引用本文： 楊麗芬, 楊添文, 任朝鳳, 嚴朝芳, 楊艷霞, 劉姝, 黃慶媛, 黃倩, 劉洋, 李梅華. 督導戒煙對吸煙慢性阻塞性肺疾病患者CAT、mMRC、SGRQ評分及再入院風險的隨機對照研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2021, 20(11): 761-767. doi: 10.7507/1671-6205.202107007 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種由于長期吸入有害物質（主要是煙草煙霧）而引起的肺部炎癥性疾病，主要表現為進行性加重的氣流阻塞。2019年全球慢性阻塞性肺疾病指南（GOLD）[1]將慢阻肺定義為一種常見的、可預防的疾病，以持續性不可逆氣流受限為特征，通常以在使用吸入型支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<0.70作為依據進行診斷。在我國，He等[2]針對二手煙暴露者進行了17年的隨訪研究，結果發現暴露組慢阻肺的病死率是非暴露組的2.3倍，吸煙導致慢阻肺已成為共識。吸煙被公認為是慢阻肺發生的獨立危險因素，煙民罹患慢阻肺的發生率顯著高于不吸煙者。結合已發表的相關研究來看，在輕度慢阻肺患者中吸煙率約為54%～77%，在重度慢阻肺患者中吸煙率約為38%～51%，如此高的吸煙率令人震驚[3]。而慢阻肺患者持續吸煙與癥狀持續、疾病影響加重、病情加重以及肺功能惡化等密切相關[4-5]，病死率也更高[6]。羅勤利[7]發現，戒煙干預可以明顯改善吸煙慢阻肺患者的臨床癥狀，延緩其FEV1下降，降低急性加重次數。但大量數據表明，臨床治療過程中，大部分患者戒煙意愿不強。這可能是因為在疾病早期部分患者沒有意識到戒煙的必要性，而在疾病的嚴重階段則認為為時已晚。提示大多患者在戒煙方面需要更為專業有效且具體的督導干預。為此，我們開展了該項隨機對照研究，旨在了解督導戒煙方案對吸煙慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者慢阻肺評估測試（CAT）、改良英國醫學研究委員會呼吸困難指數（mMRC）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分及再入院風險的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇來自2018年4月至2019年12月就診于昆明醫科大學附屬甘美醫院呼吸與危重癥醫學科，且符合納入標準的慢阻肺穩定期男性患者244例進行隨機入組。若在隨訪過程中出現失訪現象采取順次補錄，最終研究納入200例患者，按照編號隨機分為督導組與對照組，其中督導組100例，對照組100例。研究經醫院倫理委員會審核通過（SLKY2018-53）。
納入標準：年齡40～80歲的男性，且有長期吸煙史，入院前未戒煙，認知功能正常，無溝通交流障礙，自愿參與本研究并簽署知情同意書。診斷標準采用GOLD指南推薦[1]：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有慢阻肺危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%作為確認存在不可逆的氣流受阻的主要依據。排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病及支氣管哮喘患者，以及預計不能完成試驗的患者。
1.2 方法
1.2.1 調查方式
對入組患者進行持續12個月的觀察，期間進行3次重點隨訪，比較3次隨訪過程中兩組間的臨床效果。第一次在患者基線入組時（即出院1周返院），收集兩組患者年齡、身高、體重、吸煙史、吸煙指數等一般資料，其中吸煙指數=吸煙年數×每天吸煙支數；第二次在入組6個月時，第三次在入組12個月時。
