引用本文： 黃斌, 楊增榮, 白樺, 黃毅, 何元兵. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征血栓前狀態危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(5): 469-473. doi: 10.7507/1671-6205.201609043 復制
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病。OSAHS 的臨床合并癥如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等早已被臨床醫生所熟知和重視。近年來，OSAHS 與靜脈血栓栓塞癥（VTE）的關系引起了廣泛關注。國內外一些研究發現 OSAHS 患者肺血栓栓塞癥（PTE）、深靜脈血栓形成（DVT）的發病率明顯增加[1-2]。一項系統評價共納入了 15 項臨床研究（包括 10 項病例對照研究、4 項回顧性觀察研究、1 項前瞻性觀察研究），分析結果表明 OSAHS 是靜脈血栓栓塞疾病（包括 PTE 和 DVT）的獨立危險因素，OSAHS 發生 PTE 或 DVT 的風險是非 OSAHS 患者的 2～3 倍[3]。VTE 可能是 OSAHS 重要的臨床合并癥之一，會增加患者的死亡風險。VTE發生前人體血液會處于高凝狀態，即血栓前狀態。血栓前狀態是指血液的有形成分或無形成分發生生物化學或流變學等病理生理變化，導致易于血栓形成的狀態。其影響因素眾多，動態變化較大，目前缺乏公認的定義和診斷標準，其中 D-二聚體、纖維蛋白原降解產物（FDP）、纖維蛋白原、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等是臨床常選用的診斷指標，這些指標診斷血栓前狀態的參考標準為 D-二聚體≥500 ng/ml、FDP>5 μg/ml、纖維蛋白原>4 g/L、PT<9 s 和（或）APTT<23 s[4]。對 OSAHS 血栓前狀態提前進行識別和干預，對減少 OSAHS 患者 PTE 等VTE的發生具有重要意義。本研究旨在通過對 OSAHS 患者血栓前狀態危險因素的分析，篩查和識別 OSAHS 血栓前狀態的危險因素，為 OSAHS 患者VTE的早期預防提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究系回顧性病例對照研究。
納入標準：2014 年 6 月至 2016 年 7 月在新疆醫科大學附屬第一醫院經多導睡眠監測（PSG）明確診斷為 OSHAS 并同時進行了凝血、血栓與纖溶檢測和炎癥因子組合測定的住院患者。排除標準：合并妊娠、惡性腫瘤、肺栓塞、靜脈血栓栓塞、腦卒中、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、腎病綜合征、糖尿病、遺傳性易栓癥、大手術術后或嚴重外傷等可能導致血液高凝狀態疾病的患者；服用口服避孕藥的患者；吸煙指數大于 100 支年的患者；長期臥床或下肢制動的患者；血友病、嚴重肝病、嚴重血小板減少等凝血功能障礙的患者；正在服用華法林、使用低分子肝素/肝素抗凝或正在使用阿司匹林抗血小板聚集的患者；處在肺部感染、泌尿系感染急性期等可能導致炎癥因子水平升高的患者。
分組：同時滿足以上納入標準及排除標準的患者共 238 例。對患者按前述診斷血栓前狀態的參考標準進行分組。238 例患者中有 56 例滿足血栓前狀態參考標準，為病例組（即血栓前狀態組），其中男 31 例，女 25 例，男性平均年齡（67.00±6.59）歲，女性平均年齡（67.47±5.89）歲。剩余 182 例患者凝血及血栓與纖溶檢測不滿足上述標準，從中隨機抽取 59 例患者為對照組（即非血栓前狀態組），其中男 35 例，女 24 例，男性平均年齡 （43.88±11.30）歲，女性平均年齡（53.00±9.83）歲。
1.2 方法
