引用本文： 唐永江, 周海霞, 劉倩茜, 歐雪梅. 西部農村慢性阻塞性肺疾病患者診治現狀及問題. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 233-236. doi: 10.7507/1671-6205.2014056 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以持續性氣流受限為特征的可防可治的慢性肺疾病，氣流受限呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。世界衛生組織(WHO)2005年調查顯示全球慢阻肺的患病人數高達5億，其中80%在中低收入的發展中國家。我國是慢阻肺高發病國家，慢阻肺居農村居民疾病死亡原因的第1位[1]。尤其西部地區，由于經濟落后、氣候寒冷陰濕，加之生活貧困、衛生條件差等因素，是我國慢阻肺的高發地區。西部地區農村慢阻肺患者由于醫療資源匱乏和經濟水平低下，絕大多數患者不能得到早期診斷、及時干預和規范治療。“慢病不治、急病乏治、因病致貧”成為該地區多數低收入患者面臨的嚴峻實際問題，這不僅增加了患者痛苦和家庭負擔，還導致病殘率和病死率的增高。農村慢阻肺防控現狀迫切需要引起更多的關注。
對象與方法
一 對象
研究對象全部來源于前期我們對中國西部農村地區進行的慢阻肺流行病學調查。通過問卷調查、體格檢查、胸部CT和肺功能檢查確診為慢阻肺的患者共343例[2]。其中男221例(64%)，女122例(36%)；非吸煙者137例(男17例，女120例)，吸煙者共206例(男204例，女2例)，已戒煙者僅74例(36%)。
二 方法
本次研究主要通過調查問卷、個人訪談及相關檢查數據的收集等方法，分析農村慢阻肺患者的疾病特征、就醫模式以及影響早期診斷和規范化治療的因素，評價農村慢阻肺患者獲得基本醫療服務的可及性及障礙，以期改善慢阻肺衛生服務的公平性，從而提高貧困地區慢阻肺患者的早期診斷水平。
結果
一 一般資料
根據2011慢性阻塞性肺疾病全球創議(GOLD)綜合評估標準，此次納入的患者中，A組患者196例(57%)，B組患者113例(33%)，C組患者8例(2.4%)，D組患者26例(7.6%)。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者一般資料
(二 既往就醫及診斷情況
為了解這些患者的臨床特征、就醫模式和獲得醫療服務的可及性，對此次診斷的343例慢阻肺患者的既往情況進行調查。患者日常癥狀、癥狀出現時間、就診選擇和就醫時獲得的檢查及診斷情況見表 2。
表2
患者因癥就醫及醫療診斷情況[例(%)]
三 就醫后獲得治療方案及個人醫療需求情況
對上述既往曾因癥狀出現先后到各級醫院就診的118例患者，進一步分析其獲得的醫療服務和治療是否規范等情況。患者就醫后得到的治療方案、治療藥物以及患者醫療需求等情況見表 3。
表3
118例曾就醫者就醫后獲得醫療支持及個人醫療需求情況[例(%)]
討論
參加本次研究的慢阻肺患者全部來源于前期我們在西部農村地區進行的慢阻肺流行病學調查。前期調查發現西部農村地區50歲以上人群慢阻肺患病率高達15.9%，遠高于國內其他地區[1, 3-4]。通過分析這種主動發現機制篩查出的慢阻肺患者的既往癥狀、就醫過程、行為模式和獲取醫療服務的可及性等情況，可以發現農村慢阻肺患病率高、診斷延遲、治療不規范的原因，對今后慢阻肺防控提供依據。