督導組接受為期12個月的在對照組基礎上通過社會認知理論和跨理論模式的干預，包括對入組患者進行慢阻肺健康知識宣教，1～2周電話隨訪一次患者及家屬，動態監督戒煙情況，同時電話告知患者戒煙必要性，并結合病情好轉情況進行鼓勵，強化患者及家屬戒煙欲望及信心。電話隨訪過程中，交代患者填寫的相關注意事項，并在家屬監督下定期填寫mMRC、CAT、SGRQ評分問卷表格，并記錄再次入院情況。隨訪過程中，如有不配合的患者及家屬，采用家庭隨訪方式，防止病例脫落，如不可控制原因失訪，順序原則遞補病例。
1.2.2 調查工具
在前期相關文獻基礎及研究本身開展的實際情況，根據研究目的，按照調查問卷的設計原則和要求，自行制定研究所用調查問卷，主要包括3個量表：（1）CAT評分，對慢阻肺患者健康相關生活質量進行評估，得分越高，提示患者生活質量越差、病情越重；（2）mMRC評分，根據固定的標準分為0～4五級，級別越高，患者呼吸困難的程度越重、病情越重；（3）SGRQ評分，用于測量呼吸性疾病成年患者健康受損情況和生活質量，主要分成3個主要方面，即癥狀、活動以及對日常活動的影響，患者得分越高，說明生活質量越差。
1.3 統計學方法
使用Epidata 3.0軟件錄入問卷數據，并采用SAS 9.4 和SPSS軟件對數據進行整理與分析。計量資料如年齡、吸煙史及各量表評分用均數±標準差（
±s）描述，行t檢驗，計數資料如性別、BMI分段及吸煙指數分段用例數（百分比）表示，采用χ2檢驗，顯著性水準α=0.05。采用重復測量方差分析比較干預前及干預6、12個月末，研究納入對象的CAT、mMRC、SGRQ評分及住院次數。
2 結果
2.1 納入對象的基線人口統計數據
研究歷時12個月，最終入組200例慢阻肺患者，納入對象平均年齡主要集中在69歲左右，其中督導組為（68.6±7.1）歲，對照組為（70.6±7.6）歲。患者BMI主要集中在18.5～24.0 kg/m2分段。較對照組相比，督導組患者吸煙史年限相對較長，為（30.8±11.1）年，對照組為（26.1±14.2）年，兩組間有統計學差異（P<0.05）。納入對象每天吸煙支數相當，兩組分別為（21.1±12.2）、（22.1±13.8）支，且吸煙指數≥400年支的患者在各組內均占比最大。涉及的各量表評分中，SGRQ量表活動方面評分在兩組間有顯著統計學差異（P<0.05），其中督導組為（36.05±14.21）分，對照組為（42.97±22.93）分。其余項目參見表1。
表1
研究納入對象的基線人口統計數據［（
）/例（%）］
2.2 不同隨訪階段各項目的組間差異
2.2.1 兩組患者CAT評分的變化
CAT平均得分在入組時至隨訪6個月后的督導組和對照組中變化均降低，分別為2.39、0.15分；入組時至隨訪12個月后，督導組中降低4.45分，對照組中增加0.02分；隨訪12個月后與6個月后相比督導組降低2.06分，對照組中增加0.17分。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。從入組時到隨訪12個月后的CAT平均得分在督導組中降低4.45分，對照組中增加0.02分；12個月后兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。顯示兩組的CAT評分均較入組時有所降低，但與對照組微降低之后又出現些微回升相比，督導組下降幅度相對較大，提示督導戒煙對于改善患者的生活質量有顯著意義，見圖1a。
表2
各項目基線、6個月和12個月的組間差異（
）
圖1
不同隨訪階段各量表評分在組間的變化
a. CAT評分；b. mMRC評分；c. 評分；SGRQ癥狀評分；d. SGRQ活動評分；e. SGRQ影響評分；f. SGRQ總評分。
2.2.2 兩組患者mMRC評分的變化
