引用本文： 唐書福, 王濤, 張建勇, 陳雪融, 陳玲. 原發性廣泛耐藥結核性腦膜炎一例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(4): 344-347. doi: 10.7507/1671-6205.2016081 復制
隨著結核分枝桿菌耐藥菌株持續增加，耐多藥結核性腦膜炎(multi-drug resistant tuberculosis meningitis，MDR-TBM)的治療已引起醫學界高度重視[1]。結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外試驗證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對各種氟喹諾酮類藥物耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1種耐藥，稱為廣泛耐藥(extensively drug resistance，XDR)。耐藥結核病分為原發性耐藥結核病及獲得性耐藥結核病兩種，原發性耐藥結核性腦膜炎是指未接受過抗結核治療而發生結核性腦膜炎，而獲得性耐藥結核性腦膜炎是指接受過抗結核藥物治療時間大于1個月而發生的耐藥結核性腦膜炎，其中以繼發性耐藥多見。原發性廣泛耐藥結核性腦膜炎(extensively drug-resistant tuberculosis meningitis，XDR-TBM)的臨床特點如何，目前報道少見。本文回顧性分析遵義醫學院附屬醫院呼吸結核科近年收治的1例經腦脊液結核菌培養證實為原發性XDR-TBM患者的臨床資料并結合文獻進行復習，旨在探討XDR-TBM的臨床表現、診斷方法和治療方案，提高對XDR-TBM的認識。
臨床資料
患者男性，24歲，因“頭痛、嘔吐5 d，加重伴精神異常10 h”于2011年8月22日收入院。2011年8月患者無明顯誘因出現頭痛，為持續性全顱骨脹痛，較劇烈，伴惡心、間斷嘔吐，與進食無關系，無發熱，當地醫院按“感冒”治療無明顯好轉。5 d后出現胡言亂語，煩躁不安，無肢癱、尿便失禁，無抽搐及發熱。2011年8月22日就診于我院急診科，行胸部X線片檢查未見異常，頭顱CT提示左放射冠區腦梗死，以“病毒性腦膜炎”收入我院神經內科。
查體：T 37.5 ℃，P 90 次/min，R 18次/min，BP 100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志恍惚，查體不合作，胡言亂語、煩躁不安，頸強直。克尼格征、布魯斯基征檢查、四肢肌力和肌張力因患者不合作而未查。雙瞳等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，不合作，痛溫覺無法查清，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理征未引出。
輔助檢查和實驗室檢查：血常規提示白細胞7.12×109/L，中性粒細胞百分比0.85，血紅蛋白147 g/L，血小板285×109/L。電解質提示鉀3.24 mmol/L，鈉123.2 mmol/L，余無異常。肝腎功能正常，隨機血糖9.19 mmol/L。入院后復查空腹及餐后2 h血糖正常，行腰椎穿刺檢查測腦脊液壓力大于400 mm H2O(1 mm H2O=0.98 kPa)腦脊液外觀為淡黃色腦脊液。腦脊液常規提示為潘氏試驗強陽性，總細胞計數120×106/L，白細胞計數42×106/L，細胞計數以單核細胞為主。腦脊液生化提示為氯106.4 mmol/L，葡萄糖1.08 mmol/L，均降低，乳酸脫氫酶103 U/L，腦脊液蛋白2 473 mg/L，真菌涂片未找到隱球菌孢子。腦電圖檢查提示中度異常腦電圖。
