引用本文： 胡群, 王嵐, 陳雪融, 唐鴻鵠, 盧春燕, 姬郁林. 以咯血為首發表現的肺動脈受累大動脈炎二例. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(10): 743-747. doi: 10.7507/1671-6205.202101044 復制
1 臨床資料
1.1 病例1
患者女，26歲，漢族。2017年9月因“咳嗽伴咯血半個月”收入我院急診科，1次咯血量最多約200 mL。急診行胸部平掃CT示左下肺門軟組織影，左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，左肺下葉斑片實變影。血常規：血紅蛋白（Hb）109 g/L，白細胞計數（WBC）12.00×109/L，中性粒細胞百分比68.3%。C反應蛋白（CRP）102.00 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）120 mm/1 h。考慮“左下肺肺炎；肺結核、腫瘤待排”收入我科。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏92 次/min，呼吸23 次/min，血壓 108/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部查體陰性，四肢肌力正常，病理征陰性。入院予以莫西沙星抗感染、卡絡磺鈉止血等治療，咳嗽、咯血癥狀較前改善，入院后第10天患者突發暈厥1次，伴尿失禁及意識喪失，持續數分鐘后自行緩解。考慮到患者暈厥伴咯血癥狀，需警惕急性肺血栓栓塞癥。肺動脈CT血管造影（CTPA）（圖1a）：左右肺動脈及分支管腔狹窄，部分閉塞，遠段部分血管未見確切顯示；肺動脈主干及左右肺動脈增粗，主干管徑約43 cm，肺動脈高壓，縱隔內多發增粗迂曲支氣管動脈影；入院前左下肺斑片、實變影明顯吸收，雙肺門及雙肺段支氣管周圍影軟組織增多，左下肺門為主。單光束發射計算機斷層掃描（SPECT）肺通氣/灌注顯像：右肺上葉尖后段、左肺上舌段、左肺下葉通氣及灌注顯影不匹配，提示肺栓塞。超聲心動圖示各房室大小正常：左心房（LA）30 mm，左心室（LV）48 mm，右心房（RA）34 mm，右心室（RV）19 mm；肺動脈明顯增寬，三尖瓣微量反流最大速度（Vmax）=2.6 m/s，壓力階差（PG）=28 mm Hg；左心室收縮功能測值正常。四肢靜脈彩色多普勒超聲成像未見異常。結合上述檢查結果，考慮診斷需鑒別慢性血栓栓塞癥和多發性大動脈炎，以及其他可能導致肺動脈狹窄的疾病，如白塞氏病、纖維素性縱隔炎等，遂進一步追溯患者既往病史，患者否認反復口腔及生殖器潰瘍病史。進一步查體發現患者雙上肢血壓不一致，左側 110/70 mm Hg，右側 90/60 mm Hg，雙側頸動脈可聞及血管雜音，雙側肱動脈及橈動脈搏動不對稱，右側搏動明顯減弱，雙側股動脈及足背動脈搏動對稱，未見異常。回顧患者胸部平掃 CT 可見主動脈分支及主動脈壁增厚（圖 1b、c），高度懷疑多發性大動脈炎可能。進一步行頸動脈及四肢動脈彩色多普勒超聲成像提示無名動脈、雙側頸總動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側腋動脈管壁增厚，其中鎖骨下動脈不同程度狹窄，以右側明顯，右側腋動脈不同程度狹窄，右上肢動脈流速減慢，雙側股淺動脈上段管壁增厚，下肢動脈彩色多普勒超聲成像未見異常。綜合上述檢查，患者最終診斷為多發性大動脈炎（主動脈及其分支+肺動脈型，炎癥活躍期），合并肺動脈原位血栓形成可能。轉往風濕免疫科后予甲強龍500 mg沖擊 3 d，先后兩次以環磷酰胺1.0 g沖擊治療，后予甲潑尼龍48 mg/d口服，并予嗎替麥考酚酯片500 mg bid調節免疫，以及利伐沙班10 mg/d抗凝。此后患者長期門診隨訪，病情相對平穩，未再咯血，復查ESR為12 mm/1 h，CRP為5.28 mg/L， 復查胸部CT提示主動脈壁增厚較前有所減輕（圖1d、e），左右肺動脈及分支的狹窄較前無明顯改變，心臟彩色多普勒超聲成像較前無明顯好轉（三尖瓣反流Vmax=2.7 m/s，PG=30 mm Hg）。
