引用本文： 陳衛海, 勵建安, 許彬, 吳雁鳴, 沈峻, 倪雋, 尤華. 術前肺康復對肺癌患者術后恢復影響的 Meta 分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2020, 19(6): 568-576. doi: 10.7507/1671-6205.201903062 復制
2016 年關于中國腫瘤流行病學調查研究顯示，肺癌的發生率和死亡率占所有腫瘤疾病之首[1]，而外科手術、放化療及生物靶向治療等是目前能延長患者生存期的有效治療方法[2]。但是大部分肺癌患者同時合并有慢性阻塞性肺疾病或者低心肺功能，患者經常出現胸悶氣促、呼吸困難等癥狀，活動耐量也因此明顯降低[3]。這類患者手術風險及術后并發癥增加，部分甚至可能失去手術機會。因此，尋找能有效緩解患者相關癥狀群并減少術后并發癥的治療方法已成為學術界的重要研究方向。肺康復訓練由于操作簡便，經濟安全等優點，逐漸被運用至肺癌患者的治療中。但是目前肺康復在臨床多用于肺癌患者的術后恢復期，旨在盡快促進身體功能和心理狀態的恢復，最大限度改善患者活動能力，提高生活質量，促進早期安全出院[4-8]。而肺癌術前肺康復因存在拖延手術時間而錯過最佳手術時機的可能，相關臨床應用的研究較少；且各研究納入的樣本量少，研究評價的指標層次不齊，最終得出的臨床效果也是不盡一致。至今尚未有研究者對相關文獻進行系統評價。因此，鑒于循證醫學理念，本研究旨在通過運用 Meta 分析的方法，進一步明確并統一對肺癌早期患者進行肺康復訓練的臨床有效性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象：在常規治療的基礎上，術前即開始接受肺康復訓練的肺癌患者；（2）干預措施：不同形式的呼吸肌訓練和上、下肢的耐力運動訓練；（3）對照方法：僅接受常規治療；（4）結局指標：通過第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）反映患者肺功能情況；6 分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）反映患者活動耐量；術后并發癥和術后住院時間反映患者術后恢復情況。
1.1.2 排除標準
（1）非隨機對照研究；（2）試驗設計不合理或具體方法敘述不詳；（3）文獻中相關數據不完整以致無法轉化利用；（4）重復發表的文獻；（5）干預方式違背肺康復指南[9]的定義；（6）非術前開始進行肺康復干預。
1.2 方法
1.2.1 文獻檢索
檢索的主流數據庫包括中國知網、維普數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Clinical Science、Web of Science。檢索時間限定為各數據庫建庫至 2019 年 1 月，限公開發表的中文或英文研究。在各數據庫檢索時通過關鍵詞和自由詞結合的方法。中文關鍵詞檢索“肺康復”AND“肺癌”，英文關鍵詞檢索（“Pulmonary rehabilitation” AND “Lung cancer”）AND random*。
1.2.2 文獻篩選及數據資料獲取
兩名研究者通過運用 NoteExpress 軟件，分別獨立閱讀文獻題名和摘要，根據納入和排除標準，進行初步篩選，排除重復的或者與研究目的明顯不相關的文獻。下載初篩后的文獻全文并仔細閱讀，選擇符合納入標準的文獻。最后兩名研究者對篩選結果進行交叉核對，若存在分歧，經討論后，由第三名研究者決定爭議文獻納入研究與否。根據預先制定的表格提取既定納入文獻中相關資料，包括：（1）文獻基本情況：題名、作者、發表時間等；（2）研究特點：各研究納入對象的特點（病例數、性別和年齡）、干預方法、干預時間、對照方法等；（3）結局指標：肺功能（FEV1、FVC）、6MWD、術后并發癥和術后住院時間。
1.2.3 文獻質量評價
根據 Cochrane 協作的風險偏倚評估工具[10]對納入文獻進行質量評價。評分內容包括五個方面：（1）隨機序列的產生方法；（2）是否分配隱藏；（3）是否實施者和參與者雙盲；（4）結局評估中的盲法；（5）結局數據完整性；（6）是否選擇性報道；（7）其他偏倚，并以“低度、高度、不確定”來具體評估偏倚風險度。評估由兩名研究者同時分別進行，最終核對時如若存在分歧，則由第三名研究者介入討論，直到最終統一文獻評分。