入選患者均在我院睡眠呼吸監測室進行整夜 PSG，睡眠呼吸監測系統為 COMPUMEDICS E 型 57 通道監測系統，睡眠呼吸監測及結果判讀均由有豐富操作經驗的專業技師完成，睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5 次/h 可診斷為 OSAHS[5]。入選患者有明確的慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）病史或肺功能測定吸入支氣管舒張劑后，第 1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV 1/FVC）<70% 可診斷為 OSAHS 合并慢阻肺[6]。入選患者有明確的高血壓病史或使用水銀血壓計采用標準方法進行血壓測量，未使用降壓藥物情況下 3 次或 3 次以上收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 可診斷為 OSAHS 合并高血壓。所有入選患者均根據身高、體重計算體重指數（BMI），同時抽血進行凝血功能及血栓與纖溶檢測、炎癥因子組合測定。所有檢測均在新疆醫科大學附屬第一醫院醫學檢驗中心由專業的檢驗技師完成，D-二聚體、FDP、纖維蛋白原、PT、APTT 采用免疫比濁法測定、白細胞介素-6（IL-6）采用化學發光法測定。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料數據服從或近似服從正態分布以均數±標準差（ ）表示，不服從正態分布用中位數和四分位數表示，如數據滿足獨立性、正態分布、方差齊，組間兩兩比較采用 t 檢驗，若不滿足則采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。危險因素分析采用非條件 Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本情況
血栓前狀態組共 56 例，其中男 31 例，女 25 例，平均年齡（67.16±6.31）歲；非血栓前狀態組共 59 例，其中男 35 例，女 24 例，平均年齡（46.66±11.59）歲。兩組組間比較男女性別分布（χ2=0.185，P>0.05）、IL-6（Z=–1.852，P>0.05）、BMI（t=0.318，P>0.05）、合并高血壓（χ2=0.665，P>0.05）差異無統計學意義。而年齡（Z=–7.857，P<0.05）、AHI（Z=–4.559，P<0.05）、合并慢阻肺（χ2=5.012，P<0.05）組間比較差異有統計學意義。患者的基本資料及組間比較詳細情況見表 1。
表1
血栓前狀態組和非血栓前狀態組基本資料（
）
2.2 危險因素分析
對患者基本資料采用非條件 Logistic 回歸分析，分析結果顯示 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素有年齡（OR=1.202，95%CI：1.107～1.305）、AHI（OR=1.151，95%CI：1.055～1.256）、IL-6（OR=1.127，95%CI：1.014～1.252）、合并慢阻肺（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555）。其中合并慢阻肺是最重要的危險因素。Logistic 回歸分析的詳細結果見表 2。
表2
OSAHS 患者血栓前狀態危險因素 Logistic 回歸分析
3 討論
由于血栓前狀態的影響因素較多，本研究制定了嚴格的排除標準，在入選病例基本排除目前公認或已知的對血栓前狀態有影響的疾病或因素的前提下，分析和探討 OSAHS 患者血栓前狀態相對特異的危險因素。從 115 例患者的基本資料分析可以發現，OSAHS 患者男性多于女性，患病年齡多在 40 歲以上，女性患者以絕經后人群為主。病例組與對照組年齡（Z=–7.857，P<0.05）、AHI（Z=–4.559，P<0.05）、合并慢阻肺（χ2=5.012，P<0.05）組間比較差異有統計學意義，血栓前狀態組的年齡、AHI 明顯高于非血栓前狀態組，兩組間合并慢阻肺的情況也存在明顯差異。