肝細胞癌在我國呈逐年上升趨勢[1]，肝切除術是治療肝細胞癌的主要方法，但其術后復發率高達50%~70%[2]。近年來研究[3]表明，炎癥微環境與肝癌發生、發展及侵襲性有關。炎癥評價指標中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及中性粒細胞和血小板比值（neutrophil to platelet ratio，NPR）均與肝細胞癌患者肝切除術后預后有關[4-5]。本研究對肝細胞癌切除患者術前NLR聯合NPR評分進行分析，擬探討它對肝細胞癌患者切除術后預后的預測價值，以為患者制定個性化治療方案決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
回顧性收集2013年7月至2021年12月期間西南醫科大學附屬醫院肝膽胰外科住院并接受手術治療的肝細胞癌患者。本研究患者的納入標準：① 行肝細胞癌根治性手術切除；② 經術后病理學檢查診斷為肝細胞癌，腫瘤在肉眼和組織學上證明被完整切除；③ 有完整的臨床病理和隨訪資料。排除標準：① 存在第2惡性腫瘤或有第2惡性腫瘤病史（5年內）；② 存在血液系統疾病或圍手術期重要器官功能障礙；③ 術前曾進行經皮消融、經導管動脈化學藥物栓塞治療、化學藥物治療或放射治療等。
1.2 數據收集
本研究收集患者的資料包括：① 人口學資料，如患者年齡、性別；② 術前指標，合并癥如有無乙型肝炎（簡稱“乙肝”）、肝硬化，血常規指標如中性粒細胞數、淋巴細胞數及血小板計數，血液凝血功能檢測指標如血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分促凝血酶原激酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），肝功能指標谷氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TB）等，腫瘤標志物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）；③ 手術相關指標，如手術方式；④ 術后腫瘤病理資料，如腫瘤最大直徑、腫瘤數目、TNM分期、有無被膜和血管侵犯等。
1.3 NLR和NPR計算及分組
NLR為中性粒細胞計數與淋巴細胞計數之比，NPR為中性粒細胞計數與血小板計數之比。當NLR≤最佳臨界值時被定義為低NLR，記為0分；NLR大于最佳臨界值時被定義為高NLR，記為1分。NPR的定義和計分同NLR。NLR聯合NPR評分為NLR和NPR評分之和，最低為0分，最高為2分。
1.4 隨訪及復查
本研究中的患者通過門診及電話定期隨訪服務，每3個月進行1次腹部超聲、肝功能以及血清AFP的復查，同時每6個月進行1次腹部CT或MRI檢查。本研究隨訪截至時間2022年8月31日或患者死亡。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件進行數據統計學分析。本研究中的分類變量，采用行列表資料卡方（χ2）檢驗進行比較；等級變量采用秩和檢驗進行比較。總生存時間計算自手術日起至疾病相關死亡日或隨訪截止日期，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并運用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析影響肝細胞癌患者術后總生存時間的風險因素，檢驗水準為α=0.05。根據得到的預后風險因素，使用R語言（4.2.1版本）分析并建立列線圖，計算ROC曲線的面積（area under ROC curve，AUC）和95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及NLR聯合NPR評分不同評分肝細胞癌患者臨床病理特征比較及生存情況
本研究共納入了符合標準的患者283例，其中男242例，女41例。至本研究終點（隨訪截至時間2022年8月31日）時，隨訪時間1～101個月（中位隨訪時間為39個月），142例患者存活，141例患者死亡。術前NLR聯合NPR評分0分者74例，1分者121例，2分者88例，不同評分肝細胞癌患者臨床病理特征比較結果見表1。由表1可見，不同評分肝細胞癌患者在腫瘤最大直徑方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而未發現不同評分肝細胞癌患者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。采用Kaplan-Meier法繪制的生存曲線經秩和檢驗，總體比較差異有統計學意義（χ2=50.652，P＜0.001），NLR聯合NPR評分0分者生存情況優于1分者（P=0.006）和2分者（P＜0.001），而且1分者優于2分者（P＜0.001），見圖1。