根據腦脊液常規及生化結果符合結核性腦膜炎特點，遂予異煙肼0.3 g靜脈滴注1次/d，異煙肼0.3 g口服 1次/d，利福平0.45 g口服1次/d，吡嗪酰胺1.5 g口服1次/d，乙胺丁醇0.75 g口服1次/d抗結核化療；異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg鞘內注射，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，地塞米松15 mg減輕結核中毒癥狀；同時予奧美拉唑制酸，保護胃黏膜。
入院后患者反復發熱，體溫在38.5 ℃左右，胸部CT平掃檢查雙肺未見異常。住院期間在強脫水降顱壓下行腰椎穿刺測腦脊液壓力均大于300 mm H2O。因病情未見好轉并逐漸加重，患者于9月6日從神經內科轉入我科結核病區，在原有抗結核治療方案基礎上加用鏈霉素0.75 g肌內注射1次/d，莫西沙星0.4 g靜脈滴注1次/d加強抗結核治療。后患者出現呼吸衰竭，血氧飽和度不能維持正常，予氣管插管、有創機械通氣輔助通氣治療，因并發肺炎使用頭孢甲肟抗感染治療。因持續顱內壓高，新型隱球菌性腦膜炎不能除外，為不延誤治療，同時加用氟康唑0.4 g靜脈滴注1次/d抗真菌治療，間斷予血漿、免疫球蛋白及丙種球蛋白等加強支持治療。患者病情進展迅速，出現休克，血壓不能維持，消化道出血，血鉀及血鈉升高，尿量增多，出現中樞性尿崩癥，24 h尿量大13 000 mL，于2011年9月11日出現呼吸心跳驟停經搶救無效死亡。
2012年2月2日腦脊液培養(采用羅氏培養基及菌型鑒定、比例法)提示結核分枝桿菌生長(對異煙肼、利福平、鏈霉素、環丙沙星、對氨基水楊酸、卡那霉素、丙硫異煙胺耐藥)。確診為原發性XDR-TBM。
文獻復習
以“耐藥結核性腦膜炎”為關鍵詞通過萬方數據庫、中國知網(CNKI)進行檢索，以“extensively drug resistant tuberculosis meningitis”、“XDR TBM”、“extensively drug resistant TBM”為關鍵詞通過Pubmed數據庫進行檢索。檢索時間2015年12月截止。檢索到中文文獻2篇、外文文獻2篇，XDR-TBM 5例，其中2例為初治，3例未提示初治或復治。1例初始耐藥除對鏈霉素敏感外，對其他試驗藥物均耐藥，病情進展迅速，抗結核用藥過程中出現肝功能異常、血尿及藥物過敏，用藥困難，短期內死亡。1例腦脊液結核分枝桿菌藥敏提示鏈霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡拉霉素耐藥，預后不詳。1例除對異煙肼、利福平、氧氟沙星及阿米卡星耐藥外，余耐藥情況不詳，后患者死亡。檢索到英文文獻2篇，其中1例為英國報道的第一例XDR-TBM，為廣泛耐藥肺結核合并結核性腦膜炎，同時合并有HIV感染[1]，其結核菌藥敏提示丙硫異煙胺、鏈霉素、卡那霉素、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、氟喹諾酮類(莫西沙星及氧氟沙星)耐藥，因病情進展快、治療效果差，患者死亡。另一例為Alsleben等[2]報道的成功治療的1例兒童XDR-TBM病例，藥敏提示耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星，經予丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治療，患者病情好轉出院。病例具體情況見表 1。
表1
結核性腦膜炎患者耐藥情況及轉歸
討論
結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌感染引起的非化膿細菌性腦膜炎[3]，在肺外結核中診斷難度大，病死率及致殘率均最高[4]。耐藥結核病尤其是MDR-TB及MDR-TBM的危險性更大，療效更差，是目前結核病控制工作中的重點及難點。