圖1
病例1胸部CT檢查像
CTPA見肺動脈增寬（白色箭頭），左右肺動脈及分支狹窄（紅色箭頭），部分閉塞（a）；胸部CT平掃可見主動脈及其分支血管壁增厚（白色箭頭，b、c）；治療后復查CT示病變好轉（d、e）。
1.2 病例2
患者女，34歲，漢族。2019年12月31日因“間斷咯血6個月余，再發加重12 d”入院。患者6個月余前患者出現咯暗紅色血，每日總咯血量約15 mL，于當地醫院考慮“肺炎”，予以抗感染、止血等治療后仍有反復咯血，且咯血量逐漸增加，12 d前再次出現咯鮮紅色血約200～300 mL，外院行胸部CT平掃（2019年12月20日）提示雙肺散在磨玻璃影，右肺中葉片狀磨玻璃及實變影，經莫西沙星抗感染、卡絡磺鈉、血凝酶止血等治療后患者未見好轉，遂于我院進一步診治。入院查體：體溫37.1 ℃，脈搏67 次/min，呼吸22次/min，血壓124/64 mm Hg；神志清楚，貧血貌，瞼結膜蒼白，右下肺呼吸音稍低，左下肺聞及濕啰音。心界正常，心律齊，肺動脈瓣區可聞及舒張期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙足背浮腫，四肢關節未見異常。輔助檢查：血常規示Hb 68 g/L，WBC 12.31×109/L。ESR 21.0 mm/1 h，CRP 10.6 mg/L；血氣分析（鼻導管吸氧3 L/min）示pH 7.47，PO2 102.1 mm Hg，PCO2 28.9 mm Hg。胸部平掃CT示：雙肺散在磨玻璃影、條索及實變影，雙側胸腔積液，鄰近肺組織受壓移位，右側為著；閱片后發現主動脈及其分支血管壁增厚、肺動脈增寬（圖2a、b）。鑒于前次病例經驗，該患者亦因咯血入院，胸部平掃CT見主動脈及分支管壁增厚、肺動脈增寬，高度懷疑多發性大動脈炎可能。遂補充查體，發現雙側頸動脈可聞及血管雜音，雙上肢血壓不對稱，右上肢血壓102/49 mm Hg，左上肢血壓94/48 mm Hg，左側橈動脈搏動較右側弱，雙側股動脈、足背動脈對稱。進一步行CTPA（圖2e），示右肺上葉及中葉部分肺動脈顯示不清，縱隔內多發迂曲血管影，部分可見起自胸主動脈，見部分血管分支入雙肺，掃及左鎖骨下動脈、雙側頸總動脈近端節段性狹窄，肺動脈增寬。SPECT肺通氣/灌注顯像：右肺上葉肺灌注顯像見放射性缺損，肺通氣顯像見放射性分布均勻（V/Q不匹配），考慮肺栓塞（右肺上葉）（圖2f、g）。頸動脈彩色多普勒超聲成像示雙側頸總動脈管壁增厚，管腔狹窄（狹窄率>50%）；腎動脈彩色多普勒超聲成像未見局部狹窄；四肢動脈彩色多普勒超聲成像示未見明顯異常；四肢靜脈彩色多普勒超聲成像提示右側部分小腿肌間靜脈血栓；心臟彩色多普勒超聲成像示各房室大小正常（LV 47 mm，LA 25 mm，RV 18 mm，RA 31 mm），三尖瓣微量反流Vmax=3.8 m/s，PGmax=57 mm Hg，估測肺動脈收縮壓60 mm Hg，左心室收縮功能測值正常，提示肺動脈高壓（中度）。綜合上述檢查結果，患者最終診斷為多發性大動脈炎（主動脈分支+肺動脈型，炎癥活動期），合并肺動脈原位血栓形成或肺血栓栓塞癥可能。入院給予甲強龍40 mg×5 d，環磷酰胺 1000 mg 沖擊治療、阿司匹林抗血小板聚集治療后患者未再咯血，胸部影像學較前明顯好轉，以強的松50 mg qd、阿司匹林100 mg qd帶藥出院，此后每月4次于我院行環磷酰胺沖擊治療（累計3.6 g），長期門診隨訪，病情平穩，未再咯血。復查ESR為9.0 mm/1 h、CRP為1.47 mg/L，胸部CT示主動脈及分支管壁增厚較前有所減輕（圖2c、d），心臟彩色多普勒超聲成像各房室大小較前無明顯變化，肺動脈高壓較前好轉（三尖瓣反流Vmax=2.7 m/s，PGmax=29 mm Hg），左心室收縮功能測值正常。
圖2
病例2胸部CT像
主動脈及其分支血管壁增厚（白色箭頭，a、b）；治療后復查CT示病變好轉（c、d）；初診時CTPA示右肺上葉及中葉部分肺動脈顯示不清（紅色箭頭，e）；肺灌注顯像示右肺上葉放射性缺損（紅色箭頭，f）；肺通氣顯像見放射性分布均勻（g）。
