引用本文： 饒敏, 陸月明. 慢性阻塞性肺疾病合并焦慮和抑郁并發癥的研究進展. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(2): 206-209. doi: 10.7507/1671-6205.2016049 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種具有不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。它是一種全身性疾病，不僅累及肺部，也累及全身多個系統，例如心血管系統、骨骼肌肉系統、神經血液系統等，可同時合并多種肺外并發癥。研究表明心理障礙是慢阻肺患者的一個非常重要的并發癥，同時也是慢阻肺患者死亡的重要原因之一，并且嚴重影響了慢阻肺患者的生活質量[1]。慢阻肺患者的心理障礙主要表現為焦慮和抑郁。因此，如何識別慢阻肺患者合并存在的焦慮和抑郁并發癥，以及如何降低和治療這些并發癥對慢阻肺患者所帶來的負面影響已成為新的研究熱點[2]。本文主要從慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的患病現狀、診斷標準、危險因素，以及對機體造成的影響和治療這幾方面進行綜述，以提高臨床醫師對慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的認知程度，并能從心理學層面進行適當的干預，從而更好地治療疾病，改善患者的生活質量。
一 慢阻肺合并焦慮和抑郁并發癥的患病現狀
研究發現慢阻肺患者比普通人群發生焦慮和抑郁的比例明顯增高，并且慢阻肺患者也比具有其他慢性疾病的患者更容易發生焦慮和抑郁。焦慮和抑郁常常同時出現在慢阻肺患者中。慢阻肺患者可以有不同程度的焦慮和抑郁癥狀。由于調查人群的不同以及評估焦慮和抑郁患病率測量工具的不同，調查結果也是不完全相同的。研究報道在穩定期的慢阻肺患者中焦慮的患病率波動在7%~50%[3-4]，抑郁的患病率波動在10%~57%[3-5]；而在經歷了急性加重期的慢阻肺患者中，焦慮的患病率為9%~58%，抑郁的患病率為19%~50%[6]。慢阻肺患者發生焦慮的比例是普通人群的3~10倍[7]。慢阻肺患者發展成抑郁癥的相對危險系數為1.69[8]。李小平等[9]研究發現慢阻肺穩定期患者合并抑郁的發生率為37.7%，且慢阻肺的A、B、C、D各組間的抑郁發生率分別為18.5%、35.8%、46.5%和62.5%，組間差異有統計學意義。因此，慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的患病率是非常高的，但慢阻肺患者到初級衛生保健機構就診時，只有約29%的焦慮癥狀以及43%的抑郁癥狀能被社區醫生診斷出來，焦慮和抑郁的患病率被嚴重低估[10]。因此，無論是患病率還是目前被診治的程度，均應引起臨床醫師更進一步的重視。
二 焦慮和抑郁的診斷標準
抑郁和焦慮診斷的金標準是由美國精神病學會制定的精神疾病診斷與統計手冊第四版的修訂版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ-TR，簡稱為DSM-Ⅳ-TR)列出的診斷標準，并且必須由精神病學家或者臨床心理學家完成對患者的面談才能做出診斷[11]。目前焦慮和抑郁的測量工具也在逐漸發展，這些測量工具可用于監測患者心理健康程度以及監測患者臨床治療的療效。有一些測量工具已經被證實用于慢阻肺患者是有效的，如老年焦慮量表(GAI)和老年抑郁量表(GDS)、醫院焦慮和抑郁量表(HADS)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)以及漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)等。