本研究中慢阻肺男/女性別比為1.81∶1，農村男性患者吸煙普遍(93%)，戒煙比例較低(35%)，農村女性患者中吸煙者不多。但不論男女，農村地區室內生物燃料污染接觸史均高(92%)，被動吸煙普遍(83%)。表明吸煙和室內生物燃料污染是農村慢阻肺最主要的危險因素。在這些病例中，一半以上患者既往無明顯呼吸道癥狀，即使有呼吸道癥狀患者在多次就醫過程中診斷為慢阻肺者也僅2例，提示農村絕大多數慢阻肺患者診斷延遲情況顯著，部分原因與患者早期癥狀不明顯有關，但同時也存在重度慢阻肺患者未能得到及時診斷和規范治療的情況。在我們確診的慢阻肺患者中，評估為A組患者196例(57%)，B組患者113例(33%)，C組患者8例(2%)，D組患者26例(8%)。各組患者分布比例與現有多數研究不同。歐洲和美國的調查顯示D組患者占49%[5-6]，預計中國D組患者比例更高。但這些研究均為在醫院就診的慢阻肺患者調查，由于患者早期診斷困難，來院就診時多為病情較重者，不能反映真實的慢阻肺患者分布情況。因此，我們的結果可能更為接近實際的患病情況，并且開展大規模篩查這種主動發現機制有利于慢阻肺患者的早期診斷，對于慢阻肺高發的農村地區尤其如此。
農村地區慢阻肺早期診斷困難的原因，不僅在于部分患者無明顯呼吸道癥狀，患者就醫行為模式、農村地區醫療服務的可及性和基層醫院醫療技術薄弱也是重要的因素。在本次篩查發現的慢阻肺患者中，既往無明顯癥狀者59.5%，有不同程度咳嗽、咯痰及呼吸困難癥狀者占40.5%。盡管早期患者多無明顯呼吸道癥狀不會主動就醫，基層醫院很少開展肺功能檢查，早期慢阻肺診斷不足是一個普遍的問題。但我們此次調查發現，農村患者即使出現明顯呼吸道癥狀，其就醫模式還存在其自身的特點。在有呼吸道癥狀的139例慢阻肺患者中，81%患者癥狀出現5年以上，其中評估為D組患者共26例(19%)。除21例患者因病情相對較輕或自身情況不愿就診外，多數患者(83%)均到鄉級及以上醫療機構就診。這表明農村患者盡管文化程度和經濟能力有限，但對醫療需求的意識仍較為強烈。選擇就診醫療機構的首要因素是路途近便，其次才是醫療技術水平。此外，經濟因素也是患者就醫時需要考慮的原因之一。農村患者收入低，如無子女提供經濟支持多不會選擇到縣級以上醫療機構就醫。由此可見，農村慢阻肺患者對醫療需求的意識盡管受到地域和經濟因素的制約，患者本身尋求醫療支持的愿望仍是積極的。把農村地區慢阻肺患者診斷率低的原因完全歸結于患者衛生意識低下、諱疾忌醫是不恰當的，但經濟因素的確制約著患者就醫時對醫療機構的選擇。
農村地區醫療服務的可及性和基層醫院醫療技術薄弱是導致慢阻肺患者診斷延遲的重要因素之一。本次調查的343例患者中有118例曾多次就醫，84%的患者存在吸煙和/或室內生物燃料污染等危險因素，41%的患者存在咳嗽、咯痰和/或呼吸困難癥狀。但在就醫時醫生主動詢問患者是否具有危險因素者不多，安排的檢查中胸部X線片或CT檢查者43例(36%)，肺功能檢查者僅1例(0.8%)。診斷為支氣管炎者59例(50%)，慢性支氣管炎、肺氣腫者15例(12.7%)，慢阻肺者2例(2%)。以上數據表明，農村患者盡管在癥狀出現后多次就醫，患者也存在吸煙、生物燃料等危險因素，且有咳嗽、咯痰或/和呼吸困難等癥狀，但醫生對慢阻肺診斷意識較低，極少安排肺功能檢查。盡管有2例患者被診斷為慢阻肺，但這2例患者均缺乏肺功能檢查結果。GOLD指南明確指出，對于40歲以上人群，如有吸煙等高危因素存在，患者有慢性咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，均應建議患者行肺功能檢查排查慢阻肺。因此，農村基層醫院醫務人員慢阻肺診斷意識的欠缺，基層醫院肺功能檢查普及的缺失，是農村地區慢阻肺診斷率低下的重要因素之一。