此外，基本資料顯示血栓前狀態組 IL-6[（11.35±18.16）pg/ml]要明顯高于非血栓狀態組[（3.62±2.19）pg/ml]，但組間比較差異無統計學意義（Z=–1.852，P>0.05），可能與兩組數據方差不齊，使用了非參數檢驗（秩和檢驗），損失了部分檢驗效能有關，亦可能與樣本量較小和存在潛在的混雜因素有關。對資料進一步采用非條件 Logistic 回歸模型進行多因素分析，分析結果顯示 IL-6、年齡、AHI、合并慢阻肺是 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素，其中合并慢阻肺是最重要的危險因素（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555）。
OSAHS 患者睡眠過程中的呼吸暫停和低通氣會造成其特有的間歇性低氧模式，誘發全身氧化應激反應和炎癥反應。OSAHS 不僅有系統性炎癥反應作用增強，還有人體自身的抗炎作用減弱。大量研究[7-9]發現 OSAHS 患者血清的炎性細胞因子如 IL-6、白細胞介素-8（IL-8）、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等升高，這些炎癥因子升高的水平與 AHI 和夜間最低血氧飽和度相關。Shen 等[10]則發現 OSAHS 患者血清具有抗炎作用的新型厭食肽 Nesfatin-1 下降，且下降的程度與 OSAHS 的嚴重性相關。此外，一些研究發現氧化應激反應在 OSAHS 的系統性損害中亦扮演著重要角色[11-13]。氧化應激反應可引發炎癥反應，炎癥反應可促進氧化應激反應，二者相互影響，互為因果，這種全身性的系統性炎癥會導致凝血機制紊亂和血管內皮損傷，形成血栓前狀態，促進肺栓塞等靜脈血栓栓塞性疾病的發生和發展[14-16]。Alkhiary 等[17]研究發現 OSAHS 患者體內血小板聚集作用和凝血活性明顯增強。一些基因研究還發現炎癥相關的基因表達如 IL-6、IL-8 等與 OSAHS 患者 VTE 之間存在著關聯[18]。本研究采用非條件 Logistic 回歸分析發現 IL-6（OR=1.127，95%CI：1.014～1.252）、AHI（OR=1.151，95%CI：1.055～1.256）是 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素，就是因為 AHI 和 IL-6 可能直接或間接與 OSAHS 患者的氧化應激反應和炎癥反應程度相關，AHI 越大，血清 IL-6 水平越高，體內的炎癥反應和氧化損傷可能越重，越容易形成血栓前狀態。因此，臨床上對于高 AHI 和高血清 IL-6 水平的 OSAHS 患者應重視血栓前狀態的識別和干預，減少靜脈血栓栓塞性疾病的發生。
本研究發現合并慢阻肺是 OSAHS 患者血栓前狀態最重要的危險因素（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555），合并慢阻肺的 OSAHS 患者發生血栓前狀態風險是不合并 COPD 的患者的 4.7 倍。慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的慢性疾病，氣道、肺實質、肺血管的慢性炎癥反應是其重要的發病機制[6]。慢阻肺本身即是血栓前狀態和靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素。Borvik 等[19]研究發現慢阻肺患者發生 VTE 的風險明顯增加，且 VTE 和慢阻肺的死亡風險相關。一項來自中國臺灣的大型人群回顧性隊列研究使用人口健康保險數據庫，共納入 355 878 例慢阻肺患者和 355 878 例非慢阻肺對照人群，研究發現慢阻肺患者肺栓塞的發病率是非慢阻肺人群的 4 倍[20]。慢阻肺合并 OSAHS，又稱重疊綜合征，慢阻肺氣流受限可加重 OSAHS 的夜間低氧，慢阻肺和 OSAHS 在炎癥反應上還可相互重疊和促進，導致比單純 OSAHS 更為嚴重和更為廣泛的系統性炎癥和氧化應激損傷，促進血栓前狀態的形成和發展。因此，對于合并慢阻肺的 OSAHS 患者應特別重視血栓前狀態的警惕和識別，注意監測血栓前狀態的相關指標，必要時應采取抗凝、抑制血小板聚集等干預措施，以減少肺栓塞等嚴重靜脈血栓栓塞性疾病的發生，降低其死亡風險。