結核性腦膜炎的臨床表現復雜多樣，早期表現為發熱，多為高熱、頭痛、惡心和嘔吐癥狀。患者多認為呼吸道感染而自服感冒藥，隨后出現頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，晚期則出現各種精神癥狀或偏癱、癲癇等神經系統異常癥狀，其臨床表現不典型且缺乏特異性，常與化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎及新型隱球菌腦膜炎等難以鑒別，導致早期診斷困難[5]。本例患者入院時考慮為病毒性腦膜炎可能而給予抗病毒治療，因腦脊液常規、生化檢查不符合病毒性腦膜炎特點，故停用抗病毒治療。后來臨床考慮結核性腦膜炎，但經積極抗結核化療、脫水降顱壓治療后，仍持續性顱內高壓，因不能完全除外新型隱球菌腦膜炎，在后期為不延誤治療，故在積極抗結核治療同時加用氟康唑抗真菌治療。
腦脊液培養出結核分枝桿菌是診斷結核性腦膜炎的金標準，腦脊液涂片中找到抗酸桿菌是重要診斷依據。但結核菌培養及抗酸染色涂片陽性率均低，且培養時間長，各種文獻報道差異較大，一般認為涂片陽性率低于10%，而培養陽性率在10%~40%，故不適用于結核性腦膜炎的早期診斷。目前快速檢測耐藥結核分枝桿菌的方法包括BACTEC液體培養、顯微鏡觀察直接藥敏檢測技術、液體培養基比色法、噬菌體裂解法、分子生物學、PCR、DNA序列測定、多列探針檢測法、基因芯片技術等[6]。需根據情況選取不同的檢測方法，采取多種方法以盡快獲得可靠的藥敏結果，更有利于治療。本例患者為死亡后3個月通過羅氏培養法獲得藥敏結果，已無法指導治療。腦脊液的生化檢查是診斷結核性腦膜炎的主要依據之一，但結核性腦膜炎患者可能因病程、病變范圍及免疫力等因素不同，導致腦脊液表現的多樣化。結核性腦膜炎的影像學檢查也是診斷的主要依據，頭顱CT特征性表現對結核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷具有重要意義，而頭顱MRI對顯示結核性腦膜炎的病變范圍、缺血、出血性梗死及結核瘤病灶等明顯優于CT[7]，因此對有條件的疑似結核性腦膜炎患者應列為首選檢查。
對臨床上臨床表現及相關生化檢查、影像學檢查符合結核性腦膜炎的患者，尤其是不規則治療超過3個月、中途自動停藥者以及傳染源是久治不愈的結核患者或不規則治療者，治療效果不佳時，需考慮耐藥結核的可能。耐藥結核患者的治療可與結核病專科醫生共同討論后更換耐藥結核病治療方案。
MDR-TB的三種化療基本策略包括標準化治療、經驗性治療和個體化治療[8]。而MDR-TBM可選后兩種策略，如未獲得藥敏結果前，適宜經驗性治療，以患者所在地區有代表性的耐藥資料和既往用藥史作為選擇藥物制定方案的依據；待獲得藥敏結果后調整方案，也可根據患者既往用藥史和藥物敏感試驗結果來制定方案，稱為個體化治療。一旦確診為MDR-TBM，應建立個體化的治療方案。MDR-TB作為臨床治療的難點，使用目前已有的抗結核藥物結合DOTS-Plus[9]可以使其治愈率到達65%以上。但是XDR-TB作為一種耐藥程度更為廣泛的結核病，其對大多數二線藥物也產生耐藥性，給臨床治療帶來更大的挑戰。目前尚無有效針對XDR-TB的抗結核藥物治療，但在快速診斷出XDR-TB的基礎上同時配合使用合理規范的治療方案，在一定程度上也可以達到治愈XDR-TB的目的。應盡早獲得一線和二線抗結核藥物的敏感性檢測結果，并且按照世界衛生組織規范的治療方案根據藥敏結果施行個體化治療。本病例使用常規異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇抗結核治療，后在治療效果不佳情況下加用鏈霉素，是因為起初未得到藥敏結果，且為初治，故選用該方案，但最終藥敏結果提示對方案中的異煙肼、利福平及鏈霉素均耐藥，因此該治療方案療效差。但有報道通過3HRZE/9HRZ/6HR方案成功治療MDR-TBM[10]，考慮可能是體外試驗與體內實際情況存在差異，故應以臨床療效為主要評判標準。