1.3 統計學方法
本研究通過從 Cochrane 協作官網上下載 Revman5.0 軟件，對納入文獻中提取的數據進行 Meta 分析。計量資料以均數±標準差（
±s）的形式錄入，合并效應的大小通過 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示。在進行 Meta 分析之前，首先通過 χ2 檢驗和 I2 值確定納入文獻之間是否存在異質性，若 P>0.10 或 I2<50%，則可認為不存在統計學異質性，可以選擇固定效應模型進行分析；若 P<0.10 且 I2≥50%，則認為納入文獻之間存在臨床異質性，需分析異質性的可能原因，一般可選擇采用敏感性分析或亞組分析等方法進行處理，最后通過隨機效應模型進行分析。如仍無法判斷異質性的來源，則可謹慎進行描述性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過關鍵詞檢索各大數據庫獲得相關文獻 1630 篇，通過 NoteExpress 軟件比對并發現不同數據庫中的重復文獻 437 篇，同時予以剔除，最后剩余 1193 篇。初步篩選肺癌術前術前肺康復的相關文獻，共 27 篇。仔細閱讀文獻全文，根據納排標準最終確定納入 11 篇隨機對照研究進行 Meta 分析（圖 1）。
圖1
文獻篩選技術路線
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
通過檢索、篩選后共納入 11 篇文獻[11-21]進行 Meta 分析，其中中國 7 篇[15-21]，日本 1 篇[11]，土耳其 1 篇[12]，美國 1 篇[13]，巴西 1 篇[14]。共計 658 例研究對象，其中試驗組共 307 例，對照組共 351 例。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入文獻的基本情況
所有納入文獻均為 RCT 研究，其中有 6 項研究[13, 15-18, 20]未具體描述隨機化產生方法，那么其隨機化方法被評估為不確定性偏倚風險。其余剩下 5 項研究不同程度提及隨機化產生方法，所以被評估為低度偏倚風險。研究納入的所有文獻中均未提及分配隱藏情況，因此在分配隱藏方面定義為不確定偏倚風險。因干預措施及疾病的特殊性，無法在研究者及受試者中實現雙盲，所以在試驗實施偏倚方面為高度偏倚風險。因所有研究結果不受盲法影響，測量偏倚為低度偏倚風險。在結局數據完整性方面，有 2 個[11, 17]研究未描述數據完整性，定義為不確定偏倚風險。最后，所有納入研究均未提及選擇性報告結果和其他偏倚來源，為不確定偏倚風險。具體隨機對照試驗偏倚風險評估結果見圖 2。
圖2
隨機對照試驗偏倚風險評估
+：低度偏倚風險；-：高度偏倚風險；空白：不確定偏倚風險
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 肺功能
5 個研究[11, 14, 17-19]分析了術前肺康復對 FVC 的影響，共 392 例患者，其中試驗組 177 例，對照組 215 例。異質性檢驗發現各項研究同質性好［I2=0%，P=0.53］，故采用固定效應模型分析。結果顯示接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 FVC 水平明顯高于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=0.31，95%CI（0.21，0.42），P<0.01］（圖 3）。當去除樣本量最大的文獻[18]后，進行敏感性分析，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 4）。
圖3
肺康復訓練前后 FVC 水平比較的森林圖
圖4
去除樣本量最大的文獻后肺康復訓練前后 FVC 水平比較的森林圖