三 慢阻肺發生焦慮和抑郁的危險因素
目前研究發現慢阻肺患者發生焦慮和抑郁具有多種高危因素，這些高危因素主要有如下幾種。
1．吸煙史：吸煙目前被公認為慢阻肺發生發展的最重要的環境危險因素之一。同時，吸煙也是慢阻肺患者伴發焦慮和抑郁的一個非常重要的高危因素。成人開始吸煙已被證實為發生焦慮的高危因素。此外，具有焦慮障礙的個人在戒煙的時候經歷更多的尼古丁撤退癥狀，他們更容易成癮，尼古丁撤退時也將伴發很多焦慮癥狀[12]。吸煙和抑郁有著雙向的相互影響作用。抑郁的個體大多有吸煙史。吸煙者更可能出現抑郁，這可能是因為尼古丁乙酰膽堿受體被激活所致，或者是吸煙所引起的炎癥反應所致[11]。Wagena等[13]發現吸煙的慢阻肺患者并發抑郁的風險增加，吸煙的慢阻肺患者與沒有慢性疾病的吸煙者比較，前者發生抑郁的比率為29.3%，而后者僅9%，可能的原因是吸煙不僅直接引起氣道和肺的局部炎癥，也可引起一系列全身性炎癥反應，這些炎癥因子可能導致患者抑郁的發生、發展。由此可見，吸煙與慢阻肺患者合并焦慮和抑郁的發生是密切相關的。
2．呼吸困難程度：呼吸困難也是慢阻肺患者并發焦慮和抑郁的高危因素，研究發現慢阻肺患者焦慮和抑郁的發生與呼吸困難是相互影響的。具有焦慮和抑郁的患者，盡管肺功能損害并不太嚴重，但是都有著非常差的呼吸困難評分，其中焦慮和抑郁本身可加重患者呼吸困難的主觀感覺，而長期的呼吸困難也能導致患者焦慮和抑郁的發生，二者密切相關。在需要長期氧療的慢阻肺患者中，57%有抑郁癥狀，18%有嚴重的抑郁情況，晚期經姑息治療的慢阻肺患者也有較高的焦慮和抑郁患病率[11]。
3．系統性炎癥：研究發現抑郁在慢阻肺患者的患病率高于沒有慢阻肺的吸煙者，可能是因為肺部炎癥的溢出所致[14]。目前越來越多的證據表明全身炎癥反應可以導致抑郁，其中白細胞介素6(IL-6)起著非常重要的作用，推測系統性炎癥可能在抑郁的發生過程中起到了重要作用[15]。目前研究發現可溶性的腫瘤壞死因子受體1(sTNFR-1)與慢阻肺抑郁的發生有很大的關系[16]。閏芳等[17]發現血清IL-1β、IL-6和結合珠蛋白(Hp)水平均與慢阻肺抑郁的嚴重程度呈顯著正相關，轉鐵蛋白(Tf)則與慢阻肺抑郁程度呈負相關。提示慢阻肺患者氣道中存在大量的炎性細胞，其釋放的細胞因子及急性期反應蛋白在慢阻肺患者抑郁的發病機制中起著重要作用。系統性炎癥是否與抑郁的發生有關或者它是否是慢阻肺的又一個表型目前還不明確。
4．藥物：張力燕等[18]觀察糖皮質激素對慢阻肺患者焦慮和抑郁癥狀的影響，結果發現使用激素治療組的抑郁癥狀評分較未用激素治療組的明顯增加。由此認為慢阻肺患者在應用糖皮質激素類藥物治療后，患者的抑郁癥狀表現得更為明顯，糖皮質激素可能加重慢阻肺患者的抑郁癥狀。
5．其他：慢阻肺患者焦慮和抑郁的產生還與其他因素相關，如經濟狀況差、文化程度低、生活孤獨、年齡增加、女性婚姻關系滿意度差、男性自我效能感差、社會支持水平低下以及住院時間延長等，均可能導致慢阻肺患者發生焦慮和抑郁并發癥。
四 焦慮和抑郁對慢阻肺的影響
焦慮和抑郁在死亡率、急性加重和生活質量方面都對慢阻肺患者產生很大的影響。
1．死亡率的影響：對于慢阻肺患者，無論是社區還是住院患者，焦慮和抑郁均與死亡率的上升密切相關[8]。而由焦慮和抑郁造成死亡率上升的原因是多方面的，一個非常重要的原因就是患者治療的依從性差。研究發現具有焦慮和抑郁的慢阻肺患者經常未按醫囑按時進行藥物治療[19]。同時，抑郁本身可以使患者肺部及全身的免疫力下降，容易并發感染，加重病情，使慢阻肺患者陷入一個惡性循環。
