引用本文： 冉顏豪, 鄭洵, 魏濤. 降鈣素檢測在甲狀腺髓樣癌診療中的作用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(6): 751-756. doi: 10.7507/1007-9424.202301022 復制
甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲狀腺濾泡旁細胞（又稱C細胞）起源的神經內分泌惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%[1]，占甲狀腺癌病因死亡率的8%～13%[2]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期MTC患者的10年生存率分別為100%、93%、71%和21%，診斷時的腫瘤病理分期及患者年齡與預后高度相關，早期發現并治療可明顯改善MTC患者的預后[2-5]。約80%的MTC為散發性，約20%為常染色體顯性遺傳性。降鈣素（calcitonin，Ctn）是MTC的特異性標志物之一，對MTC的診斷與治療均有至關重要的作用[6]。近年來，Ctn檢測與MTC診斷和治療的相關研究也有了許多新的進展，筆者現對Ctn檢測在MTC診斷和治療中的作用及其研究進展作一綜述。
1 Ctn及降鈣素原
1.1 Ctn
Ctn是一種由32個氨基酸組成的多肽類激素，其前體為降鈣素原，在人體內其合成和分泌的主要部位是C細胞[7]。MTC患者血液中Ctn的半衰期平均3～5 d[8]，其主要生理作用是參與體內鈣離子濃度調節。Ctn在體內分泌受到很多因素影響，如高鈣血癥、糖皮質激素、促胃液素等，這些因素均可刺激Ctn的合成與分泌[6]。血清Ctn檢測可用于MTC的診斷，并且比僅用影像學檢查可更早發現腫瘤[6]。
1.2 降鈣素原
降鈣素原是一種由116個氨基酸單位組成的糖蛋白，是Ctn的前體。除了C細胞外，降鈣素原可由多種細胞在炎癥因子刺激下產生[9]，但能將降鈣素原轉化為降鈣素的只有C細胞，它在膿毒癥的臨床診斷和預后中發揮重要作用，但在機體無炎癥反應時幾乎全部由C細胞產生[10]。降鈣素原是一種非常穩定的蛋白質，檢測時血清樣本不需要保持冰凍冷卻[11]；此外，其半衰期與濃度無關，它在體內的半衰期為20～24 h，并且很大程度上不受引起Ctn增高的那些因素影響[12]。Giovanella等[13]的研究證明，降鈣素原在MTC診斷和監測中起重要作用，這一發現使它有可能作為MTC診斷和治療的新標志物，未來或許可以聯合Ctn檢測用于MTC的診斷與治療。
2 Ctn在MTC診斷中的作用及研究進展
Ctn是目前臨床上最常用的用于MTC診斷與治療的工具之一，在MTC的診斷和治療中有其獨到之處，同時也依然是MTC研究中的熱點。血清基礎Ctn（basal calcitonin，bCtn，在后文中未特殊提及者均指的是bCtn）、血清刺激Ctn和甲狀腺結節穿刺洗脫液降鈣素檢測（calcitonin measurement in fine-needle aspiration washout fluids，FNA-CT）這3種主要測量方法在MTC的早期診斷中均有各自的優勢與作用。
2.1 血清bCtn對甲狀腺結節中的MTC篩查
有研究者[14]報道，MTC患者術前bCtn水平與腫瘤大小呈正相關（r2=0.52，P＜0.01）。Elisei等[15]的研究顯示，bCtn篩查對MTC的診斷比細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology ，FNAC）更為特異和敏感。通過bCtn篩查確定的MTC患者如果在早期被診斷和治療，更有可能獲得病理完全緩解（P<0.000 1）和生存時間延長（P=0.000 5）[15]。Verbeek等[16]以10 ng/L的血清bCtn水平作為閾值篩查在甲狀腺結節患者中的MTC，發現它鑒別MTC的敏感性為100%、特異性為97.2%。提示，bCtn是MTC的敏感腫瘤標志物，bCtn篩查有助于鑒別在甲狀腺結節患者中的MTC。
關于是否對甲狀腺結節患者常規行bCtn檢測，歐洲甲狀腺協會和美國甲狀腺協會的建議存在差異。歐洲甲狀腺協會建議對所有可疑甲狀腺結節患者進行bCtn檢測；而在美國，由于進行1次血清Ctn檢查的價格為108～300美元，出于成本考慮，美國甲狀腺協會不建議常規進行bCtn測量，術前診斷通常以FNAC為主[6]。Jassal等[17]報道，術前檢測bCtn可提高對FNAC不確定的MTC的評估并有助于制定手術計劃。另有近期的研究[18]再次證明，在MTC的診斷中，bCtn濃度測定比FNAC評估具有更高的敏感性。綜合而言，血清bCtn的測定有可能不僅在歐洲，而且在其他地區也將用于常規診斷。bCtn的主要局限是存在假陽性的風險，比如bCtn水平升高也有可能是神經內分泌腫瘤異位產生Ctn所致，在使用質子泵抑制劑、腎功能衰竭、妊娠、C細胞增生和自身免疫性甲狀腺炎中也可觀察到血清bCtn水平的升高[19-21]。
