肝段的精準解剖劃分是肝臟外科的基礎，而肝臟S9段的解剖劃分是對肝尾狀葉的進一步精準分區。本文通過回顧性分析總結了南方醫科大學附屬東莞醫院收治的肝臟S9段原發性肝癌、肝復發癌、肝轉移癌、肝局灶性增生4例代表性病變的精準微創消融及隨訪情況，旨在探索CT引導下肝臟S9段病變的微創消融效果。
肝段的精準解剖劃分是肝臟外科的基礎。隨著肝臟解剖研究的不斷發展，在國際上（特別是歐洲國家）通用的Couinaud肝段8段劃分法基礎上，出現了肝臟S9段劃分新概念。肝臟S9段的命名最早由Couinaud教授（1922–2008）于1989年提出，其源于肝尾狀葉，Couinaud把肝尾狀葉分為S1 L和S1 R[1]；而在1994年他用S9取代了S1 L，認為肝尾狀葉分為S1和S9段[2]，同時他還認為肝S9段可分為b、c、d 3個部分，并于1998年具體描述了肝S9段的b、c、d部分劃分[3]。而2002年Couinaud教授發現肝S9段之間動靜脈及導管分布較為復雜，沒有絕對的界限[4]。盡管肝臟S9段的劃分法還沒有得到學術界的一致公認，但是已逐步引起越來越多國內外學者的重視。為了進一步推動肝臟S9段的認識及臨床應用，筆者所在醫院治療團隊結合自己的臨床實踐并復習相關文獻，就肝臟S9段的應用解剖及精準微創消融技術報道如下。
1 肝臟S9段的解剖劃分
Couinaud認為，S9段和S1段共同組成尾狀葉，是肝臟背面的部分，它位于后部，以半環狀包繞肝后下腔靜脈。其后方是下腔靜脈，下方是門管三聯，上方是肝靜脈匯合部（圖1a）。肝臟S9段和S1段以肝中靜脈為分割線。S1段在肝中靜脈左側，大致與Spiegelian葉相當，但要稍微大一些，也有稱之為左背段、左尾狀葉或乳頭突。S9段在肝中靜脈右側，包括腔靜脈旁部和尾狀突。S9段位于S1段的右側和下腔靜脈的右前方，它的各邊界毗鄰分別是：左界是S1段，右界是S7段；上界是肝中靜脈與肝右靜脈入口水平，下界是門靜脈匯合部后面；后界是肝后下腔靜脈，前界是右門根管（right portal redicle）和S8段，以及有時可能還會有S7段（圖1b）。肝臟S9段再細分為S9b、S9c、S9d 3個部分（圖1c）。在最左側部分是S9b，它位于肝中靜脈和肝右靜脈之間，相當于肝臟的尾狀突；S9段的中間部分，即S9c，位于肝右靜脈的下方；靠右側的部分是S9d，位于肝右靜脈的后方[5]。
2 肝臟S9段占位病變的精準微創消融
在精準醫學成為主導醫學模式的今天，微創消融已迅速發展成為肝癌局部治療的主要手段之一，其療效肯定、創傷性小、并發癥發生率低，歐洲肝病學會已將其列為肝癌的主要治療方法之一[6]。既往肝臟S9段消融曾被視為消融“禁區”，但是隨著設備的不斷更新、技術的改進、穿刺和消融經驗的不斷積累，近年陸續有S9段腫瘤相關的微創消融的研究[7-9]。自2013年來，經過筆者所在醫院治療團隊的多年研究，CT引導下微創微波消融也適用于肝臟S9段占位病變的局部治療，尤其在原發性肝癌或肝復發癌、肝轉移癌及部分良性病變方面有獨特的治療優勢。
肝臟S9段病灶的大小、數量、血供、侵襲范圍，以及患者的全身狀態等均影響著微創消融的手術方案。經皮右后入路及右前入路常作為S9段病變的進針路徑，從病變中央穿過并且直達病灶外0.3～0.5 cm肝組織，路徑要盡量避開血管、膽管[7]。如因規避血管無法穿過病灶中央，應根據具體的微波消融儀器參數適當增加功率以及延長消融時間。消融結束拔除消融針前后需行CT掃描觀察并發癥和術中消融情況。
2.1 肝臟S9段原發性肝癌的精準微創消融
