引用本文： 楊霞, 阮玉英, 黎秋連, 呂自力, 白晶. 原發性氣管支氣管淋巴瘤兩例報告并文獻復習. 中國呼吸與危重監護雜志, 2017, 16(3): 254-259. doi: 10.7507/1671-6205.201611017 復制
氣管內的惡性腫瘤不常見，僅占全身腫瘤的 1‰[1]。氣管淋巴瘤分為原發性和繼發性兩大類，繼發性氣管淋巴瘤為縱隔原發病變的侵犯，相對常見。而原發于氣管的淋巴瘤罕見。現報道 2 例僅有氣管受累的原發氣管支氣管淋巴瘤患者，并對國內外文獻報道的原發于氣管的淋巴瘤進行文獻復習。
1 臨床資料
1.1 病例 1
1.1.1 病史 患者，女，37 歲，因“咳嗽、咯血 6 個月余，氣促 1 個月”2013 年 10 月入院。6 個月前患者無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，偶有痰中帶血絲，無發熱、乏力、消瘦、盜汗，無皮疹、關節肌肉疼痛，無胸痛、心悸、氣促等。曾到當地醫院住院治療，胸部 CT 檢查提示右肺門占位性病變，考慮中央型肺癌。曾行右側中葉支氣管黏膜活檢，病理示黏膜慢性炎癥，未見癌細胞，予抗感染、對癥支持治療后出院。出院后咳嗽、咳痰無明顯緩解或加重，多次復查肺 CT 檢查提示右肺門腫物逐漸增大。5 個月前曾到我院門診就診，行纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查發現右中葉支氣管黏膜肥厚，管腔狹窄，右下葉背段支氣管開口處可見少許新鮮血跡，右中葉黏膜活檢未見結核及腫瘤改變，擬診為“肺癌”，建議住院，患者不同意。1 個月前自覺出現氣促，活動后明顯，上一層樓后即需休息，無心悸、雙下肢水腫和夜間陣發性呼吸困難，在當地醫院復查 CT 提示右肺中央型肺癌，為進一步診治到我院就診，門診以“原發性支氣管肺癌？”收入我科。患者自發病以來，體重無明顯改變。既往體健，家族史無特殊。
1.1.2 入院查體 生命體征平穩，全身淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常，胸廓對稱無畸形，叩清音，右下肺呼吸音稍減弱，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心腹查體未見明顯異常，四肢未見杵狀指（趾），下肢無水腫。
1.1.3 實驗室檢查和輔助檢查 白細胞 9.10×109/L，血紅蛋白 99 g/L，血小板 414×109/L，中性粒細胞百分比 74.3%。血沉 85 mm/1 h。糖基抗原 125（CA125）983 U/ml（正常范圍 0～35 U/ml），神經元特異性烯醇化酶 9.15 ng/ml（正常范圍 0～3.30 ng/ml），非小細胞肺癌抗原 0.61 ng/ml（正常范圍 0～23 ng/ml）。尿常規、空腹血糖、肝腎功能、凝血功能、艾滋病抗體、丙肝抗體、梅毒檢查均正常。抗鏈球菌溶血素 O（ASO）、類風濕因子（RF）、補體 C3、C4、自身抗體譜、T 細胞亞群、免疫球蛋白測定均正常。細菌毒素測定、降鈣素原、血清真菌 β-葡聚糖測定（G 試驗）、血清 GM 試驗、血清呼吸道病原學 11 項檢測均正常。痰涂片 3 次找細菌、真菌及抗酸桿菌均陰性，痰細菌培養、真菌培養 2 次均陰性。血清結核抗體陰性。我院 CT 檢查示右肺門腫物伴右肺膨脹不全，無縱隔淋巴結腫大，無胸腔積液（圖 1）。纖支鏡檢查示右肺中干可見一結節狀隆起，右中葉及基底段管腔明顯狹窄（圖 2）。右葉開口黏膜活檢病理示 B 細胞性淋巴瘤（圖 3），免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、CD39（部分+）、LCA（+）、Ki-67 陽性率約 80%、CK（–）、CK7（–）、TTF-1（–）、EMA（–），可除外癌。S-100（–）、SMA（–）、CD34（–）。骨髓活檢提示骨髓增生活躍，分類大致正常。頸部、腹部淋巴結彩色超聲未見明顯腫大淋巴結。