5 個研究[11, 14, 17-19]分析了術前肺康復對 FEV1 的影響，共 392 例患者，其中試驗組 177 例，對照組 215 例。異質性檢驗提示各項研究間無明顯異質性［I2=0%，P=0.87］，故采用固定效應模型分析。結果顯示接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 FEV1 的水平明顯高于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=0.27，95%CI（0.20，0.34），P<0.01］（圖 5）。同樣，當去除樣本量最大的文獻[18]后，進行敏感性分析，結論并未發生改變，Meta 分析結果穩定（圖 6）。
圖5
術前肺康復訓練對肺癌術后 FEV1 水平影響的森林圖
圖6
去除樣本量最大的文獻后術前肺康復訓練對肺癌術后 FEV1 水平影響的森林圖
2.3.2 運動耐量
3 個研究[14, 16, 19]分析了術前肺康復對 6MWD 的影響，總計 170 例患者，包括試驗組 85 例和對照組 85 例。經分析，各項研究間同質性好（I2=15%，P=0.31），故選用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示差異有統計學意義［MD=50.55，95%CI（35.98，65.13），P<0.01］，表明接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 6MWD 明顯大于僅單純常規治療者（圖 7）。當去除樣本量最大的文獻[16]后，進行敏感性分析，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 8）。
圖7
術前肺康復訓練對肺癌術后活動耐量影響的森林圖
圖8
去除樣本量最大的文獻后術前肺康復訓練對肺癌術后活動耐量影響的森林圖
2.3.3 術后并發癥
11 個研究[11-21]統計了肺癌術后并發癥的發生率，總計 726 例患者，試驗組有 342 例，對照組有 384 例。異質性檢驗結果 I2=12%，P=0.33，提示各項研究間同質性好，遂采用固定效應模型分析。通過分析，差異有統計學意義［MD=0.22，95%CI（0.15，0.33），P<0.01］，表明接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者術后并發癥的發生率明顯低于僅單純常規治療者（圖 9）。為進行敏感性分析，去除樣本量最大的文獻[18]后，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 10）。
圖9
術前肺康復對肺癌術后并發癥影響的森林圖
圖10
異質性分析后術前肺康復對肺癌術后并發癥影響的森林圖
2.3.4 住院時間
8 個研究[11, 13-18, 21]分析了肺癌術后住院時間，總計 526 例患者，試驗組 246 例，對照組 280 例。異質性檢驗結果提示各項研究間的異質性較大［I2=56%，P=0.03］。經分析發現，Sekine 等[11]的研究開展時間較早，肺癌術后住院時間明顯長于近幾年的研究，最終可能夸大了試驗組臨床效果，剔除該項研究后，再次進行異質性檢驗（I2=0%，P=0.44），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者術后住院時間明顯短于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=–2.09，95%CI（–2.41，–1.77），P<0.01］（圖 11 和圖 12）。
圖11
術前肺康復訓練對肺癌術后住院時間影響的森林圖
圖12
異質性分析后術前肺康復訓練對肺癌術后住院時間影響的森林圖
3 討論