盡管肝切除術和肝移植術仍是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，但肝臟S9段原發性肝癌的外科處理仍十分具有挑戰性。若S9段肝癌患者合并高齡、其他基礎疾病、嚴重肝硬化等，往往因為肝功能儲備不足而影響手術切除[10]。而肝移植供體的匱乏、移植技術的普及、醫療費用的高昂及術后較高的肝癌復發轉移率，仍然是亟待解決的瓶頸問題。S9段肝癌常發病較隱匿，腫瘤體積也相對較小。研究[11]表明，對于較小的原發性肝癌，雖然微創消融的無瘤生存率和總體生存率略低于手術切除，但并發癥發生率低、住院時間較短，而且尤其適用于中央型肝癌。所以精準微創消融有望代替手術切除成為S9段肝癌的有效治療方法。下面筆者介紹1例復雜的原發性肝癌的治療及隨訪情況（圖2）。
圖2
肝硬化失代償期患者的多部位復發癌消融治療
a：肝S8段結節消融治療；b、c：術后20個月，肝S9c段腫瘤復發（b，白箭）、肝S8段腫瘤復發（c，白箭）；d：肝S9c段復發癌術中消融；e：肝S9c段腫瘤消融術后，鄰近大血管走行完整（e，白箭），提示局部血管無損傷；f：肝S4段復發癌消融治療
患者63歲，男，乙肝肝硬化失代償期1年，3個月前病情加重，總膽紅素高達470 μmol/L，并出現嗜睡、語言錯亂、睡眠倒置等肝昏迷前期表現。給予人工肝治療3次及常規抗病毒、護肝治療，病情好轉，總膽紅素下降到160 μmol/L，超聲檢查發現肝臟占位并于2017年10月6日轉入南方醫科大學附屬東莞醫院（后文簡稱我院）。功能分級屬于Child C級，評分11分。入院后繼續給予對癥處理，2周后復查肝功能好轉，AST 68.6 U/L，ALB 37.1 g/L，TBIL 59.1 μmol/L，血氨78.7 μmol/L。入院后14 d行上腹部CT平掃加增強檢查提示：肝S8段24 mm×22 mm肝癌。患者因為經濟問題拒絕考慮肝移植，遂于入院后24 d在全身麻醉及CT引導下行S8段肝癌微創微波消融術（圖2a），手術及術后恢復順利。術后20個月復查時發現AFP升高至860.20 ng/mL，上腹部MRI平掃加增強檢查顯示：① 原肝S8段腫瘤消融術后未見異常強化灶；② S8段近膈頂區15 mm×14 mm小肝癌（圖2c）；③ S9c段10 mm×9 mm肝癌（圖2b）。隨后再次在全身麻醉及CT引導下行S9c及S8段兩個部位腫瘤消融術，術后2周患者康復出院。第2次消融術后43.5個月隨訪發現S4段復發，并于半個月后在全身麻醉及CT引導下予以經皮經肝穿刺微波消融處理（圖2f）。首次消融術后隨訪至2023年3月，S8、S9、S4段區域病灶完全消融，患者總生存期64個月，目前生活質量很好，繼續隨訪中。
本例患者初診時處于乙肝肝硬化失代償、肝昏迷前期，檢查發現早期小肝癌，肝臟移植是理論上的最佳選擇，患者及家屬因經濟問題無法接受此方案。經過護肝治療，肝功能從Child C級改善為B級，實施了肝癌的微創微波消融，取得較好效果，再次證明微創消融的安全性和有效性。后來多次復發，并同樣行微創消融獲得成功，目前總生存期已經達到64個月，而且生活質量很好。
患者第1次復發時病變位于S9c段，治療的難度、風險、壓力更大。精準微創團隊的穩定、治療方案的選擇正確及穿刺消融技術成熟，保證了手術的順利實施。本次手術的難點和關鍵點在于選擇消融針入路，右前入路由于與肝中靜脈平行，能最大限度避免肝中靜脈及下腔靜脈的損傷，術中CT多次掃描，以及消融結束后立即再次CT掃描，能確保消融針進針、退針過程不傷及周圍重要結構（圖2d、圖2e）。
2.2 肝臟S9段肝復發癌的精準微創消融