圖1
病例 1 胸部 CT 像 右肺門腫物伴右肺膨脹不全
圖2
病例 1 支氣管鏡檢查像 右肺中間段結節狀隆起， 管腔狹窄
圖3
病例 1 病理學檢查像 a. B 細胞性淋巴瘤，細胞核大，異型明顯（HE×200）； b. 免疫組化 CD20（++）（×400）； c. 免疫組化 CD79a（+）（×400）； d. 免疫組化 ki67（+）（×400）
1.1.4 治療和隨訪 給予 CHOP 方案化療 1 個周期，過程順利，患者無明顯不良反應。隨訪 3 年存活至今。
1.2 病例 2
1.2.1 病史 患者，女，62 歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難 3 個月”2015 年 3 月入院。3 個月前患者無明顯誘因出現陣發性單聲咳，咳出少許白色黏痰，伴有活動后出現呼吸困難，行走約 500 m 后需要休息，無頭暈、頭痛，無發熱、盜汗，無端坐呼吸及胸悶、心悸、胸痛，曾在當地醫院門診就診，口服抗生素藥物治療 5 d，咳嗽及呼吸困難癥狀稍好轉。于當地醫院復診行胸部 CT 檢查提示左上肺炎，為進一步診治轉診我院。既往體健，家族史無特殊。
1.2.2 入院查體 生命體征平穩。全身淋巴結未捫及腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，左上肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音，余查體未見異常。
1.2.3 實驗室檢查和輔助檢查 白細胞計數 5.74×109/L，血紅蛋白 122.30 g/L，紅細胞計數 3.52×1012/L，血小板計數 244.00×109/L。血沉 52 mm/1 h。超敏 C 反應蛋白（全程）8.49 mg/L（正常范圍 0～1 mg/L）。RF 120.0 U/ml（正常范圍 0～20 U/ml）。免疫球蛋白 G 21.910 g/L（正常范圍 7.0～16.6 g/L），免疫球蛋白 A 6.836 g/L（正常范圍 0.7～3.5 g/L），免疫球蛋白 M 2.752 g/L（正常范圍 0.5～2.6 g/L）。凝血功能：纖維蛋白原 5.01 g/L（正常范圍 2～5 g/L），D-二聚體 650 ng/ml（正常范圍 0~500 ng/ml）。呼吸道腫瘤標志物：CA125 120.80 U/ml，血清鐵蛋白 218.90 ng/ml（正常范圍 30～400 ng/ml）。自身免疫抗體譜中抗 SS-A 抗體陽性（+），余抗體陰性。尿常規、空腹血糖、肝腎功能、凝血功能、結核抗體、ASO、補體 C3、C4、免疫球蛋白測定均正常。細菌毒素測定、血清真菌 G 試驗、GM 試驗檢測均正常。痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌均陰性，痰細菌培養、真菌培養未見特殊異常。頸部、腹部淋巴結彩色超聲檢查未見明顯腫大淋巴結。腹部超聲檢查示肝膽胰脾雙腎膀胱雙側輸尿管未見異常。肺部 CT 檢查提示氣管、支氣管內壁散在結節影，左上肺片狀影，病灶內可見柱狀擴張支氣管影（圖 4）。肺功能檢查示輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV 1/FVC：62.48%↓，FEV 1：73.2%↓，VC、FVC、PEF 指標正常），支氣管舒張試驗陰性，彌散功能各項指標正常，殘氣/肺總量百分比輕度增高（RV/TLC 104.4%）。PET/CT 檢查結果回報左肺肺炎，脾大，盆腔右側囊腫，未發現其他部位有淋巴結腫大。骨髓活檢未見異常。第一次支氣管鏡：氣管內多發類圓型腫物，大小不等，質軟，出血少，隆突受累。肺泡灌洗液找抗酸桿菌、真菌、細菌及細菌培養陰性。支刷物涂片未見惡性細胞。腫物活檢病理提示黏膜慢性炎癥，經支氣管肺活檢（左肺組織）病理提示可見肺組織部分實變，有較多急慢性炎細胞反應，部分肺泡擴張，有較多含鐵血黃素沉積，符合肺炎改變，片內未見結核病及腫瘤（圖 5）。