2 文獻復習
以“大動脈炎 AND 咯血”為檢索式檢索中國知網、萬方數據庫共檢索到文獻52篇，以“(takayasu disease OR Takayasu arteritis) AND (hemoptysis OR haemoptysis OR hemoptoe OR emptysis)”為檢索式在PubMed數據庫檢索到文獻41篇，總計93篇，篩選出以咯血為首發表現的多發性大動脈炎臨床病例共22例，加上本組2例，共計24例。其中女19例（79.2%）；年齡16～47歲，平均年齡30.2歲；亞裔19例（82.6%）；ESR升高14例（70.0%）；累及肺動脈者21例（87.5%），其中明確累及雙肺動脈8例（42.1%），僅累及左肺動脈2例（10.5%），僅累及右肺動脈9例（47.4%），2例具體累及部位不詳，伴肺動脈高壓形成13例（61.9%）；累及肺外動脈者22例（91.7%），其中13例累及主動脈，17 累及主動脈分支，6例累及腎動脈，2例累及腸系膜上動脈，1例累及大腦前動脈，1例累及椎動脈；11例行肺通氣/灌注顯像檢查，均提示灌注減低（100.0%）；其中10例（41.7%）曾被誤診，6例被誤診為肺栓塞，3例被誤診為支氣管擴張，2例被誤診為肺結核；治療上使用糖皮質激素者19例，聯用糖皮質激素和免疫抑制劑者11例，使用生物制劑者1例；行介入治療者2例，行外科手術者3例；經治療后15例病情好轉，1例病情無改善，4例死亡，死亡原因分別為大咯血窒息、肺動脈高壓、重癥肺炎并多器官功能衰竭和手術后并發癥。
3 討論
多發性大動脈炎，簡稱大動脈炎，也稱Takayasu動脈炎，好發于20～30歲亞洲年輕女性，發病機制尚不完全清楚，是一種累及大中彈性動脈的慢性、肉芽腫性、系統性大血管性脈管炎，主要累及主動脈及其分支，也可累及或單獨累及肺動脈[1]。活檢中多發性大動脈炎累及肺動脈的發生率為20%～56%[2]。
多發性大動脈炎的臨床表現多樣且不具備特異性，主要根據動脈受累的部位及嚴重程度而定。多發性大動脈炎早期很少出現明顯的呼吸系統癥狀，晚期因導致肺動脈高壓可出現胸悶、胸痛、活動后氣促等癥狀，以咯血為首發癥狀者較為少見[3]，且容易誤診、漏診為其他常見呼吸系統疾病。多發性大動脈炎患者出現咯血的原因可能有：（1）肺動脈高壓導致肺小動脈破裂出血；（2）肺動脈狹窄、閉塞致體循環和肺循環間側支循環建立并破裂出血；（3）肺動脈狹窄、閉塞致受累肺動脈支配的肺組織缺血性梗死甚至空洞形成，導致咯血；（4）多發性大動脈炎累及冠狀動脈，冠狀動脈狹窄致心肌梗死至急性左心功能衰竭、心源性肺水腫。分析本組2例患者咯血原因可能為肺動脈高壓形成致體循環和肺循環間側支循環建立并破裂出血。
由于多發性大動脈炎在臨床表現上的非特異性，因此影像學檢查在多發性大動脈炎診斷過程中非常重要。多發性大動脈炎患者的胸部CT平掃可表現為急性期的血管壁增厚、水腫，但容易被忽略[4]，慢性階段可見血管狹窄、閉塞、肺動脈增寬[5]。胸部血管CT血管造影（CTA）可見主動脈及分支管腔狹窄及血管壁增厚；肺動脈受累時可見肺動脈管腔纖細、甚至無灌注，也可表現為肺動脈擴張甚至形成動脈瘤，合并肺動脈原位血栓形成時可表現為動脈充盈缺損[6]。核磁共振血管造影（MRA）與CTA類似，但對病變早期的血管壁水腫和增厚的敏感性高，可協助診斷活動期多發性大動脈炎[7-8]。相比CTA，MRA不具有放射性，對有碘造影劑禁忌的患者適用。SPECT肺通氣/灌注顯像可見受累的肺動脈肺灌注顯像呈現放射性稀疏或缺損，結果顯示V/Q不匹配[9]。介入血管造影是多發性大動脈炎診斷血管病變的金標準，可表現為多發血管纖細、扭曲，管腔狹窄與擴張并存，鼠尾樣狹窄或造影劑缺損[10]，但早期診斷價值有限[11]。右心導管檢查術是確診肺動脈高壓的金標準，對于合并肺動脈受累所致肺動脈高壓患者可考慮檢查[12]。18-氟-脫氧葡萄糖-正電子發射計算機斷層顯像（18FDG-PET）可在血管形態學改變以前顯現血管壁的炎癥，具有早期診斷價值并協助判斷疾病活動性[13]。超聲心動圖是多發性大動脈炎累及肺動脈患者的常規檢查方法，并在治療后隨訪中起重要作用[14]。外周動脈血管彩色多普勒超聲成像可用于篩查外周動脈，如頸總動脈、鎖骨下動脈、椎基底動脈、腎動脈和四肢動脈[15]。