MDR-TBM的化學治療轉歸參照指南MDR-TB轉歸[11]標準分為耐R耐藥結核病以及非耐R耐藥結核病治療轉歸。非耐R耐藥結核病治療轉歸：① 治愈：細菌學證實的肺結核患者在治療最后1個月痰涂片或培養陰性且此前至少還有1次陰性者；② 完成治療：患者完成療程，在療程中至少1次痰菌陰性，但由于患者最后1個月未查痰或無痰使其痰菌結果無法得知，且又不符合失敗定義者；③ 失敗：在治療5個月甚至更長的時間痰涂片或培養仍陽性者；④ 死亡：患者在治療前或治療中由于任何原因導致的死亡；⑤ 丟失：患者未治療或由于任何原因治療中斷連續2個月或以上；⑥ 不能評價：包括患者轉診到其他結核病防治機構或不知其治療轉歸；⑦ 治療成功：包括治愈和完成治療。耐R耐藥結核病治療轉歸：① 治愈：患者在完成療程且無治療失敗的證據，且在強化期結束后連續3次或以上痰培養陰性，每次間隔至少30 d；② 完成治療：患者在完成療程且無治療失敗的證據，且在強化期結束后沒有證據顯示連續3次或以上痰培養陰性，每次間隔至少30 d；③ 失敗：患者由于以下原因需要終止治療或永久性更改方案(更換2種以上藥物)，包括強化期(8個月)結束時痰菌不能陰轉、痰菌轉陰后繼續期痰菌又復陽、發現氟喹諾酮類及注射類藥物耐藥的證據以及出現藥物不良反應；④ 死亡：患者在治療過程中由于任何原因導致的死亡；⑤ 丟失：患者未治療或由于任何原因治療中斷連續2個月或以上；⑥ 不能評價：包括患者轉診到其他結防機構或不知其治療轉歸；⑦ 治療成功：包括治愈和完成治療。
總之，目前XDR-TB產生耐藥性的機制不夠明確，且缺乏有效的治療藥物，應繼續加強對XDR-TB的基礎研究，臨床檢測中應增加對二線抗結核藥物的藥敏檢測，開發快速準確的XDR-TB診斷方法，并盡快應用于臨床檢測；同時加快對抗結核藥物，特別是有效治療XDR-TB藥物的開發，提高XDR-TBM的治愈率；對結核病患者實施合理規范的治療方案，從多方面共同努力，最終實現對XDR-TBM的有效控制和治療。
隨著結核分枝桿菌耐藥菌株持續增加，耐多藥結核性腦膜炎(multi-drug resistant tuberculosis meningitis，MDR-TBM)的治療已引起醫學界高度重視[1]。結核病患者感染的結核分枝桿菌經體外試驗證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對各種氟喹諾酮類藥物耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1種耐藥，稱為廣泛耐藥(extensively drug resistance，XDR)。耐藥結核病分為原發性耐藥結核病及獲得性耐藥結核病兩種，原發性耐藥結核性腦膜炎是指未接受過抗結核治療而發生結核性腦膜炎，而獲得性耐藥結核性腦膜炎是指接受過抗結核藥物治療時間大于1個月而發生的耐藥結核性腦膜炎，其中以繼發性耐藥多見。原發性廣泛耐藥結核性腦膜炎(extensively drug-resistant tuberculosis meningitis，XDR-TBM)的臨床特點如何，目前報道少見。本文回顧性分析遵義醫學院附屬醫院呼吸結核科近年收治的1例經腦脊液結核菌培養證實為原發性XDR-TBM患者的臨床資料并結合文獻進行復習，旨在探討XDR-TBM的臨床表現、診斷方法和治療方案，提高對XDR-TBM的認識。
臨床資料