2．急性加重的影響：焦慮和抑郁是慢阻肺急性加重發生的重要危險因素。有研究報道焦慮和抑郁增加了慢阻肺患者因急性加重而住院治療的風險，同時也與住院時間的延長有關[20]。焦慮和抑郁導致慢阻肺急性加重發生的原因是多方面的：(1)患者治療的依從性差；(2)患者戒煙的失敗；(3)抑郁本身可削弱人體的免疫系統，容易誘發感染；(4)由慢阻肺所引起的呼吸困難或由焦慮和抑郁所引起的呼吸困難的加重都可能導致患者入院率的上升。Laurin等[21]研究發現在社區具有焦慮的慢阻肺患者有更高的急性加重風險，對這些患者需要進行早期的干預和治療，這可以阻止他們必需住院治療，而具有抑郁的慢阻肺患者具有更高的急性加重風險，并且需要住院治療。
3．生活質量的影響：焦慮和抑郁嚴重影響了慢阻肺患者的生活質量和功能恢復，這與慢阻肺本身疾病的嚴重性無關。Mehta等[22]研究發現合并焦慮和抑郁的慢阻肺患者比沒有這些合并癥的慢阻肺患者有著更差的慢阻肺生活質量評估問卷(CAT)評分、更高的失眠嚴重指數以及更差的生活質量。焦慮和抑郁的存在可消耗患者體力，加重患者的易怒感和墮落感，削弱患者自信心和自我效能感，加重患者的病情并延緩患者的功能恢復。焦慮和抑郁癥狀不僅對患者的肺部疾病產生嚴重的影響，還可以影響個人對生活的決定或者可能對同伴和他們各自的親屬產生負面的影響。
五 慢阻肺合并焦慮和抑郁的治療方法
目前關于慢阻肺合并焦慮和抑郁的治療主要分為心理學治療和藥物治療兩個方面。心理學治療主要包括松弛療法、認知行為治療(CBT)和自我管理教育治療。藥物治療主要包括抗抑郁藥物等其他藥物的治療。另外，肺康復治療，慢阻肺的一個特異性的治療，對焦慮和抑郁的改善也是有益的。
1．心理學治療：對于具有慢性疾病合并焦慮和抑郁的患者，心理學治療主要包括松弛療法、CBT和自我管理教育治療。研究報道即便最普通的心理學干預對患者焦慮和抑郁的改善也能發揮很大的作用[23]。(1)松弛療法：松弛療法是通過創造一些松弛狀態的方法來促進患者心理學的變化。研究報道幾種類型的松弛療法，如太極拳、瑜伽等，對患者焦慮和抑郁癥狀的改善不明顯，但唱歌卻對患者焦慮情緒和身體功能改善有一定的作用[24-26]。關于松弛療法的作用以及使用何種松弛療法對患者焦慮和抑郁進行改善仍需要進一步研究。(2)CBT：CBT是一種被用在一部分精神障礙者的心理治療方式。它經常是以治療師和患者之間相互合作的方式來進行，它利用大量的方法策略去糾正患者那些有偏差的評價，并且提供一些控制他們癥狀的方法，因而改善了他們對疾病的管理。研究發現CBT治療能夠使患者焦慮和抑郁評分以及生活質量都有一定的改善[27]。CBT治療的實施方式主要包括面對面、電話以及互聯網。每種治療方式都被證實是有效的。未來，在慢阻肺合并焦慮和抑郁治療方面，如何更好和更高效地實施CBT治療仍需要進一步研究。(3)自我管理支持與健康教育：研究報道患者的自我管理支持和健康教育減少了住院治療、急診的使用以及總的醫療費用[11]。自我管理是患者處理慢性病所必須的能力，包括對疾病癥狀的認識、治療以及生活方式的改變等。有效的自我管理不僅可以使患者能夠了解自己的病情，維持滿意的生活質量，還可以對其行為和情緒方面進行有效地調節。健康教育則是指對某一種疾病的知識指導。對慢阻肺患者實施自我管理支持和健康教育更加有利于患者疾病的診治和康復。張榮葆等[28]研究發現長期系統教育管理模式可以提高戒煙成功率以及吸入支氣管舒張劑使用率，有效地減少慢阻肺患者的急性加重，改善生活質量。
2．藥物治療：藥物治療是焦慮和抑郁最主要的治療方法。研究顯示藥物在治療焦慮和抑郁方面發揮了很大的作用[29]。在臨床實踐中，抗抑郁藥物是主要用于焦慮和抑郁的治療藥物。有研究報道慢阻肺合并抑郁患者使用氟西汀治療能顯著提高患者的生活質量[30]。何遠強等[31]發現鹽酸舍曲林能顯著改善慢阻肺合并抑郁患者的6分鐘步行距離并提高運動耐力。高大龍[32]發現氟哌噻噸美利曲辛短期治療能顯著改善慢阻肺合并焦慮和抑郁患者的精神癥狀。推測可能的原因為治療后患者的情緒逐漸變得積極、樂觀向上，對生活更充滿信心，主觀運動能力增強，同時對藥物治療的依從性增強，肺功能改善。目前關于藥物在慢阻肺合并焦慮和抑郁患者的療效仍需進一步證實。
