率先報道了使用愛德華SAPIEN介入瓣膜治療二尖瓣生物瓣衰敗的瓣中瓣手術，此后，該項技術在世界各地廣泛開展。由于我國風濕性二尖瓣疾病的高發病率，二尖瓣置換的比例遠遠高于主動脈瓣及三尖瓣置換術，同時，鑒于二尖瓣生物瓣長期承受左心室高壓力更易發生衰敗的特點，使得我國因二尖瓣生物瓣衰敗行瓣中瓣手術治療的需求更為迫切。2019年，北京安貞醫院張海波等[4]采用經心尖途徑應用J-Valve介入瓣膜完成了我國首例二尖瓣瓣中瓣手術，此后接受此項手術的患者越來越多，我中心系國內報道采用J-Valve行二尖瓣瓣中瓣手術最多的單位[11]。目前，國際上多采用愛德華SAPIEN系列球囊擴張瓣開展此類手術，但國產J-Valve自膨瓣由于其特殊的設計也存在一定優勢，其通過反向安裝、反向釋放，使3個特殊的U形定位鍵釋放于左心室并與3個生物瓣瓣腳交叉，有效降低了瓣膜向左心房移位的發生率，且由于其同樣的低瓣架設計，降低了LVOTO的發生率。據文獻[12-13]報道，TMViV植入術后LVOTO發生率0%～5.9%，是嚴重影響患者預后的獨立危險因素，一旦發生，處理手段有限，常需要中轉開胸。其發生機制可能與介入瓣膜的植入深度、同軸性、瓣架高度、主動脈-二尖瓣瓣環夾角、室間隔厚度以及外科生物瓣膜類型等因素密切相關[14-17]。近些年，“neo-LVOTO”的概念應運而生[14]，這個新穎的結構被定義為：經導管二尖瓣置換或瓣中瓣植入術后，介入瓣膜與前室間隔之間的橫截面積，由術前心臟CT測量得出。研究[12]顯示，“neo-LVOTO”截斷面積1.7 cm2用于預測TMViV植入術后LVOTO的敏感度和特異度分別達96.2%和92.3%。本研究中，僅1例患者術后左心室流出道流速輕度增快，峰值流速3.3 m/s，隨訪3個月壓差無明顯改善，其對患者預后的影響仍在隨訪觀察中。
TTViV手術例數少，開展經驗不足，常被稱為“被遺忘的瓣膜”。2010年Hon等[2]報道了首例TTViV手術，采用開胸經右心房路徑。更多的術者采用經頸靜脈或經股靜脈路徑。2016年McElhinney等[3]開展的一項國際多中心注冊研究，共納入了53家中心156例TTViV患者，中位年齡40歲，其中150例患者成功實施手術，術后三尖瓣跨瓣壓差、反流及右心房壓均明顯改善，中位隨訪時間13.3個月，77%患者NYHA心功能達 Ⅰ級或Ⅱ級，術后1年生存率83%。本中心開展1例經右心房途徑行TTViV手術，手術過程順利，無死亡及其它嚴重并發癥，術后平均跨瓣壓差由7 mm Hg降至1 mm Hg。顯示TTViV手術技術可行，臨床效果滿意，可作為三尖瓣生物瓣衰敗的有效治療方案。
我中心尚無在肺動脈瓣位開展瓣中瓣手術的臨床經驗，但Conradi等[18]的研究顯示，瓣中瓣手術可在任何瓣位安全實施，并可取得滿意的血流動力學和臨床效果。
無論任何瓣位，開展瓣中瓣手術前，應首先通過前次手術信息明確原外科生物瓣膜的類型，不同類型的外科生物瓣具有獨特的透視下特征，具有良好透視性的瓣膜有助于瓣中瓣手術的實施，相反，透視性差的瓣膜明顯增加錨定區確定的難度，此時可借助術中TEE和造影協助定位[17]。其次，應通過術前心臟CT或借助Bapat等[19]研發的“ViV Aortic”及“ViV Mitral”手機軟件明確原外科生物瓣的內徑，這對介入瓣膜尺寸的選擇至關重要。許多研究者[20-21]建議，瓣中瓣手術時應遵循適當的“oversize”原則，即植入介入瓣膜的尺寸應比原生物瓣膜內徑大10%～15%，尺寸過小的瓣膜增加瓣膜移位和瓣周漏的風險，而尺寸過大的瓣膜則使瓣葉展開不充分，易形成血栓并影響介入瓣膜的耐久性。本研究中，除TMViV組有3例患者介入瓣膜的尺寸與衰敗生物瓣的內徑一致外，其余患者介入瓣膜的尺寸均比衰敗生物瓣的內徑增加0.5～3.0 mm。但考慮到瓣葉自身厚度以及衰敗生物瓣通常存在瓣葉增厚、鈣化攣縮等因素，其“真實內徑”往往會比內徑進一步減少1～2 mm[17]，因此，理論上本研究中所有患者均遵循“oversize”原則。
綜上，采用J-Valve介入瓣膜在生物瓣衰敗的高危患者中行二尖瓣瓣中瓣植入術可取得良好的早期臨床效果，亦可安全應用于主動脈瓣或三尖瓣位生物瓣衰敗的瓣中瓣治療，為不同瓣位生物瓣衰敗患者提供了一個可替代外科手術的新選擇，但同期行多瓣位介入手術時仍需非常謹慎。
利益沖突：無。
作者貢獻：郭海江負責研究設計、參與手術、臨床數據搜集、患者隨訪、論文撰寫；何標川負責參與手術、臨床數據搜集、協助論文撰寫；劉健負責主刀手術、數據收集、協助論文撰寫；郭惠明負責主刀手術、臨床數據搜集、協助論文撰寫；黃煥雷負責主刀手術、臨床數據搜集、指導研究設計及論文撰寫。