盡管現階段醫療技術取得了飛躍發展，肺癌切除術目前仍是肺癌患者最有效的治療手段[22]。然而有研究表明，考慮到肺癌患者腫瘤分期、身體條件及合并癥等因素，只有 20%～30% 的肺癌患者適合手術治療，術后 5 年生存率也僅有 40%[23-24]。對于能夠耐受手術治療的患者，即使進行肺癌切除術，因肺癌圍術期存在較多并發癥，并發癥影響療效，降低術后患者生活質量，甚至威脅患者生命[25]。2013 美國胸科學會和歐洲呼吸學會指南[9]給出了肺康復的核心概念，主要借鑒相對成熟并且公認的慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療的方案，以運動訓練為核心，包括健康教育和營養支持等，從而明顯改善患者的心肺功能和活動耐量，減少手術患者的術后并發癥，正逐漸成為肺癌治療的一部分。但是肺康復對肺癌患者的干預時機仍然存在爭議，尤其是術前肺康復訓練。主要是因為大部分學者認為肺癌患者如果不存在手術禁忌，應盡早進行手術治療，避免腫瘤轉移可能，而肺癌患者如果進行術前肺康復則可能拖延手術時間，錯過最佳的手術時機。但是不少研究發現，即使是短期的術前肺康復也能改善患者的肺功能和運動耐量，甚至能讓部分不滿足肺癌手術條件的肺癌患者達到手術要求，減少高風險肺癌患者的術后并發癥[12-14, 26-29]。本 Meta 分析結果顯示，術前肺癌肺康復聯合常規治療相比單純常規治療在改善肺癌術后的肺功能和活動耐量，以及減少術后并發癥和縮短術后住院時間方面優勢明顯。但是目前仍然缺乏多中心、大樣本的臨床研究對術前肺康復的操作規范和臨床效果提供依據及支持。
本研究存在一定的局限性：（1）目前對術前肺康復是否會延誤肺癌手術時機仍然存在爭議，因此相關臨床研究尚未普遍開展，能夠納入本研究的文獻數量較少；（2）所納入的研究雖然都是小樣本隨機對照試驗，但是均未對樣本量估算進行說明，同時缺乏對隨機分組、分配隱藏及盲法等的描述；（3）納入的各研究對象接受的手術方式不一，主要有胸腔鏡手術和開胸手術兩類，手術方式的不同本身對預后的影響存在區別；（4）納入的各研究中術前肺康復的干預方式尚無統一標準，絕大多數是以呼吸訓練及運動訓練為主，干預的時間、頻率及結局指標的獲得時間也不盡一致；（5）由于僅檢索了目前主流數據庫中公開發表的中英文文獻，可能會導致文獻錄入不全。所有以上因素都將影響 Meta 分析時合并結果的真實性及最終的論證強度。盡管如此，本 Meta 分析結果還是能一定程度上為未來肺癌患者術前肺康復的研究提供啟示。目前肺癌肺康復干預時間和干預方式尚未統一，但是從現有研究來看，即使是短期的肺康復都能使肺癌患者臨床獲益，因此建議今后國內外研究者可以盡可能提前對肺癌患者進行肺康復干預，觀察其臨床獲益能否有更大的提高。同時選擇合理的肺康復干預方式也會不同程度影響康復效果，可以嘗試對比不同的肺康復干預方式，以優化肺康復干預模式，進一步提高肺癌的治療水平。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
2016 年關于中國腫瘤流行病學調查研究顯示，肺癌的發生率和死亡率占所有腫瘤疾病之首[1]，而外科手術、放化療及生物靶向治療等是目前能延長患者生存期的有效治療方法[2]。但是大部分肺癌患者同時合并有慢性阻塞性肺疾病或者低心肺功能，患者經常出現胸悶氣促、呼吸困難等癥狀，活動耐量也因此明顯降低[3]。這類患者手術風險及術后并發癥增加，部分甚至可能失去手術機會。因此，尋找能有效緩解患者相關癥狀群并減少術后并發癥的治療方法已成為學術界的重要研究方向。肺康復訓練由于操作簡便，經濟安全等優點，逐漸被運用至肺癌患者的治療中。但是目前肺康復在臨床多用于肺癌患者的術后恢復期，旨在盡快促進身體功能和心理狀態的恢復，最大限度改善患者活動能力，提高生活質量，促進早期安全出院[4-8]。而肺癌術前肺康復因存在拖延手術時間而錯過最佳手術時機的可能，相關臨床應用的研究較少；且各研究納入的樣本量少，研究評價的指標層次不齊，最終得出的臨床效果也是不盡一致。至今尚未有研究者對相關文獻進行系統評價。因此，鑒于循證醫學理念，本研究旨在通過運用 Meta 分析的方法，進一步明確并統一對肺癌早期患者進行肺康復訓練的臨床有效性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究對象：在常規治療的基礎上，術前即開始接受肺康復訓練的肺癌患者；（2）干預措施：不同形式的呼吸肌訓練和上、下肢的耐力運動訓練；（3）對照方法：僅接受常規治療；（4）結局指標：通過第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）反映患者肺功能情況；6 分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）反映患者活動耐量；術后并發癥和術后住院時間反映患者術后恢復情況。