3．肺康復項目：肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀、優化功能狀態、增加患者依從性以及減少醫療費用[33]。《肺康復實踐指南》推薦的全面肺康復計劃包括：運動訓練、呼吸肌訓練、營養支持、健康教育、心理和行為干預及效果評價。有學者對慢阻肺患者給予的肺康復干預措施包括運動療法、教育、心理社會與行為干預等，經過肺康復干預1年后患者的呼吸困難癥狀、6分鐘步行距離、日常自理能力有顯著改善；運動耐力、肺功能、體質指數也有所改善，有效提高了患者的生存質量，且訓練前體力功能越差的患者從康復中獲益越大[34]。李群等[35]通過研究發現肺康復訓練能提高不同嚴重程度慢阻肺患者的活動耐量和生存質量，減少重度慢阻肺患者急性加重次數，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經濟高效的穩定期慢阻肺治療措施。因此，肺康復方案是慢阻肺患者的一項重要的治療措施，其在慢阻肺治療中的效果和科學性已被證實。
綜上所述，慢阻肺患者合并焦慮和抑郁的患病率高，且焦慮和抑郁的發生與其死亡率的上升密切相關，迫切需要提高臨床醫師對慢阻肺合并焦慮和抑郁并發癥的認識和診治能力。慢阻肺全球倡議推薦新發的慢阻肺患者應該有更加詳細的關于焦慮和抑郁的病史記錄。在治療慢阻肺患者時，不僅要關注其呼吸癥狀的改善情況，同時也應關注其心理狀態對疾病的影響。對于合并焦慮和抑郁的慢阻肺患者，在常規治療基礎上，應及早對其實施藥物等方面的干預，以盡可能減輕焦慮和抑郁對患者造成的不利影響，提高其對治療的依從性，最終改善患者的生活質量，更好地治療疾病。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種具有不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。它是一種全身性疾病，不僅累及肺部，也累及全身多個系統，例如心血管系統、骨骼肌肉系統、神經血液系統等，可同時合并多種肺外并發癥。研究表明心理障礙是慢阻肺患者的一個非常重要的并發癥，同時也是慢阻肺患者死亡的重要原因之一，并且嚴重影響了慢阻肺患者的生活質量[1]。慢阻肺患者的心理障礙主要表現為焦慮和抑郁。因此，如何識別慢阻肺患者合并存在的焦慮和抑郁并發癥，以及如何降低和治療這些并發癥對慢阻肺患者所帶來的負面影響已成為新的研究熱點[2]。本文主要從慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的患病現狀、診斷標準、危險因素，以及對機體造成的影響和治療這幾方面進行綜述，以提高臨床醫師對慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的認知程度，并能從心理學層面進行適當的干預，從而更好地治療疾病，改善患者的生活質量。
一 慢阻肺合并焦慮和抑郁并發癥的患病現狀