2.2 血清刺激Ctn
刺激Ctn是否升高不僅被用來區分Ctn是來自于C細胞還是來自于非甲狀腺細胞，還可以用來鑒別bCtn正常的MTC患者以及確定在基因檢測中發現Ret基因突變患者的甲狀腺切除時機[21-22]。
Ctn刺激試驗可分為五肽胃泌素刺激試驗和鈣刺激試驗。Doyle等[23]報道，與五肽胃泌素相比，鈣刺激試驗的不良反應更少、更輕，提出鈣是比五肽胃泌素更有效、耐受性更好的Ctn刺激物；同時由于五肽胃泌素制備困難，因此它現在幾乎不再被使用，已經被鈣刺激試驗所取代[24]。
目前許多研究者試圖通過bCtn、刺激Ctn或聯合檢測并設置診斷截點值對MTC形成可靠診斷[20, 25]。Niederle等[20]發現，單獨使用鈣刺激試驗或單獨進行bCtn檢測或二者聯用對于診斷MTC的敏感性與特異性并無顯著改善，結果提示，在用現代化學發光免疫分析技術測定Ctn的背景下，Ctn鈣刺激試驗對于診斷MTC可能不是必要的；但在該研究中發現，在有甲狀腺結節同時bCtn升高（當男性bCtn ≥100 ng/L、女性bCtn ≥23 ng/L）時對頸部外側淋巴結轉移的診斷敏感性為100%，提示鈣刺激Ctn試驗有助于預測MTC患者是否存在腫瘤頸部淋巴結轉移。此外，Vardarli等[26]證明bCtn的截點值是診斷MTC的獨立因素，而鈣刺激Ctn試驗不是診斷MTC的獨立因素。Fugazzola等[27]報道了鈣刺激Ctn試驗的最佳截點值男性為466 ng/L、女性為79 ng/L，當bCtn低于或略高于正常值但鈣刺激Ctn高于該截點值時，應懷疑MTC；同時該研究還發現，當bCtn在男性 >34 ng/L（敏感度88.9%）、女性 >30 ng/L（敏感度75.9%）時鈣刺激Ctn試驗的加入提高了MTC檢測的敏感性（男性為94.4%，女性為100%），尤其是對腫瘤體積較小的患者；在甲狀腺結節同時伴有bCtn 10～100 ng/L的患者中，鈣刺激Ctn水平可能是鑒別MTC的有效手段，但同時必須考慮手術治療中潛在的過度治療風險。
刺激Ctn試驗能夠鑒別MTC與分泌Ctn的神經內分泌腫瘤。與MTC相比，神經內分泌腫瘤在Ctn刺激試驗后每克組織產生的Ctn水平較低，同時影像學檢查也能輔助鑒別[6]。
2.3 穿刺洗脫液中的Ctn檢測
甲狀腺超聲診斷中可疑的甲狀腺病變通常行FNAC，但它對MTC檢測并不準確，超聲和FNAC檢查都存在對MTC結節診斷的假陰性可能[28]。為了盡可能避免假陰性結果，FNA-CT應運而生，自FNA-CT被首次報道以來[29]，其敏感度明顯高于FNAC并得到了一項多中心研究[30]的證明。目前FNA-CT在全球運用較廣并被2015年美國甲狀腺協會指南[6]推薦。
最近Trimboli等[31]對FNAC與FNA-CT診斷MTC進行了頭對頭比較發現，FNAC的敏感度為20%～86%（均值為54%）且具有顯著的異質性，而FNA-CT的敏感度幾乎均高于95%（均值為98%）且無異質性。提示FNA-CT的敏感度明顯高于FNAC。近期四川大學華西醫院李志輝教授團隊[32]對FNA-CT與FNAC中Ctn檢測對MTC的診斷效果進行了多中心回顧性研究，將2020年1月至2022年5月期間來自3個醫療中心總共27 404例接受了血清bCtn篩查的患者中篩選出了223例符合納入條件的患者，根據血清bCtn水平將患者分為2組（第1組：10 ng/L< 血清bCtn ≤100 ng/L，第2組：血清bCtn >100 ng/L），比較FNA-CT和FNAC的診斷性能和成本效益，結果第1組診斷為MTC和非MTC病變的結節數目分別為24和167枚，FNA-CT在診斷MTC的敏感度（100%比58.3%）、陰性預測值（100%比94.3%）、準確性（100%比94.7%）方面均優于FNAC；第2組診斷為MTC和非MTC病變的結節數目分別為67和7枚，FNA-CT在敏感度（100%比64.2%）、陰性預測值（100%比22.6%）及總準確性（100%比67.6%）方面同樣優于FNAC。
