引用本文： 岳偉崗, 張志剛, 馬芳麗, 李斌. 咳嗽輔助儀用于清理神經肌肉疾病合并呼吸功能不全患者氣道分泌物的臨床療效. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(6): 588-590. doi: 10.7507/1671-6205.2014143 復制
神經肌肉疾病是累及周圍神經、神經肌肉連接處和肌肉組織的一組疾病。四肢和軀干肌癱瘓是本病的重要癥狀，主要表現為肌收縮力減退或消失以及肌肉萎縮等，最嚴重的是引起呼吸肌麻痹，從而引起呼吸衰竭，危及患者生命。多數情況下患者需要行氣管插管或氣管切開機械輔助通氣，然而對于這類患者呼吸道分泌物引流的護理是非常重要的[1]。大多數情況下，患者無力咳嗽咳痰，痰液聚集在肺泡和小氣道無法排除，一方面會影響患者呼吸，導致患者機體缺氧；另一方面由于痰液的聚集，細菌會大量繁殖而引起肺部感染。近年來，隨著醫護人員對本病的重視和醫療器械的不斷發展，各式各樣的排痰儀和咳痰機應運而生，咳嗽輔助儀(CoughAssist)是清理呼吸道分泌物非常有效的工具，對氣道分泌物多或無咳痰能力的患者是非常適用的。
對象與方法
一 對象
我科自2012年3月至2014年2月收治的46例神經肌肉疾病患者，其中吉蘭-巴雷綜合征患者24例、重癥肌無力18例、多發性肌炎患者4例。男29例，女17例；年齡11~68歲，平均(45.0±8.5)歲。氣管插管有創機械通氣34例，氣管切開有創機械通氣12例。均是急性發病，先前無其他病史。
二 方法
對46例神經肌肉疾病患者采用隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，除常規治療包括靜注人免疫球蛋白、血漿置換、抗感染、祛痰、翻身拍背外，試驗組使用咳嗽輔助儀清理呼吸道分泌物，咳嗽輔助儀(美國 Respironics公司)通俗稱咳痰機；對照組機械振動排痰后采用吸痰管清理呼吸道分泌物。咳痰前準備：① 調試儀器，選擇模式；② 依據患者自身情況，設定最佳吸氣壓力、吸氣時間、呼氣壓力、呼氣時間、暫停時間；③ 準備一段連接患者與機器的管路，保證無菌。操作：① 將機器與患者與事前準備好的管路連接，痰液黏稠者可先向氣道內注入適當濕化液再連接患者；② 打開開關，讓機器向患者正壓送氣，正壓送氣時壓力可控制在5～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，同時此壓力可擴張肺；③ 快速轉換至負壓，負壓可維持于-5～-60 cm H2O，模仿呼氣動作，從肺部呼出的高速氣流(峰流速達到160 L/min以上)可有效清除分泌物；④ 重復咳嗽周期4~6次，休息20~30 s，重復操作4~6次。
觀察指標： 在保證所有患者維持正常氧合、呼吸道通暢的情況下，統計臨床護士每天對患者吸痰次數和振動排痰次數，以及在使用咳嗽輔助儀時統計咳痰及吸痰次數，同時通過監護儀及呼吸機記錄患者氧合指數、氧飽和度、肺靜態順應性及肺部聽診情況。
三 統計學處理
數據采用SPSS 16.0統計分析軟件，計量資料采用
結果
在使用咳嗽輔助儀咳痰后能明顯降低患者每天的吸痰次數(P＜0.05)和振動排痰次數(P＜0.05)，具有統計學意義；能夠明顯降低臨床護士的工作量，提高護理質量。結果見表 1。而對于使用咳嗽輔助儀咳痰后患者的氧合指數提高(P＜0.05)、肺靜態順應性增加(P＜0.05)、氧飽和度升高(P＜0.05)均具有顯著性差異；肺部聽診及胸部X線片顯示肺部狀況均明顯好轉。結果見表 2。
表1
兩組患者的臨床護理工作量比較(n=23，次/d，
表2
兩組患者氧合指數、呼吸和氧合指標的變化(n=23，對使用咳嗽輔助儀咳痰患者拔管后隨訪，有21例患者表示能耐受使用咳嗽輔助儀的咳痰，只要吸氣相與呼氣相的壓力在適當范圍內，均表示滿意。而吸痰管吸痰時，患者表示由于反復刺激會引起惡心嘔吐反射，使其相當難受，從而恐懼用吸痰管吸痰；2例患者表示不習慣用咳嗽輔助儀咳痰，同樣會刺激引起惡心嘔吐反射。