1.1.2 排除標準
（1）非隨機對照研究；（2）試驗設計不合理或具體方法敘述不詳；（3）文獻中相關數據不完整以致無法轉化利用；（4）重復發表的文獻；（5）干預方式違背肺康復指南[9]的定義；（6）非術前開始進行肺康復干預。
1.2 方法
1.2.1 文獻檢索
檢索的主流數據庫包括中國知網、維普數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Clinical Science、Web of Science。檢索時間限定為各數據庫建庫至 2019 年 1 月，限公開發表的中文或英文研究。在各數據庫檢索時通過關鍵詞和自由詞結合的方法。中文關鍵詞檢索“肺康復”AND“肺癌”，英文關鍵詞檢索（“Pulmonary rehabilitation” AND “Lung cancer”）AND random*。
1.2.2 文獻篩選及數據資料獲取
兩名研究者通過運用 NoteExpress 軟件，分別獨立閱讀文獻題名和摘要，根據納入和排除標準，進行初步篩選，排除重復的或者與研究目的明顯不相關的文獻。下載初篩后的文獻全文并仔細閱讀，選擇符合納入標準的文獻。最后兩名研究者對篩選結果進行交叉核對，若存在分歧，經討論后，由第三名研究者決定爭議文獻納入研究與否。根據預先制定的表格提取既定納入文獻中相關資料，包括：（1）文獻基本情況：題名、作者、發表時間等；（2）研究特點：各研究納入對象的特點（病例數、性別和年齡）、干預方法、干預時間、對照方法等；（3）結局指標：肺功能（FEV1、FVC）、6MWD、術后并發癥和術后住院時間。
1.2.3 文獻質量評價
根據 Cochrane 協作的風險偏倚評估工具[10]對納入文獻進行質量評價。評分內容包括五個方面：（1）隨機序列的產生方法；（2）是否分配隱藏；（3）是否實施者和參與者雙盲；（4）結局評估中的盲法；（5）結局數據完整性；（6）是否選擇性報道；（7）其他偏倚，并以“低度、高度、不確定”來具體評估偏倚風險度。評估由兩名研究者同時分別進行，最終核對時如若存在分歧，則由第三名研究者介入討論，直到最終統一文獻評分。
1.3 統計學方法
本研究通過從 Cochrane 協作官網上下載 Revman5.0 軟件，對納入文獻中提取的數據進行 Meta 分析。計量資料以均數±標準差（±s）的形式錄入，合并效應的大小通過 95% 可信區間（confidence interval，CI）表示。在進行 Meta 分析之前，首先通過 χ2 檢驗和 I2 值確定納入文獻之間是否存在異質性，若 P>0.10 或 I2<50%，則可認為不存在統計學異質性，可以選擇固定效應模型進行分析；若 P<0.10 且 I2≥50%，則認為納入文獻之間存在臨床異質性，需分析異質性的可能原因，一般可選擇采用敏感性分析或亞組分析等方法進行處理，最后通過隨機效應模型進行分析。如仍無法判斷異質性的來源，則可謹慎進行描述性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過關鍵詞檢索各大數據庫獲得相關文獻 1630 篇，通過 NoteExpress 軟件比對并發現不同數據庫中的重復文獻 437 篇，同時予以剔除，最后剩余 1193 篇。初步篩選肺癌術前術前肺康復的相關文獻，共 27 篇。仔細閱讀文獻全文，根據納排標準最終確定納入 11 篇隨機對照研究進行 Meta 分析（圖 1）。
圖1
文獻篩選技術路線
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
通過檢索、篩選后共納入 11 篇文獻[11-21]進行 Meta 分析，其中中國 7 篇[15-21]，日本 1 篇[11]，土耳其 1 篇[12]，美國 1 篇[13]，巴西 1 篇[14]。共計 658 例研究對象，其中試驗組共 307 例，對照組共 351 例。納入文獻的基本特征見表 1。
表1
納入文獻的基本情況