Marques等[33]報道了在轉移性MTC患者中接受FNAC和FNA-CT檢查以尋找轉移的淋巴結，發現FNAC的敏感度和特異度分別為81.8%和97.9%，FNA-CT檢查的敏感度和特異度分別為100%和97.9%，提示FNA-CT是診斷MTC淋巴結轉移的一個有效的工具；在該研究中還確定了診斷淋巴結轉移的臨界點為23.0 ng/L（P＜0.001）。但也需看到，該研究為單中心研究且樣本量不夠大，因此該臨界點值還需更多研究進一步驗證。同時G?k?ay Canpolat等[34]的研究也證明，FNA-CT是比FNAC更好的預測MTC頸部淋巴結轉移的工具。
可將FNA-CT與FNAC結合用于甲狀腺結節或MTC患者的頸部腺病的臨床檢查中，但仍需進一步研究以評估該技術在MTC治療中的實際相關性，并驗證診斷淋巴結轉移的最佳截點值。
FNA-CT的主要優點是，可用于任何設有檢驗科的機構，同時可以避免許多交叉反應，避免測量誤差，從而達到對Ctn的精準測量；其主要潛在局限是臨床實踐中缺乏一個可靠的固定閾值用于MTC的診斷[35]。在臨床實踐中，臨床醫生需對患者在行FNA-CT前對血清Ctn進行測量，以便更好地選擇適合使用FNA-CT檢查的人群[30]。
2.4 其他
目前已有多篇文獻[36-38]報道bCtn水平處于正常范圍或低于正常范圍的MTC病例，在MTC患者中，bCtn水平不升高是極為罕見的情況，其發生機制目前尚未明確。有研究者[39]認為，Ctn產生能力的喪失是由于腫瘤的去分化，可能是不良預后的一個指標，這一機制可解釋一些患者盡管疾病進展明顯，但bCtn仍穩定或下降的現象。分析此現象的原因，它可能與所使用的檢測試劑有關，少部分患者的腫瘤可能會優先產生前體肽和異常形式的Ctn，而不能產生成熟的Ctn[40]，一些機構所用的試劑盒僅能探測出成熟的Ctn，因此造成了誤差[36]；還可能與DICER1基因中兩種體細胞功能缺失的基因突變有關[37]。目前尚無指南或文獻專門提出對此種情況權威的處置觀點，但結合此前的病例報道[36-38]，均對出現這種情況的患者進行了超聲和FNAC檢查，結合病史、查體與3種檢查結果進行綜合診斷。
3 Ctn在MTC手術治療中的作用及研究進展
雖然MTC生長緩慢，但腫瘤呈浸潤性生長，易侵犯周圍組織且淋巴結轉移早，腫瘤侵犯血管后易發生遠處轉移，常最終導致患者死亡。手術切除是MTC的主要治療手段；常規放射治療和化學藥物治療效果有限，一般用于無法手術切除患者的姑息治療；由于C細胞無攝取碘的能力，碘-131對治療MTC無效[6]。目前，國內外研究者對遺傳性MTC患者的原發灶治療的意見趨于統一，即無論是否存在遠處轉移病灶，對于原發灶可手術切除的患者，全甲狀腺切除作為初始的治療方式；而對于散發性MTC患者，由于它較高的多灶和雙側發病概率，主流意見仍推薦將全甲狀腺切除作為初始的治療方式。少部分中心[41]對于術前彩色多普勒超聲及影像學檢查僅考慮單側且病灶較小的散發性患者，建議考慮行患側腺葉加峽部切除術。針對此種意見，目前尚缺乏足夠的循證醫學證據，仍需大樣本臨床研究數據支持。
3.1 Ctn水平與MTC患者手術方式的選擇
對于以前未接受過任何治療且需進行手術治療的MTC患者，術前bCtn測量有助于判斷淋巴結轉移情況和制定手術計劃。通常術前血清bCtn值 ＞50 ng/L但 ≤200 ng/L、懷疑有同側中央區與同側側頸區淋巴結轉移時，行甲狀腺全切除+同側中央區和同側側頸區淋巴結清掃術；血清bCtn值 ＞200 ng/L但 ≤500 ng/L、懷疑有對側中央區淋巴結轉移時，行甲狀腺全切除+雙側中央區和同側側頸區淋巴結清掃術；血清bCtn值 >500 ng/L、懷疑有對側側頸區淋巴結轉移時，一般行甲狀腺全切除+雙側中央區和雙側側頸區淋巴結清掃術[42]。
3.2 Ctn與MTC患者淋巴結清掃
對于血清bCtn異常的患者，應行影像學檢查，以評估淋巴結是否轉移，從而制定相應手術計劃。如果無結構明顯異常，通常不推薦行相應側頸區的淋巴結清掃術，但是如果發現存在明顯結構異常時應及時處理[6]。同時關于淋巴結清掃術區域的最佳范圍也一直有爭議。最近一項回顧性研究[43]對316例進行了根治性切除的MTC患者進行分析發現，無明顯淋巴結轉移證據卻行淋巴結清掃術不能降低復發率或提高生存率，在術前bCtn為200 ng/L左右且頸部淋巴結無明顯轉移證據的患者中，將45例接受與44例未接受“預防性”同側側頸區淋巴結清掃的患者進行了比較，發現10年生存率與頸部復發率、遠處轉移率、疾病特異性生存率和總體生存率比較差異均無統計學意義。
總體來說，在MTC患者手術治療發展過程中，更多患者接受了甲狀腺全切除和相應區域的淋巴結清掃術，且每次清掃的淋巴結數量也有所增加[44]。
4 Ctn在指導MTC術后管理和在預后中的作用與研究進展
4.1 Ctn在MTC術后患者危險分層中的作用
