引用本文： 席素雅, 徐鈺, 高占成. CT引導下肺穿刺組織活檢在肺部疾病中的診斷意義. 中國呼吸與危重監護雜志, 2016, 15(5): 490-494. doi: 10.7507/1671-6205.2016113 復制
CT引導下經皮肺穿刺活檢術應用于臨床已有近40年歷史，是一項安全、微創的非血管介入性技術，在肺部疾病的診斷及鑒別診斷中發揮重要作用[1-3]。目前肺活檢往往僅將標本送往病理學檢查，通過病理檢查雖然能明確大部分病變的良惡性，但對一些感染性病灶的診斷價值不足，能否將肺穿刺組織病理聯合組織培養來提高診斷的準確性是一個值得關注的問題。我們總結了2015年3月至2015年10月在北京大學人民醫院呼吸和危重癥醫學科就診并接受CT引導下肺穿刺活檢的48例肺部陰影患者，通過組織病理學及微生物學檢查，分析患者的臨床資料，來判斷組織病理聯合組織培養對臨床工作的指導意義。
對象與方法
一 對象
對2015年3月1日至2015年10月31日間就診于北京大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科的48例肺部陰影患者的臨床資料進行分析(表 1)，平均年齡(58.5±10.6)歲(13~78歲)，所有患者通過影像學資料和常規化驗檢查不能明確陰影性質，術前常規痰脫落細胞學、細菌學及氣管鏡檢查未發現陽性結果。
表1
研究對象臨床資料
分組標準：結節組：直徑≤3 cm的實性或磨玻璃影；腫塊組：直徑＞3 cm的實性病變；片狀影組：直徑＞3 cm的片狀影或彌漫性病變。
排除標準：﹙1﹚嚴重心肺功能不全；﹙2﹚凝血功能障礙；﹙3﹚肺內病變高度懷疑血管性疾病(如動脈瘤、血管畸形或肺隔離癥)；﹙4﹚無法控制的咳嗽及精神疾患不能配合操作者；﹙5﹚重癥肺氣腫或穿刺路徑有肺大皰。
二 方法
1.儀器設備:美國GE公司256排螺旋CT、Angiotech Biopince全自動活檢穿刺針(18G、19G)及配套同軸套管針、自制柵欄尺1個。
2.操作步驟:(1)術前準備：術前禁食4~6 h，對于精神高度緊張或咳嗽劇烈者術前酌情給予鎮靜、鎮咳，向患者及家屬充分交代檢查的目的、過程、可能的并發癥及應對措施，簽署知情同意書。(2)穿刺方法：依病變部位選擇合適體位(仰臥位、俯臥位或側臥位)，病灶常規薄層CT掃描(層厚2 mm，層距2 mm)，結合自制柵欄尺定位，確定病變最佳穿刺層面及穿刺路徑，盡量避開骨骼、大血管、肺大皰及中心壞死區域。常規皮膚消毒、局麻，將套管針在CT引導下沿穿刺路徑刺入病灶，拔出針芯，置入全自動活檢槍切割組織，標本予10%福爾馬林固定送檢組織病理；臨床可疑感染病變加送組織培養，重復上述穿刺步驟再次取材，標本放入無菌標本盒內，無菌生理鹽水保持濕潤，立即送檢(標本長度≥1 cm)。每例患者均以不同方向及深度取材，平均每人采集標本2~4條。術后穿刺點加壓固定，CT掃描觀察有無出血、氣胸等并發癥，病情平穩返回病房。術后24 h嚴密觀察生命體征。
3.組織培養方法：無菌操作下將組織標本剪碎，放入組織研磨器，加入3 mL肉湯，上下旋轉研磨送檢組織，使其變成勻漿，然后將組織液分別接種在需氧、厭氧、真菌及分枝桿菌相應培養基及培養瓶中進行培養。
結果
一 肺活檢組織病理學及組織培養結果
每例患者平均組織獲取3條，穿刺成功率100%。其中惡性病變26例，占疾病譜的54.2%，良性病變16例，占33.3%，病理不能確診6例(12.5%)。診斷陽性率為87.5%。16例行組織培養，惡性病變6例，全部培養陰性，10例良性病變中3例培養陽性，1例煙曲霉，1例藤黃微球菌，1例表皮葡萄球菌，余7例陰性，良性病變的組織培養陽性率為30.0%。組織病理聯合組織培養診斷陽性率89.6%。結果見表 2及圖 1~3。