mMRC平均得分在入組時至隨訪6個月后的督導組和對照組中變化均降低，分別為0.58、0.01分；入組時至隨訪12個月后，同樣在兩組內呈降低趨勢，分別為1.03、0.16分；隨訪12個月后與6個月后相比兩組分別降低0.45分，對照組中降低0.15分。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。隨著組內時間的增加，顯示兩組均有不同程度的降低，但督導組下降幅度明顯大于對照組，提示督導戒煙對于減緩呼吸困難程度有意義，有利于疾病癥狀有效減少，見圖1b。
2.2.3 兩組患者SGRQ評分的變化
12個月后，兩組SGRQ評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。SGRQ癥狀平均得分在兩組中的變化均降低，分別為4.95、3.51分，見表2。督導組下降幅度略大于對照組，提示未加干預的對照組疾病的癥狀發生頻率和嚴重程度高于督導戒煙組，見圖1c。SGRQ活動平均得分分別下降為4.01、10.00分；SGRQ影響平均得分分別下降為5.33、8.65分；SGRQ總分平均得分分別下降為6.26、8.95分，見表2。顯示兩組患者SGRQ（活動、影響、總分）評分均下降，但對照組下降幅度均明顯大于督導組，見圖1d～f。
2.2.4 兩組患者吸煙支數的變化
吸煙支數分別減少了19.01、17.15支。顯示自入組時至隨訪12個月后兩組吸煙支數均顯著減少，但督導組減少幅度稍高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。且在住院次數方面，督導組（2.0±1.3）次低于對照組（2.1±1.3）次，提示相較于對照組，督導組再入院風險更低。但在兩組比較中，差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
3.1 針對慢阻肺患者進行戒煙治療采取的相關措施
目前，有很多相關的指南建議來全方位地幫助慢阻肺患者戒煙[8-9]，但值得注意的是，即使有不同的經證有效的戒煙干預，在治療像吸煙這樣的慢性高復發性疾病時，也總是無法徹底治愈，完全戒煙成功的可能性非常低。一項隨機對照試驗顯示，89.8%的吸煙者即使在經過一年時長的戒煙干預也仍維持著同樣的吸煙習慣[10]。因此，為達到戒煙的目的，必須打破患者的吸煙成癮習慣；為達到理想的戒煙率，給予一定的行為支持比如咨詢專業人員，同時結合有效的藥物治療是非常必要的[11]。然而，長期戒煙必須有動機。因此，在制定戒煙方案時，清楚患者的需求和偏好可能有助于為這些患者提供更有效的干預措施，以達到成功戒煙的目的。T?ttenborg等[12]研究發現，門診咨詢治療是慢阻肺患者戒煙的決定因素。但電話咨詢也很有效，可以作為面對面干預的補充或替代。由全科醫生或護士給出的簡短建議（3 min）表明戒煙率有小幅但顯著的增長（提高1%～3%）[13]。因此，在隨訪過程中我們也定期與患者聯系以動態監督患者戒煙情況及存在的問題并對其進行解答。在前期研究中，我們比較了在對兩組患者進行為期6個月的督導戒煙后與入組時相比肺功能指標的差異及吸煙支數的變化，結果發現對吸煙慢阻肺患者進行督導戒煙，能有效減少患者吸煙支數［入組時督導組（21.14±11.01）支，6個月后（11.00±12.00）支；入組時對照組（22.00±11.47）支，6個月后（17.10±11.78）支，P<0.05］，有效提高了戒煙成功率[14]。本研究再次表明，經過12個月的觀察，督導戒煙組和普通戒煙組的吸煙支數分別減少了19.01、17.15支，較入組時均顯著減少，但督導組減少幅度稍高于對照組，表明督導戒煙可以更好地改善患者的自我約束力。在臨床治療中，常用的一線戒煙藥物有尼古丁替代療法、伐尼克蘭和安非他酮，研究顯示使用這些藥物2～3個月的療效是科學有效的[11, 15-16]。服用伐尼克蘭的患者中約有一半可以成功戒煙。T?ttenborg等[17]研究也證實了這點，安非他酮和伐尼克蘭可以大大改善慢阻肺患者戒煙的機會。遺憾的是，藥品被認為是昂貴的替代品，無補貼且費用較高，具有許多不良反應[12]。所以，盡管安非他酮和伐尼克蘭已被證明是有效的，但在慢阻肺患者中很少使用。在本研究中，患者均為初次戒煙，因個人意愿、價格、服用藥物干擾以及試驗條件的限制，研究人員未對患者提供藥物戒煙方案。在未來研究中，可以進一步驗證相關藥物的戒煙療效及經濟效益。