患者71歲，女，因右上腹痛檢查發現肝左外葉S3段53 mm×44 mm （圖3a）及S9c段22 mm×18 mm（圖3b）占位于2019年12月20日入我院，術前診斷為肝癌。入院后5 d在全身麻醉下行腹腔鏡左外葉肝癌根治性切除，術后病理診斷為肝細胞癌。術后19 d在全身麻醉及CT引導下行S9c段肝癌微波消融術（圖3c）。術后32個月行MRI復查見S9c段消融區腫瘤復發（圖3d），因經濟問題患者不愿意接受肝移植、肝血管介入、立體適型放療及靶免治療，堅決要求再次消融處理，遂于首次消融后32個月在全身麻醉及CT引導下行S9c段肝復發癌微波消融術。復發癌消融時，掃描發現原消融術區左下部約15 mm×14 mm低密度結節，緊鄰門靜脈右后支，消融針以右后入路平行于門靜脈右支進入，并穿透上述低密度區；按消融規劃對復發灶及其擴大左側緣、下緣消融以增大安全邊界（圖3e）。二次消融術后隨訪3個月未見腫瘤復發及相鄰血管損傷（圖3f），總生存期為38個月。目前患者維持靶免治療中，生活質量很好。
圖3
S9段肝癌（復發癌）的微創消融與S3段肝癌的外科切除聯合治療
a、b：肝S3、S9c段強化灶，考慮肝癌；c：肝S3段腫瘤切除術后2周，肝S9c段微創消融術；d：術后32個月S9c段肝癌原位復發；e：S9c段復發癌消融術中，擴大左側、背側消融邊界；f：再次消融治療后3個月CT復查，S9c段腫瘤消融完全
本病例初次就診時肝內存在兩個病變，若采用同時性手術切除S3、S9段兩個病變，技術層面來講是可行的，但需要同時性做S3、S5、S6、S9段聯合切除，這無疑會增加手術的時間、難度、術后肝功能衰竭等風險。選擇腹腔鏡下根治性切除S3段肝癌，再同期實施CT引導下S9段肝癌微創微波消融，可使本案例患者更完全、更快速康復。首次微波消融術后隨訪32個月肝S9c段腫瘤原位復發，再次完全消融腫瘤并擴大安全邊界，證實原位復發的肝癌可以通過微創消融等局部治療方式作補救。微創消融治療肝癌并不需要作為獨立的一種治療方案，多肝葉、肝段累及的肝癌可嘗試采用微創消融與外科切除聯合，可在較大程度上降低手術風險及創傷。
2.3 肝臟S9段轉移癌的精準微創微創消融
患者86歲，男，2018年7月20日因“院外診斷乙狀結腸癌伴孤立性肝轉移”入我院，外院PET/CT檢查結果見圖4a。入院后 5 d行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術（術后病理診斷為中分化腺癌、腸周淋巴結轉移），術后15 d在全身麻醉下行CT引導下經皮穿刺肝S9段轉移癌微波消融術，術中見肝S9c及S9d段交界區約4.0 cm×2.9 cm大的混雜低密度灶，選擇右后入路使消融針沿腫瘤最長徑線平行，并完成穿透腫瘤最大徑線（圖4b），消融結束后CT掃描見腫瘤縮小并完全消融（圖4c）。消融術后50個月因腦梗塞住院治療，目前處于腦梗塞治療恢復期。消融術后55個月全身復查，CT檢查提示無肝臟腫瘤復發（圖4d）及全身轉移，目前總生存期已經超過56個月，患者已經91歲，繼續隨訪。
圖4
肝臟S9段寡轉移癌的微創消融治療
a：PET/CT檢查示肝S9d、S9c段交界區高代謝灶，考慮肝轉移癌；b：肝S9段轉移癌消融術中，消融針穿透病灶最長徑線；c：消融結束，轉移癌消失，術區未見殘留；d：術后55個月復查，肝臟術區無復發
本例患者初診時乙狀結腸癌同時性肝臟S9d段寡轉移，屬于晚期。患者全身情況尚好，家屬不愿意放棄，在MDT診療模式下討論決定治療方案[12]：相對微創的腹腔鏡下乙狀結腸癌切除、分期處理肝臟S9段寡轉移病變。患者腸癌術后恢復順利，但年齡高達86歲，不適合化療，肝臟病變切除難度及風險更大，所以筆者團隊嘗試了CT引導下的肝臟S9d段轉移癌精準微創消融術，手術及術后恢復順利，近期療效評價完全消融，在未做其他任何綜合治療的情況下，暫未見局部復發及遠處轉移。