MTC的初次手術治療效果是預后的關鍵因素。2013年Tuttle等[45]參照DTC提出MTC的動態復發風險分層，將MTC初次手術治療后的患者分為4類：① 生化治愈，即手術完整切除腫瘤，無影像學可見病灶且Ctn降至檢測水平范圍以下；② 解剖治愈，即腫瘤標志物（Ctn和癌胚抗原）升高，但無影像學可見病灶；③ 解剖殘留，即持續存在的解剖殘留或遠處轉移；④ 疾病狀態不確定，即存在非特異的影像學異常、生化異常或無法檢測的解剖殘留。對于生化治愈的患者，其10年生存率為95%～98%[43]；Ctn持續升高的患者，其5年和10年生存率分別為80%～86%和70%[46]。近年有研究[47]發現，當術前bCtn水平為500 ng/L時，只有50%的患者能獲得生化治愈，所有遠處轉移見于bCtn在此水平或更高的患者，而術前bCtn水平 ＞10 000 ng/L的患者無一例治愈。總而言之，術后MTC患者的bCtn水平能提示患者的預后效果，同時術前bCtn水平也能在一定程度上預測預后水平。
4.2 血清Ctn在術后療效監測中的應用及監測時機
對于MTC來說，Ctn無論是在術前診斷還是術后判斷復發轉移，其靈敏度和特異度均最高。MTC患者手術后，可用血清bCtn監測手術療效并指導術后治療計劃。如果患者術后血清bCtn正常甚至低于正常值下限，通常提示術后恢復良好[6]。但術后bCtn最低值的最佳監測時機還不確定。由于MTC患者血液中的Ctn半衰期平均為3～5 d，因此，血液中bCtn水平通常在術后2～3個月才會下降到最低點[8]。一般情況下術后bCtn最低值檢測的最佳時機為術后3個月，但考慮到患者情況的多樣性與復雜性，可于術后1周、1個月、3個月和6個月時檢測bCtn。由于bCtn術后可能下降較慢，術后過早檢測bCtn對手術療效評估不準確，尤其是當患者存在肝腎基礎疾病或術前bCtn水平較高時。在各檢測時間點術后bCtn低于正常值下限或在正常值范圍內，則繼續于術后定期復查，初始復查的周期為6個月，如果病情穩定且bCtn無異常則可將復查周期延長至1年；若在各檢測時間點術后bCtn水平高于正常值但 ＜150 ng/L時，并且體格檢查及影像學檢查未發現殘留或復發，則建議每6個月行1次體格檢查與頸部超聲檢查，同時每3～6個月測量bCtn和癌胚抗原水平并評估其倍增時間；若在各檢測時間點bCtn ＞150 ng/L時則行影像學檢查以尋找復發灶，若影像學檢查結果為陽性，則評估病灶條件后進行后續治療[6]。有研究[48]提示，術前bCtn水平和是否存在淋巴結轉移對術后bCtn降至正常范圍的時間有一定影響，如術前bCtn <1 000 ng/L且無淋巴結轉移，則術后bCtn降至正常值時間為3.5～6.6 d；術前bCtn ＞1 000 ng/L且伴淋巴結轉移，則術后bCtn降至正常的平均時間為57.7 d；術前bCtn ＞1 000 ng/L而無淋巴結轉移，則術后bCtn降到正常值的時間平均為6.6 d。需注意的是，術后持續性bCtn升高并不一定提示是腫瘤復發，但進行性升高的bCtn則與復發轉移相關[49]。因此對于MTC術后患者，一定要定期監測bCtn水平，結合bCtn水平與其變化趨勢才能對患者的預后做出準確的評估[6]。
4.3 血清bCtn的倍增時間在監測MTC的復發、進展和生存中的作用
在術后持續高bCtn血癥的MTC患者中，可以通過計算生化標志物（如Ctn和癌胚抗原）的倍增時間來監測MTC的復發、進展和生存期。Barbet等[50]報道，bCtn和癌胚抗原倍增時間是影響MTC患者術后生存的獨立危險因素，當bCtn倍增時間 ＜0.5年時患者的5年和10年生存率分別為25%和8%，當為6～24個月時患者的5年和10年生存率分別為92%和37%，當 ＞2年時患者的10年生存率為100%。另有研究者[51]發現，有遠處轉移的MTC患者的bCtn倍增時間通常 ＜1.5年，而且相較于無遠處轉移MTC者在相同倍增時間情況下其生存率更低。因此，在臨床實踐中甲狀腺切除術后血清bCtn水平應至少每6個月檢測1次，以確定其倍增時間[6]。
5 總結與展望
近年來Ctn在MTC的早期診斷以及手術中和手術后精準評估方面的研究取得了較大進展。在早期診斷方面，bCtn、刺激Ctn和甲狀腺結節穿刺洗脫液中Ctn檢測這3種方法以及它們對病情的評估作用都展示了一定的價值；在手術治療和術后精準評估方面，Ctn監測可以更好地指導治療且對提高患者預后有益。未來對Ctn相關檢測的深入研究對于MTC的診斷和治療將有更重要的意義，比如如何降低Ctn制備成本，如何應用bCtn與降鈣素原和鈣刺激Ctn聯合檢測以達到更好的效果，以及如何確定穿刺洗脫液中Ctn診斷MTC的最佳臨界點，這些都是未來的研究熱點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冉顏豪負責文章構思及撰寫；鄭洵和魏濤對文章進行修改與審核。
甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲狀腺濾泡旁細胞（又稱C細胞）起源的神經內分泌惡性腫瘤，約占所有甲狀腺惡性腫瘤的5%[1]，占甲狀腺癌病因死亡率的8%～13%[2]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期MTC患者的10年生存率分別為100%、93%、71%和21%，診斷時的腫瘤病理分期及患者年齡與預后高度相關，早期發現并治療可明顯改善MTC患者的預后[2-5]。約80%的MTC為散發性，約20%為常染色體顯性遺傳性。降鈣素（calcitonin，Ctn）是MTC的特異性標志物之一，對MTC的診斷與治療均有至關重要的作用[6]。近年來，Ctn檢測與MTC診斷和治療的相關研究也有了許多新的進展，筆者現對Ctn檢測在MTC診斷和治療中的作用及其研究進展作一綜述。
1 Ctn及降鈣素原
1.1 Ctn
Ctn是一種由32個氨基酸組成的多肽類激素，其前體為降鈣素原，在人體內其合成和分泌的主要部位是C細胞[7]。MTC患者血液中Ctn的半衰期平均3～5 d[8]，其主要生理作用是參與體內鈣離子濃度調節。Ctn在體內分泌受到很多因素影響，如高鈣血癥、糖皮質激素、促胃液素等，這些因素均可刺激Ctn的合成與分泌[6]。血清Ctn檢測可用于MTC的診斷，并且比僅用影像學檢查可更早發現腫瘤[6]。
1.2 降鈣素原
降鈣素原是一種由116個氨基酸單位組成的糖蛋白，是Ctn的前體。除了C細胞外，降鈣素原可由多種細胞在炎癥因子刺激下產生[9]，但能將降鈣素原轉化為降鈣素的只有C細胞，它在膿毒癥的臨床診斷和預后中發揮重要作用，但在機體無炎癥反應時幾乎全部由C細胞產生[10]。降鈣素原是一種非常穩定的蛋白質，檢測時血清樣本不需要保持冰凍冷卻[11]；此外，其半衰期與濃度無關，它在體內的半衰期為20～24 h，并且很大程度上不受引起Ctn增高的那些因素影響[12]。Giovanella等[13]的研究證明，降鈣素原在MTC診斷和監測中起重要作用，這一發現使它有可能作為MTC診斷和治療的新標志物，未來或許可以聯合Ctn檢測用于MTC的診斷與治療。
2 Ctn在MTC診斷中的作用及研究進展
Ctn是目前臨床上最常用的用于MTC診斷與治療的工具之一，在MTC的診斷和治療中有其獨到之處，同時也依然是MTC研究中的熱點。血清基礎Ctn（basal calcitonin，bCtn，在后文中未特殊提及者均指的是bCtn）、血清刺激Ctn和甲狀腺結節穿刺洗脫液降鈣素檢測（calcitonin measurement in fine-needle aspiration washout fluids，FNA-CT）這3種主要測量方法在MTC的早期診斷中均有各自的優勢與作用。
2.1 血清bCtn對甲狀腺結節中的MTC篩查
有研究者[14]報道，MTC患者術前bCtn水平與腫瘤大小呈正相關（r2=0.52，P＜0.01）。Elisei等[15]的研究顯示，bCtn篩查對MTC的診斷比細針穿刺抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration cytology ，FNAC）更為特異和敏感。通過bCtn篩查確定的MTC患者如果在早期被診斷和治療，更有可能獲得病理完全緩解（P<0.000 1）和生存時間延長（P=0.000 5）[15]。Verbeek等[16]以10 ng/L的血清bCtn水平作為閾值篩查在甲狀腺結節患者中的MTC，發現它鑒別MTC的敏感性為100%、特異性為97.2%。提示，bCtn是MTC的敏感腫瘤標志物，bCtn篩查有助于鑒別在甲狀腺結節患者中的MTC。
關于是否對甲狀腺結節患者常規行bCtn檢測，歐洲甲狀腺協會和美國甲狀腺協會的建議存在差異。歐洲甲狀腺協會建議對所有可疑甲狀腺結節患者進行bCtn檢測；而在美國，由于進行1次血清Ctn檢查的價格為108～300美元，出于成本考慮，美國甲狀腺協會不建議常規進行bCtn測量，術前診斷通常以FNAC為主[6]。Jassal等[17]報道，術前檢測bCtn可提高對FNAC不確定的MTC的評估并有助于制定手術計劃。另有近期的研究[18]再次證明，在MTC的診斷中，bCtn濃度測定比FNAC評估具有更高的敏感性。綜合而言，血清bCtn的測定有可能不僅在歐洲，而且在其他地區也將用于常規診斷。bCtn的主要局限是存在假陽性的風險，比如bCtn水平升高也有可能是神經內分泌腫瘤異位產生Ctn所致，在使用質子泵抑制劑、腎功能衰竭、妊娠、C細胞增生和自身免疫性甲狀腺炎中也可觀察到血清bCtn水平的升高[19-21]。