眾所周知，年齡亦是血栓前狀態和 VTE 的高危因素。隨著年齡的增長，體內的凝血活性和血小板聚集增強，而纖溶活性減弱，易于形成高凝狀態[21]。Keenan 等[22]研究發現 VTE 和年齡存在指數函數關系，人群中 80 歲以上老人 VTE 的患病率是 20 歲人群的 200 倍。本研究顯示 OSAHS 患者血栓前狀態組的平均年齡為（67.16±6.31）歲，非血栓前狀態組為（46.66±11.59）歲，組間比較差異有統計學意義（Z=–7.857，P<0.05）。非條件 Logistic 回歸分析顯示年齡是 OSAHS 患者血栓前狀態重要的危險因素（OR=1.202，95%CI：1.107～1.305）。因此，對于高齡的 OSAHS 患者應重視血栓前狀態和 VTE 的識別和預防。
綜上，本研究采用非條件 Logistic 回歸分析，在校正了混雜因素和變量間的相互影響后，研究結果顯示，在排除目前公認或已知的對血栓前狀態有影響的疾病或因素前提下，年齡、IL-6、AHI、合并慢阻肺可能是 OSAHS 患者血栓前狀態相對特異的危險因素。這些因素在臨床上容易發現，提高對它們的警惕對于 OSAHS 患者 VTE 的早期預防可能具有重要臨床意義。特別值得注意的是，當這些因素合并存在或與其他已知的血栓前狀態危險因素如惡性腫瘤、糖尿病、急性心肌梗死、妊娠、長期臥床或制動等伴隨存在時，可能會明顯增加 OSAHS 患者發生血栓前狀態和 VTE 的風險，此時，抗凝治療等干預措施可能是必要的。這些干預措施可能使合并以上危險因素的 OSAHS 患者從中受益，減少其發生肺栓塞等嚴重靜脈血栓栓塞疾病的風險。而持續氣道正壓通氣（CPAP）是目前降低 OSAHS 患者 AHI、減輕氧化應激反應和炎癥反應的最有效的措施[23-24]，對 OSAHS 患者血栓前狀態和 VTE 的預防可能發揮重要作用。本研究存在的不足之處在于為回顧性研究，樣本量較小，今后可進一步開展有關 OSAHS 血栓前狀態危險因素的前瞻性多中心隊列研究，為 OSAHS 靜脈血栓栓塞性疾病的預防提供更高質量的臨床研究證據。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病。OSAHS 的臨床合并癥如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等早已被臨床醫生所熟知和重視。近年來，OSAHS 與靜脈血栓栓塞癥（VTE）的關系引起了廣泛關注。國內外一些研究發現 OSAHS 患者肺血栓栓塞癥（PTE）、深靜脈血栓形成（DVT）的發病率明顯增加[1-2]。一項系統評價共納入了 15 項臨床研究（包括 10 項病例對照研究、4 項回顧性觀察研究、1 項前瞻性觀察研究），分析結果表明 OSAHS 是靜脈血栓栓塞疾病（包括 PTE 和 DVT）的獨立危險因素，OSAHS 發生 PTE 或 DVT 的風險是非 OSAHS 患者的 2～3 倍[3]。VTE 可能是 OSAHS 重要的臨床合并癥之一，會增加患者的死亡風險。VTE發生前人體血液會處于高凝狀態，即血栓前狀態。血栓前狀態是指血液的有形成分或無形成分發生生物化學或流變學等病理生理變化，導致易于血栓形成的狀態。其影響因素眾多，動態變化較大，目前缺乏公認的定義和診斷標準，其中 D-二聚體、纖維蛋白原降解產物（FDP）、纖維蛋白原、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等是臨床常選用的診斷指標，這些指標診斷血栓前狀態的參考標準為 D-二聚體≥500 ng/ml、FDP>5 μg/ml、纖維蛋白原>4 g/L、PT<9 s 和（或）APTT<23 s[4]。對 OSAHS 血栓前狀態提前進行識別和干預，對減少 OSAHS 患者 PTE 等VTE的發生具有重要意義。本研究旨在通過對 OSAHS 患者血栓前狀態危險因素的分析，篩查和識別 OSAHS 血栓前狀態的危險因素，為 OSAHS 患者VTE的早期預防提供參考和借鑒。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究系回顧性病例對照研究。