2.4 肝臟S9段良性腫瘤的精準微創消融
常見肝臟的良性腫瘤有肝細胞腺瘤、膽管腺瘤、肝海綿狀血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、局灶性結節性增生、畸胎瘤等。多數良性腫瘤無需治療，但部分具備惡變傾向、有明顯癥狀、直徑較大或者增長迅速、或者不能除外惡性可能者，應外科干預[13-14]。目前肝臟S9段良性腫瘤以局部病灶切除或者荷瘤肝葉肝段切除為主，手術效果確切，但存在創傷大、并發癥多等不足[15]，微創消融治療肝臟S9段良性腫瘤能否克服上述缺點目前尚沒有共識。筆者以1例肝臟S9段局灶性增生微創消融術為例介紹相關治療體會。
患者男，40歲，體檢發現肝臟S9段腫瘤，并逐漸增大1個月余，實驗室檢查、MR增強掃描（2021年9月28日，見圖5a）及三維可視化評估（圖5b）均考慮為良性病變，局灶性結節增生可能，但病灶明顯擠壓相鄰血管及膽管，且患者要求明確病理診斷，懼怕手術的創傷和風險。經過溝通及MDT討論，行肝臟S9段腫瘤活檢及微創消融術（圖5c和5d）。術后病理學檢查證實為肝局灶性增生（圖5e），術后1個月CT復查提示病灶完全緩解，相鄰血管未見損傷（圖5f）。術后隨訪17個月，病變無復發，肝功能正常，生活質量好，繼續隨訪。
圖5
肝臟S9段局灶性增生的微波消融治療（左側斜臥位）
a：MR增強掃描圖像示肝臟S9段團塊狀異常強化信號，大小約56 mm×40 mm×49 mm；b：三維可視化圖像提示腫瘤邊界較完整，上下徑較長，被相鄰門靜脈、肝靜脈包圍，緊鄰下腔靜脈；c：術前規劃腫瘤消融分上、下兩部分（綠色球體）；d：消融針貫穿腫瘤中部，針尖位于腫瘤末端；e：病灶的活檢病理切片見纖維組織增生伴少許炎細胞浸潤，符合肝良性病變（局灶結節性增生）；f：消融術后1個月CT復查見消融術區呈團塊狀低密度灶，邊緣無強化，提示病灶完全消融
肝臟S9段良性腫瘤與惡性腫瘤的處理方式有較大區別，部分良性腫瘤通過毀損病灶血運、縮小體積，即可達到較好的治療效果，無需考慮腫瘤的安全邊界，即盡可能保護腫瘤周圍的正常組織，如減少周圍血管、膽管損傷。因而局部微創消融或許是肝臟大部分良性腫瘤的首選手段，而且對首次治療不滿意的良性腫瘤，局部消融可重復實施。本病例腫瘤相對較大，通過術前的三維可視化規劃將腫瘤消融區域劃分為上下兩部分（圖5c），并在術中定位重建確認位置（圖5d），達到保護周圍血管及膽管的目的。
3 小結
雖然肝臟S9段的命名仍然存在著某些問題與爭議，但相對傳統層面[16]的Couinaud 8段法，S9的分段更能體現外科層面及學術層面的需求。近年來隨著Lannec膜、門靜脈流域分段等相關肝臟解剖研究的深入，包括肝臟S9段的肝中央型腫瘤不再是肝臟手術的“禁區”，肝臟S9段腫瘤的外科切除技術發展迅速，徐慶祥等[17]、黃潔等[18]報道了多徑路聯合使用、腹腔鏡下尾狀葉切除等技術，這些技術得到大力發展，治療效果確切，但面臨創傷較大、犧牲部分正常肝段組織等問題，風險相對較高。而且對于此部位的惡性腫瘤，較難實現根治性外科切除。局部消融作為肝臟S9段腫瘤治療的新方法，具有精準微創、安全有效、并發癥發生率低、局部復發率低等優點；根據我院2020年發表的1項研究[7]，41例肝臟S9段原發性肝癌患者，局部病灶消融完全緩解率達97.6%，術后局部復發率僅9.8%，5年累積生存率為45.2%，其治療效果與外科切除相似。筆者認為，微波消融是一種操作簡單、安全高效、適應證更寬泛的微創治療新方法，值得進一步研究和推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張偉標，黃彥，王在國，蔣經柱，葉振偉，黃曉紅，邱浩。