所有納入文獻均為 RCT 研究，其中有 6 項研究[13, 15-18, 20]未具體描述隨機化產生方法，那么其隨機化方法被評估為不確定性偏倚風險。其余剩下 5 項研究不同程度提及隨機化產生方法，所以被評估為低度偏倚風險。研究納入的所有文獻中均未提及分配隱藏情況，因此在分配隱藏方面定義為不確定偏倚風險。因干預措施及疾病的特殊性，無法在研究者及受試者中實現雙盲，所以在試驗實施偏倚方面為高度偏倚風險。因所有研究結果不受盲法影響，測量偏倚為低度偏倚風險。在結局數據完整性方面，有 2 個[11, 17]研究未描述數據完整性，定義為不確定偏倚風險。最后，所有納入研究均未提及選擇性報告結果和其他偏倚來源，為不確定偏倚風險。具體隨機對照試驗偏倚風險評估結果見圖 2。
圖2
隨機對照試驗偏倚風險評估
+：低度偏倚風險；-：高度偏倚風險；空白：不確定偏倚風險
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 肺功能
5 個研究[11, 14, 17-19]分析了術前肺康復對 FVC 的影響，共 392 例患者，其中試驗組 177 例，對照組 215 例。異質性檢驗發現各項研究同質性好［I2=0%，P=0.53］，故采用固定效應模型分析。結果顯示接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 FVC 水平明顯高于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=0.31，95%CI（0.21，0.42），P<0.01］（圖 3）。當去除樣本量最大的文獻[18]后，進行敏感性分析，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 4）。
圖3
肺康復訓練前后 FVC 水平比較的森林圖
圖4
去除樣本量最大的文獻后肺康復訓練前后 FVC 水平比較的森林圖
5 個研究[11, 14, 17-19]分析了術前肺康復對 FEV1 的影響，共 392 例患者，其中試驗組 177 例，對照組 215 例。異質性檢驗提示各項研究間無明顯異質性［I2=0%，P=0.87］，故采用固定效應模型分析。結果顯示接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 FEV1 的水平明顯高于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=0.27，95%CI（0.20，0.34），P<0.01］（圖 5）。同樣，當去除樣本量最大的文獻[18]后，進行敏感性分析，結論并未發生改變，Meta 分析結果穩定（圖 6）。
圖5
術前肺康復訓練對肺癌術后 FEV1 水平影響的森林圖
圖6
去除樣本量最大的文獻后術前肺康復訓練對肺癌術后 FEV1 水平影響的森林圖
2.3.2 運動耐量
3 個研究[14, 16, 19]分析了術前肺康復對 6MWD 的影響，總計 170 例患者，包括試驗組 85 例和對照組 85 例。經分析，各項研究間同質性好（I2=15%，P=0.31），故選用固定效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示差異有統計學意義［MD=50.55，95%CI（35.98，65.13），P<0.01］，表明接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者，術后 6MWD 明顯大于僅單純常規治療者（圖 7）。當去除樣本量最大的文獻[16]后，進行敏感性分析，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 8）。
圖7
術前肺康復訓練對肺癌術后活動耐量影響的森林圖
圖8
去除樣本量最大的文獻后術前肺康復訓練對肺癌術后活動耐量影響的森林圖
2.3.3 術后并發癥
11 個研究[11-21]統計了肺癌術后并發癥的發生率，總計 726 例患者，試驗組有 342 例，對照組有 384 例。異質性檢驗結果 I2=12%，P=0.33，提示各項研究間同質性好，遂采用固定效應模型分析。通過分析，差異有統計學意義［MD=0.22，95%CI（0.15，0.33），P<0.01］，表明接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者術后并發癥的發生率明顯低于僅單純常規治療者（圖 9）。為進行敏感性分析，去除樣本量最大的文獻[18]后，結論并未發生逆轉，結果穩定（圖 10）。