盡管有關慢阻肺穩定期規范化管理、急性加重期治療等內容在GOLD及中國慢阻肺診治指南中均有明確規定，但農村基層醫院慢阻肺規范治療措施遠未得到落實。本次調查的慢阻肺患者中已戒煙者74例，其中源于就診后醫生建議戒煙者僅32例，其他戒煙者多為家人規勸或自行決定戒煙，對于大多數患者醫生并未要求戒煙(73%)。這表明患者即使被診斷為慢性支氣管炎/肺氣腫或慢阻肺，就醫時仍未得到戒煙這一明確的醫療建議。再者，118例曾就診的患者中，64%的患者曾接受住院輸液治療，表明農村基層醫院具備了接收患者住院管理的硬件條件。但分析患者的治療用藥情況時發現，無論住院或門診治療，患者使用的藥物排第1位的均為抗生素，其次為祛痰藥物和茶堿，有5例患者接受了吸入ICS+LABA治療。盡管調查表反映患者既往就診時多為咳嗽、咯痰或呼吸困難等癥狀加重的情況，但118例就醫患者中被診斷為支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫和慢阻肺患者比例為64%，其他診斷均為非感染性疾病，而這些患者接受抗生素使用的比例則高達93%。由此可見，農村基層醫院抗生素的濫用情況普遍。此外，盡管少數患者接受了吸入ICS+LABA的治療，但考慮到既往因癥就醫者中僅2例患者被診斷為慢阻肺，并且我們調查中發現C組和D組慢阻肺患者合計達34例，可見農村基層醫院對慢阻肺的診斷和ICS+LABA的應用并不匹配，表明患者未能得到規范化的診斷和治療。因此，可以認為鄉鎮及縣級醫院的醫療技術和治療手段不能滿足慢阻肺患者規范化管理和患者對醫療的需求。
與現在農村基層醫院為慢阻肺患者提供醫療技術有限的局面相對應的現實是農村慢阻肺的高患病率，這意味著農村慢阻肺患者面臨的狀況極為困難。除上述問題之外，我們的調查還發現大部分患者并無疾病相關知識，希望接受慢阻肺健康教育的需求迫切。但74%的患者不愿定期到醫院復診，不愿復診的理由為怕麻煩，或覺得如不能完全控制疾病復診也無實際價值，甚至有患者認為復診是基于醫院貪圖創收。由此可見，希望得到更多醫療幫助與內心不愿麻煩、對醫療機構信任度不足之間的矛盾是農村慢阻肺患者自身觀念上面臨的難題。對部分患者的訪談分析發現，這一觀念上的矛盾的深層次原因還是與農村地區文化和經濟方面的局限有關。如能將慢阻肺穩定期門診用藥納入醫保報銷范圍，在縣鄉一級開展更多面向慢阻肺患者的健康教育，可能對農村慢阻肺患者管理有所幫助。
綜上所述，農村患者的健康意識、行為模式和基層醫院慢阻肺防控能力薄弱共同制約了農村地區慢阻肺的早期診斷和規范化管理。農村患者對醫療支持的需求并不比其他人群低，但是由于經濟條件差、可及的醫療技術支持有限等因素，使得這部分患者診斷延遲、治療方案不規范、治療依從性降低。另一方面，縣鄉級醫院醫務人員對慢阻肺診斷意識薄弱、肺功能檢查開展嚴重不足、規范化診治方案缺陷，既導致了對患者的診斷治療延遲，又因治療方案不規范導致患者病情控制欠佳。