納入標準：2014 年 6 月至 2016 年 7 月在新疆醫科大學附屬第一醫院經多導睡眠監測（PSG）明確診斷為 OSHAS 并同時進行了凝血、血栓與纖溶檢測和炎癥因子組合測定的住院患者。排除標準：合并妊娠、惡性腫瘤、肺栓塞、靜脈血栓栓塞、腦卒中、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、腎病綜合征、糖尿病、遺傳性易栓癥、大手術術后或嚴重外傷等可能導致血液高凝狀態疾病的患者；服用口服避孕藥的患者；吸煙指數大于 100 支年的患者；長期臥床或下肢制動的患者；血友病、嚴重肝病、嚴重血小板減少等凝血功能障礙的患者；正在服用華法林、使用低分子肝素/肝素抗凝或正在使用阿司匹林抗血小板聚集的患者；處在肺部感染、泌尿系感染急性期等可能導致炎癥因子水平升高的患者。
分組：同時滿足以上納入標準及排除標準的患者共 238 例。對患者按前述診斷血栓前狀態的參考標準進行分組。238 例患者中有 56 例滿足血栓前狀態參考標準，為病例組（即血栓前狀態組），其中男 31 例，女 25 例，男性平均年齡（67.00±6.59）歲，女性平均年齡（67.47±5.89）歲。剩余 182 例患者凝血及血栓與纖溶檢測不滿足上述標準，從中隨機抽取 59 例患者為對照組（即非血栓前狀態組），其中男 35 例，女 24 例，男性平均年齡 （43.88±11.30）歲，女性平均年齡（53.00±9.83）歲。
1.2 方法
入選患者均在我院睡眠呼吸監測室進行整夜 PSG，睡眠呼吸監測系統為 COMPUMEDICS E 型 57 通道監測系統，睡眠呼吸監測及結果判讀均由有豐富操作經驗的專業技師完成，睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5 次/h 可診斷為 OSAHS[5]。入選患者有明確的慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）病史或肺功能測定吸入支氣管舒張劑后，第 1 秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV 1/FVC）<70% 可診斷為 OSAHS 合并慢阻肺[6]。入選患者有明確的高血壓病史或使用水銀血壓計采用標準方法進行血壓測量，未使用降壓藥物情況下 3 次或 3 次以上收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg 可診斷為 OSAHS 合并高血壓。所有入選患者均根據身高、體重計算體重指數（BMI），同時抽血進行凝血功能及血栓與纖溶檢測、炎癥因子組合測定。所有檢測均在新疆醫科大學附屬第一醫院醫學檢驗中心由專業的檢驗技師完成，D-二聚體、FDP、纖維蛋白原、PT、APTT 采用免疫比濁法測定、白細胞介素-6（IL-6）采用化學發光法測定。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 統計軟件。計量資料數據服從或近似服從正態分布以均數±標準差（ ）表示，不服從正態分布用中位數和四分位數表示，如數據滿足獨立性、正態分布、方差齊，組間兩兩比較采用 t 檢驗，若不滿足則采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。危險因素分析采用非條件 Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 基本情況