3.2 督導戒煙對慢阻肺患者臨床結局的影響
在我國，吸煙流行率呈現極大性別差異性：女性吸煙率整體較低，歸因于吸煙的死亡相應偏低；而男性吸煙歸因死亡不斷增加[18]。?berg等[19]發現慢阻肺的治療因性別而異，女性比男性更積極地接受治療，且男性與女性患者在疾病方面的臨床表現和病程往往不同[20]。本研究過程中，符合標準的吸煙慢阻肺女性患者極少，故未納入研究。在下一步研究中，我們將進一步驗證性別在吸煙慢阻肺患者中的差異性。
Martínez-González等[21]針對大隊列慢阻肺患者進行的2年隨訪研究中發現，與戒煙相關的主要因素是肺功能、是否有慢性咳痰和日常活動，且戒煙對咳痰生成量以及使用支氣管舒張劑后的FEV1有顯著影響。許多研究也證實了這一點，即慢阻肺患者戒煙可減少在疾病嚴重程度加重過程中FEV1的急速下降[22-23]。還有研究發現，與吸煙者相比，戒煙者較低出現下呼吸道感染發生風險和疾病加重情況[24]，一定程度降低了住院率[25]，預后明顯更好，顯著減少了死亡風險[26]，70～74歲年齡段的患者死亡風險甚至能夠降低三分之一[27]。
從現有文獻報道來看，肺功能指標常與SGRQ的活動、影響和總分有較好的相關性[28]，且SGRQ問卷和CAT評分量表顯著相關[29-31]，CAT作為最近推出的一種患者自行完成的生活質量測量工具，優點是可以立即獲得結果，而不需要進行復雜的計算，其不僅與FEV1占預計值百分比有很好的關聯性，也與住院次數存在顯著相關性[32]，有助于對慢阻肺受試者進行健康狀況測量。2011 年GOLD提出了一種新的嚴重程度評估系統，即mMRC呼吸困難評分來強調臨床癥狀評估。故本研究針對無法獨立完成肺功能的吸煙慢阻肺患者，采用SGRQ、CAT、mMRC三個量表的方式來評估患者的癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶等不適的進展，同時作為肺功能檢查的補充[33]。并在前期的研究基礎上不斷改進，設計出現行方案，即通過問卷調查來評估患者的戒煙療效，有效地反映慢阻肺患者的生活質量。結果顯示，督導戒煙組在CAT評分、mMRC評分及SGRQ評分均較對照組有顯著意義，且在兩組中評分均發現各量表得分有所改善。其中，督導組在CAT評分、mMRC評分及SGRQ癥狀方面評分下降幅度顯著高于對照組，提示督導戒煙能夠有效改善疾病導致的氣促或氣促引起的活動受限，且在疾病對日常活動的影響方面，以及氣道疾病引起的社會能力損害和心理障礙方面有所裨益，有利于改善患者生活質量。這與劉賢兵等[34]研究所報道的結果一致，他們對接受戒煙治療的慢阻肺患者進行1年隨訪，結果發現隨訪1、3、6、9、12個月時未戒煙組mMRC評分和CAT評分等高于戒煙組，差異具有統計學意義。同時，T?nnesen等[3]的研究也發現戒煙者和非戒煙者的SGRQ評分有顯著改善，總得分的均值變化分別為–10.9和–2.9分，癥狀得分的平均值變化為–28.6和–2.3分。而研究結果在SGRQ活動、影響、總分得分方面，對照組均較督導組下降幅度明顯，考慮與督導組吸煙史較長，導致呼吸性疾病患者機體功能已出現一定程度不可逆的損傷有關。此外，我們還發現督導組與對照組再次住院的差異沒有統計學意義。針對這一情況，我們分析，可能與觀察地區上半年天氣溫和，病例數偏低，以及12個月的隨訪時間較短有關。但仍可觀察到督導組再次入院風險數值上明顯低于對照組。在下一階段，我們將對患者繼續追蹤，了解更長隨訪時間的再次入院情況。