本文報道的2例患者，CTA均顯示出肺動脈及其分支的狹窄、閉塞，肺通氣/灌注顯像也提示肺葉、段的V/Q不匹配，如果不結合主動脈及分支的狹窄，單純從肺動脈影像改變，十分容易誤診為慢性肺血栓栓塞癥。該2例患者的胸部平掃CT也均可見主動脈及分支以及主肺動脈壁的增厚，該表現僅在疾病急性期可見，對初診僅有胸部平掃CT的患者，如果關注到該征象，常常具有診斷提示意義。
目前多發性大動脈炎診斷常采用1990年美國風濕病協會提出的6條標準：（1）發病年齡<40歲；（2）四肢跛行：四肢進行性乏力或肌無力；（3）一側或雙側肱動脈搏動減弱或消失；（4）雙臂測得的收縮壓差>10 mm Hg；（5）鎖骨下動脈或主動脈聽診雜音；（6）動脈造影提示有主動脈及其分支或其他大血管病變：動脈狹窄或閉塞[16]。符合上述6條標準中3條，同時排除先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、結節性多動脈炎及白塞病等即可診斷此病。該診斷標準的敏感性為90.5%，特異性達97.8%。
如何盡早準確地從咯血患者中識別出多發性大動脈炎是對呼吸專科醫生的挑戰。我們需首先根據患者的臨床表現和肺部基本影像表現，排除常見的可能引起咯血的疾病：（1）急性肺血栓栓塞：一般表現為痰中帶血或少量咯血，起病時間短，常有血栓形成高危因素，合并下肢靜脈血栓形成；（2）支氣管擴張：病程較長，常伴有咳嗽、咳膿痰，肺部影像可見支氣管擴張的表現；（3）肺部感染性疾病，如肺炎、肺結核、肺膿腫等：常伴感染中毒癥狀，肺部影像可見符合肺炎、結核以及膿腫改變的病灶。其次，當進一步CTPA提示存在肺動脈狹窄性病變后，則需與其他可能導致肺動脈狹窄的疾病，如慢性肺血栓栓塞癥、白塞氏病、先天性肺動脈狹窄及纖維素性縱隔炎鑒別。通過文獻復習分析，我們發現既往在以咯血為首發癥狀的多發性大動脈炎患者中，有41.7%被誤診，被誤診最多的疾病是肺栓塞，其次為支氣管擴張和肺結核。
為了解具備哪些特征的咯血患者更應考慮多發性大動脈炎，我們進行了文獻復習，發現以咯血為首發表現的多發性大動脈炎患者中亞洲人種占82.6%，年齡在40歲以下占91.7%，女性占79.2%，70.0%出現ESR升高，91.7%累及肺外動脈。提示對于臨床上以咯血為首發表現的亞洲青年女性患者，同時實驗室檢查提示血沉加快，CTPA提示存在肺動脈狹窄或閉塞，臨床醫師需要高度懷疑多發性大動脈炎的可能。若通過仔細的體格檢查發現存在頸動脈壓痛、外周血管雜音、雙上肢血壓不對稱、無脈等體征，再結合進一步針對主動脈及外周血管的影像或超聲檢查，則可診斷。因此，臨床醫生在接診該類患者的時候，詳細的體格檢查，以及對基本影像資料的解讀十分重要。但對于單純累及肺動脈的多發性大動脈炎，往往診斷較為困難。
多發性大動脈炎的標準治療為糖皮質激素療法抑制血管炎癥。此外，免疫抑制劑和生物制劑在多發性大動脈炎治療中也顯現一定療效[17-18]。對于肺動脈狹窄和出現臨床進展和重要并發癥的多發性大動脈炎患者，可以考慮血管介入或外科手術治療[11, 19]。對于多發性大動脈炎咯血的治療，支氣管動脈造影栓塞術可能使部分患者獲益。合并肺動脈原位血栓形成的患者，止血藥物禁用抗纖溶劑和促凝血藥；存在肺動脈高壓的患者慎用垂體后葉素[20]。此外，是否啟動抗凝治療需整體評估患者血栓和出血風險，抗凝藥物的選擇及劑量需根據臨床實際情況靈活掌握。多發性大動脈炎患者的預后尚可，5年生存率和10年生存率分別為81%～95%和73%～90%，病死率為3%～27%[1]。
綜上所述，多發性大動脈炎是一種全身性、系統性大血管炎，肺動脈受累較為常見，但以咯血為首發癥狀者較少，其癥狀非特異性，容易漏診、誤診。對以咯血為首發表現的患者，臨床醫生在接診時應認識到初步的影像閱片和全面體格檢查的重要性，結合患者的性別、年齡和臨床表現，合理利用各項輔助檢查作出及時的診斷并鑒別診斷，避免漏診、誤診，改善患者預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
