引用本文： 王金祥, 丁琳, 張新, 張春梅, 林蕊艷, 張虹霞, 胥振陽. 慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者的家庭機械通氣治療現狀調查. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(6): 556-559. doi: 10.7507/1671-6205.2014136 復制
20世紀80年代間歇負壓通氣開始用于治療慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)，由于間歇負壓通氣的療效和依從性較差，逐漸被面罩無創正壓通氣(NPPV)替代，家庭機械通氣(home mechanical ventilation，HMV)通常采用NPPV方式。20世紀90年代，由于NPPV技術的發展，HMV得到迅速發展和普及。已經明確HMV治療神經肌肉障礙性疾病、胸廓畸形和睡眠呼吸障礙性疾病導致的呼吸衰竭可以緩解癥狀，延長生命，改善生活質量[1-3]。HMV治療穩定期慢阻肺的結論不盡一致，這可能與患者的選擇、每天NPPV治療的時間、選擇壓力的大小等因素有關。我們對潞河教學醫院呼吸與危重癥醫學科住院的慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NPPV取得了較好的搶救治療效果[4]，部分慢阻肺患者出院時購買了無創呼吸機并堅持HMV治療。為了解和增加北京市通州區慢阻肺患者HMV治療的依從性和治療效果，我們對本地區HMV治療的穩定期慢阻肺患者進行了為期1年的隨訪指導和管理，取得了較好的效果，現報告如下。
對象與方法
一 對象
入選標準：2012年6月以前購買雙水平無創呼吸機和制氧機進行長程氧療(LTOT)聯合HMV治療并健在的所有穩定期慢阻肺并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，共20例，男12例，女8例，其中4例在為期1年的隨訪過程中去世，1例失訪。共15例完成為期1年的隨訪，男9例，女6例；年齡(72±9)歲。在完成隨訪的15例中，12例在隨訪前已經購買無創呼吸機進行HMV治療，3例為隨訪開始后購買無創呼吸機進行HMV治療。
二 方法
對所有隨訪的HMV患者建立病例信息檔案，初次入戶隨訪時了解患者的基本治療，包括茶堿類藥物，噻托溴銨(思力華)、丙卡特羅/氟替卡松(舒利迭)、福莫特羅/布地奈德(信必可)、祛痰藥物等的使用情況，并予以指導。建議并指導患者進行腹式呼吸鍛煉。并在初次入戶隨訪時收集一般資料，進行主要查體，營養狀況評定，慢阻肺評估測試(CAT)問卷，Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分，Hamilton抑郁量表和Hamilton焦慮量表評分，吸室內空氣下查動脈血氣分析，每月進行電話隨訪指導。1年結束時再入戶進行上述項目的采集和檢查。調查隨訪前1年和隨訪期間因慢阻肺急性加重的住院次數。入戶和電話隨訪均由經過培訓的呼吸專科醫生進行。
營養狀況評定[5]：包括理想體重、實際體重、體重指數、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)。測定方法：TSF測定時，測者上臂自然下垂，取左上臂背側肩胛骨喙窗突(肩峰)至尺骨鷹嘴連線中點，在該點上方2 cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚同皮下脂肪捏起呈皺褶，捏起的一點上兩邊皮膚需對稱。 AC測定時，被測者左前臂下垂，上臂松弛，取上臂中點，用軟尺測量。AMC計算得出，即：ACM(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。