患者男性，24歲，因“頭痛、嘔吐5 d，加重伴精神異常10 h”于2011年8月22日收入院。2011年8月患者無明顯誘因出現頭痛，為持續性全顱骨脹痛，較劇烈，伴惡心、間斷嘔吐，與進食無關系，無發熱，當地醫院按“感冒”治療無明顯好轉。5 d后出現胡言亂語，煩躁不安，無肢癱、尿便失禁，無抽搐及發熱。2011年8月22日就診于我院急診科，行胸部X線片檢查未見異常，頭顱CT提示左放射冠區腦梗死，以“病毒性腦膜炎”收入我院神經內科。
查體：T 37.5 ℃，P 90 次/min，R 18次/min，BP 100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志恍惚，查體不合作，胡言亂語、煩躁不安，頸強直。克尼格征、布魯斯基征檢查、四肢肌力和肌張力因患者不合作而未查。雙瞳等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，不合作，痛溫覺無法查清，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱存在，病理征未引出。
輔助檢查和實驗室檢查：血常規提示白細胞7.12×109/L，中性粒細胞百分比0.85，血紅蛋白147 g/L，血小板285×109/L。電解質提示鉀3.24 mmol/L，鈉123.2 mmol/L，余無異常。肝腎功能正常，隨機血糖9.19 mmol/L。入院后復查空腹及餐后2 h血糖正常，行腰椎穿刺檢查測腦脊液壓力大于400 mm H2O(1 mm H2O=0.98 kPa)腦脊液外觀為淡黃色腦脊液。腦脊液常規提示為潘氏試驗強陽性，總細胞計數120×106/L，白細胞計數42×106/L，細胞計數以單核細胞為主。腦脊液生化提示為氯106.4 mmol/L，葡萄糖1.08 mmol/L，均降低，乳酸脫氫酶103 U/L，腦脊液蛋白2 473 mg/L，真菌涂片未找到隱球菌孢子。腦電圖檢查提示中度異常腦電圖。
根據腦脊液常規及生化結果符合結核性腦膜炎特點，遂予異煙肼0.3 g靜脈滴注1次/d，異煙肼0.3 g口服 1次/d，利福平0.45 g口服1次/d，吡嗪酰胺1.5 g口服1次/d，乙胺丁醇0.75 g口服1次/d抗結核化療；異煙肼0.1 g+地塞米松5 mg鞘內注射，甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，地塞米松15 mg減輕結核中毒癥狀；同時予奧美拉唑制酸，保護胃黏膜。
入院后患者反復發熱，體溫在38.5 ℃左右，胸部CT平掃檢查雙肺未見異常。住院期間在強脫水降顱壓下行腰椎穿刺測腦脊液壓力均大于300 mm H2O。因病情未見好轉并逐漸加重，患者于9月6日從神經內科轉入我科結核病區，在原有抗結核治療方案基礎上加用鏈霉素0.75 g肌內注射1次/d，莫西沙星0.4 g靜脈滴注1次/d加強抗結核治療。后患者出現呼吸衰竭，血氧飽和度不能維持正常，予氣管插管、有創機械通氣輔助通氣治療，因并發肺炎使用頭孢甲肟抗感染治療。因持續顱內壓高，新型隱球菌性腦膜炎不能除外，為不延誤治療，同時加用氟康唑0.4 g靜脈滴注1次/d抗真菌治療，間斷予血漿、免疫球蛋白及丙種球蛋白等加強支持治療。患者病情進展迅速，出現休克，血壓不能維持，消化道出血，血鉀及血鈉升高，尿量增多，出現中樞性尿崩癥，24 h尿量大13 000 mL，于2011年9月11日出現呼吸心跳驟停經搶救無效死亡。
2012年2月2日腦脊液培養(采用羅氏培養基及菌型鑒定、比例法)提示結核分枝桿菌生長(對異煙肼、利福平、鏈霉素、環丙沙星、對氨基水楊酸、卡那霉素、丙硫異煙胺耐藥)。確診為原發性XDR-TBM。
文獻復習