1 臨床資料
1.1 病例1
患者女，26歲，漢族。2017年9月因“咳嗽伴咯血半個月”收入我院急診科，1次咯血量最多約200 mL。急診行胸部平掃CT示左下肺門軟組織影，左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，左肺下葉斑片實變影。血常規：血紅蛋白（Hb）109 g/L，白細胞計數（WBC）12.00×109/L，中性粒細胞百分比68.3%。C反應蛋白（CRP）102.00 mg/L，紅細胞沉降率（ESR）120 mm/1 h。考慮“左下肺肺炎；肺結核、腫瘤待排”收入我科。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏92 次/min，呼吸23 次/min，血壓 108/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心界不大，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部查體陰性，四肢肌力正常，病理征陰性。入院予以莫西沙星抗感染、卡絡磺鈉止血等治療，咳嗽、咯血癥狀較前改善，入院后第10天患者突發暈厥1次，伴尿失禁及意識喪失，持續數分鐘后自行緩解。考慮到患者暈厥伴咯血癥狀，需警惕急性肺血栓栓塞癥。肺動脈CT血管造影（CTPA）（圖1a）：左右肺動脈及分支管腔狹窄，部分閉塞，遠段部分血管未見確切顯示；肺動脈主干及左右肺動脈增粗，主干管徑約43 cm，肺動脈高壓，縱隔內多發增粗迂曲支氣管動脈影；入院前左下肺斑片、實變影明顯吸收，雙肺門及雙肺段支氣管周圍影軟組織增多，左下肺門為主。單光束發射計算機斷層掃描（SPECT）肺通氣/灌注顯像：右肺上葉尖后段、左肺上舌段、左肺下葉通氣及灌注顯影不匹配，提示肺栓塞。超聲心動圖示各房室大小正常：左心房（LA）30 mm，左心室（LV）48 mm，右心房（RA）34 mm，右心室（RV）19 mm；肺動脈明顯增寬，三尖瓣微量反流最大速度（Vmax）=2.6 m/s，壓力階差（PG）=28 mm Hg；左心室收縮功能測值正常。四肢靜脈彩色多普勒超聲成像未見異常。結合上述檢查結果，考慮診斷需鑒別慢性血栓栓塞癥和多發性大動脈炎，以及其他可能導致肺動脈狹窄的疾病，如白塞氏病、纖維素性縱隔炎等，遂進一步追溯患者既往病史，患者否認反復口腔及生殖器潰瘍病史。進一步查體發現患者雙上肢血壓不一致，左側 110/70 mm Hg，右側 90/60 mm Hg，雙側頸動脈可聞及血管雜音，雙側肱動脈及橈動脈搏動不對稱，右側搏動明顯減弱，雙側股動脈及足背動脈搏動對稱，未見異常。回顧患者胸部平掃 CT 可見主動脈分支及主動脈壁增厚（圖 1b、c），高度懷疑多發性大動脈炎可能。進一步行頸動脈及四肢動脈彩色多普勒超聲成像提示無名動脈、雙側頸總動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側腋動脈管壁增厚，其中鎖骨下動脈不同程度狹窄，以右側明顯，右側腋動脈不同程度狹窄，右上肢動脈流速減慢，雙側股淺動脈上段管壁增厚，下肢動脈彩色多普勒超聲成像未見異常。綜合上述檢查，患者最終診斷為多發性大動脈炎（主動脈及其分支+肺動脈型，炎癥活躍期），合并肺動脈原位血栓形成可能。轉往風濕免疫科后予甲強龍500 mg沖擊 3 d，先后兩次以環磷酰胺1.0 g沖擊治療，后予甲潑尼龍48 mg/d口服，并予嗎替麥考酚酯片500 mg bid調節免疫，以及利伐沙班10 mg/d抗凝。此后患者長期門診隨訪，病情相對平穩，未再咯血，復查ESR為12 mm/1 h，CRP為5.28 mg/L， 復查胸部CT提示主動脈壁增厚較前有所減輕（圖1d、e），左右肺動脈及分支的狹窄較前無明顯改變，心臟彩色多普勒超聲成像較前無明顯好轉（三尖瓣反流Vmax=2.7 m/s，PG=30 mm Hg）。
圖1
病例1胸部CT檢查像