這兩方面因素相互影響，使農村地區慢阻肺管理陷入重重困難之中。因此，加強縣鄉兩級醫院醫療技術能力、推廣肺功能檢查普及、開展農村人口的健康知識教育是解決農村地區慢阻肺患病率高、診斷延遲、規范化治療缺失的有效方法。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種以持續性氣流受限為特征的可防可治的慢性肺疾病，氣流受限呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。世界衛生組織(WHO)2005年調查顯示全球慢阻肺的患病人數高達5億，其中80%在中低收入的發展中國家。我國是慢阻肺高發病國家，慢阻肺居農村居民疾病死亡原因的第1位[1]。尤其西部地區，由于經濟落后、氣候寒冷陰濕，加之生活貧困、衛生條件差等因素，是我國慢阻肺的高發地區。西部地區農村慢阻肺患者由于醫療資源匱乏和經濟水平低下，絕大多數患者不能得到早期診斷、及時干預和規范治療。“慢病不治、急病乏治、因病致貧”成為該地區多數低收入患者面臨的嚴峻實際問題，這不僅增加了患者痛苦和家庭負擔，還導致病殘率和病死率的增高。農村慢阻肺防控現狀迫切需要引起更多的關注。
對象與方法
一 對象
研究對象全部來源于前期我們對中國西部農村地區進行的慢阻肺流行病學調查。通過問卷調查、體格檢查、胸部CT和肺功能檢查確診為慢阻肺的患者共343例[2]。其中男221例(64%)，女122例(36%)；非吸煙者137例(男17例，女120例)，吸煙者共206例(男204例，女2例)，已戒煙者僅74例(36%)。
二 方法
本次研究主要通過調查問卷、個人訪談及相關檢查數據的收集等方法，分析農村慢阻肺患者的疾病特征、就醫模式以及影響早期診斷和規范化治療的因素，評價農村慢阻肺患者獲得基本醫療服務的可及性及障礙，以期改善慢阻肺衛生服務的公平性，從而提高貧困地區慢阻肺患者的早期診斷水平。
結果
一 一般資料
根據2011慢性阻塞性肺疾病全球創議(GOLD)綜合評估標準，此次納入的患者中，A組患者196例(57%)，B組患者113例(33%)，C組患者8例(2.4%)，D組患者26例(7.6%)。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者一般資料
(二 既往就醫及診斷情況
為了解這些患者的臨床特征、就醫模式和獲得醫療服務的可及性，對此次診斷的343例慢阻肺患者的既往情況進行調查。患者日常癥狀、癥狀出現時間、就診選擇和就醫時獲得的檢查及診斷情況見表 2。
表2
患者因癥就醫及醫療診斷情況[例(%)]
三 就醫后獲得治療方案及個人醫療需求情況
對上述既往曾因癥狀出現先后到各級醫院就診的118例患者，進一步分析其獲得的醫療服務和治療是否規范等情況。患者就醫后得到的治療方案、治療藥物以及患者醫療需求等情況見表 3。
表3
118例曾就醫者就醫后獲得醫療支持及個人醫療需求情況[例(%)]
討論
參加本次研究的慢阻肺患者全部來源于前期我們在西部農村地區進行的慢阻肺流行病學調查。前期調查發現西部農村地區50歲以上人群慢阻肺患病率高達15.9%，遠高于國內其他地區[1, 3-4]。通過分析這種主動發現機制篩查出的慢阻肺患者的既往癥狀、就醫過程、行為模式和獲取醫療服務的可及性等情況，可以發現農村慢阻肺患病率高、診斷延遲、治療不規范的原因，對今后慢阻肺防控提供依據。