研究發現慢阻肺患者比普通人群發生焦慮和抑郁的比例明顯增高，并且慢阻肺患者也比具有其他慢性疾病的患者更容易發生焦慮和抑郁。焦慮和抑郁常常同時出現在慢阻肺患者中。慢阻肺患者可以有不同程度的焦慮和抑郁癥狀。由于調查人群的不同以及評估焦慮和抑郁患病率測量工具的不同，調查結果也是不完全相同的。研究報道在穩定期的慢阻肺患者中焦慮的患病率波動在7%~50%[3-4]，抑郁的患病率波動在10%~57%[3-5]；而在經歷了急性加重期的慢阻肺患者中，焦慮的患病率為9%~58%，抑郁的患病率為19%~50%[6]。慢阻肺患者發生焦慮的比例是普通人群的3~10倍[7]。慢阻肺患者發展成抑郁癥的相對危險系數為1.69[8]。李小平等[9]研究發現慢阻肺穩定期患者合并抑郁的發生率為37.7%，且慢阻肺的A、B、C、D各組間的抑郁發生率分別為18.5%、35.8%、46.5%和62.5%，組間差異有統計學意義。因此，慢阻肺患者合并焦慮和抑郁并發癥的患病率是非常高的，但慢阻肺患者到初級衛生保健機構就診時，只有約29%的焦慮癥狀以及43%的抑郁癥狀能被社區醫生診斷出來，焦慮和抑郁的患病率被嚴重低估[10]。因此，無論是患病率還是目前被診治的程度，均應引起臨床醫師更進一步的重視。
二 焦慮和抑郁的診斷標準
抑郁和焦慮診斷的金標準是由美國精神病學會制定的精神疾病診斷與統計手冊第四版的修訂版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ⅳ-TR，簡稱為DSM-Ⅳ-TR)列出的診斷標準，并且必須由精神病學家或者臨床心理學家完成對患者的面談才能做出診斷[11]。目前焦慮和抑郁的測量工具也在逐漸發展，這些測量工具可用于監測患者心理健康程度以及監測患者臨床治療的療效。有一些測量工具已經被證實用于慢阻肺患者是有效的，如老年焦慮量表(GAI)和老年抑郁量表(GDS)、醫院焦慮和抑郁量表(HADS)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)以及漢密頓焦慮量表(HAMA)和漢密頓抑郁量表(HAMD)等。
三 慢阻肺發生焦慮和抑郁的危險因素
目前研究發現慢阻肺患者發生焦慮和抑郁具有多種高危因素，這些高危因素主要有如下幾種。
1．吸煙史：吸煙目前被公認為慢阻肺發生發展的最重要的環境危險因素之一。同時，吸煙也是慢阻肺患者伴發焦慮和抑郁的一個非常重要的高危因素。成人開始吸煙已被證實為發生焦慮的高危因素。此外，具有焦慮障礙的個人在戒煙的時候經歷更多的尼古丁撤退癥狀，他們更容易成癮，尼古丁撤退時也將伴發很多焦慮癥狀[12]。吸煙和抑郁有著雙向的相互影響作用。抑郁的個體大多有吸煙史。吸煙者更可能出現抑郁，這可能是因為尼古丁乙酰膽堿受體被激活所致，或者是吸煙所引起的炎癥反應所致[11]。Wagena等[13]發現吸煙的慢阻肺患者并發抑郁的風險增加，吸煙的慢阻肺患者與沒有慢性疾病的吸煙者比較，前者發生抑郁的比率為29.3%，而后者僅9%，可能的原因是吸煙不僅直接引起氣道和肺的局部炎癥，也可引起一系列全身性炎癥反應，這些炎癥因子可能導致患者抑郁的發生、發展。由此可見，吸煙與慢阻肺患者合并焦慮和抑郁的發生是密切相關的。
2．呼吸困難程度：呼吸困難也是慢阻肺患者并發焦慮和抑郁的高危因素，研究發現慢阻肺患者焦慮和抑郁的發生與呼吸困難是相互影響的。具有焦慮和抑郁的患者，盡管肺功能損害并不太嚴重，但是都有著非常差的呼吸困難評分，其中焦慮和抑郁本身可加重患者呼吸困難的主觀感覺，而長期的呼吸困難也能導致患者焦慮和抑郁的發生，二者密切相關。在需要長期氧療的慢阻肺患者中，57%有抑郁癥狀，18%有嚴重的抑郁情況，晚期經姑息治療的慢阻肺患者也有較高的焦慮和抑郁患病率[11]。
3．系統性炎癥：研究發現抑郁在慢阻肺患者的患病率高于沒有慢阻肺的吸煙者，可能是因為肺部炎癥的溢出所致[14]。目前越來越多的證據表明全身炎癥反應可以導致抑郁，其中白細胞介素6(IL-6)起著非常重要的作用，推測系統性炎癥可能在抑郁的發生過程中起到了重要作用[15]。目前研究發現可溶性的腫瘤壞死因子受體1(sTNFR-1)與慢阻肺抑郁的發生有很大的關系[16]。閏芳等[17]發現血清IL-1β、IL-6和結合珠蛋白(Hp)水平均與慢阻肺抑郁的嚴重程度呈顯著正相關，轉鐵蛋白(Tf)則與慢阻肺抑郁程度呈負相關。提示慢阻肺患者氣道中存在大量的炎性細胞，其釋放的細胞因子及急性期反應蛋白在慢阻肺患者抑郁的發病機制中起著重要作用。系統性炎癥是否與抑郁的發生有關或者它是否是慢阻肺的又一個表型目前還不明確。