2.2 血清刺激Ctn
刺激Ctn是否升高不僅被用來區分Ctn是來自于C細胞還是來自于非甲狀腺細胞，還可以用來鑒別bCtn正常的MTC患者以及確定在基因檢測中發現Ret基因突變患者的甲狀腺切除時機[21-22]。
Ctn刺激試驗可分為五肽胃泌素刺激試驗和鈣刺激試驗。Doyle等[23]報道，與五肽胃泌素相比，鈣刺激試驗的不良反應更少、更輕，提出鈣是比五肽胃泌素更有效、耐受性更好的Ctn刺激物；同時由于五肽胃泌素制備困難，因此它現在幾乎不再被使用，已經被鈣刺激試驗所取代[24]。
目前許多研究者試圖通過bCtn、刺激Ctn或聯合檢測并設置診斷截點值對MTC形成可靠診斷[20, 25]。Niederle等[20]發現，單獨使用鈣刺激試驗或單獨進行bCtn檢測或二者聯用對于診斷MTC的敏感性與特異性并無顯著改善，結果提示，在用現代化學發光免疫分析技術測定Ctn的背景下，Ctn鈣刺激試驗對于診斷MTC可能不是必要的；但在該研究中發現，在有甲狀腺結節同時bCtn升高（當男性bCtn ≥100 ng/L、女性bCtn ≥23 ng/L）時對頸部外側淋巴結轉移的診斷敏感性為100%，提示鈣刺激Ctn試驗有助于預測MTC患者是否存在腫瘤頸部淋巴結轉移。此外，Vardarli等[26]證明bCtn的截點值是診斷MTC的獨立因素，而鈣刺激Ctn試驗不是診斷MTC的獨立因素。Fugazzola等[27]報道了鈣刺激Ctn試驗的最佳截點值男性為466 ng/L、女性為79 ng/L，當bCtn低于或略高于正常值但鈣刺激Ctn高于該截點值時，應懷疑MTC；同時該研究還發現，當bCtn在男性 >34 ng/L（敏感度88.9%）、女性 >30 ng/L（敏感度75.9%）時鈣刺激Ctn試驗的加入提高了MTC檢測的敏感性（男性為94.4%，女性為100%），尤其是對腫瘤體積較小的患者；在甲狀腺結節同時伴有bCtn 10～100 ng/L的患者中，鈣刺激Ctn水平可能是鑒別MTC的有效手段，但同時必須考慮手術治療中潛在的過度治療風險。
刺激Ctn試驗能夠鑒別MTC與分泌Ctn的神經內分泌腫瘤。與MTC相比，神經內分泌腫瘤在Ctn刺激試驗后每克組織產生的Ctn水平較低，同時影像學檢查也能輔助鑒別[6]。
2.3 穿刺洗脫液中的Ctn檢測
甲狀腺超聲診斷中可疑的甲狀腺病變通常行FNAC，但它對MTC檢測并不準確，超聲和FNAC檢查都存在對MTC結節診斷的假陰性可能[28]。為了盡可能避免假陰性結果，FNA-CT應運而生，自FNA-CT被首次報道以來[29]，其敏感度明顯高于FNAC并得到了一項多中心研究[30]的證明。目前FNA-CT在全球運用較廣并被2015年美國甲狀腺協會指南[6]推薦。
最近Trimboli等[31]對FNAC與FNA-CT診斷MTC進行了頭對頭比較發現，FNAC的敏感度為20%～86%（均值為54%）且具有顯著的異質性，而FNA-CT的敏感度幾乎均高于95%（均值為98%）且無異質性。提示FNA-CT的敏感度明顯高于FNAC。近期四川大學華西醫院李志輝教授團隊[32]對FNA-CT與FNAC中Ctn檢測對MTC的診斷效果進行了多中心回顧性研究，將2020年1月至2022年5月期間來自3個醫療中心總共27 404例接受了血清bCtn篩查的患者中篩選出了223例符合納入條件的患者，根據血清bCtn水平將患者分為2組（第1組：10 ng/L< 血清bCtn ≤100 ng/L，第2組：血清bCtn >100 ng/L），比較FNA-CT和FNAC的診斷性能和成本效益，結果第1組診斷為MTC和非MTC病變的結節數目分別為24和167枚，FNA-CT在診斷MTC的敏感度（100%比58.3%）、陰性預測值（100%比94.3%）、準確性（100%比94.7%）方面均優于FNAC；第2組診斷為MTC和非MTC病變的結節數目分別為67和7枚，FNA-CT在敏感度（100%比64.2%）、陰性預測值（100%比22.6%）及總準確性（100%比67.6%）方面同樣優于FNAC。
Marques等[33]報道了在轉移性MTC患者中接受FNAC和FNA-CT檢查以尋找轉移的淋巴結，發現FNAC的敏感度和特異度分別為81.8%和97.9%，FNA-CT檢查的敏感度和特異度分別為100%和97.9%，提示FNA-CT是診斷MTC淋巴結轉移的一個有效的工具；在該研究中還確定了診斷淋巴結轉移的臨界點為23.0 ng/L（P＜0.001）。但也需看到，該研究為單中心研究且樣本量不夠大，因此該臨界點值還需更多研究進一步驗證。同時G?k?ay Canpolat等[34]的研究也證明，FNA-CT是比FNAC更好的預測MTC頸部淋巴結轉移的工具。