圖1
病例1 CT引導下穿刺及病理檢查像
女性，13歲，間斷咳嗽、發熱2年，當地診為肺結核，自2014年1月規律抗結核治療至今，期間間斷口服潑尼龍片治療，胸部CT提示肺內病變進展。病理：肉芽腫形成，多量吞噬細胞伴淋巴細胞及漿細胞浸潤，肺霉菌病可能性大。PAS染色(HE ×200)：少量霉菌菌絲樣物。組織培養：煙曲霉
圖2
病例2 CT引導下穿刺及病理檢查像
男性，35歲，體檢發現。病理：肉芽腫性炎，未見壞死，可見少量空泡狀小體，隱球菌可能性大
圖3
病例3 CT引導下穿刺及病理檢查像
男性，78歲，咳嗽、咳痰10年，喘憋4年，加重1周。病理：肺組織呈炎癥性改變，部分區域可見膿腫，間質纖維增生，血管增生，多量漿細胞浸潤，散在淋巴細胞浸潤，結合臨床，不除外Castleman疾病(漿細胞型)
表2
研究對象組織病理學及組織培養結果
二 病變的影像學特點與組織病理學及組織培養陽性率的關系
病變形態表現為結節的組織病理診斷率高于腫塊組及片狀影組，達95.0%，直徑介于2 cm~3 cm的結節病理診斷率(100.0%)及直徑介于3 cm~5 cm的腫物組織培養率(25.0%)明顯高于其他范圍的病變組。結果見表 3。
表3
病變的影像學特點與診斷陽性率及并發癥的關系
三 并發癥
術后氣胸3例(6.3%)，咯血3例(6.3%)，血胸1例(2.1%)，并發癥發生率為14.6%，所有患者均未發生危及生命的并發癥。結果見表 3。
討論
隨著醫療水平的提高，醫學發展模式從傳統醫學逐漸向循證醫學過度，取得活組織標本進行組織病理學檢查是目前疾病診斷的“金標準”。CT引導下經皮肺穿刺活檢定位準確，取材可靠，可為臨床提供準確的組織病理學及病原學診斷依據。
本組48例患者穿刺成功率為100%。42例通過組織病理確診，診斷陽性率87.5%。惡性病變26例，占疾病的54.2%，良性病變16例，占33.3%，不能確診6例(12.5%)，惡性病變所占比例低于Yang等[4]的研究(54.2%比72.3%)。惡性病變中以腺癌為主，其次為鱗癌，與Cardoso等[5]研究相近，但腺癌比例高于國外報道(57.7%比48.9%)。資料報道，肺結核合并肺癌的發生率為0.2%~2.7%，60歲以上者為10%~15%，大多認為與纖維瘢痕組織的異常增殖、機體的免疫功能低下有關[6]。本研究納入了7例既往有肺結核病史的患者，平均年齡70歲，病理證實7例患者中腺癌4例，鱗癌2例，壞死組織1例，從這一結果顯示，肺結核痊愈后瘢痕惡性變的機率可能高于既往認識。另外，6例患者不能通過組織病理確診，其中1例組織培養出表皮葡萄球菌，經積極抗感染治療好轉，1例轉外科術后病理提示肺腺癌，余4例密切隨訪中。
目前國內外針對肺活檢組織微生物培養的研究較少，臨床對于組織培養在感染性疾病中的診斷意義缺少足夠的認識。孟家曉等[7]對肺結核患者聯合組織病理和組織培養發現對菌陰肺結核診斷的敏感性達95.9%，特異性達100%。燕軍等[8]對特殊類型肺炎患者進行肺組織培養，陽性率達65.2%，其中結核分枝桿菌占40%。本組16例患者行組織培養，病理證實惡性病變6例，良性病變10例。惡性病變組織培養均陰性。良性病變中3例培養陽性，其中1例為藤黃微球菌，1例表皮葡萄球菌，組織病理均表現為肉芽腫性炎伴膿腫形成，結合臨床及藥敏試驗選用敏感抗生素治療好轉。另1例培養