CTPA見肺動脈增寬（白色箭頭），左右肺動脈及分支狹窄（紅色箭頭），部分閉塞（a）；胸部CT平掃可見主動脈及其分支血管壁增厚（白色箭頭，b、c）；治療后復查CT示病變好轉（d、e）。
1.2 病例2
患者女，34歲，漢族。2019年12月31日因“間斷咯血6個月余，再發加重12 d”入院。患者6個月余前患者出現咯暗紅色血，每日總咯血量約15 mL，于當地醫院考慮“肺炎”，予以抗感染、止血等治療后仍有反復咯血，且咯血量逐漸增加，12 d前再次出現咯鮮紅色血約200～300 mL，外院行胸部CT平掃（2019年12月20日）提示雙肺散在磨玻璃影，右肺中葉片狀磨玻璃及實變影，經莫西沙星抗感染、卡絡磺鈉、血凝酶止血等治療后患者未見好轉，遂于我院進一步診治。入院查體：體溫37.1 ℃，脈搏67 次/min，呼吸22次/min，血壓124/64 mm Hg；神志清楚，貧血貌，瞼結膜蒼白，右下肺呼吸音稍低，左下肺聞及濕啰音。心界正常，心律齊，肺動脈瓣區可聞及舒張期雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙足背浮腫，四肢關節未見異常。輔助檢查：血常規示Hb 68 g/L，WBC 12.31×109/L。ESR 21.0 mm/1 h，CRP 10.6 mg/L；血氣分析（鼻導管吸氧3 L/min）示pH 7.47，PO2 102.1 mm Hg，PCO2 28.9 mm Hg。胸部平掃CT示：雙肺散在磨玻璃影、條索及實變影，雙側胸腔積液，鄰近肺組織受壓移位，右側為著；閱片后發現主動脈及其分支血管壁增厚、肺動脈增寬（圖2a、b）。鑒于前次病例經驗，該患者亦因咯血入院，胸部平掃CT見主動脈及分支管壁增厚、肺動脈增寬，高度懷疑多發性大動脈炎可能。遂補充查體，發現雙側頸動脈可聞及血管雜音，雙上肢血壓不對稱，右上肢血壓102/49 mm Hg，左上肢血壓94/48 mm Hg，左側橈動脈搏動較右側弱，雙側股動脈、足背動脈對稱。進一步行CTPA（圖2e），示右肺上葉及中葉部分肺動脈顯示不清，縱隔內多發迂曲血管影，部分可見起自胸主動脈，見部分血管分支入雙肺，掃及左鎖骨下動脈、雙側頸總動脈近端節段性狹窄，肺動脈增寬。SPECT肺通氣/灌注顯像：右肺上葉肺灌注顯像見放射性缺損，肺通氣顯像見放射性分布均勻（V/Q不匹配），考慮肺栓塞（右肺上葉）（圖2f、g）。頸動脈彩色多普勒超聲成像示雙側頸總動脈管壁增厚，管腔狹窄（狹窄率>50%）；腎動脈彩色多普勒超聲成像未見局部狹窄；四肢動脈彩色多普勒超聲成像示未見明顯異常；四肢靜脈彩色多普勒超聲成像提示右側部分小腿肌間靜脈血栓；心臟彩色多普勒超聲成像示各房室大小正常（LV 47 mm，LA 25 mm，RV 18 mm，RA 31 mm），三尖瓣微量反流Vmax=3.8 m/s，PGmax=57 mm Hg，估測肺動脈收縮壓60 mm Hg，左心室收縮功能測值正常，提示肺動脈高壓（中度）。綜合上述檢查結果，患者最終診斷為多發性大動脈炎（主動脈分支+肺動脈型，炎癥活動期），合并肺動脈原位血栓形成或肺血栓栓塞癥可能。入院給予甲強龍40 mg×5 d，環磷酰胺 1000 mg 沖擊治療、阿司匹林抗血小板聚集治療后患者未再咯血，胸部影像學較前明顯好轉，以強的松50 mg qd、阿司匹林100 mg qd帶藥出院，此后每月4次于我院行環磷酰胺沖擊治療（累計3.6 g），長期門診隨訪，病情平穩，未再咯血。復查ESR為9.0 mm/1 h、CRP為1.47 mg/L，胸部CT示主動脈及分支管壁增厚較前有所減輕（圖2c、d），心臟彩色多普勒超聲成像各房室大小較前無明顯變化，肺動脈高壓較前好轉（三尖瓣反流Vmax=2.7 m/s，PGmax=29 mm Hg），左心室收縮功能測值正常。
圖2
病例2胸部CT像
主動脈及其分支血管壁增厚（白色箭頭，a、b）；治療后復查CT示病變好轉（c、d）；初診時CTPA示右肺上葉及中葉部分肺動脈顯示不清（紅色箭頭，e）；肺灌注顯像示右肺上葉放射性缺損（紅色箭頭，f）；肺通氣顯像見放射性分布均勻（g）。
2 文獻復習