可將FNA-CT與FNAC結合用于甲狀腺結節或MTC患者的頸部腺病的臨床檢查中，但仍需進一步研究以評估該技術在MTC治療中的實際相關性，并驗證診斷淋巴結轉移的最佳截點值。
FNA-CT的主要優點是，可用于任何設有檢驗科的機構，同時可以避免許多交叉反應，避免測量誤差，從而達到對Ctn的精準測量；其主要潛在局限是臨床實踐中缺乏一個可靠的固定閾值用于MTC的診斷[35]。在臨床實踐中，臨床醫生需對患者在行FNA-CT前對血清Ctn進行測量，以便更好地選擇適合使用FNA-CT檢查的人群[30]。
2.4 其他
目前已有多篇文獻[36-38]報道bCtn水平處于正常范圍或低于正常范圍的MTC病例，在MTC患者中，bCtn水平不升高是極為罕見的情況，其發生機制目前尚未明確。有研究者[39]認為，Ctn產生能力的喪失是由于腫瘤的去分化，可能是不良預后的一個指標，這一機制可解釋一些患者盡管疾病進展明顯，但bCtn仍穩定或下降的現象。分析此現象的原因，它可能與所使用的檢測試劑有關，少部分患者的腫瘤可能會優先產生前體肽和異常形式的Ctn，而不能產生成熟的Ctn[40]，一些機構所用的試劑盒僅能探測出成熟的Ctn，因此造成了誤差[36]；還可能與DICER1基因中兩種體細胞功能缺失的基因突變有關[37]。目前尚無指南或文獻專門提出對此種情況權威的處置觀點，但結合此前的病例報道[36-38]，均對出現這種情況的患者進行了超聲和FNAC檢查，結合病史、查體與3種檢查結果進行綜合診斷。
3 Ctn在MTC手術治療中的作用及研究進展
雖然MTC生長緩慢，但腫瘤呈浸潤性生長，易侵犯周圍組織且淋巴結轉移早，腫瘤侵犯血管后易發生遠處轉移，常最終導致患者死亡。手術切除是MTC的主要治療手段；常規放射治療和化學藥物治療效果有限，一般用于無法手術切除患者的姑息治療；由于C細胞無攝取碘的能力，碘-131對治療MTC無效[6]。目前，國內外研究者對遺傳性MTC患者的原發灶治療的意見趨于統一，即無論是否存在遠處轉移病灶，對于原發灶可手術切除的患者，全甲狀腺切除作為初始的治療方式；而對于散發性MTC患者，由于它較高的多灶和雙側發病概率，主流意見仍推薦將全甲狀腺切除作為初始的治療方式。少部分中心[41]對于術前彩色多普勒超聲及影像學檢查僅考慮單側且病灶較小的散發性患者，建議考慮行患側腺葉加峽部切除術。針對此種意見，目前尚缺乏足夠的循證醫學證據，仍需大樣本臨床研究數據支持。
3.1 Ctn水平與MTC患者手術方式的選擇
對于以前未接受過任何治療且需進行手術治療的MTC患者，術前bCtn測量有助于判斷淋巴結轉移情況和制定手術計劃。通常術前血清bCtn值 ＞50 ng/L但 ≤200 ng/L、懷疑有同側中央區與同側側頸區淋巴結轉移時，行甲狀腺全切除+同側中央區和同側側頸區淋巴結清掃術；血清bCtn值 ＞200 ng/L但 ≤500 ng/L、懷疑有對側中央區淋巴結轉移時，行甲狀腺全切除+雙側中央區和同側側頸區淋巴結清掃術；血清bCtn值 >500 ng/L、懷疑有對側側頸區淋巴結轉移時，一般行甲狀腺全切除+雙側中央區和雙側側頸區淋巴結清掃術[42]。
3.2 Ctn與MTC患者淋巴結清掃
對于血清bCtn異常的患者，應行影像學檢查，以評估淋巴結是否轉移，從而制定相應手術計劃。如果無結構明顯異常，通常不推薦行相應側頸區的淋巴結清掃術，但是如果發現存在明顯結構異常時應及時處理[6]。同時關于淋巴結清掃術區域的最佳范圍也一直有爭議。最近一項回顧性研究[43]對316例進行了根治性切除的MTC患者進行分析發現，無明顯淋巴結轉移證據卻行淋巴結清掃術不能降低復發率或提高生存率，在術前bCtn為200 ng/L左右且頸部淋巴結無明顯轉移證據的患者中，將45例接受與44例未接受“預防性”同側側頸區淋巴結清掃的患者進行了比較，發現10年生存率與頸部復發率、遠處轉移率、疾病特異性生存率和總體生存率比較差異均無統計學意義。
總體來說，在MTC患者手術治療發展過程中，更多患者接受了甲狀腺全切除和相應區域的淋巴結清掃術，且每次清掃的淋巴結數量也有所增加[44]。
4 Ctn在指導MTC術后管理和在預后中的作用與研究進展
4.1 Ctn在MTC術后患者危險分層中的作用