討論
當神經肌肉疾病患者呼吸肌受累時，患者無咳嗽咳痰能力，氣道自凈能力減弱或消失，氣道內分泌物不能有效排出體外，痰液堵塞氣道導致患者呼吸困難，呼吸頻率加快，心率上升，氧飽和度持續下降，潮氣量減少，肺部聽診雙肺可聞及干濕性啰音，痰液聚集又為細菌的繁殖制造機會，導致肺部感染，導致患者呼吸功能不全，加速呼吸衰竭[2]。胸部X線正位片顯示多數肺紋理增粗伴有不張，肺部有不同程度的高密度陰影。對于此類患者，尤其是急性加重期伴呼吸衰竭患者，常需氣管插管機械輔助通氣，但因無法咳嗽咳痰，痰液聚于集肺部，需增加翻身拍背及振動排痰次數，同時頻繁吸痰卻可造成氣道黏膜的充血水腫甚至黏膜破損出血。因此，充分的氣道分泌物引流和盡量減少吸痰次數是非常必要的[3]。
咳嗽輔助儀是一種清除呼吸道分泌物的有效治療儀器，其本質是模仿正常生理狀態下的咳嗽動作，向氣道提供一次正壓通氣后快速轉變為一次負壓吸氣，使氣道內的分泌物從肺部深部咳出氣道，促進分泌物引流[4]。同時，在咳嗽過程中，還可以增加患者的肺容量，促進肺復張，從而增加了有效的肺泡數量，增大有效呼吸面積，增加患者潮氣量，改善氧合，提高氧合指數，改善肺部順應性，解除氣道內因痰液阻塞而引起的呼吸窘迫癥狀[5]，有效排除痰液，減少肺部感染的風險和縮短呼吸衰竭的周期[6]。這對于不能自行咳痰或咳痰能力極弱的患者，能起到很好的輔助作用，最終達到清除呼吸道分泌物和改善患者氧合的目的[7-8]。
本試驗結果表明，咳嗽輔助儀可大大提高神經肌肉疾病合并呼吸功能不全患者呼吸道分泌物的效果，延長兩次吸痰間的時間，減少振動排痰次數，同時給予患者充分的休息時間，明顯減少了護理工作量。與張蘭芳等[9]觀察結果一致。同時，咳嗽輔助儀能夠徹底有效地清理患者呼吸道分泌物，避免分泌物堵塞氣道，保持呼吸道通暢，緩解患者缺氧狀況，從而降低患者的心率、呼吸頻率，增加肺容量，改善氧合，提高氧合指數，改善肺部順應性和減少呼吸道感染。
神經肌肉疾病是累及周圍神經、神經肌肉連接處和肌肉組織的一組疾病。四肢和軀干肌癱瘓是本病的重要癥狀，主要表現為肌收縮力減退或消失以及肌肉萎縮等，最嚴重的是引起呼吸肌麻痹，從而引起呼吸衰竭，危及患者生命。多數情況下患者需要行氣管插管或氣管切開機械輔助通氣，然而對于這類患者呼吸道分泌物引流的護理是非常重要的[1]。大多數情況下，患者無力咳嗽咳痰，痰液聚集在肺泡和小氣道無法排除，一方面會影響患者呼吸，導致患者機體缺氧；另一方面由于痰液的聚集，細菌會大量繁殖而引起肺部感染。近年來，隨著醫護人員對本病的重視和醫療器械的不斷發展，各式各樣的排痰儀和咳痰機應運而生，咳嗽輔助儀(CoughAssist)是清理呼吸道分泌物非常有效的工具，對氣道分泌物多或無咳痰能力的患者是非常適用的。
對象與方法
一 對象
我科自2012年3月至2014年2月收治的46例神經肌肉疾病患者，其中吉蘭-巴雷綜合征患者24例、重癥肌無力18例、多發性肌炎患者4例。男29例，女17例；年齡11~68歲，平均(45.0±8.5)歲。氣管插管有創機械通氣34例，氣管切開有創機械通氣12例。均是急性發病，先前無其他病史。
二 方法