倫理聲明：本研究已通過南方醫科大學附屬東莞醫院的倫理審核批準。
肝段的精準解剖劃分是肝臟外科的基礎。隨著肝臟解剖研究的不斷發展，在國際上（特別是歐洲國家）通用的Couinaud肝段8段劃分法基礎上，出現了肝臟S9段劃分新概念。肝臟S9段的命名最早由Couinaud教授（1922–2008）于1989年提出，其源于肝尾狀葉，Couinaud把肝尾狀葉分為S1 L和S1 R[1]；而在1994年他用S9取代了S1 L，認為肝尾狀葉分為S1和S9段[2]，同時他還認為肝S9段可分為b、c、d 3個部分，并于1998年具體描述了肝S9段的b、c、d部分劃分[3]。而2002年Couinaud教授發現肝S9段之間動靜脈及導管分布較為復雜，沒有絕對的界限[4]。盡管肝臟S9段的劃分法還沒有得到學術界的一致公認，但是已逐步引起越來越多國內外學者的重視。為了進一步推動肝臟S9段的認識及臨床應用，筆者所在醫院治療團隊結合自己的臨床實踐并復習相關文獻，就肝臟S9段的應用解剖及精準微創消融技術報道如下。
1 肝臟S9段的解剖劃分
Couinaud認為，S9段和S1段共同組成尾狀葉，是肝臟背面的部分，它位于后部，以半環狀包繞肝后下腔靜脈。其后方是下腔靜脈，下方是門管三聯，上方是肝靜脈匯合部（圖1a）。肝臟S9段和S1段以肝中靜脈為分割線。S1段在肝中靜脈左側，大致與Spiegelian葉相當，但要稍微大一些，也有稱之為左背段、左尾狀葉或乳頭突。S9段在肝中靜脈右側，包括腔靜脈旁部和尾狀突。S9段位于S1段的右側和下腔靜脈的右前方，它的各邊界毗鄰分別是：左界是S1段，右界是S7段；上界是肝中靜脈與肝右靜脈入口水平，下界是門靜脈匯合部后面；后界是肝后下腔靜脈，前界是右門根管（right portal redicle）和S8段，以及有時可能還會有S7段（圖1b）。肝臟S9段再細分為S9b、S9c、S9d 3個部分（圖1c）。在最左側部分是S9b，它位于肝中靜脈和肝右靜脈之間，相當于肝臟的尾狀突；S9段的中間部分，即S9c，位于肝右靜脈的下方；靠右側的部分是S9d，位于肝右靜脈的后方[5]。
2 肝臟S9段占位病變的精準微創消融
在精準醫學成為主導醫學模式的今天，微創消融已迅速發展成為肝癌局部治療的主要手段之一，其療效肯定、創傷性小、并發癥發生率低，歐洲肝病學會已將其列為肝癌的主要治療方法之一[6]。既往肝臟S9段消融曾被視為消融“禁區”，但是隨著設備的不斷更新、技術的改進、穿刺和消融經驗的不斷積累，近年陸續有S9段腫瘤相關的微創消融的研究[7-9]。自2013年來，經過筆者所在醫院治療團隊的多年研究，CT引導下微創微波消融也適用于肝臟S9段占位病變的局部治療，尤其在原發性肝癌或肝復發癌、肝轉移癌及部分良性病變方面有獨特的治療優勢。
肝臟S9段病灶的大小、數量、血供、侵襲范圍，以及患者的全身狀態等均影響著微創消融的手術方案。經皮右后入路及右前入路常作為S9段病變的進針路徑，從病變中央穿過并且直達病灶外0.3～0.5 cm肝組織，路徑要盡量避開血管、膽管[7]。如因規避血管無法穿過病灶中央，應根據具體的微波消融儀器參數適當增加功率以及延長消融時間。消融結束拔除消融針前后需行CT掃描觀察并發癥和術中消融情況。
2.1 肝臟S9段原發性肝癌的精準微創消融