以“耐藥結核性腦膜炎”為關鍵詞通過萬方數據庫、中國知網(CNKI)進行檢索，以“extensively drug resistant tuberculosis meningitis”、“XDR TBM”、“extensively drug resistant TBM”為關鍵詞通過Pubmed數據庫進行檢索。檢索時間2015年12月截止。檢索到中文文獻2篇、外文文獻2篇，XDR-TBM 5例，其中2例為初治，3例未提示初治或復治。1例初始耐藥除對鏈霉素敏感外，對其他試驗藥物均耐藥，病情進展迅速，抗結核用藥過程中出現肝功能異常、血尿及藥物過敏，用藥困難，短期內死亡。1例腦脊液結核分枝桿菌藥敏提示鏈霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡拉霉素耐藥，預后不詳。1例除對異煙肼、利福平、氧氟沙星及阿米卡星耐藥外，余耐藥情況不詳，后患者死亡。檢索到英文文獻2篇，其中1例為英國報道的第一例XDR-TBM，為廣泛耐藥肺結核合并結核性腦膜炎，同時合并有HIV感染[1]，其結核菌藥敏提示丙硫異煙胺、鏈霉素、卡那霉素、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、氟喹諾酮類(莫西沙星及氧氟沙星)耐藥，因病情進展快、治療效果差，患者死亡。另一例為Alsleben等[2]報道的成功治療的1例兒童XDR-TBM病例，藥敏提示耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星、氧氟沙星，經予丙硫異煙胺、吡嗪酰胺、左氧氟沙星治療，患者病情好轉出院。病例具體情況見表 1。
表1
結核性腦膜炎患者耐藥情況及轉歸
討論
結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌感染引起的非化膿細菌性腦膜炎[3]，在肺外結核中診斷難度大，病死率及致殘率均最高[4]。耐藥結核病尤其是MDR-TB及MDR-TBM的危險性更大，療效更差，是目前結核病控制工作中的重點及難點。
結核性腦膜炎的臨床表現復雜多樣，早期表現為發熱，多為高熱、頭痛、惡心和嘔吐癥狀。患者多認為呼吸道感染而自服感冒藥，隨后出現頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，晚期則出現各種精神癥狀或偏癱、癲癇等神經系統異常癥狀，其臨床表現不典型且缺乏特異性，常與化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎及新型隱球菌腦膜炎等難以鑒別，導致早期診斷困難[5]。本例患者入院時考慮為病毒性腦膜炎可能而給予抗病毒治療，因腦脊液常規、生化檢查不符合病毒性腦膜炎特點，故停用抗病毒治療。后來臨床考慮結核性腦膜炎，但經積極抗結核化療、脫水降顱壓治療后，仍持續性顱內高壓，因不能完全除外新型隱球菌腦膜炎，在后期為不延誤治療，故在積極抗結核治療同時加用氟康唑抗真菌治療。
腦脊液培養出結核分枝桿菌是診斷結核性腦膜炎的金標準，腦脊液涂片中找到抗酸桿菌是重要診斷依據。但結核菌培養及抗酸染色涂片陽性率均低，且培養時間長，各種文獻報道差異較大，一般認為涂片陽性率低于10%，而培養陽性率在10%~40%，故不適用于結核性腦膜炎的早期診斷。目前快速檢測耐藥結核分枝桿菌的方法包括BACTEC液體培養、顯微鏡觀察直接藥敏檢測技術、液體培養基比色法、噬菌體裂解法、分子生物學、PCR、DNA序列測定、多列探針檢測法、基因芯片技術等[6]。需根據情況選取不同的檢測方法，采取多種方法以盡快獲得可靠的藥敏結果，更有利于治療。本例患者為死亡后3個月通過羅氏培養法獲得藥敏結果，已無法指導治療。腦脊液的生化檢查是診斷結核性腦膜炎的主要依據之一，但結核性腦膜炎患者可能因病程、病變范圍及免疫力等因素不同，導致腦脊液表現的多樣化。結核性腦膜炎的影像學檢查也是診斷的主要依據，頭顱CT特征性表現對結核性腦膜炎的診斷及鑒別診斷具有重要意義，而頭顱MRI對顯示結核性腦膜炎的病變范圍、缺血、出血性梗死及結核瘤病灶等明顯優于CT[7]，因此對有條件的疑似結核性腦膜炎患者應列為首選檢查。