綜上所述，本研究通過mMRC、CAT、SGRQ評分及再次入院風險的評估，體現出在自行戒煙的基礎上督導慢阻肺患者戒煙能很好的改善吸煙患者的生活質量，降低再入院風險。因此，提示臨床上醫生在重視針對疾病本身治療的同時，還應加強煙草依賴疾病的診治，以求積極對患者進行戒煙干預，施行慢阻肺健康宣教及吸煙危害知識宣講，電話隨訪督導等，不僅有助于控制患者病情進展，也能顯著改善其肺功能指標和臨床癥狀。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種由于長期吸入有害物質（主要是煙草煙霧）而引起的肺部炎癥性疾病，主要表現為進行性加重的氣流阻塞。2019年全球慢性阻塞性肺疾病指南（GOLD）[1]將慢阻肺定義為一種常見的、可預防的疾病，以持續性不可逆氣流受限為特征，通常以在使用吸入型支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<0.70作為依據進行診斷。在我國，He等[2]針對二手煙暴露者進行了17年的隨訪研究，結果發現暴露組慢阻肺的病死率是非暴露組的2.3倍，吸煙導致慢阻肺已成為共識。吸煙被公認為是慢阻肺發生的獨立危險因素，煙民罹患慢阻肺的發生率顯著高于不吸煙者。結合已發表的相關研究來看，在輕度慢阻肺患者中吸煙率約為54%～77%，在重度慢阻肺患者中吸煙率約為38%～51%，如此高的吸煙率令人震驚[3]。而慢阻肺患者持續吸煙與癥狀持續、疾病影響加重、病情加重以及肺功能惡化等密切相關[4-5]，病死率也更高[6]。羅勤利[7]發現，戒煙干預可以明顯改善吸煙慢阻肺患者的臨床癥狀，延緩其FEV1下降，降低急性加重次數。但大量數據表明，臨床治療過程中，大部分患者戒煙意愿不強。這可能是因為在疾病早期部分患者沒有意識到戒煙的必要性，而在疾病的嚴重階段則認為為時已晚。提示大多患者在戒煙方面需要更為專業有效且具體的督導干預。為此，我們開展了該項隨機對照研究，旨在了解督導戒煙方案對吸煙慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）患者慢阻肺評估測試（CAT）、改良英國醫學研究委員會呼吸困難指數（mMRC）、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）評分及再入院風險的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇來自2018年4月至2019年12月就診于昆明醫科大學附屬甘美醫院呼吸與危重癥醫學科，且符合納入標準的慢阻肺穩定期男性患者244例進行隨機入組。若在隨訪過程中出現失訪現象采取順次補錄，最終研究納入200例患者，按照編號隨機分為督導組與對照組，其中督導組100例，對照組100例。研究經醫院倫理委員會審核通過（SLKY2018-53）。
納入標準：年齡40～80歲的男性，且有長期吸煙史，入院前未戒煙，認知功能正常，無溝通交流障礙，自愿參與本研究并簽署知情同意書。診斷標準采用GOLD指南推薦[1]：慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難及有慢阻肺危險因素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%作為確認存在不可逆的氣流受阻的主要依據。排除其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及呼吸困難的疾病及支氣管哮喘患者，以及預計不能完成試驗的患者。
1.2 方法
1.2.1 調查方式
對入組患者進行持續12個月的觀察，期間進行3次重點隨訪，比較3次隨訪過程中兩組間的臨床效果。第一次在患者基線入組時（即出院1周返院），收集兩組患者年齡、身高、體重、吸煙史、吸煙指數等一般資料，其中吸煙指數=吸煙年數×每天吸煙支數；第二次在入組6個月時，第三次在入組12個月時。
督導組接受為期12個月的在對照組基礎上通過社會認知理論和跨理論模式的干預，包括對入組患者進行慢阻肺健康知識宣教，1～2周電話隨訪一次患者及家屬，動態監督戒煙情況，同時電話告知患者戒煙必要性，并結合病情好轉情況進行鼓勵，強化患者及家屬戒煙欲望及信心。電話隨訪過程中，交代患者填寫的相關注意事項，并在家屬監督下定期填寫mMRC、CAT、SGRQ評分問卷表格，并記錄再次入院情況。隨訪過程中，如有不配合的患者及家屬，采用家庭隨訪方式，防止病例脫落，如不可控制原因失訪，順序原則遞補病例。