HMV和LTOT的指導：HMV采用NPPV，S/T鍵，呼氣相壓力(EPAP)和吸氣相壓力(IPAP)的選擇兼顧患者的舒適度和動脈血氣分析結果，爭取靜息吸空氣條件下PaCO2＜60 mm Hg。備用頻率定為12次/min，氧流量設為1～2 L/min。發放登記表，由患者自己記錄每日使用無創呼吸機總時間，每日LTOT時間。建議患者LTOT時間每日達15 h以上(包括HMV在內)；建議HMV時間每日8 h以上，上午和下午各2 h，夜間睡眠時持續NPPV治療。實際上，在隨訪期間患者的呼吸機壓力水平EPAP為4~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，IPAP為12~20 cm H2O，平均EPAP為(5.4±1.2)cm H2O，IPAP為(17.1±2.1)cm H2O；HMV時間為(7.5±1.1)h。完成隨訪的15例患者中，12例在隨訪開始前已經進行HMV治療，我們對其中5例患者的呼吸機參數進行了調整。
每月電話隨訪：內容包括詢問病情，HMV和LTOT情況，有無疾病的急性加重，有無急診就醫，有無住院治療，以及藥物治療等。完成隨訪的15例患者中，在隨訪前有3例未應用噻托溴銨和吸入糖皮質激素/長效β2受體激動劑(ICS/LABA)治療，有4例單用噻托溴銨或ICS/LABA治療，在進行宣教后所有患者均能堅持噻托溴銨聯合ICS/LABA規律治療。
三 統計學處理
采用SPSS 10.0統計軟件包進行數據處理，所有數據以
結果
慢阻肺并呼吸衰竭行HMV治療患者在為期1年的隨訪指導前后各參數的比較見表 1。在隨訪開始和1年結束時，實際體重等營養狀況評定指標、慢阻肺評估測試、Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分、Hamilton抑郁量表評分和Hamilton焦慮量表評分并無顯著性差別 (P＞0.05)。 與隨訪開始時比較，在1年隨訪結束時動脈血氣分析指標pH和PaO2無顯著差別 (P＞0.05)，PaCO2顯著降低 (P＜0.05)。 對HMV進行隨訪的年度因慢阻肺急性加重導致的住院次數較隨訪前1年顯著減少 (P＜0.05)。 結果見表 2。
表1
HMV治療慢阻肺并呼吸衰竭患者隨訪前后的主要觀察指標比較(
表2
HMV治療慢阻肺并呼吸衰竭患者1年前、后的主要觀察指標比較(討論
長期NPPV治療慢性呼吸衰竭的慢阻肺患者的機制主要包括改善氧合，糾正肺泡低通氣，拮抗內源性PEEP，提供吸氣支持，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。NPPV還可改善夜間快速動眼睡眠期的低氧血癥和夜間低通氣，改善高碳酸血癥對通氣的敏感性，對于合并睡眠低通氣或睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者效果更佳。HMV對穩定期重度和極重度慢阻肺治療的研究主要集中在近20年，研究的治療組多為LTOT聯合NPPV，在對照組選擇上，有的為LTOT[4, 6-8]，有的以低水平的CPAP或BiPAP作為對照組[10-14]。實際上，即使采用低水平的CPAP或低水平BiPAP作為對照，臨床上還是容易區別的，很難做到真正意義上的盲法。不同的研究隨訪觀察時間差別較大，多數研究時間≤3個月[10-14]，時間最短者為5 d[10]，最長者達5年[9]。每天應用NPPV治療的時間差別也較大，短者僅3 h。有的為白天治療，有的為夜間治療。不同的研究設計可能導致了不同的研究結果。我們采用自身前后對比，根據患者的舒適度和動脈血氣分析結果選擇了相對較高的壓力支持水平，所有患者都能耐受HMV治療，平均每天HMV治療時間達到(7.5±1.1)h，長于大多數研究，提高了HMV的治療效果和依從性。
國外研究表明，慢阻肺患者LTOT聯合NPPV同單純LTOT比較，短期的NPPV治療(≤3個月)可改善PaO2，降低PaCO2，增加6分鐘步行距離(6MWD)，而肺功能指標第1秒用力呼氣容積(FEV1)無顯著改善[7, 10-11]。長期治療對PaO2、PaO2、6MWD和FEV1無顯著影響。在既往HMV的治療研究中，選擇的壓力支持水平普遍較低。有多項夜間NPPV治療的研究壓力水平設置平均IPAP為12.0～15.5 cm H2O，EPAP為2.0～5.0 cm H2O[7-9, 15]。兩項研究中將IPAP設為18 cm H2O，但治療觀察時間較短，研究在呼吸實驗室每天治療3 h，每周5 d，3周后PaO2和PaCO2均得到改善[10, 14]。向平超等[6]在為期2年的研究中，將IPAP的壓力設為16～20 cm H2O，HMV組動脈血氣分析在隨訪結束時好于LTOT組。我們利用自身前后對比，根據患者的血氣結果和舒適度設定壓力水平，HMV組IPAP的壓力為(17.1±2.1)cm H2O，結果顯示HMV可以顯著降低PaCO2。我們選擇的壓力水平既取得了較好的治療效果，又保證了零退出率。向平超等[6]和我們的觀察時間均較長，動脈血氣得到顯著改善，可能與我們呼吸機支持的壓力水平較高和每天HMV的時間較長有關。