本研究中慢阻肺男/女性別比為1.81∶1，農村男性患者吸煙普遍(93%)，戒煙比例較低(35%)，農村女性患者中吸煙者不多。但不論男女，農村地區室內生物燃料污染接觸史均高(92%)，被動吸煙普遍(83%)。表明吸煙和室內生物燃料污染是農村慢阻肺最主要的危險因素。在這些病例中，一半以上患者既往無明顯呼吸道癥狀，即使有呼吸道癥狀患者在多次就醫過程中診斷為慢阻肺者也僅2例，提示農村絕大多數慢阻肺患者診斷延遲情況顯著，部分原因與患者早期癥狀不明顯有關，但同時也存在重度慢阻肺患者未能得到及時診斷和規范治療的情況。在我們確診的慢阻肺患者中，評估為A組患者196例(57%)，B組患者113例(33%)，C組患者8例(2%)，D組患者26例(8%)。各組患者分布比例與現有多數研究不同。歐洲和美國的調查顯示D組患者占49%[5-6]，預計中國D組患者比例更高。但這些研究均為在醫院就診的慢阻肺患者調查，由于患者早期診斷困難，來院就診時多為病情較重者，不能反映真實的慢阻肺患者分布情況。因此，我們的結果可能更為接近實際的患病情況，并且開展大規模篩查這種主動發現機制有利于慢阻肺患者的早期診斷，對于慢阻肺高發的農村地區尤其如此。
農村地區慢阻肺早期診斷困難的原因，不僅在于部分患者無明顯呼吸道癥狀，患者就醫行為模式、農村地區醫療服務的可及性和基層醫院醫療技術薄弱也是重要的因素。在本次篩查發現的慢阻肺患者中，既往無明顯癥狀者59.5%，有不同程度咳嗽、咯痰及呼吸困難癥狀者占40.5%。盡管早期患者多無明顯呼吸道癥狀不會主動就醫，基層醫院很少開展肺功能檢查，早期慢阻肺診斷不足是一個普遍的問題。但我們此次調查發現，農村患者即使出現明顯呼吸道癥狀，其就醫模式還存在其自身的特點。在有呼吸道癥狀的139例慢阻肺患者中，81%患者癥狀出現5年以上，其中評估為D組患者共26例(19%)。除21例患者因病情相對較輕或自身情況不愿就診外，多數患者(83%)均到鄉級及以上醫療機構就診。這表明農村患者盡管文化程度和經濟能力有限，但對醫療需求的意識仍較為強烈。選擇就診醫療機構的首要因素是路途近便，其次才是醫療技術水平。此外，經濟因素也是患者就醫時需要考慮的原因之一。農村患者收入低，如無子女提供經濟支持多不會選擇到縣級以上醫療機構就醫。由此可見，農村慢阻肺患者對醫療需求的意識盡管受到地域和經濟因素的制約，患者本身尋求醫療支持的愿望仍是積極的。把農村地區慢阻肺患者診斷率低的原因完全歸結于患者衛生意識低下、諱疾忌醫是不恰當的，但經濟因素的確制約著患者就醫時對醫療機構的選擇。
農村地區醫療服務的可及性和基層醫院醫療技術薄弱是導致慢阻肺患者診斷延遲的重要因素之一。本次調查的343例患者中有118例曾多次就醫，84%的患者存在吸煙和/或室內生物燃料污染等危險因素，41%的患者存在咳嗽、咯痰和/或呼吸困難癥狀。但在就醫時醫生主動詢問患者是否具有危險因素者不多，安排的檢查中胸部X線片或CT檢查者43例(36%)，肺功能檢查者僅1例(0.8%)。診斷為支氣管炎者59例(50%)，慢性支氣管炎、肺氣腫者15例(12.7%)，慢阻肺者2例(2%)。以上數據表明，農村患者盡管在癥狀出現后多次就醫，患者也存在吸煙、生物燃料等危險因素，且有咳嗽、咯痰或/和呼吸困難等癥狀，但醫生對慢阻肺診斷意識較低，極少安排肺功能檢查。盡管有2例患者被診斷為慢阻肺，但這2例患者均缺乏肺功能檢查結果。GOLD指南明確指出，對于40歲以上人群，如有吸煙等高危因素存在，患者有慢性咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，均應建議患者行肺功能檢查排查慢阻肺。因此，農村基層醫院醫務人員慢阻肺診斷意識的欠缺，基層醫院肺功能檢查普及的缺失，是農村地區慢阻肺診斷率低下的重要因素之一。