結果為煙曲霉，病理可見肉芽腫形成，PAS染色可見少量霉菌菌絲樣物，予伏立康唑抗真菌治療病情好轉。良性病變中組織培養陽性率為30.0%，組織病理聯合組織培養診斷率為89.6%。因此，對于感染性病變，組織病理聯合組織微生物培養可進一步提高臨床診斷率，指導臨床合理用藥。
理想的組織培養是將足夠的標本量碾碎研磨后于培養基上接種培養，由于細針穿刺活檢是一項微創手術，一次獲取的標本量較小，另外，出于對患者人身及醫療安全的考慮，不可能為獲取樣本量而對患者進行無限次的操作，這制約了活檢組織微生物培養在國內外臨床工作中的應用及普及。如何進一步利用有限的資源來提高組織培養在良性病變中的陽性率、減少假陽性結果，是我們下一步工作的重點。
從本次結果分析，我們發現肺內結節病變的病理診斷陽性率最高，尤其是直徑介于2 cm~3 cm的結節，與趙罡等[9]、Yamagami等[10]的研究結果一致。這可能和2 cm以下的結節獲取的組織標本量過小、易受呼吸運動及容積效應影響從而降低了診斷的陽性率。而3 cm以上的大病灶雖然更容易獲取標本，但病灶的密度多不均一，可能存在的中央性壞死、空洞、肺不張及阻塞性肺炎等使穿刺取材的無效性增加[11]。此外，本次研究發現直徑介于3 cm~5 cm的腫物組織培養率明顯高于其他病變組，可能和炎癥改變、取材大小等因素有關，但由于樣本量有限，結果需進一步觀察研究證實。
肺穿刺活檢常見并發癥是氣胸和出血，罕見空氣栓塞及腫瘤種植轉移[12]。并發癥的發生與患者年齡、病變大小、病變與胸膜間的距離、肺功能及穿刺時間等因素有關[13-14]。本組術后3例患者出現少量氣胸，經臥床、吸氧癥狀好轉；3例痰中帶血，24 h后痰血消失；1例血胸，患者為急性髓系白血病骨髓移植術后患者，經胸腔閉式引流后血胸吸收。未發生危及生命的并發癥。
CT引導下經皮肺穿刺活檢術已成熟應用于臨床，對性質不明的肺部陰影患者，通過仔細的術前評估，能顯著降低手術并發癥、提高診斷陽性率。對于感染性病變，組織病理聯合組織培養能進一步提高確診率，有助于臨床早期診斷、早期治療，改善患者預后。
CT引導下經皮肺穿刺活檢術應用于臨床已有近40年歷史，是一項安全、微創的非血管介入性技術，在肺部疾病的診斷及鑒別診斷中發揮重要作用[1-3]。目前肺活檢往往僅將標本送往病理學檢查，通過病理檢查雖然能明確大部分病變的良惡性，但對一些感染性病灶的診斷價值不足，能否將肺穿刺組織病理聯合組織培養來提高診斷的準確性是一個值得關注的問題。我們總結了2015年3月至2015年10月在北京大學人民醫院呼吸和危重癥醫學科就診并接受CT引導下肺穿刺活檢的48例肺部陰影患者，通過組織病理學及微生物學檢查，分析患者的臨床資料，來判斷組織病理聯合組織培養對臨床工作的指導意義。
對象與方法
一 對象
對2015年3月1日至2015年10月31日間就診于北京大學人民醫院呼吸與危重癥醫學科的48例肺部陰影患者的臨床資料進行分析(表 1)，平均年齡(58.5±10.6)歲(13~78歲)，所有患者通過影像學資料和常規化驗檢查不能明確陰影性質，術前常規痰脫落細胞學、細菌學及氣管鏡檢查未發現陽性結果。
表1
研究對象臨床資料
分組標準：結節組：直徑≤3 cm的實性或磨玻璃影；腫塊組：直徑＞3 cm的實性病變；片狀影組：直徑＞3 cm的片狀影或彌漫性病變。
排除標準：﹙1﹚嚴重心肺功能不全；﹙2﹚凝血功能障礙；﹙3﹚肺內病變高度懷疑血管性疾病(如動脈瘤、血管畸形或肺隔離癥)；﹙4﹚無法控制的咳嗽及精神疾患不能配合操作者；﹙5﹚重癥肺氣腫或穿刺路徑有肺大皰。
二 方法
1.儀器設備:美國GE公司256排螺旋CT、Angiotech Biopince全自動活檢穿刺針(18G、19G)及配套同軸套管針、自制柵欄尺1個。