小于6個月的短期NPPV治療可改善重度慢阻肺患者呼吸困難的結論較一致，可降低Borg評分或MRC呼吸困難評分[7, 10-11]。我們的隨訪時間為1年，結果表明CAT評分、Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分在隨訪前后并無顯著改善，可能與慢阻肺氣流受限呈進行性進展，肺功能呈逐年下降趨勢有關。對于HMV能否改善生活質量，減少慢阻肺急性加重次數和住院次數的研究結論不盡一致。Clini等[8]在為期2年的研究中發現長期HMV雖然使健康相關生活質量(HRQL)得到改善，但同LTOT組比較并無差別。McEvoy等[9]在5年的長期HMV治療中發現雖然長期HMV治療改善了夜間睡眠質量，但HRQL下降。兩項較長期的NPPV治療研究并沒有降低住院率[7, 9]，但短期治療(≤3個月)住院率有明顯下降[9]。向平超等[6]為期2年的研究表明，HMV治療組同LTOT組比較，可以降低慢阻肺急性加重次數和住院率。我們的隨訪時間為1年，觀察到HMV治療可使患者因慢阻肺急性加重的住院次數顯著減少，但20例入選患者在隨訪期間有4例因慢阻肺急性加重死亡，死亡率為20%，與國外研究相似[7]。
HMV治療慢阻肺的隨機對照試驗(RCT)研究普遍存在例數少，退出比例高，對照組設置困難，觀察時間短，入選患者標準和壓力水平選擇不恰當，HMV的過程監測不到位，缺乏全因死亡率數據和對經濟效益的評估等問題和局限性。今后的研究首先要組織大樣本量(≥150例)的多中心RCT研究，要選擇合適的慢阻肺人群進行HMV治療。從已有的研究證據來看，HMV并不是對所有穩定期的慢阻肺有效，特別是沒有二氧化碳潴留的患者。HMV主要用于不能耐受LTOT，合并有夜間低通氣，以及反復急性加重伴二氧化碳潴留的重度和極重度穩定期慢阻肺患者。迄今為止的研究傾向于高壓力支持水平的HMV治療，高壓力支持水平HMV可以改善氣體交換、肺功能和呼吸困難，減少慢阻肺急性加重，而且具有較好的治療依從性，但還需要進行RCT研究進一步明確[16-17]。
20世紀80年代間歇負壓通氣開始用于治療慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)，由于間歇負壓通氣的療效和依從性較差，逐漸被面罩無創正壓通氣(NPPV)替代，家庭機械通氣(home mechanical ventilation，HMV)通常采用NPPV方式。20世紀90年代，由于NPPV技術的發展，HMV得到迅速發展和普及。已經明確HMV治療神經肌肉障礙性疾病、胸廓畸形和睡眠呼吸障礙性疾病導致的呼吸衰竭可以緩解癥狀，延長生命，改善生活質量[1-3]。HMV治療穩定期慢阻肺的結論不盡一致，這可能與患者的選擇、每天NPPV治療的時間、選擇壓力的大小等因素有關。我們對潞河教學醫院呼吸與危重癥醫學科住院的慢阻肺急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NPPV取得了較好的搶救治療效果[4]，部分慢阻肺患者出院時購買了無創呼吸機并堅持HMV治療。為了解和增加北京市通州區慢阻肺患者HMV治療的依從性和治療效果，我們對本地區HMV治療的穩定期慢阻肺患者進行了為期1年的隨訪指導和管理，取得了較好的效果，現報告如下。
對象與方法
一 對象
入選標準：2012年6月以前購買雙水平無創呼吸機和制氧機進行長程氧療(LTOT)聯合HMV治療并健在的所有穩定期慢阻肺并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，共20例，男12例，女8例，其中4例在為期1年的隨訪過程中去世，1例失訪。共15例完成為期1年的隨訪，男9例，女6例；年齡(72±9)歲。在完成隨訪的15例中，12例在隨訪前已經購買無創呼吸機進行HMV治療，3例為隨訪開始后購買無創呼吸機進行HMV治療。