血栓前狀態組共 56 例，其中男 31 例，女 25 例，平均年齡（67.16±6.31）歲；非血栓前狀態組共 59 例，其中男 35 例，女 24 例，平均年齡（46.66±11.59）歲。兩組組間比較男女性別分布（χ2=0.185，P>0.05）、IL-6（Z=–1.852，P>0.05）、BMI（t=0.318，P>0.05）、合并高血壓（χ2=0.665，P>0.05）差異無統計學意義。而年齡（Z=–7.857，P<0.05）、AHI（Z=–4.559，P<0.05）、合并慢阻肺（χ2=5.012，P<0.05）組間比較差異有統計學意義。患者的基本資料及組間比較詳細情況見表 1。
表1
血栓前狀態組和非血栓前狀態組基本資料（
）
2.2 危險因素分析
對患者基本資料采用非條件 Logistic 回歸分析，分析結果顯示 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素有年齡（OR=1.202，95%CI：1.107～1.305）、AHI（OR=1.151，95%CI：1.055～1.256）、IL-6（OR=1.127，95%CI：1.014～1.252）、合并慢阻肺（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555）。其中合并慢阻肺是最重要的危險因素。Logistic 回歸分析的詳細結果見表 2。
表2
OSAHS 患者血栓前狀態危險因素 Logistic 回歸分析
3 討論
由于血栓前狀態的影響因素較多，本研究制定了嚴格的排除標準，在入選病例基本排除目前公認或已知的對血栓前狀態有影響的疾病或因素的前提下，分析和探討 OSAHS 患者血栓前狀態相對特異的危險因素。從 115 例患者的基本資料分析可以發現，OSAHS 患者男性多于女性，患病年齡多在 40 歲以上，女性患者以絕經后人群為主。病例組與對照組年齡（Z=–7.857，P<0.05）、AHI（Z=–4.559，P<0.05）、合并慢阻肺（χ2=5.012，P<0.05）組間比較差異有統計學意義，血栓前狀態組的年齡、AHI 明顯高于非血栓前狀態組，兩組間合并慢阻肺的情況也存在明顯差異。此外，基本資料顯示血栓前狀態組 IL-6[（11.35±18.16）pg/ml]要明顯高于非血栓狀態組[（3.62±2.19）pg/ml]，但組間比較差異無統計學意義（Z=–1.852，P>0.05），可能與兩組數據方差不齊，使用了非參數檢驗（秩和檢驗），損失了部分檢驗效能有關，亦可能與樣本量較小和存在潛在的混雜因素有關。對資料進一步采用非條件 Logistic 回歸模型進行多因素分析，分析結果顯示 IL-6、年齡、AHI、合并慢阻肺是 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素，其中合并慢阻肺是最重要的危險因素（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555）。
OSAHS 患者睡眠過程中的呼吸暫停和低通氣會造成其特有的間歇性低氧模式，誘發全身氧化應激反應和炎癥反應。OSAHS 不僅有系統性炎癥反應作用增強，還有人體自身的抗炎作用減弱。大量研究[7-9]發現 OSAHS 患者血清的炎性細胞因子如 IL-6、白細胞介素-8（IL-8）、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等升高，這些炎癥因子升高的水平與 AHI 和夜間最低血氧飽和度相關。Shen 等[10]則發現 OSAHS 患者血清具有抗炎作用的新型厭食肽 Nesfatin-1 下降，且下降的程度與 OSAHS 的嚴重性相關。此外，一些研究發現氧化應激反應在 OSAHS 的系統性損害中亦扮演著重要角色[11-13]。氧化應激反應可引發炎癥反應，炎癥反應可促進氧化應激反應，二者相互影響，互為因果，這種全身性的系統性炎癥會導致凝血機制紊亂和血管內皮損傷，形成血栓前狀態，促進肺栓塞等靜脈血栓栓塞性疾病的發生和發展[14-16]。Alkhiary 等[17]研究發現 OSAHS 患者體內血小板聚集作用和凝血活性明顯增強。一些基因研究還發現炎癥相關的基因表達如 IL-6、IL-8 等與 OSAHS 患者 VTE 之間存在著關聯[18]。