MTC的初次手術治療效果是預后的關鍵因素。2013年Tuttle等[45]參照DTC提出MTC的動態復發風險分層，將MTC初次手術治療后的患者分為4類：① 生化治愈，即手術完整切除腫瘤，無影像學可見病灶且Ctn降至檢測水平范圍以下；② 解剖治愈，即腫瘤標志物（Ctn和癌胚抗原）升高，但無影像學可見病灶；③ 解剖殘留，即持續存在的解剖殘留或遠處轉移；④ 疾病狀態不確定，即存在非特異的影像學異常、生化異常或無法檢測的解剖殘留。對于生化治愈的患者，其10年生存率為95%～98%[43]；Ctn持續升高的患者，其5年和10年生存率分別為80%～86%和70%[46]。近年有研究[47]發現，當術前bCtn水平為500 ng/L時，只有50%的患者能獲得生化治愈，所有遠處轉移見于bCtn在此水平或更高的患者，而術前bCtn水平 ＞10 000 ng/L的患者無一例治愈。總而言之，術后MTC患者的bCtn水平能提示患者的預后效果，同時術前bCtn水平也能在一定程度上預測預后水平。
4.2 血清Ctn在術后療效監測中的應用及監測時機
對于MTC來說，Ctn無論是在術前診斷還是術后判斷復發轉移，其靈敏度和特異度均最高。MTC患者手術后，可用血清bCtn監測手術療效并指導術后治療計劃。如果患者術后血清bCtn正常甚至低于正常值下限，通常提示術后恢復良好[6]。但術后bCtn最低值的最佳監測時機還不確定。由于MTC患者血液中的Ctn半衰期平均為3～5 d，因此，血液中bCtn水平通常在術后2～3個月才會下降到最低點[8]。一般情況下術后bCtn最低值檢測的最佳時機為術后3個月，但考慮到患者情況的多樣性與復雜性，可于術后1周、1個月、3個月和6個月時檢測bCtn。由于bCtn術后可能下降較慢，術后過早檢測bCtn對手術療效評估不準確，尤其是當患者存在肝腎基礎疾病或術前bCtn水平較高時。在各檢測時間點術后bCtn低于正常值下限或在正常值范圍內，則繼續于術后定期復查，初始復查的周期為6個月，如果病情穩定且bCtn無異常則可將復查周期延長至1年；若在各檢測時間點術后bCtn水平高于正常值但 ＜150 ng/L時，并且體格檢查及影像學檢查未發現殘留或復發，則建議每6個月行1次體格檢查與頸部超聲檢查，同時每3～6個月測量bCtn和癌胚抗原水平并評估其倍增時間；若在各檢測時間點bCtn ＞150 ng/L時則行影像學檢查以尋找復發灶，若影像學檢查結果為陽性，則評估病灶條件后進行后續治療[6]。有研究[48]提示，術前bCtn水平和是否存在淋巴結轉移對術后bCtn降至正常范圍的時間有一定影響，如術前bCtn <1 000 ng/L且無淋巴結轉移，則術后bCtn降至正常值時間為3.5～6.6 d；術前bCtn ＞1 000 ng/L且伴淋巴結轉移，則術后bCtn降至正常的平均時間為57.7 d；術前bCtn ＞1 000 ng/L而無淋巴結轉移，則術后bCtn降到正常值的時間平均為6.6 d。需注意的是，術后持續性bCtn升高并不一定提示是腫瘤復發，但進行性升高的bCtn則與復發轉移相關[49]。因此對于MTC術后患者，一定要定期監測bCtn水平，結合bCtn水平與其變化趨勢才能對患者的預后做出準確的評估[6]。
4.3 血清bCtn的倍增時間在監測MTC的復發、進展和生存中的作用
在術后持續高bCtn血癥的MTC患者中，可以通過計算生化標志物（如Ctn和癌胚抗原）的倍增時間來監測MTC的復發、進展和生存期。Barbet等[50]報道，bCtn和癌胚抗原倍增時間是影響MTC患者術后生存的獨立危險因素，當bCtn倍增時間 ＜0.5年時患者的5年和10年生存率分別為25%和8%，當為6～24個月時患者的5年和10年生存率分別為92%和37%，當 ＞2年時患者的10年生存率為100%。另有研究者[51]發現，有遠處轉移的MTC患者的bCtn倍增時間通常 ＜1.5年，而且相較于無遠處轉移MTC者在相同倍增時間情況下其生存率更低。因此，在臨床實踐中甲狀腺切除術后血清bCtn水平應至少每6個月檢測1次，以確定其倍增時間[6]。
5 總結與展望
近年來Ctn在MTC的早期診斷以及手術中和手術后精準評估方面的研究取得了較大進展。在早期診斷方面，bCtn、刺激Ctn和甲狀腺結節穿刺洗脫液中Ctn檢測這3種方法以及它們對病情的評估作用都展示了一定的價值；在手術治療和術后精準評估方面，Ctn監測可以更好地指導治療且對提高患者預后有益。未來對Ctn相關檢測的深入研究對于MTC的診斷和治療將有更重要的意義，比如如何降低Ctn制備成本，如何應用bCtn與降鈣素原和鈣刺激Ctn聯合檢測以達到更好的效果，以及如何確定穿刺洗脫液中Ctn診斷MTC的最佳臨界點，這些都是未來的研究熱點。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：冉顏豪負責文章構思及撰寫；鄭洵和魏濤對文章進行修改與審核。