第二次行纖支鏡：氣管及雙側主支氣管管腔內見多發類圓形腫物，基底寬，表面光滑，管腔阻塞約 50%（圖 6）。支刷物涂片：可見較多退變淋巴細胞，不能除外淋巴瘤（圖 7）。左上葉、右中干、右下葉開口腫物支氣管鏡活檢并病理診斷為套細胞淋巴瘤，免疫組化：Bcl-2（+）、CD10（–）、CD138（–）、CD20（+）、CD3（–）、CD43（部分+）、CD5（+）、CK（–）、CyclinD1（+）、Ki-67（+，約 10%）、MUM-1（+）、Κ（–）、γ（–）（圖 8）。
圖4
病例 2 胸部 CT 像 支氣管內壁散在結節影，左上肺片狀影，病灶內可見柱狀擴張支氣管影
圖5
病例 2 經支氣管鏡肺活檢病理學檢查像 肺組織急慢性炎細胞反應，部分肺泡擴張，有較多含鐵血黃素沉積，未見異型細胞（HE×400）
圖6
病例 2 支氣管鏡檢查像 氣管內多發結節，管腔狹窄
圖7
病例 2 肺泡灌洗液檢查像 可見較多退變淋巴細胞
圖8
病例 2 病理學檢查像 a. 假復層纖毛柱狀上皮下大量小淋巴細胞浸潤，混雜有漿細胞及少數粒細胞，小塊肉芽組織增生（HE×200）； b. 小淋巴細胞浸潤，混雜有漿細胞及少數粒細胞（HE×400）； c. 免疫組化 CD20（+）（×400）； d. 免疫組化 CyclinD1（+）（×400）
1.2.4 治療和隨訪 給予 EPOCH 方案（環磷酰胺 1.2 g iv drip d1+吡柔比星 80 mg iv drip d1+長春新堿 2 mg iv drip d1+依托泊苷 0.1 g iv drip d1～5+地塞米松 15 mg iv drip d1～5）化療 1 個周期，以及止吐、護肝、護胃、水化等對癥支持治療，過程順利，患者無明顯化療不良反應。隨訪半年存活至今。
2 文獻復習
在 PubMed、Ovid Medline 及 Embase 數據庫以“Trachea” OR “Bronchus”AND “Lymphoma”為檢索詞對英文文獻進行檢索，從 1976 年 1 月至 2016 年 9 月共報道 54 例，從萬方數據庫、中國期刊網全文數據庫、維普數據庫以“氣管淋巴瘤”“支氣管淋巴瘤”檢索，國內報道從 1990 年至今共 18 例。72 例原發氣管支氣管淋巴瘤患者年齡 16～82 歲，中位年齡 51 歲，年齡范圍在 16～30 歲有 9 例（12.50%）。以女性為主（男∶女為 25∶47）。主要癥狀為氣促、咳嗽和喘鳴，咯血少見（僅 3 例，占 4.16%）。肺功能檢查表現為不同程度的阻塞性通氣障礙，胸部 X 線或 CT 檢查可表現為氣管或支氣管結節影、伴或不伴肺不張，伴肺門及縱隔淋巴結腫大 5 例（6.94%）。支氣管鏡下見單個或多個結節或腫塊，偶見潰瘍 1 例[2]。72 例中 7 例經氣管支氣管局部切除手術診斷，65 例經支氣管鏡下活檢診斷。免疫組化檢查為黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤 26 例（36.11%）、彌漫性大 B 細胞淋巴瘤 20 例（27.78%）、NK/T 細胞淋巴瘤 11 例（15.28%）、間變性大細胞淋巴瘤 7 例（9.72%）、外周 T 細胞淋巴瘤 1 例（1.39%）、淋巴母細胞瘤 2 例（2.78%）、漿細胞淋巴瘤 1 例（1.39%）、濾泡性淋巴瘤 1 例（1.39%）、Burkitt 淋巴瘤 1 例（1.39%），2 例未區分細胞類型。分別誤診為肺癌、支氣管結核、肉芽腫疾病、支氣管哮喘。須經 2 次以上支氣管活檢方確診 37 例（51.39%），曾有 1 例患者經 5 次支氣管鏡下活檢病理診斷均為肉芽腫，考慮為良性病變，反復因氣管狹窄行氣管插管，最后在免疫組化和聚合酶鏈反應檢測后證實為非霍奇金淋巴瘤，誤診氣管肉芽腫 2 年[3]。無一例報道支氣管鏡下活檢出現大出血。治療包括化療、局部放療和支氣管鏡下介入治療（含臨時支架置入、激光、冷凍、電刀、氬離子凝固等）。19 例（26.39%）因急性呼吸道梗阻需行支氣管鏡下介入治療，其中 2 例曾行緊急氣管切開，5 例氣管插管入住 ICU。有隨訪資料僅 34 例，預后與病理類型有關，MALT 淋巴瘤預后相對較好，局部手術后觀察 8 年無復發[4]。72 例中 1 例死亡，死于氣管阻塞。