表1
肝細胞癌患者術前NLR聯合NPR評分與臨床特征的關系［例（%）］
圖1
示NLR聯合NPR評分不同分值肝細胞癌患者的生存曲線
2.2 NLR聯合NPR評分及相關臨床病理因素對肝細胞癌患者術后總生存情況的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前ALT、AFP、腫瘤最大直徑、腫瘤數目、血管侵犯、TNM分期以及NLR聯合NPR評分與肝細胞癌切除術后患者的中位總生存時間有關（P<0.05），進一步對單因素分析有統計學意義的因素以及臨床上認為對預后有影響的因素進行多因素分析，結果顯示，乙肝感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多個、NLR聯合NPR評分1、2分為肝細胞癌術后中位總生存時間縮短的危險因素（P<0.05），見表2。其中NLR、NPR及NLR聯合NPR評分判斷肝細胞癌術后5年總生存率的AUC為分別為0.643、0.646及0.703。將以6個上因素建立列圖線預測模型（圖2），列圖線預測肝細胞癌術后5年總生存率的AUC（95%CI）為0.749（0.675，0.823）。
表2
NLR聯合NPR評分及相關臨床病理因素對肝細胞癌患者術后總生存情況的影響因素分析
圖2
示預測肝細胞癌總生存率的列線圖模型
3 討論
對于肝細胞癌，肝炎病毒、脂肪肝等可以激活炎癥因子及通路促進癌發生及發展[6-7]。中性粒細胞通過釋放中性粒細胞胞外誘捕網促進腫瘤細胞的轉移和侵襲[8]。血小板則釋放促血管生成和促有絲分裂的蛋白刺激腫瘤細胞的增殖和轉移[9-10]。淋巴細胞發揮免疫抑制及抗腫瘤作用[11]。有多項臨床研究[12-14]表明，NLR可作為多種惡性腫瘤的預測指標，且NLR值越低，其預后越好；有研究者[4]報道NPR水平高是根治性胃切除術后接受輔助放化療的胃癌患者的危險因素；有研究者[15-17]報道，NLR和NPR這兩個指標值高與肝細胞癌患者術后低生存率有關。本研究發現二者聯合評分高與肝細胞癌手術后患者總生存期縮短有關（P<0.05），是影響患者術后總生存期的危險因素，與文獻報道的研究結果基本一致。
列線圖是一種將患者發生某一臨床事件概率進行量化和預測，進而指導臨床決策和風險分層的預測模型[18]。本研究通過納入影響肝細胞癌根治術后患者總生存時間的危險因素如乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多個、NLR聯合NPR評分構建的列線圖預測模型對肝細胞癌根治術后預后預測有較好的準確性。盡管目前肝細胞癌預后的評價可采用CNLC分期、TNM分期等指標，但這些指標往往受到人為、技術等方面的影響更大，相比之下，術前NLR聯合NPR評分指標是根據中性粒細胞、淋巴細胞及血小板計算得出的評價指標，在臨床易于獲得，且受主觀、技術影響相對較小。
總之，從本研究對肝細胞癌患者的回顧性資料分析的初步結果提示，NLR聯合NPR評分可作為預測肝細胞癌患者術后預后指標，有助于制定患者的術后隨訪和治療方案，同時包含乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多枚這幾個指標的列線圖預測模型可以較好地預測預后。但本研究作為回顧性研究，需看到它存在的局限和不足：本研究是單一機構的的數據，其普適性有限；沒有設置對照組；納入的患者數量相對較少，需要更多的患者來驗證結論的可靠性；再者，在對不同分值組間進行卡方檢驗時，結果提示與腫瘤大小呈相關關系，考慮是炎癥微環境對促進腫瘤生長、增殖的影響，但這仍需進一步的研究證實；最后，影響患者術后預后的因素很多，如術前營養狀況、免疫狀態、經濟情況、本身年齡等，這些因素都可能對患者的術后預后情況產生影響，因此，還需要更多更全面的指標來評價肝細胞癌的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在任何與研究人員、倫理委員會成員、試驗對象監護人或與公開研究結果相關的利益沖突。
作者貢獻聲明：付文廣提出研究選題并提供科研經費支持；周宇完成設計研究方案、實施研究過程并撰寫論文；劉卓然采集整理數據并提供統計學指導；梅名強設計論文框架、修改論文并提供指導性支持。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院臨床倫理委員會審批（批文編號：KY2022323）。