1.2.2 調查工具
在前期相關文獻基礎及研究本身開展的實際情況，根據研究目的，按照調查問卷的設計原則和要求，自行制定研究所用調查問卷，主要包括3個量表：（1）CAT評分，對慢阻肺患者健康相關生活質量進行評估，得分越高，提示患者生活質量越差、病情越重；（2）mMRC評分，根據固定的標準分為0～4五級，級別越高，患者呼吸困難的程度越重、病情越重；（3）SGRQ評分，用于測量呼吸性疾病成年患者健康受損情況和生活質量，主要分成3個主要方面，即癥狀、活動以及對日常活動的影響，患者得分越高，說明生活質量越差。
1.3 統計學方法
使用Epidata 3.0軟件錄入問卷數據，并采用SAS 9.4 和SPSS軟件對數據進行整理與分析。計量資料如年齡、吸煙史及各量表評分用均數±標準差（±s）描述，行t檢驗，計數資料如性別、BMI分段及吸煙指數分段用例數（百分比）表示，采用χ2檢驗，顯著性水準α=0.05。采用重復測量方差分析比較干預前及干預6、12個月末，研究納入對象的CAT、mMRC、SGRQ評分及住院次數。
2 結果
2.1 納入對象的基線人口統計數據
研究歷時12個月，最終入組200例慢阻肺患者，納入對象平均年齡主要集中在69歲左右，其中督導組為（68.6±7.1）歲，對照組為（70.6±7.6）歲。患者BMI主要集中在18.5～24.0 kg/m2分段。較對照組相比，督導組患者吸煙史年限相對較長，為（30.8±11.1）年，對照組為（26.1±14.2）年，兩組間有統計學差異（P<0.05）。納入對象每天吸煙支數相當，兩組分別為（21.1±12.2）、（22.1±13.8）支，且吸煙指數≥400年支的患者在各組內均占比最大。涉及的各量表評分中，SGRQ量表活動方面評分在兩組間有顯著統計學差異（P<0.05），其中督導組為（36.05±14.21）分，對照組為（42.97±22.93）分。其余項目參見表1。
表1
研究納入對象的基線人口統計數據［（）/例（%）］
2.2 不同隨訪階段各項目的組間差異
2.2.1 兩組患者CAT評分的變化
CAT平均得分在入組時至隨訪6個月后的督導組和對照組中變化均降低，分別為2.39、0.15分；入組時至隨訪12個月后，督導組中降低4.45分，對照組中增加0.02分；隨訪12個月后與6個月后相比督導組降低2.06分，對照組中增加0.17分。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。從入組時到隨訪12個月后的CAT平均得分在督導組中降低4.45分，對照組中增加0.02分；12個月后兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。顯示兩組的CAT評分均較入組時有所降低，但與對照組微降低之后又出現些微回升相比，督導組下降幅度相對較大，提示督導戒煙對于改善患者的生活質量有顯著意義，見圖1a。
表2
各項目基線、6個月和12個月的組間差異（）
圖1
不同隨訪階段各量表評分在組間的變化
a. CAT評分；b. mMRC評分；c. 評分；SGRQ癥狀評分；d. SGRQ活動評分；e. SGRQ影響評分；f. SGRQ總評分。
2.2.2 兩組患者mMRC評分的變化
mMRC平均得分在入組時至隨訪6個月后的督導組和對照組中變化均降低，分別為0.58、0.01分；入組時至隨訪12個月后，同樣在兩組內呈降低趨勢，分別為1.03、0.16分；隨訪12個月后與6個月后相比兩組分別降低0.45分，對照組中降低0.15分。兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。隨著組內時間的增加，顯示兩組均有不同程度的降低，但督導組下降幅度明顯大于對照組，提示督導戒煙對于減緩呼吸困難程度有意義，有利于疾病癥狀有效減少，見圖1b。