3 討論
肺是淋巴瘤較常累及的器官，分為原發性肺淋巴瘤和繼發性肺淋巴瘤。原發性肺淋巴瘤是原發于肺內淋巴組織的惡性淋巴瘤，非常罕見，是結外淋巴瘤的罕見類型，僅占結外淋巴瘤的 1.1%[5]，而占肺部原發性惡性腫瘤 0.4%～0.5%[6]。肺臟是一個具有廣泛淋巴組織的器官。氣管淋巴瘤病因及發病機制至今尚未完全清楚，可能與長期的慢性刺激所致的免疫反應和基因突變有關，常見病因是吸煙、感染、自身免疫性疾病等[7]，可能由于人的支氣管黏膜在各種抗原的刺激下引發淋巴細胞增生浸潤導致淋巴瘤的發生。病變可局限于氣管支氣管內數年而不發生肺外侵犯，有相對靜止及活動進展的交替變化，易被誤診或漏診，需引起各科醫生的重視。
原發性氣管支氣管淋巴瘤診斷標準：（1）淋巴瘤累及肺、肺門或初級支氣管；（2）在診斷時及 3 個月內未發現胸腔外的淋巴瘤證據[8]。而單獨原發于支氣管的淋巴瘤就更為罕見，在國內外大多數均為個例報道[9-13]。我們在此報道的 2 例成人女性患者，均為單純氣管支氣管受累，未發現肺部淋巴瘤依據，亦無氣管以外受累。主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困難，影像學表現為肺門占位，B 超、CT、骨髓活檢或 PET/CT 檢查均未發現胸腔外的廣泛淋巴結腫大依據，纖支鏡表現有支氣管內腫物和支氣管黏膜的肥厚，經支氣管鏡活檢病理證實為少見的侵襲性淋巴瘤。
氣管支氣管淋巴瘤癥狀不典型，主要表現為咳嗽、喘息和呼吸困難，可有胸悶、咳痰，咯血較少見。有1例無癥狀，肺功能檢查時發現[14]。影像學表現為氣管或支氣管壁不規則增厚，管腔狹窄，可伴有肺不張，臨床易誤診為肺癌、支氣管結核、支氣管哮喘。支氣管鏡下活檢可能提示炎癥，難以與感染性疾病相鑒別。急性呼吸道梗阻時可表現為類似急性哮喘樣發作，但支氣管舒張劑治療療效不佳，因瘤體快速發展導致氣管狹窄可危及生命[15]。
氣管鏡檢查對該病診斷有較大價值。確診病例中絕大多數為經支氣管鏡活檢診斷。支氣管鏡下主要表現為結節或黏膜肥厚，活檢中出血不多。活檢約有 50% 的患者可表現為支氣管慢性炎癥，首次病理活檢不一定能取到滿意的組織，而且診斷需要足夠的病理標本進行免疫組化分類，病理常提示炎癥或可見異型細胞，易誤診為感染性疾病和肺癌。我們這 2 例患者均經過多次活檢方才確診。因此，一次支氣管鏡的結果不能否認淋巴瘤的診斷，經氣管鏡活檢組織病理檢查應注意盡量采取滿意的組織以降低病理診斷誤診的幾率。熒光支氣管鏡檢查可呈異常紫色，有助于取活檢，但可能無法與肺癌區別[16]。本組 2 例患者中有 1 例支刷物涂片找到退變淋巴細胞，擬診淋巴瘤。以往文獻也有痰或支氣管灌洗液細胞學檢查擬診肺淋巴瘤的報道[17-18]。細胞學檢查也應該受到重視。超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢也有利于避免大血管損傷條件下對氣管淋巴瘤進行安全、重復的活檢[19]。隨訪也主要依賴氣管鏡檢查[20]。
病理診斷是該病診斷的金標準。最常見的病理類型為 MALT 淋巴瘤。支氣管 MALT 淋巴瘤為低度惡性，組織學上呈相對良性，預后較好。文獻報道的 72 例患者中，MALT 淋巴瘤為主，其次是彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，而套細胞淋巴瘤尚未見報道。
治療方法包括手術、化療以及放療的單獨或聯合應用，預后相對較好。由于侵襲性淋巴瘤可以導致急性呼吸道梗阻，并可能快速發展為氣管狹窄，甚至危及生命，因此，對于急性呼吸困難患者可考慮采用氬離子凝固、冷凍治療、支架置入等支氣管鏡下介入治療緩解患者癥狀，繼而給予放化療等治療。