肝細胞癌在我國呈逐年上升趨勢[1]，肝切除術是治療肝細胞癌的主要方法，但其術后復發率高達50%~70%[2]。近年來研究[3]表明，炎癥微環境與肝癌發生、發展及侵襲性有關。炎癥評價指標中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及中性粒細胞和血小板比值（neutrophil to platelet ratio，NPR）均與肝細胞癌患者肝切除術后預后有關[4-5]。本研究對肝細胞癌切除患者術前NLR聯合NPR評分進行分析，擬探討它對肝細胞癌患者切除術后預后的預測價值，以為患者制定個性化治療方案決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
回顧性收集2013年7月至2021年12月期間西南醫科大學附屬醫院肝膽胰外科住院并接受手術治療的肝細胞癌患者。本研究患者的納入標準：① 行肝細胞癌根治性手術切除；② 經術后病理學檢查診斷為肝細胞癌，腫瘤在肉眼和組織學上證明被完整切除；③ 有完整的臨床病理和隨訪資料。排除標準：① 存在第2惡性腫瘤或有第2惡性腫瘤病史（5年內）；② 存在血液系統疾病或圍手術期重要器官功能障礙；③ 術前曾進行經皮消融、經導管動脈化學藥物栓塞治療、化學藥物治療或放射治療等。
1.2 數據收集
本研究收集患者的資料包括：① 人口學資料，如患者年齡、性別；② 術前指標，合并癥如有無乙型肝炎（簡稱“乙肝”）、肝硬化，血常規指標如中性粒細胞數、淋巴細胞數及血小板計數，血液凝血功能檢測指標如血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分促凝血酶原激酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），肝功能指標谷氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TB）等，腫瘤標志物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）；③ 手術相關指標，如手術方式；④ 術后腫瘤病理資料，如腫瘤最大直徑、腫瘤數目、TNM分期、有無被膜和血管侵犯等。
1.3 NLR和NPR計算及分組
NLR為中性粒細胞計數與淋巴細胞計數之比，NPR為中性粒細胞計數與血小板計數之比。當NLR≤最佳臨界值時被定義為低NLR，記為0分；NLR大于最佳臨界值時被定義為高NLR，記為1分。NPR的定義和計分同NLR。NLR聯合NPR評分為NLR和NPR評分之和，最低為0分，最高為2分。
1.4 隨訪及復查
本研究中的患者通過門診及電話定期隨訪服務，每3個月進行1次腹部超聲、肝功能以及血清AFP的復查，同時每6個月進行1次腹部CT或MRI檢查。本研究隨訪截至時間2022年8月31日或患者死亡。
1.5 統計學方法
采用SPSS 25.0軟件進行數據統計學分析。本研究中的分類變量，采用行列表資料卡方（χ2）檢驗進行比較；等級變量采用秩和檢驗進行比較。總生存時間計算自手術日起至疾病相關死亡日或隨訪截止日期，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并運用單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析影響肝細胞癌患者術后總生存時間的風險因素，檢驗水準為α=0.05。根據得到的預后風險因素，使用R語言（4.2.1版本）分析并建立列線圖，計算ROC曲線的面積（area under ROC curve，AUC）和95%可信區間（95% confidence interval，95%CI）。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況及NLR聯合NPR評分不同評分肝細胞癌患者臨床病理特征比較及生存情況
本研究共納入了符合標準的患者283例，其中男242例，女41例。至本研究終點（隨訪截至時間2022年8月31日）時，隨訪時間1～101個月（中位隨訪時間為39個月），142例患者存活，141例患者死亡。術前NLR聯合NPR評分0分者74例，1分者121例，2分者88例，不同評分肝細胞癌患者臨床病理特征比較結果見表1。由表1可見，不同評分肝細胞癌患者在腫瘤最大直徑方面比較差異有統計學意義（P<0.05），而未發現不同評分肝細胞癌患者在其他臨床病理特征方面比較差異有統計學意義（P>0.05）。采用Kaplan-Meier法繪制的生存曲線經秩和檢驗，總體比較差異有統計學意義（χ2=50.652，P＜0.001），NLR聯合NPR評分0分者生存情況優于1分者（P=0.006）和2分者（P＜0.001），而且1分者優于2分者（P＜0.001），見圖1。