盡管肝切除術和肝移植術仍是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，但肝臟S9段原發性肝癌的外科處理仍十分具有挑戰性。若S9段肝癌患者合并高齡、其他基礎疾病、嚴重肝硬化等，往往因為肝功能儲備不足而影響手術切除[10]。而肝移植供體的匱乏、移植技術的普及、醫療費用的高昂及術后較高的肝癌復發轉移率，仍然是亟待解決的瓶頸問題。S9段肝癌常發病較隱匿，腫瘤體積也相對較小。研究[11]表明，對于較小的原發性肝癌，雖然微創消融的無瘤生存率和總體生存率略低于手術切除，但并發癥發生率低、住院時間較短，而且尤其適用于中央型肝癌。所以精準微創消融有望代替手術切除成為S9段肝癌的有效治療方法。下面筆者介紹1例復雜的原發性肝癌的治療及隨訪情況（圖2）。
圖2
肝硬化失代償期患者的多部位復發癌消融治療
a：肝S8段結節消融治療；b、c：術后20個月，肝S9c段腫瘤復發（b，白箭）、肝S8段腫瘤復發（c，白箭）；d：肝S9c段復發癌術中消融；e：肝S9c段腫瘤消融術后，鄰近大血管走行完整（e，白箭），提示局部血管無損傷；f：肝S4段復發癌消融治療
患者63歲，男，乙肝肝硬化失代償期1年，3個月前病情加重，總膽紅素高達470 μmol/L，并出現嗜睡、語言錯亂、睡眠倒置等肝昏迷前期表現。給予人工肝治療3次及常規抗病毒、護肝治療，病情好轉，總膽紅素下降到160 μmol/L，超聲檢查發現肝臟占位并于2017年10月6日轉入南方醫科大學附屬東莞醫院（后文簡稱我院）。功能分級屬于Child C級，評分11分。入院后繼續給予對癥處理，2周后復查肝功能好轉，AST 68.6 U/L，ALB 37.1 g/L，TBIL 59.1 μmol/L，血氨78.7 μmol/L。入院后14 d行上腹部CT平掃加增強檢查提示：肝S8段24 mm×22 mm肝癌。患者因為經濟問題拒絕考慮肝移植，遂于入院后24 d在全身麻醉及CT引導下行S8段肝癌微創微波消融術（圖2a），手術及術后恢復順利。術后20個月復查時發現AFP升高至860.20 ng/mL，上腹部MRI平掃加增強檢查顯示：① 原肝S8段腫瘤消融術后未見異常強化灶；② S8段近膈頂區15 mm×14 mm小肝癌（圖2c）；③ S9c段10 mm×9 mm肝癌（圖2b）。隨后再次在全身麻醉及CT引導下行S9c及S8段兩個部位腫瘤消融術，術后2周患者康復出院。第2次消融術后43.5個月隨訪發現S4段復發，并于半個月后在全身麻醉及CT引導下予以經皮經肝穿刺微波消融處理（圖2f）。首次消融術后隨訪至2023年3月，S8、S9、S4段區域病灶完全消融，患者總生存期64個月，目前生活質量很好，繼續隨訪中。
本例患者初診時處于乙肝肝硬化失代償、肝昏迷前期，檢查發現早期小肝癌，肝臟移植是理論上的最佳選擇，患者及家屬因經濟問題無法接受此方案。經過護肝治療，肝功能從Child C級改善為B級，實施了肝癌的微創微波消融，取得較好效果，再次證明微創消融的安全性和有效性。后來多次復發，并同樣行微創消融獲得成功，目前總生存期已經達到64個月，而且生活質量很好。
患者第1次復發時病變位于S9c段，治療的難度、風險、壓力更大。精準微創團隊的穩定、治療方案的選擇正確及穿刺消融技術成熟，保證了手術的順利實施。本次手術的難點和關鍵點在于選擇消融針入路，右前入路由于與肝中靜脈平行，能最大限度避免肝中靜脈及下腔靜脈的損傷，術中CT多次掃描，以及消融結束后立即再次CT掃描，能確保消融針進針、退針過程不傷及周圍重要結構（圖2d、圖2e）。
2.2 肝臟S9段肝復發癌的精準微創消融