二 方法
對所有隨訪的HMV患者建立病例信息檔案，初次入戶隨訪時了解患者的基本治療，包括茶堿類藥物，噻托溴銨(思力華)、丙卡特羅/氟替卡松(舒利迭)、福莫特羅/布地奈德(信必可)、祛痰藥物等的使用情況，并予以指導。建議并指導患者進行腹式呼吸鍛煉。并在初次入戶隨訪時收集一般資料，進行主要查體，營養狀況評定，慢阻肺評估測試(CAT)問卷，Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分，Hamilton抑郁量表和Hamilton焦慮量表評分，吸室內空氣下查動脈血氣分析，每月進行電話隨訪指導。1年結束時再入戶進行上述項目的采集和檢查。調查隨訪前1年和隨訪期間因慢阻肺急性加重的住院次數。入戶和電話隨訪均由經過培訓的呼吸專科醫生進行。
營養狀況評定[5]：包括理想體重、實際體重、體重指數、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)。測定方法：TSF測定時，測者上臂自然下垂，取左上臂背側肩胛骨喙窗突(肩峰)至尺骨鷹嘴連線中點，在該點上方2 cm處，測定者以左手拇指與食指將皮膚同皮下脂肪捏起呈皺褶，捏起的一點上兩邊皮膚需對稱。 AC測定時，被測者左前臂下垂，上臂松弛，取上臂中點，用軟尺測量。AMC計算得出，即：ACM(cm)=AC(cm)-3.14×TSF(cm)。
HMV和LTOT的指導：HMV采用NPPV，S/T鍵，呼氣相壓力(EPAP)和吸氣相壓力(IPAP)的選擇兼顧患者的舒適度和動脈血氣分析結果，爭取靜息吸空氣條件下PaCO2＜60 mm Hg。備用頻率定為12次/min，氧流量設為1～2 L/min。發放登記表，由患者自己記錄每日使用無創呼吸機總時間，每日LTOT時間。建議患者LTOT時間每日達15 h以上(包括HMV在內)；建議HMV時間每日8 h以上，上午和下午各2 h，夜間睡眠時持續NPPV治療。實際上，在隨訪期間患者的呼吸機壓力水平EPAP為4~8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，IPAP為12~20 cm H2O，平均EPAP為(5.4±1.2)cm H2O，IPAP為(17.1±2.1)cm H2O；HMV時間為(7.5±1.1)h。完成隨訪的15例患者中，12例在隨訪開始前已經進行HMV治療，我們對其中5例患者的呼吸機參數進行了調整。
每月電話隨訪：內容包括詢問病情，HMV和LTOT情況，有無疾病的急性加重，有無急診就醫，有無住院治療，以及藥物治療等。完成隨訪的15例患者中，在隨訪前有3例未應用噻托溴銨和吸入糖皮質激素/長效β2受體激動劑(ICS/LABA)治療，有4例單用噻托溴銨或ICS/LABA治療，在進行宣教后所有患者均能堅持噻托溴銨聯合ICS/LABA規律治療。
三 統計學處理
采用SPSS 10.0統計軟件包進行數據處理，所有數據以
結果
慢阻肺并呼吸衰竭行HMV治療患者在為期1年的隨訪指導前后各參數的比較見表 1。在隨訪開始和1年結束時，實際體重等營養狀況評定指標、慢阻肺評估測試、Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分、Hamilton抑郁量表評分和Hamilton焦慮量表評分并無顯著性差別 (P＞0.05)。 與隨訪開始時比較，在1年隨訪結束時動脈血氣分析指標pH和PaO2無顯著差別 (P＞0.05)，PaCO2顯著降低 (P＜0.05)。 對HMV進行隨訪的年度因慢阻肺急性加重導致的住院次數較隨訪前1年顯著減少 (P＜0.05)。 結果見表 2。
表1
HMV治療慢阻肺并呼吸衰竭患者隨訪前后的主要觀察指標比較(
表2
HMV治療慢阻肺并呼吸衰竭患者1年前、后的主要觀察指標比較(討論