盡管有關慢阻肺穩定期規范化管理、急性加重期治療等內容在GOLD及中國慢阻肺診治指南中均有明確規定，但農村基層醫院慢阻肺規范治療措施遠未得到落實。本次調查的慢阻肺患者中已戒煙者74例，其中源于就診后醫生建議戒煙者僅32例，其他戒煙者多為家人規勸或自行決定戒煙，對于大多數患者醫生并未要求戒煙(73%)。這表明患者即使被診斷為慢性支氣管炎/肺氣腫或慢阻肺，就醫時仍未得到戒煙這一明確的醫療建議。再者，118例曾就診的患者中，64%的患者曾接受住院輸液治療，表明農村基層醫院具備了接收患者住院管理的硬件條件。但分析患者的治療用藥情況時發現，無論住院或門診治療，患者使用的藥物排第1位的均為抗生素，其次為祛痰藥物和茶堿，有5例患者接受了吸入ICS+LABA治療。盡管調查表反映患者既往就診時多為咳嗽、咯痰或呼吸困難等癥狀加重的情況，但118例就醫患者中被診斷為支氣管炎、慢性支氣管炎、肺氣腫和慢阻肺患者比例為64%，其他診斷均為非感染性疾病，而這些患者接受抗生素使用的比例則高達93%。由此可見，農村基層醫院抗生素的濫用情況普遍。此外，盡管少數患者接受了吸入ICS+LABA的治療，但考慮到既往因癥就醫者中僅2例患者被診斷為慢阻肺，并且我們調查中發現C組和D組慢阻肺患者合計達34例，可見農村基層醫院對慢阻肺的診斷和ICS+LABA的應用并不匹配，表明患者未能得到規范化的診斷和治療。因此，可以認為鄉鎮及縣級醫院的醫療技術和治療手段不能滿足慢阻肺患者規范化管理和患者對醫療的需求。
與現在農村基層醫院為慢阻肺患者提供醫療技術有限的局面相對應的現實是農村慢阻肺的高患病率，這意味著農村慢阻肺患者面臨的狀況極為困難。除上述問題之外，我們的調查還發現大部分患者并無疾病相關知識，希望接受慢阻肺健康教育的需求迫切。但74%的患者不愿定期到醫院復診，不愿復診的理由為怕麻煩，或覺得如不能完全控制疾病復診也無實際價值，甚至有患者認為復診是基于醫院貪圖創收。由此可見，希望得到更多醫療幫助與內心不愿麻煩、對醫療機構信任度不足之間的矛盾是農村慢阻肺患者自身觀念上面臨的難題。對部分患者的訪談分析發現，這一觀念上的矛盾的深層次原因還是與農村地區文化和經濟方面的局限有關。如能將慢阻肺穩定期門診用藥納入醫保報銷范圍，在縣鄉一級開展更多面向慢阻肺患者的健康教育，可能對農村慢阻肺患者管理有所幫助。
綜上所述，農村患者的健康意識、行為模式和基層醫院慢阻肺防控能力薄弱共同制約了農村地區慢阻肺的早期診斷和規范化管理。農村患者對醫療支持的需求并不比其他人群低，但是由于經濟條件差、可及的醫療技術支持有限等因素，使得這部分患者診斷延遲、治療方案不規范、治療依從性降低。另一方面，縣鄉級醫院醫務人員對慢阻肺診斷意識薄弱、肺功能檢查開展嚴重不足、規范化診治方案缺陷，既導致了對患者的診斷治療延遲，又因治療方案不規范導致患者病情控制欠佳。這兩方面因素相互影響，使農村地區慢阻肺管理陷入重重困難之中。因此，加強縣鄉兩級醫院醫療技術能力、推廣肺功能檢查普及、開展農村人口的健康知識教育是解決農村地區慢阻肺患病率高、診斷延遲、規范化治療缺失的有效方法。