患者71歲，女，因右上腹痛檢查發現肝左外葉S3段53 mm×44 mm （圖3a）及S9c段22 mm×18 mm（圖3b）占位于2019年12月20日入我院，術前診斷為肝癌。入院后5 d在全身麻醉下行腹腔鏡左外葉肝癌根治性切除，術后病理診斷為肝細胞癌。術后19 d在全身麻醉及CT引導下行S9c段肝癌微波消融術（圖3c）。術后32個月行MRI復查見S9c段消融區腫瘤復發（圖3d），因經濟問題患者不愿意接受肝移植、肝血管介入、立體適型放療及靶免治療，堅決要求再次消融處理，遂于首次消融后32個月在全身麻醉及CT引導下行S9c段肝復發癌微波消融術。復發癌消融時，掃描發現原消融術區左下部約15 mm×14 mm低密度結節，緊鄰門靜脈右后支，消融針以右后入路平行于門靜脈右支進入，并穿透上述低密度區；按消融規劃對復發灶及其擴大左側緣、下緣消融以增大安全邊界（圖3e）。二次消融術后隨訪3個月未見腫瘤復發及相鄰血管損傷（圖3f），總生存期為38個月。目前患者維持靶免治療中，生活質量很好。
圖3
S9段肝癌（復發癌）的微創消融與S3段肝癌的外科切除聯合治療
a、b：肝S3、S9c段強化灶，考慮肝癌；c：肝S3段腫瘤切除術后2周，肝S9c段微創消融術；d：術后32個月S9c段肝癌原位復發；e：S9c段復發癌消融術中，擴大左側、背側消融邊界；f：再次消融治療后3個月CT復查，S9c段腫瘤消融完全
本病例初次就診時肝內存在兩個病變，若采用同時性手術切除S3、S9段兩個病變，技術層面來講是可行的，但需要同時性做S3、S5、S6、S9段聯合切除，這無疑會增加手術的時間、難度、術后肝功能衰竭等風險。選擇腹腔鏡下根治性切除S3段肝癌，再同期實施CT引導下S9段肝癌微創微波消融，可使本案例患者更完全、更快速康復。首次微波消融術后隨訪32個月肝S9c段腫瘤原位復發，再次完全消融腫瘤并擴大安全邊界，證實原位復發的肝癌可以通過微創消融等局部治療方式作補救。微創消融治療肝癌并不需要作為獨立的一種治療方案，多肝葉、肝段累及的肝癌可嘗試采用微創消融與外科切除聯合，可在較大程度上降低手術風險及創傷。
2.3 肝臟S9段轉移癌的精準微創微創消融
患者86歲，男，2018年7月20日因“院外診斷乙狀結腸癌伴孤立性肝轉移”入我院，外院PET/CT檢查結果見圖4a。入院后 5 d行腹腔鏡乙狀結腸癌切除術（術后病理診斷為中分化腺癌、腸周淋巴結轉移），術后15 d在全身麻醉下行CT引導下經皮穿刺肝S9段轉移癌微波消融術，術中見肝S9c及S9d段交界區約4.0 cm×2.9 cm大的混雜低密度灶，選擇右后入路使消融針沿腫瘤最長徑線平行，并完成穿透腫瘤最大徑線（圖4b），消融結束后CT掃描見腫瘤縮小并完全消融（圖4c）。消融術后50個月因腦梗塞住院治療，目前處于腦梗塞治療恢復期。消融術后55個月全身復查，CT檢查提示無肝臟腫瘤復發（圖4d）及全身轉移，目前總生存期已經超過56個月，患者已經91歲，繼續隨訪。
圖4
肝臟S9段寡轉移癌的微創消融治療
a：PET/CT檢查示肝S9d、S9c段交界區高代謝灶，考慮肝轉移癌；b：肝S9段轉移癌消融術中，消融針穿透病灶最長徑線；c：消融結束，轉移癌消失，術區未見殘留；d：術后55個月復查，肝臟術區無復發
本例患者初診時乙狀結腸癌同時性肝臟S9d段寡轉移，屬于晚期。患者全身情況尚好，家屬不愿意放棄，在MDT診療模式下討論決定治療方案[12]：相對微創的腹腔鏡下乙狀結腸癌切除、分期處理肝臟S9段寡轉移病變。患者腸癌術后恢復順利，但年齡高達86歲，不適合化療，肝臟病變切除難度及風險更大，所以筆者團隊嘗試了CT引導下的肝臟S9d段轉移癌精準微創消融術，手術及術后恢復順利，近期療效評價完全消融，在未做其他任何綜合治療的情況下，暫未見局部復發及遠處轉移。
2.4 肝臟S9段良性腫瘤的精準微創消融