以“大動脈炎 AND 咯血”為檢索式檢索中國知網、萬方數據庫共檢索到文獻52篇，以“(takayasu disease OR Takayasu arteritis) AND (hemoptysis OR haemoptysis OR hemoptoe OR emptysis)”為檢索式在PubMed數據庫檢索到文獻41篇，總計93篇，篩選出以咯血為首發表現的多發性大動脈炎臨床病例共22例，加上本組2例，共計24例。其中女19例（79.2%）；年齡16～47歲，平均年齡30.2歲；亞裔19例（82.6%）；ESR升高14例（70.0%）；累及肺動脈者21例（87.5%），其中明確累及雙肺動脈8例（42.1%），僅累及左肺動脈2例（10.5%），僅累及右肺動脈9例（47.4%），2例具體累及部位不詳，伴肺動脈高壓形成13例（61.9%）；累及肺外動脈者22例（91.7%），其中13例累及主動脈，17 累及主動脈分支，6例累及腎動脈，2例累及腸系膜上動脈，1例累及大腦前動脈，1例累及椎動脈；11例行肺通氣/灌注顯像檢查，均提示灌注減低（100.0%）；其中10例（41.7%）曾被誤診，6例被誤診為肺栓塞，3例被誤診為支氣管擴張，2例被誤診為肺結核；治療上使用糖皮質激素者19例，聯用糖皮質激素和免疫抑制劑者11例，使用生物制劑者1例；行介入治療者2例，行外科手術者3例；經治療后15例病情好轉，1例病情無改善，4例死亡，死亡原因分別為大咯血窒息、肺動脈高壓、重癥肺炎并多器官功能衰竭和手術后并發癥。
3 討論
多發性大動脈炎，簡稱大動脈炎，也稱Takayasu動脈炎，好發于20～30歲亞洲年輕女性，發病機制尚不完全清楚，是一種累及大中彈性動脈的慢性、肉芽腫性、系統性大血管性脈管炎，主要累及主動脈及其分支，也可累及或單獨累及肺動脈[1]。活檢中多發性大動脈炎累及肺動脈的發生率為20%～56%[2]。
多發性大動脈炎的臨床表現多樣且不具備特異性，主要根據動脈受累的部位及嚴重程度而定。多發性大動脈炎早期很少出現明顯的呼吸系統癥狀，晚期因導致肺動脈高壓可出現胸悶、胸痛、活動后氣促等癥狀，以咯血為首發癥狀者較為少見[3]，且容易誤診、漏診為其他常見呼吸系統疾病。多發性大動脈炎患者出現咯血的原因可能有：（1）肺動脈高壓導致肺小動脈破裂出血；（2）肺動脈狹窄、閉塞致體循環和肺循環間側支循環建立并破裂出血；（3）肺動脈狹窄、閉塞致受累肺動脈支配的肺組織缺血性梗死甚至空洞形成，導致咯血；（4）多發性大動脈炎累及冠狀動脈，冠狀動脈狹窄致心肌梗死至急性左心功能衰竭、心源性肺水腫。分析本組2例患者咯血原因可能為肺動脈高壓形成致體循環和肺循環間側支循環建立并破裂出血。
由于多發性大動脈炎在臨床表現上的非特異性，因此影像學檢查在多發性大動脈炎診斷過程中非常重要。多發性大動脈炎患者的胸部CT平掃可表現為急性期的血管壁增厚、水腫，但容易被忽略[4]，慢性階段可見血管狹窄、閉塞、肺動脈增寬[5]。胸部血管CT血管造影（CTA）可見主動脈及分支管腔狹窄及血管壁增厚；肺動脈受累時可見肺動脈管腔纖細、甚至無灌注，也可表現為肺動脈擴張甚至形成動脈瘤，合并肺動脈原位血栓形成時可表現為動脈充盈缺損[6]。核磁共振血管造影（MRA）與CTA類似，但對病變早期的血管壁水腫和增厚的敏感性高，可協助診斷活動期多發性大動脈炎[7-8]。相比CTA，MRA不具有放射性，對有碘造影劑禁忌的患者適用。SPECT肺通氣/灌注顯像可見受累的肺動脈肺灌注顯像呈現放射性稀疏或缺損，結果顯示V/Q不匹配[9]。介入血管造影是多發性大動脈炎診斷血管病變的金標準，可表現為多發血管纖細、扭曲，管腔狹窄與擴張并存，鼠尾樣狹窄或造影劑缺損[10]，但早期診斷價值有限[11]。右心導管檢查術是確診肺動脈高壓的金標準，對于合并肺動脈受累所致肺動脈高壓患者可考慮檢查[12]。18-氟-脫氧葡萄糖-正電子發射計算機斷層顯像（18FDG-PET）可在血管形態學改變以前顯現血管壁的炎癥，具有早期診斷價值并協助判斷疾病活動性[13]。超聲心動圖是多發性大動脈炎累及肺動脈患者的常規檢查方法，并在治療后隨訪中起重要作用[14]。外周動脈血管彩色多普勒超聲成像可用于篩查外周動脈，如頸總動脈、鎖骨下動脈、椎基底動脈、腎動脈和四肢動脈[15]。