4．藥物：張力燕等[18]觀察糖皮質激素對慢阻肺患者焦慮和抑郁癥狀的影響，結果發現使用激素治療組的抑郁癥狀評分較未用激素治療組的明顯增加。由此認為慢阻肺患者在應用糖皮質激素類藥物治療后，患者的抑郁癥狀表現得更為明顯，糖皮質激素可能加重慢阻肺患者的抑郁癥狀。
5．其他：慢阻肺患者焦慮和抑郁的產生還與其他因素相關，如經濟狀況差、文化程度低、生活孤獨、年齡增加、女性婚姻關系滿意度差、男性自我效能感差、社會支持水平低下以及住院時間延長等，均可能導致慢阻肺患者發生焦慮和抑郁并發癥。
四 焦慮和抑郁對慢阻肺的影響
焦慮和抑郁在死亡率、急性加重和生活質量方面都對慢阻肺患者產生很大的影響。
1．死亡率的影響：對于慢阻肺患者，無論是社區還是住院患者，焦慮和抑郁均與死亡率的上升密切相關[8]。而由焦慮和抑郁造成死亡率上升的原因是多方面的，一個非常重要的原因就是患者治療的依從性差。研究發現具有焦慮和抑郁的慢阻肺患者經常未按醫囑按時進行藥物治療[19]。同時，抑郁本身可以使患者肺部及全身的免疫力下降，容易并發感染，加重病情，使慢阻肺患者陷入一個惡性循環。
2．急性加重的影響：焦慮和抑郁是慢阻肺急性加重發生的重要危險因素。有研究報道焦慮和抑郁增加了慢阻肺患者因急性加重而住院治療的風險，同時也與住院時間的延長有關[20]。焦慮和抑郁導致慢阻肺急性加重發生的原因是多方面的：(1)患者治療的依從性差；(2)患者戒煙的失敗；(3)抑郁本身可削弱人體的免疫系統，容易誘發感染；(4)由慢阻肺所引起的呼吸困難或由焦慮和抑郁所引起的呼吸困難的加重都可能導致患者入院率的上升。Laurin等[21]研究發現在社區具有焦慮的慢阻肺患者有更高的急性加重風險，對這些患者需要進行早期的干預和治療，這可以阻止他們必需住院治療，而具有抑郁的慢阻肺患者具有更高的急性加重風險，并且需要住院治療。
3．生活質量的影響：焦慮和抑郁嚴重影響了慢阻肺患者的生活質量和功能恢復，這與慢阻肺本身疾病的嚴重性無關。Mehta等[22]研究發現合并焦慮和抑郁的慢阻肺患者比沒有這些合并癥的慢阻肺患者有著更差的慢阻肺生活質量評估問卷(CAT)評分、更高的失眠嚴重指數以及更差的生活質量。焦慮和抑郁的存在可消耗患者體力，加重患者的易怒感和墮落感，削弱患者自信心和自我效能感，加重患者的病情并延緩患者的功能恢復。焦慮和抑郁癥狀不僅對患者的肺部疾病產生嚴重的影響，還可以影響個人對生活的決定或者可能對同伴和他們各自的親屬產生負面的影響。
五 慢阻肺合并焦慮和抑郁的治療方法
目前關于慢阻肺合并焦慮和抑郁的治療主要分為心理學治療和藥物治療兩個方面。心理學治療主要包括松弛療法、認知行為治療(CBT)和自我管理教育治療。藥物治療主要包括抗抑郁藥物等其他藥物的治療。另外，肺康復治療，慢阻肺的一個特異性的治療，對焦慮和抑郁的改善也是有益的。
1．心理學治療：對于具有慢性疾病合并焦慮和抑郁的患者，心理學治療主要包括松弛療法、CBT和自我管理教育治療。研究報道即便最普通的心理學干預對患者焦慮和抑郁的改善也能發揮很大的作用[23]。(1)松弛療法：松弛療法是通過創造一些松弛狀態的方法來促進患者心理學的變化。研究報道幾種類型的松弛療法，如太極拳、瑜伽等，對患者焦慮和抑郁癥狀的改善不明顯，但唱歌卻對患者焦慮情緒和身體功能改善有一定的作用[24-26]。關于松弛療法的作用以及使用何種松弛療法對患者焦慮和抑郁進行改善仍需要進一步研究。(2)CBT：CBT是一種被用在一部分精神障礙者的心理治療方式。