常見肝臟的良性腫瘤有肝細胞腺瘤、膽管腺瘤、肝海綿狀血管瘤、血管平滑肌脂肪瘤、局灶性結節性增生、畸胎瘤等。多數良性腫瘤無需治療，但部分具備惡變傾向、有明顯癥狀、直徑較大或者增長迅速、或者不能除外惡性可能者，應外科干預[13-14]。目前肝臟S9段良性腫瘤以局部病灶切除或者荷瘤肝葉肝段切除為主，手術效果確切，但存在創傷大、并發癥多等不足[15]，微創消融治療肝臟S9段良性腫瘤能否克服上述缺點目前尚沒有共識。筆者以1例肝臟S9段局灶性增生微創消融術為例介紹相關治療體會。
患者男，40歲，體檢發現肝臟S9段腫瘤，并逐漸增大1個月余，實驗室檢查、MR增強掃描（2021年9月28日，見圖5a）及三維可視化評估（圖5b）均考慮為良性病變，局灶性結節增生可能，但病灶明顯擠壓相鄰血管及膽管，且患者要求明確病理診斷，懼怕手術的創傷和風險。經過溝通及MDT討論，行肝臟S9段腫瘤活檢及微創消融術（圖5c和5d）。術后病理學檢查證實為肝局灶性增生（圖5e），術后1個月CT復查提示病灶完全緩解，相鄰血管未見損傷（圖5f）。術后隨訪17個月，病變無復發，肝功能正常，生活質量好，繼續隨訪。
圖5
肝臟S9段局灶性增生的微波消融治療（左側斜臥位）
a：MR增強掃描圖像示肝臟S9段團塊狀異常強化信號，大小約56 mm×40 mm×49 mm；b：三維可視化圖像提示腫瘤邊界較完整，上下徑較長，被相鄰門靜脈、肝靜脈包圍，緊鄰下腔靜脈；c：術前規劃腫瘤消融分上、下兩部分（綠色球體）；d：消融針貫穿腫瘤中部，針尖位于腫瘤末端；e：病灶的活檢病理切片見纖維組織增生伴少許炎細胞浸潤，符合肝良性病變（局灶結節性增生）；f：消融術后1個月CT復查見消融術區呈團塊狀低密度灶，邊緣無強化，提示病灶完全消融
肝臟S9段良性腫瘤與惡性腫瘤的處理方式有較大區別，部分良性腫瘤通過毀損病灶血運、縮小體積，即可達到較好的治療效果，無需考慮腫瘤的安全邊界，即盡可能保護腫瘤周圍的正常組織，如減少周圍血管、膽管損傷。因而局部微創消融或許是肝臟大部分良性腫瘤的首選手段，而且對首次治療不滿意的良性腫瘤，局部消融可重復實施。本病例腫瘤相對較大，通過術前的三維可視化規劃將腫瘤消融區域劃分為上下兩部分（圖5c），并在術中定位重建確認位置（圖5d），達到保護周圍血管及膽管的目的。
3 小結
雖然肝臟S9段的命名仍然存在著某些問題與爭議，但相對傳統層面[16]的Couinaud 8段法，S9的分段更能體現外科層面及學術層面的需求。近年來隨著Lannec膜、門靜脈流域分段等相關肝臟解剖研究的深入，包括肝臟S9段的肝中央型腫瘤不再是肝臟手術的“禁區”，肝臟S9段腫瘤的外科切除技術發展迅速，徐慶祥等[17]、黃潔等[18]報道了多徑路聯合使用、腹腔鏡下尾狀葉切除等技術，這些技術得到大力發展，治療效果確切，但面臨創傷較大、犧牲部分正常肝段組織等問題，風險相對較高。而且對于此部位的惡性腫瘤，較難實現根治性外科切除。局部消融作為肝臟S9段腫瘤治療的新方法，具有精準微創、安全有效、并發癥發生率低、局部復發率低等優點；根據我院2020年發表的1項研究[7]，41例肝臟S9段原發性肝癌患者，局部病灶消融完全緩解率達97.6%，術后局部復發率僅9.8%，5年累積生存率為45.2%，其治療效果與外科切除相似。筆者認為，微波消融是一種操作簡單、安全高效、適應證更寬泛的微創治療新方法，值得進一步研究和推廣。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張偉標，黃彥，王在國，蔣經柱，葉振偉，黃曉紅，邱浩。
倫理聲明：本研究已通過南方醫科大學附屬東莞醫院的倫理審核批準。