對臨床上臨床表現及相關生化檢查、影像學檢查符合結核性腦膜炎的患者，尤其是不規則治療超過3個月、中途自動停藥者以及傳染源是久治不愈的結核患者或不規則治療者，治療效果不佳時，需考慮耐藥結核的可能。耐藥結核患者的治療可與結核病專科醫生共同討論后更換耐藥結核病治療方案。
MDR-TB的三種化療基本策略包括標準化治療、經驗性治療和個體化治療[8]。而MDR-TBM可選后兩種策略，如未獲得藥敏結果前，適宜經驗性治療，以患者所在地區有代表性的耐藥資料和既往用藥史作為選擇藥物制定方案的依據；待獲得藥敏結果后調整方案，也可根據患者既往用藥史和藥物敏感試驗結果來制定方案，稱為個體化治療。一旦確診為MDR-TBM，應建立個體化的治療方案。MDR-TB作為臨床治療的難點，使用目前已有的抗結核藥物結合DOTS-Plus[9]可以使其治愈率到達65%以上。但是XDR-TB作為一種耐藥程度更為廣泛的結核病，其對大多數二線藥物也產生耐藥性，給臨床治療帶來更大的挑戰。目前尚無有效針對XDR-TB的抗結核藥物治療，但在快速診斷出XDR-TB的基礎上同時配合使用合理規范的治療方案，在一定程度上也可以達到治愈XDR-TB的目的。應盡早獲得一線和二線抗結核藥物的敏感性檢測結果，并且按照世界衛生組織規范的治療方案根據藥敏結果施行個體化治療。本病例使用常規異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇抗結核治療，后在治療效果不佳情況下加用鏈霉素，是因為起初未得到藥敏結果，且為初治，故選用該方案，但最終藥敏結果提示對方案中的異煙肼、利福平及鏈霉素均耐藥，因此該治療方案療效差。但有報道通過3HRZE/9HRZ/6HR方案成功治療MDR-TBM[10]，考慮可能是體外試驗與體內實際情況存在差異，故應以臨床療效為主要評判標準。
MDR-TBM的化學治療轉歸參照指南MDR-TB轉歸[11]標準分為耐R耐藥結核病以及非耐R耐藥結核病治療轉歸。非耐R耐藥結核病治療轉歸：① 治愈：細菌學證實的肺結核患者在治療最后1個月痰涂片或培養陰性且此前至少還有1次陰性者；② 完成治療：患者完成療程，在療程中至少1次痰菌陰性，但由于患者最后1個月未查痰或無痰使其痰菌結果無法得知，且又不符合失敗定義者；③ 失敗：在治療5個月甚至更長的時間痰涂片或培養仍陽性者；④ 死亡：患者在治療前或治療中由于任何原因導致的死亡；⑤ 丟失：患者未治療或由于任何原因治療中斷連續2個月或以上；⑥ 不能評價：包括患者轉診到其他結核病防治機構或不知其治療轉歸；⑦ 治療成功：包括治愈和完成治療。耐R耐藥結核病治療轉歸：① 治愈：患者在完成療程且無治療失敗的證據，且在強化期結束后連續3次或以上痰培養陰性，每次間隔至少30 d；② 完成治療：患者在完成療程且無治療失敗的證據，且在強化期結束后沒有證據顯示連續3次或以上痰培養陰性，每次間隔至少30 d；③ 失敗：患者由于以下原因需要終止治療或永久性更改方案(更換2種以上藥物)，包括強化期(8個月)結束時痰菌不能陰轉、痰菌轉陰后繼續期痰菌又復陽、發現氟喹諾酮類及注射類藥物耐藥的證據以及出現藥物不良反應；④ 死亡：患者在治療過程中由于任何原因導致的死亡；⑤ 丟失：患者未治療或由于任何原因治療中斷連續2個月或以上；⑥ 不能評價：包括患者轉診到其他結防機構或不知其治療轉歸；⑦ 治療成功：包括治愈和完成治療。
總之，目前XDR-TB產生耐藥性的機制不夠明確，且缺乏有效的治療藥物，應繼續加強對XDR-TB的基礎研究，臨床檢測中應增加對二線抗結核藥物的藥敏檢測，開發快速準確的XDR-TB診斷方法，并盡快應用于臨床檢測；同時加快對抗結核藥物，特別是有效治療XDR-TB藥物的開發，提高XDR-TBM的治愈率；對結核病患者實施合理規范的治療方案，從多方面共同努力，最終實現對XDR-TBM的有效控制和治療。