長期NPPV治療慢性呼吸衰竭的慢阻肺患者的機制主要包括改善氧合，糾正肺泡低通氣，拮抗內源性PEEP，提供吸氣支持，降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。NPPV還可改善夜間快速動眼睡眠期的低氧血癥和夜間低通氣，改善高碳酸血癥對通氣的敏感性，對于合并睡眠低通氣或睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者效果更佳。HMV對穩定期重度和極重度慢阻肺治療的研究主要集中在近20年，研究的治療組多為LTOT聯合NPPV，在對照組選擇上，有的為LTOT[4, 6-8]，有的以低水平的CPAP或BiPAP作為對照組[10-14]。實際上，即使采用低水平的CPAP或低水平BiPAP作為對照，臨床上還是容易區別的，很難做到真正意義上的盲法。不同的研究隨訪觀察時間差別較大，多數研究時間≤3個月[10-14]，時間最短者為5 d[10]，最長者達5年[9]。每天應用NPPV治療的時間差別也較大，短者僅3 h。有的為白天治療，有的為夜間治療。不同的研究設計可能導致了不同的研究結果。我們采用自身前后對比，根據患者的舒適度和動脈血氣分析結果選擇了相對較高的壓力支持水平，所有患者都能耐受HMV治療，平均每天HMV治療時間達到(7.5±1.1)h，長于大多數研究，提高了HMV的治療效果和依從性。
國外研究表明，慢阻肺患者LTOT聯合NPPV同單純LTOT比較，短期的NPPV治療(≤3個月)可改善PaO2，降低PaCO2，增加6分鐘步行距離(6MWD)，而肺功能指標第1秒用力呼氣容積(FEV1)無顯著改善[7, 10-11]。長期治療對PaO2、PaO2、6MWD和FEV1無顯著影響。在既往HMV的治療研究中，選擇的壓力支持水平普遍較低。有多項夜間NPPV治療的研究壓力水平設置平均IPAP為12.0～15.5 cm H2O，EPAP為2.0～5.0 cm H2O[7-9, 15]。兩項研究中將IPAP設為18 cm H2O，但治療觀察時間較短，研究在呼吸實驗室每天治療3 h，每周5 d，3周后PaO2和PaCO2均得到改善[10, 14]。向平超等[6]在為期2年的研究中，將IPAP的壓力設為16～20 cm H2O，HMV組動脈血氣分析在隨訪結束時好于LTOT組。我們利用自身前后對比，根據患者的血氣結果和舒適度設定壓力水平，HMV組IPAP的壓力為(17.1±2.1)cm H2O，結果顯示HMV可以顯著降低PaCO2。我們選擇的壓力水平既取得了較好的治療效果，又保證了零退出率。向平超等[6]和我們的觀察時間均較長，動脈血氣得到顯著改善，可能與我們呼吸機支持的壓力水平較高和每天HMV的時間較長有關。
小于6個月的短期NPPV治療可改善重度慢阻肺患者呼吸困難的結論較一致，可降低Borg評分或MRC呼吸困難評分[7, 10-11]。我們的隨訪時間為1年，結果表明CAT評分、Borg呼吸困難和呼吸疲勞評分在隨訪前后并無顯著改善，可能與慢阻肺氣流受限呈進行性進展，肺功能呈逐年下降趨勢有關。對于HMV能否改善生活質量，減少慢阻肺急性加重次數和住院次數的研究結論不盡一致。Clini等[8]在為期2年的研究中發現長期HMV雖然使健康相關生活質量(HRQL)得到改善，但同LTOT組比較并無差別。McEvoy等[9]在5年的長期HMV治療中發現雖然長期HMV治療改善了夜間睡眠質量，但HRQL下降。兩項較長期的NPPV治療研究并沒有降低住院率[7, 9]，但短期治療(≤3個月)住院率有明顯下降[9]。向平超等[6]為期2年的研究表明，HMV治療組同LTOT組比較，可以降低慢阻肺急性加重次數和住院率。我們的隨訪時間為1年，觀察到HMV治療可使患者因慢阻肺急性加重的住院次數顯著減少，但20例入選患者在隨訪期間有4例因慢阻肺急性加重死亡，死亡率為20%，與國外研究相似[7]。
HMV治療慢阻肺的隨機對照試驗(RCT)研究普遍存在例數少，退出比例高，對照組設置困難，觀察時間短，入選患者標準和壓力水平選擇不恰當，HMV的過程監測不到位，缺乏全因死亡率數據和對經濟效益的評估等問題和局限性。今后的研究首先要組織大樣本量(≥150例)的多中心RCT研究，要選擇合適的慢阻肺人群進行HMV治療。從已有的研究證據來看，HMV并不是對所有穩定期的慢阻肺有效，特別是沒有二氧化碳潴留的患者。HMV主要用于不能耐受LTOT，合并有夜間低通氣，以及反復急性加重伴二氧化碳潴留的重度和極重度穩定期慢阻肺患者。迄今為止的研究傾向于高壓力支持水平的HMV治療，高壓力支持水平HMV可以改善氣體交換、肺功能和呼吸困難，減少慢阻肺急性加重，而且具有較好的治療依從性，但還需要進行RCT研究進一步明確[16-17]。