對46例神經肌肉疾病患者采用隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組，除常規治療包括靜注人免疫球蛋白、血漿置換、抗感染、祛痰、翻身拍背外，試驗組使用咳嗽輔助儀清理呼吸道分泌物，咳嗽輔助儀(美國 Respironics公司)通俗稱咳痰機；對照組機械振動排痰后采用吸痰管清理呼吸道分泌物。咳痰前準備：① 調試儀器，選擇模式；② 依據患者自身情況，設定最佳吸氣壓力、吸氣時間、呼氣壓力、呼氣時間、暫停時間；③ 準備一段連接患者與機器的管路，保證無菌。操作：① 將機器與患者與事前準備好的管路連接，痰液黏稠者可先向氣道內注入適當濕化液再連接患者；② 打開開關，讓機器向患者正壓送氣，正壓送氣時壓力可控制在5～60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，同時此壓力可擴張肺；③ 快速轉換至負壓，負壓可維持于-5～-60 cm H2O，模仿呼氣動作，從肺部呼出的高速氣流(峰流速達到160 L/min以上)可有效清除分泌物；④ 重復咳嗽周期4~6次，休息20~30 s，重復操作4~6次。
觀察指標： 在保證所有患者維持正常氧合、呼吸道通暢的情況下，統計臨床護士每天對患者吸痰次數和振動排痰次數，以及在使用咳嗽輔助儀時統計咳痰及吸痰次數，同時通過監護儀及呼吸機記錄患者氧合指數、氧飽和度、肺靜態順應性及肺部聽診情況。
三 統計學處理
數據采用SPSS 16.0統計分析軟件，計量資料采用
結果
在使用咳嗽輔助儀咳痰后能明顯降低患者每天的吸痰次數(P＜0.05)和振動排痰次數(P＜0.05)，具有統計學意義；能夠明顯降低臨床護士的工作量，提高護理質量。結果見表 1。而對于使用咳嗽輔助儀咳痰后患者的氧合指數提高(P＜0.05)、肺靜態順應性增加(P＜0.05)、氧飽和度升高(P＜0.05)均具有顯著性差異；肺部聽診及胸部X線片顯示肺部狀況均明顯好轉。結果見表 2。
表1
兩組患者的臨床護理工作量比較(n=23，次/d，
表2
兩組患者氧合指數、呼吸和氧合指標的變化(n=23，對使用咳嗽輔助儀咳痰患者拔管后隨訪，有21例患者表示能耐受使用咳嗽輔助儀的咳痰，只要吸氣相與呼氣相的壓力在適當范圍內，均表示滿意。而吸痰管吸痰時，患者表示由于反復刺激會引起惡心嘔吐反射，使其相當難受，從而恐懼用吸痰管吸痰；2例患者表示不習慣用咳嗽輔助儀咳痰，同樣會刺激引起惡心嘔吐反射。
討論
當神經肌肉疾病患者呼吸肌受累時，患者無咳嗽咳痰能力，氣道自凈能力減弱或消失，氣道內分泌物不能有效排出體外，痰液堵塞氣道導致患者呼吸困難，呼吸頻率加快，心率上升，氧飽和度持續下降，潮氣量減少，肺部聽診雙肺可聞及干濕性啰音，痰液聚集又為細菌的繁殖制造機會，導致肺部感染，導致患者呼吸功能不全，加速呼吸衰竭[2]。胸部X線正位片顯示多數肺紋理增粗伴有不張，肺部有不同程度的高密度陰影。對于此類患者，尤其是急性加重期伴呼吸衰竭患者，常需氣管插管機械輔助通氣，但因無法咳嗽咳痰，痰液聚于集肺部，需增加翻身拍背及振動排痰次數，同時頻繁吸痰卻可造成氣道黏膜的充血水腫甚至黏膜破損出血。因此，充分的氣道分泌物引流和盡量減少吸痰次數是非常必要的[3]。
咳嗽輔助儀是一種清除呼吸道分泌物的有效治療儀器，其本質是模仿正常生理狀態下的咳嗽動作，向氣道提供一次正壓通氣后快速轉變為一次負壓吸氣，使氣道內的分泌物從肺部深部咳出氣道，促進分泌物引流[4]。同時，在咳嗽過程中，還可以增加患者的肺容量，促進肺復張，從而增加了有效的肺泡數量，增大有效呼吸面積，增加患者潮氣量，改善氧合，提高氧合指數，改善肺部順應性，解除氣道內因痰液阻塞而引起的呼吸窘迫癥狀[5]，有效排除痰液，減少肺部感染的風險和縮短呼吸衰竭的周期[6]。這對于不能自行咳痰或咳痰能力極弱的患者，能起到很好的輔助作用，最終達到清除呼吸道分泌物和改善患者氧合的目的[7-8]。
本試驗結果表明，咳嗽輔助儀可大大提高神經肌肉疾病合并呼吸功能不全患者呼吸道分泌物的效果，延長兩次吸痰間的時間，減少振動排痰次數，同時給予患者充分的休息時間，明顯減少了護理工作量。與張蘭芳等[9]觀察結果一致。同時，咳嗽輔助儀能夠徹底有效地清理患者呼吸道分泌物，避免分泌物堵塞氣道，保持呼吸道通暢，緩解患者缺氧狀況，從而降低患者的心率、呼吸頻率，增加肺容量，改善氧合，提高氧合指數，改善肺部順應性和減少呼吸道感染。