表1
肝細胞癌患者術前NLR聯合NPR評分與臨床特征的關系［例（%）］
圖1
示NLR聯合NPR評分不同分值肝細胞癌患者的生存曲線
2.2 NLR聯合NPR評分及相關臨床病理因素對肝細胞癌患者術后總生存情況的影響因素分析結果
單因素分析結果顯示，術前ALT、AFP、腫瘤最大直徑、腫瘤數目、血管侵犯、TNM分期以及NLR聯合NPR評分與肝細胞癌切除術后患者的中位總生存時間有關（P<0.05），進一步對單因素分析有統計學意義的因素以及臨床上認為對預后有影響的因素進行多因素分析，結果顯示，乙肝感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多個、NLR聯合NPR評分1、2分為肝細胞癌術后中位總生存時間縮短的危險因素（P<0.05），見表2。其中NLR、NPR及NLR聯合NPR評分判斷肝細胞癌術后5年總生存率的AUC為分別為0.643、0.646及0.703。將以6個上因素建立列圖線預測模型（圖2），列圖線預測肝細胞癌術后5年總生存率的AUC（95%CI）為0.749（0.675，0.823）。
表2
NLR聯合NPR評分及相關臨床病理因素對肝細胞癌患者術后總生存情況的影響因素分析
圖2
示預測肝細胞癌總生存率的列線圖模型
3 討論
對于肝細胞癌，肝炎病毒、脂肪肝等可以激活炎癥因子及通路促進癌發生及發展[6-7]。中性粒細胞通過釋放中性粒細胞胞外誘捕網促進腫瘤細胞的轉移和侵襲[8]。血小板則釋放促血管生成和促有絲分裂的蛋白刺激腫瘤細胞的增殖和轉移[9-10]。淋巴細胞發揮免疫抑制及抗腫瘤作用[11]。有多項臨床研究[12-14]表明，NLR可作為多種惡性腫瘤的預測指標，且NLR值越低，其預后越好；有研究者[4]報道NPR水平高是根治性胃切除術后接受輔助放化療的胃癌患者的危險因素；有研究者[15-17]報道，NLR和NPR這兩個指標值高與肝細胞癌患者術后低生存率有關。本研究發現二者聯合評分高與肝細胞癌手術后患者總生存期縮短有關（P<0.05），是影響患者術后總生存期的危險因素，與文獻報道的研究結果基本一致。
列線圖是一種將患者發生某一臨床事件概率進行量化和預測，進而指導臨床決策和風險分層的預測模型[18]。本研究通過納入影響肝細胞癌根治術后患者總生存時間的危險因素如乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多個、NLR聯合NPR評分構建的列線圖預測模型對肝細胞癌根治術后預后預測有較好的準確性。盡管目前肝細胞癌預后的評價可采用CNLC分期、TNM分期等指標，但這些指標往往受到人為、技術等方面的影響更大，相比之下，術前NLR聯合NPR評分指標是根據中性粒細胞、淋巴細胞及血小板計算得出的評價指標，在臨床易于獲得，且受主觀、技術影響相對較小。
總之，從本研究對肝細胞癌患者的回顧性資料分析的初步結果提示，NLR聯合NPR評分可作為預測肝細胞癌患者術后預后指標，有助于制定患者的術后隨訪和治療方案，同時包含乙肝病毒感染、ALT＞40 U/L、AFP＞400 μg/L、腫瘤最大直徑＞5 cm、腫瘤數目多枚這幾個指標的列線圖預測模型可以較好地預測預后。但本研究作為回顧性研究，需看到它存在的局限和不足：本研究是單一機構的的數據，其普適性有限；沒有設置對照組；納入的患者數量相對較少，需要更多的患者來驗證結論的可靠性；再者，在對不同分值組間進行卡方檢驗時，結果提示與腫瘤大小呈相關關系，考慮是炎癥微環境對促進腫瘤生長、增殖的影響，但這仍需進一步的研究證實；最后，影響患者術后預后的因素很多，如術前營養狀況、免疫狀態、經濟情況、本身年齡等，這些因素都可能對患者的術后預后情況產生影響，因此，還需要更多更全面的指標來評價肝細胞癌的預后。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究不存在任何與研究人員、倫理委員會成員、試驗對象監護人或與公開研究結果相關的利益沖突。
作者貢獻聲明：付文廣提出研究選題并提供科研經費支持；周宇完成設計研究方案、實施研究過程并撰寫論文；劉卓然采集整理數據并提供統計學指導；梅名強設計論文框架、修改論文并提供指導性支持。
倫理聲明：本研究已通過西南醫科大學附屬醫院臨床倫理委員會審批（批文編號：KY2022323）。