總之，原發性氣管淋巴瘤是一種罕見的可危及生命的疾病。臨床表現、影像學和支氣管鏡下表現并無特異性，活檢可以僅表現為支氣管炎癥，臨床醫師易漏診誤診。纖支鏡活檢是主要的診斷手段，鏡下見多發結節、隆起、新生物等改變時，需警惕該病并積極行組織病理診斷，必要時多次、多部位穿刺或活檢。治療以化療為主，總體預后較好。
氣管內的惡性腫瘤不常見，僅占全身腫瘤的 1‰[1]。氣管淋巴瘤分為原發性和繼發性兩大類，繼發性氣管淋巴瘤為縱隔原發病變的侵犯，相對常見。而原發于氣管的淋巴瘤罕見。現報道 2 例僅有氣管受累的原發氣管支氣管淋巴瘤患者，并對國內外文獻報道的原發于氣管的淋巴瘤進行文獻復習。
1 臨床資料
1.1 病例 1
1.1.1 病史 患者，女，37 歲，因“咳嗽、咯血 6 個月余，氣促 1 個月”2013 年 10 月入院。6 個月前患者無明顯誘因出現咳嗽，咳少量白色泡沫樣痰，偶有痰中帶血絲，無發熱、乏力、消瘦、盜汗，無皮疹、關節肌肉疼痛，無胸痛、心悸、氣促等。曾到當地醫院住院治療，胸部 CT 檢查提示右肺門占位性病變，考慮中央型肺癌。曾行右側中葉支氣管黏膜活檢，病理示黏膜慢性炎癥，未見癌細胞，予抗感染、對癥支持治療后出院。出院后咳嗽、咳痰無明顯緩解或加重，多次復查肺 CT 檢查提示右肺門腫物逐漸增大。5 個月前曾到我院門診就診，行纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查發現右中葉支氣管黏膜肥厚，管腔狹窄，右下葉背段支氣管開口處可見少許新鮮血跡，右中葉黏膜活檢未見結核及腫瘤改變，擬診為“肺癌”，建議住院，患者不同意。1 個月前自覺出現氣促，活動后明顯，上一層樓后即需休息，無心悸、雙下肢水腫和夜間陣發性呼吸困難，在當地醫院復查 CT 提示右肺中央型肺癌，為進一步診治到我院就診，門診以“原發性支氣管肺癌？”收入我科。患者自發病以來，體重無明顯改變。既往體健，家族史無特殊。
1.1.2 入院查體 生命體征平穩，全身淋巴結未捫及腫大，頸靜脈正常，胸廓對稱無畸形，叩清音，右下肺呼吸音稍減弱，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心腹查體未見明顯異常，四肢未見杵狀指（趾），下肢無水腫。
1.1.3 實驗室檢查和輔助檢查 白細胞 9.10×109/L，血紅蛋白 99 g/L，血小板 414×109/L，中性粒細胞百分比 74.3%。血沉 85 mm/1 h。糖基抗原 125（CA125）983 U/ml（正常范圍 0～35 U/ml），神經元特異性烯醇化酶 9.15 ng/ml（正常范圍 0～3.30 ng/ml），非小細胞肺癌抗原 0.61 ng/ml（正常范圍 0～23 ng/ml）。尿常規、空腹血糖、肝腎功能、凝血功能、艾滋病抗體、丙肝抗體、梅毒檢查均正常。抗鏈球菌溶血素 O（ASO）、類風濕因子（RF）、補體 C3、C4、自身抗體譜、T 細胞亞群、免疫球蛋白測定均正常。細菌毒素測定、降鈣素原、血清真菌 β-葡聚糖測定（G 試驗）、血清 GM 試驗、血清呼吸道病原學 11 項檢測均正常。痰涂片 3 次找細菌、真菌及抗酸桿菌均陰性，痰細菌培養、真菌培養 2 次均陰性。血清結核抗體陰性。我院 CT 檢查示右肺門腫物伴右肺膨脹不全，無縱隔淋巴結腫大，無胸腔積液（圖 1）。纖支鏡檢查示右肺中干可見一結節狀隆起，右中葉及基底段管腔明顯狹窄（圖 2）。右葉開口黏膜活檢病理示 B 細胞性淋巴瘤（圖 3），免疫組化：CD20（+）、CD79a（+）、CD39（部分+）、LCA（+）、Ki-67 陽性率約 80%、CK（–）、CK7（–）、TTF-1（–）、EMA（–），可除外癌。S-100（–）、SMA（–）、CD34（–）。骨髓活檢提示骨髓增生活躍，分類大致正常。頸部、腹部淋巴結彩色超聲未見明顯腫大淋巴結。
圖1
病例 1 胸部 CT 像 右肺門腫物伴右肺膨脹不全
圖2
病例 1 支氣管鏡檢查像 右肺中間段結節狀隆起， 管腔狹窄