2.2.3 兩組患者SGRQ評分的變化
12個月后，兩組SGRQ評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。SGRQ癥狀平均得分在兩組中的變化均降低，分別為4.95、3.51分，見表2。督導組下降幅度略大于對照組，提示未加干預的對照組疾病的癥狀發生頻率和嚴重程度高于督導戒煙組，見圖1c。SGRQ活動平均得分分別下降為4.01、10.00分；SGRQ影響平均得分分別下降為5.33、8.65分；SGRQ總分平均得分分別下降為6.26、8.95分，見表2。顯示兩組患者SGRQ（活動、影響、總分）評分均下降，但對照組下降幅度均明顯大于督導組，見圖1d～f。
2.2.4 兩組患者吸煙支數的變化
吸煙支數分別減少了19.01、17.15支。顯示自入組時至隨訪12個月后兩組吸煙支數均顯著減少，但督導組減少幅度稍高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。且在住院次數方面，督導組（2.0±1.3）次低于對照組（2.1±1.3）次，提示相較于對照組，督導組再入院風險更低。但在兩組比較中，差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
3.1 針對慢阻肺患者進行戒煙治療采取的相關措施
目前，有很多相關的指南建議來全方位地幫助慢阻肺患者戒煙[8-9]，但值得注意的是，即使有不同的經證有效的戒煙干預，在治療像吸煙這樣的慢性高復發性疾病時，也總是無法徹底治愈，完全戒煙成功的可能性非常低。一項隨機對照試驗顯示，89.8%的吸煙者即使在經過一年時長的戒煙干預也仍維持著同樣的吸煙習慣[10]。因此，為達到戒煙的目的，必須打破患者的吸煙成癮習慣；為達到理想的戒煙率，給予一定的行為支持比如咨詢專業人員，同時結合有效的藥物治療是非常必要的[11]。然而，長期戒煙必須有動機。因此，在制定戒煙方案時，清楚患者的需求和偏好可能有助于為這些患者提供更有效的干預措施，以達到成功戒煙的目的。T?ttenborg等[12]研究發現，門診咨詢治療是慢阻肺患者戒煙的決定因素。但電話咨詢也很有效，可以作為面對面干預的補充或替代。由全科醫生或護士給出的簡短建議（3 min）表明戒煙率有小幅但顯著的增長（提高1%～3%）[13]。因此，在隨訪過程中我們也定期與患者聯系以動態監督患者戒煙情況及存在的問題并對其進行解答。在前期研究中，我們比較了在對兩組患者進行為期6個月的督導戒煙后與入組時相比肺功能指標的差異及吸煙支數的變化，結果發現對吸煙慢阻肺患者進行督導戒煙，能有效減少患者吸煙支數［入組時督導組（21.14±11.01）支，6個月后（11.00±12.00）支；入組時對照組（22.00±11.47）支，6個月后（17.10±11.78）支，P<0.05］，有效提高了戒煙成功率[14]。本研究再次表明，經過12個月的觀察，督導戒煙組和普通戒煙組的吸煙支數分別減少了19.01、17.15支，較入組時均顯著減少，但督導組減少幅度稍高于對照組，表明督導戒煙可以更好地改善患者的自我約束力。在臨床治療中，常用的一線戒煙藥物有尼古丁替代療法、伐尼克蘭和安非他酮，研究顯示使用這些藥物2～3個月的療效是科學有效的[11, 15-16]。服用伐尼克蘭的患者中約有一半可以成功戒煙。T?ttenborg等[17]研究也證實了這點，安非他酮和伐尼克蘭可以大大改善慢阻肺患者戒煙的機會。遺憾的是，藥品被認為是昂貴的替代品，無補貼且費用較高，具有許多不良反應[12]。所以，盡管安非他酮和伐尼克蘭已被證明是有效的，但在慢阻肺患者中很少使用。在本研究中，患者均為初次戒煙，因個人意愿、價格、服用藥物干擾以及試驗條件的限制，研究人員未對患者提供藥物戒煙方案。在未來研究中，可以進一步驗證相關藥物的戒煙療效及經濟效益。
3.2 督導戒煙對慢阻肺患者臨床結局的影響