圖9
術前肺康復對肺癌術后并發癥影響的森林圖
圖10
異質性分析后術前肺康復對肺癌術后并發癥影響的森林圖
2.3.4 住院時間
8 個研究[11, 13-18, 21]分析了肺癌術后住院時間，總計 526 例患者，試驗組 246 例，對照組 280 例。異質性檢驗結果提示各項研究間的異質性較大［I2=56%，P=0.03］。經分析發現，Sekine 等[11]的研究開展時間較早，肺癌術后住院時間明顯長于近幾年的研究，最終可能夸大了試驗組臨床效果，剔除該項研究后，再次進行異質性檢驗（I2=0%，P=0.44），采用隨機效應模型進行分析。Meta 分析結果顯示，接受常規治療聯合術前肺康復訓練的肺癌患者術后住院時間明顯短于僅單純常規治療者，差異有統計學意義［MD=–2.09，95%CI（–2.41，–1.77），P<0.01］（圖 11 和圖 12）。
圖11
術前肺康復訓練對肺癌術后住院時間影響的森林圖
圖12
異質性分析后術前肺康復訓練對肺癌術后住院時間影響的森林圖
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盡管現階段醫療技術取得了飛躍發展，肺癌切除術目前仍是肺癌患者最有效的治療手段[22]。然而有研究表明，考慮到肺癌患者腫瘤分期、身體條件及合并癥等因素，只有 20%～30% 的肺癌患者適合手術治療，術后 5 年生存率也僅有 40%[23-24]。對于能夠耐受手術治療的患者，即使進行肺癌切除術，因肺癌圍術期存在較多并發癥，并發癥影響療效，降低術后患者生活質量，甚至威脅患者生命[25]。2013 美國胸科學會和歐洲呼吸學會指南[9]給出了肺康復的核心概念，主要借鑒相對成熟并且公認的慢性阻塞性肺疾病患者肺康復治療的方案，以運動訓練為核心，包括健康教育和營養支持等，從而明顯改善患者的心肺功能和活動耐量，減少手術患者的術后并發癥，正逐漸成為肺癌治療的一部分。但是肺康復對肺癌患者的干預時機仍然存在爭議，尤其是術前肺康復訓練。主要是因為大部分學者認為肺癌患者如果不存在手術禁忌，應盡早進行手術治療，避免腫瘤轉移可能，而肺癌患者如果進行術前肺康復則可能拖延手術時間，錯過最佳的手術時機。但是不少研究發現，即使是短期的術前肺康復也能改善患者的肺功能和運動耐量，甚至能讓部分不滿足肺癌手術條件的肺癌患者達到手術要求，減少高風險肺癌患者的術后并發癥[12-14, 26-29]。本 Meta 分析結果顯示，術前肺癌肺康復聯合常規治療相比單純常規治療在改善肺癌術后的肺功能和活動耐量，以及減少術后并發癥和縮短術后住院時間方面優勢明顯。但是目前仍然缺乏多中心、大樣本的臨床研究對術前肺康復的操作規范和臨床效果提供依據及支持。
本研究存在一定的局限性：（1）目前對術前肺康復是否會延誤肺癌手術時機仍然存在爭議，因此相關臨床研究尚未普遍開展，能夠納入本研究的文獻數量較少；（2）所納入的研究雖然都是小樣本隨機對照試驗，但是均未對樣本量估算進行說明，同時缺乏對隨機分組、分配隱藏及盲法等的描述；（3）納入的各研究對象接受的手術方式不一，主要有胸腔鏡手術和開胸手術兩類，手術方式的不同本身對預后的影響存在區別；（4）納入的各研究中術前肺康復的干預方式尚無統一標準，絕大多數是以呼吸訓練及運動訓練為主，干預的時間、頻率及結局指標的獲得時間也不盡一致；（5）由于僅檢索了目前主流數據庫中公開發表的中英文文獻，可能會導致文獻錄入不全。所有以上因素都將影響 Meta 分析時合并結果的真實性及最終的論證強度。盡管如此，本 Meta 分析結果還是能一定程度上為未來肺癌患者術前肺康復的研究提供啟示。目前肺癌肺康復干預時間和干預方式尚未統一，但是從現有研究來看，即使是短期的肺康復都能使肺癌患者臨床獲益，因此建議今后國內外研究者可以盡可能提前對肺癌患者進行肺康復干預，觀察其臨床獲益能否有更大的提高。同時選擇合理的肺康復干預方式也會不同程度影響康復效果，可以嘗試對比不同的肺康復干預方式，以優化肺康復干預模式，進一步提高肺癌的治療水平。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