圖3
病例 1 病理學檢查像 a. B 細胞性淋巴瘤，細胞核大，異型明顯（HE×200）； b. 免疫組化 CD20（++）（×400）； c. 免疫組化 CD79a（+）（×400）； d. 免疫組化 ki67（+）（×400）
1.1.4 治療和隨訪 給予 CHOP 方案化療 1 個周期，過程順利，患者無明顯不良反應。隨訪 3 年存活至今。
1.2 病例 2
1.2.1 病史 患者，女，62 歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難 3 個月”2015 年 3 月入院。3 個月前患者無明顯誘因出現陣發性單聲咳，咳出少許白色黏痰，伴有活動后出現呼吸困難，行走約 500 m 后需要休息，無頭暈、頭痛，無發熱、盜汗，無端坐呼吸及胸悶、心悸、胸痛，曾在當地醫院門診就診，口服抗生素藥物治療 5 d，咳嗽及呼吸困難癥狀稍好轉。于當地醫院復診行胸部 CT 檢查提示左上肺炎，為進一步診治轉診我院。既往體健，家族史無特殊。
1.2.2 入院查體 生命體征平穩。全身淋巴結未捫及腫大，胸廓對稱無畸形，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，左上肺可聞及少量濕性啰音，未聞及干啰音及胸膜摩擦音，余查體未見異常。
1.2.3 實驗室檢查和輔助檢查 白細胞計數 5.74×109/L，血紅蛋白 122.30 g/L，紅細胞計數 3.52×1012/L，血小板計數 244.00×109/L。血沉 52 mm/1 h。超敏 C 反應蛋白（全程）8.49 mg/L（正常范圍 0～1 mg/L）。RF 120.0 U/ml（正常范圍 0～20 U/ml）。免疫球蛋白 G 21.910 g/L（正常范圍 7.0～16.6 g/L），免疫球蛋白 A 6.836 g/L（正常范圍 0.7～3.5 g/L），免疫球蛋白 M 2.752 g/L（正常范圍 0.5～2.6 g/L）。凝血功能：纖維蛋白原 5.01 g/L（正常范圍 2～5 g/L），D-二聚體 650 ng/ml（正常范圍 0~500 ng/ml）。呼吸道腫瘤標志物：CA125 120.80 U/ml，血清鐵蛋白 218.90 ng/ml（正常范圍 30～400 ng/ml）。自身免疫抗體譜中抗 SS-A 抗體陽性（+），余抗體陰性。尿常規、空腹血糖、肝腎功能、凝血功能、結核抗體、ASO、補體 C3、C4、免疫球蛋白測定均正常。細菌毒素測定、血清真菌 G 試驗、GM 試驗檢測均正常。痰涂片找細菌、真菌及抗酸桿菌均陰性，痰細菌培養、真菌培養未見特殊異常。頸部、腹部淋巴結彩色超聲檢查未見明顯腫大淋巴結。腹部超聲檢查示肝膽胰脾雙腎膀胱雙側輸尿管未見異常。肺部 CT 檢查提示氣管、支氣管內壁散在結節影，左上肺片狀影，病灶內可見柱狀擴張支氣管影（圖 4）。肺功能檢查示輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV 1/FVC：62.48%↓，FEV 1：73.2%↓，VC、FVC、PEF 指標正常），支氣管舒張試驗陰性，彌散功能各項指標正常，殘氣/肺總量百分比輕度增高（RV/TLC 104.4%）。PET/CT 檢查結果回報左肺肺炎，脾大，盆腔右側囊腫，未發現其他部位有淋巴結腫大。骨髓活檢未見異常。第一次支氣管鏡：氣管內多發類圓型腫物，大小不等，質軟，出血少，隆突受累。肺泡灌洗液找抗酸桿菌、真菌、細菌及細菌培養陰性。支刷物涂片未見惡性細胞。腫物活檢病理提示黏膜慢性炎癥，經支氣管肺活檢（左肺組織）病理提示可見肺組織部分實變，有較多急慢性炎細胞反應，部分肺泡擴張，有較多含鐵血黃素沉積，符合肺炎改變，片內未見結核病及腫瘤（圖 5）。第二次行纖支鏡：氣管及雙側主支氣管管腔內見多發類圓形腫物，基底寬，表面光滑，管腔阻塞約 50%（圖 6）。支刷物涂片：可見較多退變淋巴細胞，不能除外淋巴瘤（圖 7）。左上葉、右中干、右下葉開口腫物支氣管鏡活檢并病理診斷為套細胞淋巴瘤，免疫組化：Bcl-2（+）、CD10（–）、CD138（–）、CD20（+）、CD3（–）、CD43（部分+）、CD5（+）、CK（–）、CyclinD1（+）、Ki-67（+，約 10%）、MUM-1（+）、Κ（–）、γ（–）（圖 8）。