它經常是以治療師和患者之間相互合作的方式來進行，它利用大量的方法策略去糾正患者那些有偏差的評價，并且提供一些控制他們癥狀的方法，因而改善了他們對疾病的管理。研究發現CBT治療能夠使患者焦慮和抑郁評分以及生活質量都有一定的改善[27]。CBT治療的實施方式主要包括面對面、電話以及互聯網。每種治療方式都被證實是有效的。未來，在慢阻肺合并焦慮和抑郁治療方面，如何更好和更高效地實施CBT治療仍需要進一步研究。(3)自我管理支持與健康教育：研究報道患者的自我管理支持和健康教育減少了住院治療、急診的使用以及總的醫療費用[11]。自我管理是患者處理慢性病所必須的能力，包括對疾病癥狀的認識、治療以及生活方式的改變等。有效的自我管理不僅可以使患者能夠了解自己的病情，維持滿意的生活質量，還可以對其行為和情緒方面進行有效地調節。健康教育則是指對某一種疾病的知識指導。對慢阻肺患者實施自我管理支持和健康教育更加有利于患者疾病的診治和康復。張榮葆等[28]研究發現長期系統教育管理模式可以提高戒煙成功率以及吸入支氣管舒張劑使用率，有效地減少慢阻肺患者的急性加重，改善生活質量。
2．藥物治療：藥物治療是焦慮和抑郁最主要的治療方法。研究顯示藥物在治療焦慮和抑郁方面發揮了很大的作用[29]。在臨床實踐中，抗抑郁藥物是主要用于焦慮和抑郁的治療藥物。有研究報道慢阻肺合并抑郁患者使用氟西汀治療能顯著提高患者的生活質量[30]。何遠強等[31]發現鹽酸舍曲林能顯著改善慢阻肺合并抑郁患者的6分鐘步行距離并提高運動耐力。高大龍[32]發現氟哌噻噸美利曲辛短期治療能顯著改善慢阻肺合并焦慮和抑郁患者的精神癥狀。推測可能的原因為治療后患者的情緒逐漸變得積極、樂觀向上，對生活更充滿信心，主觀運動能力增強，同時對藥物治療的依從性增強，肺功能改善。目前關于藥物在慢阻肺合并焦慮和抑郁患者的療效仍需進一步證實。
3．肺康復項目：肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統疾病患者采取的多學科綜合干預措施。在患者個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩定或逆轉疾病的全身表現而減輕癥狀、優化功能狀態、增加患者依從性以及減少醫療費用[33]。《肺康復實踐指南》推薦的全面肺康復計劃包括：運動訓練、呼吸肌訓練、營養支持、健康教育、心理和行為干預及效果評價。有學者對慢阻肺患者給予的肺康復干預措施包括運動療法、教育、心理社會與行為干預等，經過肺康復干預1年后患者的呼吸困難癥狀、6分鐘步行距離、日常自理能力有顯著改善；運動耐力、肺功能、體質指數也有所改善，有效提高了患者的生存質量，且訓練前體力功能越差的患者從康復中獲益越大[34]。李群等[35]通過研究發現肺康復訓練能提高不同嚴重程度慢阻肺患者的活動耐量和生存質量，減少重度慢阻肺患者急性加重次數，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經濟高效的穩定期慢阻肺治療措施。因此，肺康復方案是慢阻肺患者的一項重要的治療措施，其在慢阻肺治療中的效果和科學性已被證實。
綜上所述，慢阻肺患者合并焦慮和抑郁的患病率高，且焦慮和抑郁的發生與其死亡率的上升密切相關，迫切需要提高臨床醫師對慢阻肺合并焦慮和抑郁并發癥的認識和診治能力。慢阻肺全球倡議推薦新發的慢阻肺患者應該有更加詳細的關于焦慮和抑郁的病史記錄。在治療慢阻肺患者時，不僅要關注其呼吸癥狀的改善情況，同時也應關注其心理狀態對疾病的影響。對于合并焦慮和抑郁的慢阻肺患者，在常規治療基礎上，應及早對其實施藥物等方面的干預，以盡可能減輕焦慮和抑郁對患者造成的不利影響，提高其對治療的依從性，最終改善患者的生活質量，更好地治療疾病。