在我國，吸煙流行率呈現極大性別差異性：女性吸煙率整體較低，歸因于吸煙的死亡相應偏低；而男性吸煙歸因死亡不斷增加[18]。?berg等[19]發現慢阻肺的治療因性別而異，女性比男性更積極地接受治療，且男性與女性患者在疾病方面的臨床表現和病程往往不同[20]。本研究過程中，符合標準的吸煙慢阻肺女性患者極少，故未納入研究。在下一步研究中，我們將進一步驗證性別在吸煙慢阻肺患者中的差異性。
Martínez-González等[21]針對大隊列慢阻肺患者進行的2年隨訪研究中發現，與戒煙相關的主要因素是肺功能、是否有慢性咳痰和日常活動，且戒煙對咳痰生成量以及使用支氣管舒張劑后的FEV1有顯著影響。許多研究也證實了這一點，即慢阻肺患者戒煙可減少在疾病嚴重程度加重過程中FEV1的急速下降[22-23]。還有研究發現，與吸煙者相比，戒煙者較低出現下呼吸道感染發生風險和疾病加重情況[24]，一定程度降低了住院率[25]，預后明顯更好，顯著減少了死亡風險[26]，70～74歲年齡段的患者死亡風險甚至能夠降低三分之一[27]。
從現有文獻報道來看，肺功能指標常與SGRQ的活動、影響和總分有較好的相關性[28]，且SGRQ問卷和CAT評分量表顯著相關[29-31]，CAT作為最近推出的一種患者自行完成的生活質量測量工具，優點是可以立即獲得結果，而不需要進行復雜的計算，其不僅與FEV1占預計值百分比有很好的關聯性，也與住院次數存在顯著相關性[32]，有助于對慢阻肺受試者進行健康狀況測量。2011 年GOLD提出了一種新的嚴重程度評估系統，即mMRC呼吸困難評分來強調臨床癥狀評估。故本研究針對無法獨立完成肺功能的吸煙慢阻肺患者，采用SGRQ、CAT、mMRC三個量表的方式來評估患者的癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶等不適的進展，同時作為肺功能檢查的補充[33]。并在前期的研究基礎上不斷改進，設計出現行方案，即通過問卷調查來評估患者的戒煙療效，有效地反映慢阻肺患者的生活質量。結果顯示，督導戒煙組在CAT評分、mMRC評分及SGRQ評分均較對照組有顯著意義，且在兩組中評分均發現各量表得分有所改善。其中，督導組在CAT評分、mMRC評分及SGRQ癥狀方面評分下降幅度顯著高于對照組，提示督導戒煙能夠有效改善疾病導致的氣促或氣促引起的活動受限，且在疾病對日常活動的影響方面，以及氣道疾病引起的社會能力損害和心理障礙方面有所裨益，有利于改善患者生活質量。這與劉賢兵等[34]研究所報道的結果一致，他們對接受戒煙治療的慢阻肺患者進行1年隨訪，結果發現隨訪1、3、6、9、12個月時未戒煙組mMRC評分和CAT評分等高于戒煙組，差異具有統計學意義。同時，T?nnesen等[3]的研究也發現戒煙者和非戒煙者的SGRQ評分有顯著改善，總得分的均值變化分別為–10.9和–2.9分，癥狀得分的平均值變化為–28.6和–2.3分。而研究結果在SGRQ活動、影響、總分得分方面，對照組均較督導組下降幅度明顯，考慮與督導組吸煙史較長，導致呼吸性疾病患者機體功能已出現一定程度不可逆的損傷有關。此外，我們還發現督導組與對照組再次住院的差異沒有統計學意義。針對這一情況，我們分析，可能與觀察地區上半年天氣溫和，病例數偏低，以及12個月的隨訪時間較短有關。但仍可觀察到督導組再次入院風險數值上明顯低于對照組。在下一階段，我們將對患者繼續追蹤，了解更長隨訪時間的再次入院情況。
綜上所述，本研究通過mMRC、CAT、SGRQ評分及再次入院風險的評估，體現出在自行戒煙的基礎上督導慢阻肺患者戒煙能很好的改善吸煙患者的生活質量，降低再入院風險。因此，提示臨床上醫生在重視針對疾病本身治療的同時，還應加強煙草依賴疾病的診治，以求積極對患者進行戒煙干預，施行慢阻肺健康宣教及吸煙危害知識宣講，電話隨訪督導等，不僅有助于控制患者病情進展，也能顯著改善其肺功能指標和臨床癥狀。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