圖4
病例 2 胸部 CT 像 支氣管內壁散在結節影，左上肺片狀影，病灶內可見柱狀擴張支氣管影
圖5
病例 2 經支氣管鏡肺活檢病理學檢查像 肺組織急慢性炎細胞反應，部分肺泡擴張，有較多含鐵血黃素沉積，未見異型細胞（HE×400）
圖6
病例 2 支氣管鏡檢查像 氣管內多發結節，管腔狹窄
圖7
病例 2 肺泡灌洗液檢查像 可見較多退變淋巴細胞
圖8
病例 2 病理學檢查像 a. 假復層纖毛柱狀上皮下大量小淋巴細胞浸潤，混雜有漿細胞及少數粒細胞，小塊肉芽組織增生（HE×200）； b. 小淋巴細胞浸潤，混雜有漿細胞及少數粒細胞（HE×400）； c. 免疫組化 CD20（+）（×400）； d. 免疫組化 CyclinD1（+）（×400）
1.2.4 治療和隨訪 給予 EPOCH 方案（環磷酰胺 1.2 g iv drip d1+吡柔比星 80 mg iv drip d1+長春新堿 2 mg iv drip d1+依托泊苷 0.1 g iv drip d1～5+地塞米松 15 mg iv drip d1～5）化療 1 個周期，以及止吐、護肝、護胃、水化等對癥支持治療，過程順利，患者無明顯化療不良反應。隨訪半年存活至今。
2 文獻復習
在 PubMed、Ovid Medline 及 Embase 數據庫以“Trachea” OR “Bronchus”AND “Lymphoma”為檢索詞對英文文獻進行檢索，從 1976 年 1 月至 2016 年 9 月共報道 54 例，從萬方數據庫、中國期刊網全文數據庫、維普數據庫以“氣管淋巴瘤”“支氣管淋巴瘤”檢索，國內報道從 1990 年至今共 18 例。72 例原發氣管支氣管淋巴瘤患者年齡 16～82 歲，中位年齡 51 歲，年齡范圍在 16～30 歲有 9 例（12.50%）。以女性為主（男∶女為 25∶47）。主要癥狀為氣促、咳嗽和喘鳴，咯血少見（僅 3 例，占 4.16%）。肺功能檢查表現為不同程度的阻塞性通氣障礙，胸部 X 線或 CT 檢查可表現為氣管或支氣管結節影、伴或不伴肺不張，伴肺門及縱隔淋巴結腫大 5 例（6.94%）。支氣管鏡下見單個或多個結節或腫塊，偶見潰瘍 1 例[2]。72 例中 7 例經氣管支氣管局部切除手術診斷，65 例經支氣管鏡下活檢診斷。免疫組化檢查為黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤 26 例（36.11%）、彌漫性大 B 細胞淋巴瘤 20 例（27.78%）、NK/T 細胞淋巴瘤 11 例（15.28%）、間變性大細胞淋巴瘤 7 例（9.72%）、外周 T 細胞淋巴瘤 1 例（1.39%）、淋巴母細胞瘤 2 例（2.78%）、漿細胞淋巴瘤 1 例（1.39%）、濾泡性淋巴瘤 1 例（1.39%）、Burkitt 淋巴瘤 1 例（1.39%），2 例未區分細胞類型。分別誤診為肺癌、支氣管結核、肉芽腫疾病、支氣管哮喘。須經 2 次以上支氣管活檢方確診 37 例（51.39%），曾有 1 例患者經 5 次支氣管鏡下活檢病理診斷均為肉芽腫，考慮為良性病變，反復因氣管狹窄行氣管插管，最后在免疫組化和聚合酶鏈反應檢測后證實為非霍奇金淋巴瘤，誤診氣管肉芽腫 2 年[3]。無一例報道支氣管鏡下活檢出現大出血。治療包括化療、局部放療和支氣管鏡下介入治療（含臨時支架置入、激光、冷凍、電刀、氬離子凝固等）。19 例（26.39%）因急性呼吸道梗阻需行支氣管鏡下介入治療，其中 2 例曾行緊急氣管切開，5 例氣管插管入住 ICU。有隨訪資料僅 34 例，預后與病理類型有關，MALT 淋巴瘤預后相對較好，局部手術后觀察 8 年無復發[4]。72 例中 1 例死亡，死于氣管阻塞。