2.操作步驟:(1)術前準備：術前禁食4~6 h，對于精神高度緊張或咳嗽劇烈者術前酌情給予鎮靜、鎮咳，向患者及家屬充分交代檢查的目的、過程、可能的并發癥及應對措施，簽署知情同意書。(2)穿刺方法：依病變部位選擇合適體位(仰臥位、俯臥位或側臥位)，病灶常規薄層CT掃描(層厚2 mm，層距2 mm)，結合自制柵欄尺定位，確定病變最佳穿刺層面及穿刺路徑，盡量避開骨骼、大血管、肺大皰及中心壞死區域。常規皮膚消毒、局麻，將套管針在CT引導下沿穿刺路徑刺入病灶，拔出針芯，置入全自動活檢槍切割組織，標本予10%福爾馬林固定送檢組織病理；臨床可疑感染病變加送組織培養，重復上述穿刺步驟再次取材，標本放入無菌標本盒內，無菌生理鹽水保持濕潤，立即送檢(標本長度≥1 cm)。每例患者均以不同方向及深度取材，平均每人采集標本2~4條。術后穿刺點加壓固定，CT掃描觀察有無出血、氣胸等并發癥，病情平穩返回病房。術后24 h嚴密觀察生命體征。
3.組織培養方法：無菌操作下將組織標本剪碎，放入組織研磨器，加入3 mL肉湯，上下旋轉研磨送檢組織，使其變成勻漿，然后將組織液分別接種在需氧、厭氧、真菌及分枝桿菌相應培養基及培養瓶中進行培養。
結果
一 肺活檢組織病理學及組織培養結果
每例患者平均組織獲取3條，穿刺成功率100%。其中惡性病變26例，占疾病譜的54.2%，良性病變16例，占33.3%，病理不能確診6例(12.5%)。診斷陽性率為87.5%。16例行組織培養，惡性病變6例，全部培養陰性，10例良性病變中3例培養陽性，1例煙曲霉，1例藤黃微球菌，1例表皮葡萄球菌，余7例陰性，良性病變的組織培養陽性率為30.0%。組織病理聯合組織培養診斷陽性率89.6%。結果見表 2及圖 1~3。
圖1
病例1 CT引導下穿刺及病理檢查像
女性，13歲，間斷咳嗽、發熱2年，當地診為肺結核，自2014年1月規律抗結核治療至今，期間間斷口服潑尼龍片治療，胸部CT提示肺內病變進展。病理：肉芽腫形成，多量吞噬細胞伴淋巴細胞及漿細胞浸潤，肺霉菌病可能性大。PAS染色(HE ×200)：少量霉菌菌絲樣物。組織培養：煙曲霉
圖2
病例2 CT引導下穿刺及病理檢查像
男性，35歲，體檢發現。病理：肉芽腫性炎，未見壞死，可見少量空泡狀小體，隱球菌可能性大
圖3
病例3 CT引導下穿刺及病理檢查像
男性，78歲，咳嗽、咳痰10年，喘憋4年，加重1周。病理：肺組織呈炎癥性改變，部分區域可見膿腫，間質纖維增生，血管增生，多量漿細胞浸潤，散在淋巴細胞浸潤，結合臨床，不除外Castleman疾病(漿細胞型)
表2
研究對象組織病理學及組織培養結果
二 病變的影像學特點與組織病理學及組織培養陽性率的關系
病變形態表現為結節的組織病理診斷率高于腫塊組及片狀影組，達95.0%，直徑介于2 cm~3 cm的結節病理診斷率(100.0%)及直徑介于3 cm~5 cm的腫物組織培養率(25.0%)明顯高于其他范圍的病變組。結果見表 3。
表3
病變的影像學特點與診斷陽性率及并發癥的關系
三 并發癥
術后氣胸3例(6.3%)，咯血3例(6.3%)，血胸1例(2.1%)，并發癥發生率為14.6%，所有患者均未發生危及生命的并發癥。結果見表 3。
討論
隨著醫療水平的提高，醫學發展模式從傳統醫學逐漸向循證醫學過度，取得活組織標本進行組織病理學檢查是目前疾病診斷的“金標準”。CT引導下經皮肺穿刺活檢定位準確，取材可靠，可為臨床提供準確的組織病理學及病原學診斷依據。