本研究采用非條件 Logistic 回歸分析發現 IL-6（OR=1.127，95%CI：1.014～1.252）、AHI（OR=1.151，95%CI：1.055～1.256）是 OSAHS 患者血栓前狀態的危險因素，就是因為 AHI 和 IL-6 可能直接或間接與 OSAHS 患者的氧化應激反應和炎癥反應程度相關，AHI 越大，血清 IL-6 水平越高，體內的炎癥反應和氧化損傷可能越重，越容易形成血栓前狀態。因此，臨床上對于高 AHI 和高血清 IL-6 水平的 OSAHS 患者應重視血栓前狀態的識別和干預，減少靜脈血栓栓塞性疾病的發生。
本研究發現合并慢阻肺是 OSAHS 患者血栓前狀態最重要的危險因素（OR=4.749，95%CI：1.046～21.555），合并慢阻肺的 OSAHS 患者發生血栓前狀態風險是不合并 COPD 的患者的 4.7 倍。慢阻肺是一種以持續氣流受限為特征的慢性疾病，氣道、肺實質、肺血管的慢性炎癥反應是其重要的發病機制[6]。慢阻肺本身即是血栓前狀態和靜脈血栓栓塞性疾病的危險因素。Borvik 等[19]研究發現慢阻肺患者發生 VTE 的風險明顯增加，且 VTE 和慢阻肺的死亡風險相關。一項來自中國臺灣的大型人群回顧性隊列研究使用人口健康保險數據庫，共納入 355 878 例慢阻肺患者和 355 878 例非慢阻肺對照人群，研究發現慢阻肺患者肺栓塞的發病率是非慢阻肺人群的 4 倍[20]。慢阻肺合并 OSAHS，又稱重疊綜合征，慢阻肺氣流受限可加重 OSAHS 的夜間低氧，慢阻肺和 OSAHS 在炎癥反應上還可相互重疊和促進，導致比單純 OSAHS 更為嚴重和更為廣泛的系統性炎癥和氧化應激損傷，促進血栓前狀態的形成和發展。因此，對于合并慢阻肺的 OSAHS 患者應特別重視血栓前狀態的警惕和識別，注意監測血栓前狀態的相關指標，必要時應采取抗凝、抑制血小板聚集等干預措施，以減少肺栓塞等嚴重靜脈血栓栓塞性疾病的發生，降低其死亡風險。
眾所周知，年齡亦是血栓前狀態和 VTE 的高危因素。隨著年齡的增長，體內的凝血活性和血小板聚集增強，而纖溶活性減弱，易于形成高凝狀態[21]。Keenan 等[22]研究發現 VTE 和年齡存在指數函數關系，人群中 80 歲以上老人 VTE 的患病率是 20 歲人群的 200 倍。本研究顯示 OSAHS 患者血栓前狀態組的平均年齡為（67.16±6.31）歲，非血栓前狀態組為（46.66±11.59）歲，組間比較差異有統計學意義（Z=–7.857，P<0.05）。非條件 Logistic 回歸分析顯示年齡是 OSAHS 患者血栓前狀態重要的危險因素（OR=1.202，95%CI：1.107～1.305）。因此，對于高齡的 OSAHS 患者應重視血栓前狀態和 VTE 的識別和預防。
綜上，本研究采用非條件 Logistic 回歸分析，在校正了混雜因素和變量間的相互影響后，研究結果顯示，在排除目前公認或已知的對血栓前狀態有影響的疾病或因素前提下，年齡、IL-6、AHI、合并慢阻肺可能是 OSAHS 患者血栓前狀態相對特異的危險因素。這些因素在臨床上容易發現，提高對它們的警惕對于 OSAHS 患者 VTE 的早期預防可能具有重要臨床意義。特別值得注意的是，當這些因素合并存在或與其他已知的血栓前狀態危險因素如惡性腫瘤、糖尿病、急性心肌梗死、妊娠、長期臥床或制動等伴隨存在時，可能會明顯增加 OSAHS 患者發生血栓前狀態和 VTE 的風險，此時，抗凝治療等干預措施可能是必要的。這些干預措施可能使合并以上危險因素的 OSAHS 患者從中受益，減少其發生肺栓塞等嚴重靜脈血栓栓塞疾病的風險。而持續氣道正壓通氣（CPAP）是目前降低 OSAHS 患者 AHI、減輕氧化應激反應和炎癥反應的最有效的措施[23-24]，對 OSAHS 患者血栓前狀態和 VTE 的預防可能發揮重要作用。本研究存在的不足之處在于為回顧性研究，樣本量較小，今后可進一步開展有關 OSAHS 血栓前狀態危險因素的前瞻性多中心隊列研究，為 OSAHS 靜脈血栓栓塞性疾病的預防提供更高質量的臨床研究證據。