本文報道的2例患者，CTA均顯示出肺動脈及其分支的狹窄、閉塞，肺通氣/灌注顯像也提示肺葉、段的V/Q不匹配，如果不結合主動脈及分支的狹窄，單純從肺動脈影像改變，十分容易誤診為慢性肺血栓栓塞癥。該2例患者的胸部平掃CT也均可見主動脈及分支以及主肺動脈壁的增厚，該表現僅在疾病急性期可見，對初診僅有胸部平掃CT的患者，如果關注到該征象，常常具有診斷提示意義。
目前多發性大動脈炎診斷常采用1990年美國風濕病協會提出的6條標準：（1）發病年齡<40歲；（2）四肢跛行：四肢進行性乏力或肌無力；（3）一側或雙側肱動脈搏動減弱或消失；（4）雙臂測得的收縮壓差>10 mm Hg；（5）鎖骨下動脈或主動脈聽診雜音；（6）動脈造影提示有主動脈及其分支或其他大血管病變：動脈狹窄或閉塞[16]。符合上述6條標準中3條，同時排除先天性主動脈狹窄、動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、結節性多動脈炎及白塞病等即可診斷此病。該診斷標準的敏感性為90.5%，特異性達97.8%。
如何盡早準確地從咯血患者中識別出多發性大動脈炎是對呼吸專科醫生的挑戰。我們需首先根據患者的臨床表現和肺部基本影像表現，排除常見的可能引起咯血的疾病：（1）急性肺血栓栓塞：一般表現為痰中帶血或少量咯血，起病時間短，常有血栓形成高危因素，合并下肢靜脈血栓形成；（2）支氣管擴張：病程較長，常伴有咳嗽、咳膿痰，肺部影像可見支氣管擴張的表現；（3）肺部感染性疾病，如肺炎、肺結核、肺膿腫等：常伴感染中毒癥狀，肺部影像可見符合肺炎、結核以及膿腫改變的病灶。其次，當進一步CTPA提示存在肺動脈狹窄性病變后，則需與其他可能導致肺動脈狹窄的疾病，如慢性肺血栓栓塞癥、白塞氏病、先天性肺動脈狹窄及纖維素性縱隔炎鑒別。通過文獻復習分析，我們發現既往在以咯血為首發癥狀的多發性大動脈炎患者中，有41.7%被誤診，被誤診最多的疾病是肺栓塞，其次為支氣管擴張和肺結核。
為了解具備哪些特征的咯血患者更應考慮多發性大動脈炎，我們進行了文獻復習，發現以咯血為首發表現的多發性大動脈炎患者中亞洲人種占82.6%，年齡在40歲以下占91.7%，女性占79.2%，70.0%出現ESR升高，91.7%累及肺外動脈。提示對于臨床上以咯血為首發表現的亞洲青年女性患者，同時實驗室檢查提示血沉加快，CTPA提示存在肺動脈狹窄或閉塞，臨床醫師需要高度懷疑多發性大動脈炎的可能。若通過仔細的體格檢查發現存在頸動脈壓痛、外周血管雜音、雙上肢血壓不對稱、無脈等體征，再結合進一步針對主動脈及外周血管的影像或超聲檢查，則可診斷。因此，臨床醫生在接診該類患者的時候，詳細的體格檢查，以及對基本影像資料的解讀十分重要。但對于單純累及肺動脈的多發性大動脈炎，往往診斷較為困難。
多發性大動脈炎的標準治療為糖皮質激素療法抑制血管炎癥。此外，免疫抑制劑和生物制劑在多發性大動脈炎治療中也顯現一定療效[17-18]。對于肺動脈狹窄和出現臨床進展和重要并發癥的多發性大動脈炎患者，可以考慮血管介入或外科手術治療[11, 19]。對于多發性大動脈炎咯血的治療，支氣管動脈造影栓塞術可能使部分患者獲益。合并肺動脈原位血栓形成的患者，止血藥物禁用抗纖溶劑和促凝血藥；存在肺動脈高壓的患者慎用垂體后葉素[20]。此外，是否啟動抗凝治療需整體評估患者血栓和出血風險，抗凝藥物的選擇及劑量需根據臨床實際情況靈活掌握。多發性大動脈炎患者的預后尚可，5年生存率和10年生存率分別為81%～95%和73%～90%，病死率為3%～27%[1]。
綜上所述，多發性大動脈炎是一種全身性、系統性大血管炎，肺動脈受累較為常見，但以咯血為首發癥狀者較少，其癥狀非特異性，容易漏診、誤診。對以咯血為首發表現的患者，臨床醫生在接診時應認識到初步的影像閱片和全面體格檢查的重要性，結合患者的性別、年齡和臨床表現，合理利用各項輔助檢查作出及時的診斷并鑒別診斷，避免漏診、誤診，改善患者預后。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