本組48例患者穿刺成功率為100%。42例通過組織病理確診，診斷陽性率87.5%。惡性病變26例，占疾病的54.2%，良性病變16例，占33.3%，不能確診6例(12.5%)，惡性病變所占比例低于Yang等[4]的研究(54.2%比72.3%)。惡性病變中以腺癌為主，其次為鱗癌，與Cardoso等[5]研究相近，但腺癌比例高于國外報道(57.7%比48.9%)。資料報道，肺結核合并肺癌的發生率為0.2%~2.7%，60歲以上者為10%~15%，大多認為與纖維瘢痕組織的異常增殖、機體的免疫功能低下有關[6]。本研究納入了7例既往有肺結核病史的患者，平均年齡70歲，病理證實7例患者中腺癌4例，鱗癌2例，壞死組織1例，從這一結果顯示，肺結核痊愈后瘢痕惡性變的機率可能高于既往認識。另外，6例患者不能通過組織病理確診，其中1例組織培養出表皮葡萄球菌，經積極抗感染治療好轉，1例轉外科術后病理提示肺腺癌，余4例密切隨訪中。
目前國內外針對肺活檢組織微生物培養的研究較少，臨床對于組織培養在感染性疾病中的診斷意義缺少足夠的認識。孟家曉等[7]對肺結核患者聯合組織病理和組織培養發現對菌陰肺結核診斷的敏感性達95.9%，特異性達100%。燕軍等[8]對特殊類型肺炎患者進行肺組織培養，陽性率達65.2%，其中結核分枝桿菌占40%。本組16例患者行組織培養，病理證實惡性病變6例，良性病變10例。惡性病變組織培養均陰性。良性病變中3例培養陽性，其中1例為藤黃微球菌，1例表皮葡萄球菌，組織病理均表現為肉芽腫性炎伴膿腫形成，結合臨床及藥敏試驗選用敏感抗生素治療好轉。另1例培養
結果為煙曲霉，病理可見肉芽腫形成，PAS染色可見少量霉菌菌絲樣物，予伏立康唑抗真菌治療病情好轉。良性病變中組織培養陽性率為30.0%，組織病理聯合組織培養診斷率為89.6%。因此，對于感染性病變，組織病理聯合組織微生物培養可進一步提高臨床診斷率，指導臨床合理用藥。
理想的組織培養是將足夠的標本量碾碎研磨后于培養基上接種培養，由于細針穿刺活檢是一項微創手術，一次獲取的標本量較小，另外，出于對患者人身及醫療安全的考慮，不可能為獲取樣本量而對患者進行無限次的操作，這制約了活檢組織微生物培養在國內外臨床工作中的應用及普及。如何進一步利用有限的資源來提高組織培養在良性病變中的陽性率、減少假陽性結果，是我們下一步工作的重點。
從本次結果分析，我們發現肺內結節病變的病理診斷陽性率最高，尤其是直徑介于2 cm~3 cm的結節，與趙罡等[9]、Yamagami等[10]的研究結果一致。這可能和2 cm以下的結節獲取的組織標本量過小、易受呼吸運動及容積效應影響從而降低了診斷的陽性率。而3 cm以上的大病灶雖然更容易獲取標本，但病灶的密度多不均一，可能存在的中央性壞死、空洞、肺不張及阻塞性肺炎等使穿刺取材的無效性增加[11]。此外，本次研究發現直徑介于3 cm~5 cm的腫物組織培養率明顯高于其他病變組，可能和炎癥改變、取材大小等因素有關，但由于樣本量有限，結果需進一步觀察研究證實。
肺穿刺活檢常見并發癥是氣胸和出血，罕見空氣栓塞及腫瘤種植轉移[12]。并發癥的發生與患者年齡、病變大小、病變與胸膜間的距離、肺功能及穿刺時間等因素有關[13-14]。本組術后3例患者出現少量氣胸，經臥床、吸氧癥狀好轉；3例痰中帶血，24 h后痰血消失；1例血胸，患者為急性髓系白血病骨髓移植術后患者，經胸腔閉式引流后血胸吸收。未發生危及生命的并發癥。
CT引導下經皮肺穿刺活檢術已成熟應用于臨床，對性質不明的肺部陰影患者，通過仔細的術前評估，能顯著降低手術并發癥、提高診斷陽性率。對于感染性病變，組織病理聯合組織培養能進一步提高確診率，有助于臨床早期診斷、早期治療，改善患者預后。