3 討論
肺是淋巴瘤較常累及的器官，分為原發性肺淋巴瘤和繼發性肺淋巴瘤。原發性肺淋巴瘤是原發于肺內淋巴組織的惡性淋巴瘤，非常罕見，是結外淋巴瘤的罕見類型，僅占結外淋巴瘤的 1.1%[5]，而占肺部原發性惡性腫瘤 0.4%～0.5%[6]。肺臟是一個具有廣泛淋巴組織的器官。氣管淋巴瘤病因及發病機制至今尚未完全清楚，可能與長期的慢性刺激所致的免疫反應和基因突變有關，常見病因是吸煙、感染、自身免疫性疾病等[7]，可能由于人的支氣管黏膜在各種抗原的刺激下引發淋巴細胞增生浸潤導致淋巴瘤的發生。病變可局限于氣管支氣管內數年而不發生肺外侵犯，有相對靜止及活動進展的交替變化，易被誤診或漏診，需引起各科醫生的重視。
原發性氣管支氣管淋巴瘤診斷標準：（1）淋巴瘤累及肺、肺門或初級支氣管；（2）在診斷時及 3 個月內未發現胸腔外的淋巴瘤證據[8]。而單獨原發于支氣管的淋巴瘤就更為罕見，在國內外大多數均為個例報道[9-13]。我們在此報道的 2 例成人女性患者，均為單純氣管支氣管受累，未發現肺部淋巴瘤依據，亦無氣管以外受累。主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困難，影像學表現為肺門占位，B 超、CT、骨髓活檢或 PET/CT 檢查均未發現胸腔外的廣泛淋巴結腫大依據，纖支鏡表現有支氣管內腫物和支氣管黏膜的肥厚，經支氣管鏡活檢病理證實為少見的侵襲性淋巴瘤。
氣管支氣管淋巴瘤癥狀不典型，主要表現為咳嗽、喘息和呼吸困難，可有胸悶、咳痰，咯血較少見。有1例無癥狀，肺功能檢查時發現[14]。影像學表現為氣管或支氣管壁不規則增厚，管腔狹窄，可伴有肺不張，臨床易誤診為肺癌、支氣管結核、支氣管哮喘。支氣管鏡下活檢可能提示炎癥，難以與感染性疾病相鑒別。急性呼吸道梗阻時可表現為類似急性哮喘樣發作，但支氣管舒張劑治療療效不佳，因瘤體快速發展導致氣管狹窄可危及生命[15]。
氣管鏡檢查對該病診斷有較大價值。確診病例中絕大多數為經支氣管鏡活檢診斷。支氣管鏡下主要表現為結節或黏膜肥厚，活檢中出血不多。活檢約有 50% 的患者可表現為支氣管慢性炎癥，首次病理活檢不一定能取到滿意的組織，而且診斷需要足夠的病理標本進行免疫組化分類，病理常提示炎癥或可見異型細胞，易誤診為感染性疾病和肺癌。我們這 2 例患者均經過多次活檢方才確診。因此，一次支氣管鏡的結果不能否認淋巴瘤的診斷，經氣管鏡活檢組織病理檢查應注意盡量采取滿意的組織以降低病理診斷誤診的幾率。熒光支氣管鏡檢查可呈異常紫色，有助于取活檢，但可能無法與肺癌區別[16]。本組 2 例患者中有 1 例支刷物涂片找到退變淋巴細胞，擬診淋巴瘤。以往文獻也有痰或支氣管灌洗液細胞學檢查擬診肺淋巴瘤的報道[17-18]。細胞學檢查也應該受到重視。超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢也有利于避免大血管損傷條件下對氣管淋巴瘤進行安全、重復的活檢[19]。隨訪也主要依賴氣管鏡檢查[20]。
病理診斷是該病診斷的金標準。最常見的病理類型為 MALT 淋巴瘤。支氣管 MALT 淋巴瘤為低度惡性，組織學上呈相對良性，預后較好。文獻報道的 72 例患者中，MALT 淋巴瘤為主，其次是彌漫性大 B 細胞淋巴瘤，而套細胞淋巴瘤尚未見報道。
治療方法包括手術、化療以及放療的單獨或聯合應用，預后相對較好。由于侵襲性淋巴瘤可以導致急性呼吸道梗阻，并可能快速發展為氣管狹窄，甚至危及生命，因此，對于急性呼吸困難患者可考慮采用氬離子凝固、冷凍治療、支架置入等支氣管鏡下介入治療緩解患者癥狀，繼而給予放化療等治療。
總之，原發性氣管淋巴瘤是一種罕見的可危及生命的疾病。臨床表現、影像學和支氣管鏡下表現并無特異性，活檢可以僅表現為支氣管炎癥，臨床醫師易漏診誤診。纖支鏡活檢是主要的診斷手段，鏡下見多發結節、隆起、新生物等改變時，需警惕該病并積極行組織病理診斷，必要時多次、多部位穿刺或活檢。治療以化療為主，總體預后較好。
