引用本文： 鄧玎玎, 朱軍, 蔣愛云, 肖小翠, 蔣云, 王韶, 朱丹, 周愛媛, 曾玉琴, 陳平. 2018—2021不同年度慢性阻塞性肺疾病患者的臨床特征及治療情況. 中國呼吸與危重監護雜志, 2023, 22(1): 24-31. doi: 10.7507/1671-6205.202210018 復制
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統疾病之一，其患病率及病死率高。目前慢阻肺已經成為第三大死因的疾病，預計未來40年慢阻肺的患病率將不斷增加，到2060年每年可能會有超過540萬人死于慢阻肺。我國40歲及以上人群慢阻肺患病率13.7%，總患病人數超過1億[1-3]。慢阻肺作為全球性的公共衛生問題，給患者及其家屬、社會帶來了沉重的經濟負擔[4]。為了更好的管理、預防及治療慢阻肺患者，減少患者的急性加重及癥狀負擔、改善患者的肺功能及生活質量，全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）從2001年開始就制定了針對慢阻肺的詳細防治策略，并且基于最新的科學證據，每年進行更新以提供最佳的防治方案[5]。既往在我國，慢阻肺始終未引起足夠的重視，不僅普通公眾對此認識不足，醫務人員、衛生管理者和政策的制定者的認識也顯著不足，影響了我國慢阻肺的防治[6-8]。直到2014年，慢阻肺首次被納入國家慢病檢測體系，2016年慢阻肺被列入第二分級診療試點疾病，從國家層面上促進基層慢阻肺的防治，其目的也是為了更好地管理慢阻肺，提高患者的生活質量，減少患者家庭以及社會的經濟負擔[9]。然而，隨著時間進展，我國就診的慢阻肺患者癥狀及急性加重負擔的變化趨勢以及治療情況是否發生轉變尚不清楚。因此，本研究的目的是比較真實世界中2018、2019、2020及2021年度的慢阻肺患者的臨床特征、疾病程度以及治療方案的差異，以進一步了解慢阻肺疾病控制及治療情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為多中心橫斷面研究，通過納入中南大學湘雅二醫院呼吸與危重癥醫學科慢阻肺數據庫（http://218.4.234.74:9007/a/login）（湖南和廣西13家南方地區醫院門診就診患者）中2018年1月1日—2021年12月31日首次就診的穩定期慢阻肺患者。該研究經中南大學湘雅二醫院倫理委員會的批準，符合《赫爾辛基宣言》，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR-POC-17010431），所有患者簽署知情同意書。患者入選標準：慢阻肺的診斷符合GOLD 2018的標準，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%。排除標準：合并間質性肺疾病、支氣管擴張、肺癌、支氣管哮喘、活動性肺結核等；急性加重期慢阻肺患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
依據患者首次就診的時間，分為2018年度、2019年度、2020年度及2021年度四組，各年度定義為從1月1日—12月31日。
1.2.2 數據收集
收集患者的性別、年齡、吸煙史、體重指數、文化程度、生物燃料暴露史、職業暴露史、過去1年急性加重次數及住院次數，肺功能結果［FEV1、FEV1占預計值百分比（FEV1 in percent predicted value，FEV1%pred）， FEV1/FVC］，慢阻肺評估測試問卷（COPD assessment test，CAT）、改良英國醫學研究委員會（Modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難問卷及臨床慢阻肺問卷（clinical COPD questionnaire，CCQ）評分，GOLD分級和GOLD分組，吸入性藥物治療及非藥物治療方案。
1.2.3 變量定義
慢阻肺急性加重：使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質激素治療。目前吸煙者：吸煙超過10包年；既往吸煙者：吸煙不少于10包年、戒煙超過6個月。生物燃料暴露：每天至少接觸生物燃料2 h，至少1年。職業暴露：接觸粉塵、金屬、化學物質或其他環境因子至少1年，每天至少8 h[10]。
1.2.4 GOLD分組
依據GOLD 2018指南，將患者分為A、B、C和D四組：A組：CAT<10分和（或）mMRC<1分，0～1次急性加重且無住院；B組：CAT≥10分和（或）mMRC≥1分，0～1次急性加重且無住院；C組：CAT <10分和（或）mMRC<1分，2次及以上急性加重和（或）1次及以上的住院；D組：CAT≥10分和（或）mMRC≥1分，2次及以上急性加重和（或）1次及以上的住院[11]。
1.2.5 GOLD分級
依據GOLD 2018指南，將患者分為四級：GOLD 1級：FEV1%pred≥80%；GOLD 2級：80%>FEV1%pred≥50%；GOLD 3級：50%>FEV1%pred≥30%；GOLD 4級<30%[10]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，依據數據的分布類型采用均數±標準差（
±s）或中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示；計量資料采用方差分析或者非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
本研究共納入4099例慢阻肺患者，平均年齡為（64.7±8.5）歲。其中男3673例（89.6%），女426例（10.4%）；目前吸煙的患者占45.0%；FEV1為（1.36±0.6）L，FEV1/FVC為（47.8±12.6）%，FEV1%pred為（53.6±22.5）%；CAT評分為（14.7±6.7）分，mMRC中位數為2分，CCQ評分為（22.2±8.0）分。依據GOLD分組，其中A組675例（16.5%），B組1692例（41.3%），C組263例（6.4%），D組1469例（35.8%），過去1年急性加重次數中位數為1，使用單一長效抗膽堿藥（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）治療的患者人數為1011例（26.9%），使用雙支擴［長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonist，LABA）+LAMA］及三聯吸入藥物［LAMA+LABA+吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）］分別為229例（5.6%）及1475例（36.0%），接種流感/肺炎疫苗人數為80例（2.0%）。基本特征見表1。
表1
慢性阻塞性肺疾病患者的基線特征
2.2 不同年度慢阻肺患者的基本特征
2018、2019、2020及2021年度患者的吸煙指數中位數分別為30、40、40及40包年。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度慢阻肺患者的吸煙指數中位數更高；與2019年度患者相比，2020及2021年度慢阻肺患者的吸煙指數中位數更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度目前吸煙患者的比例分別為39.0%、46.0%、44.4%及50.4%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度目前吸煙患者比例更高，與2019及2020年度患者相比，2021目前吸煙患者比例更高（P<0.05）。結果見表2。
表2
2018—2021不同年度慢阻肺患者的人口統計學特征
2.3 不同年度慢阻肺患者的疾病程度
2018、2019、2020及2021年度患者的CAT評分為（16.5±6.7）分、（14.5±6.7）分、（14.1±6.2）分及（13.4±6.6）分，CAT評分逐年降低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度患者的mMRC評分中位數為2、2、2及1分，與2018、2019及2020年度患者相比，2021年度患者的mMRC評分中位數更低（P<0.05）；2018、2019、2020及2021年度患者的FEV1%pred分別為（52.8±21.4）%、（51.3±19.2）%、（53.4±21.5）%及（56.6±21.7）%，與2018、2019及2020年度患者相比，2021年度患者的FEV1%pred更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度GOLD 1級患者的比例分別為11.7%、15.7%、16.1%以及22.1%，與2018年度相比，2019、2020及2021年度GOLD 1級患者比例更高，與2019年度相比，2020及2021年度GOLD 1級患者比例更高，與2020年度相比，2021年度GOLD 1級患者比例更高（P<0.05）。此外，與2018年度慢阻肺患者相比，2020及2021年度A組和C組的患者比例更高而D組患者比例更低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度患者過去1年急性加重次數的中位數分別為1、1、0及0次，與2018及2019年度患者相比，2020及2021年度患者過去1年急性加重次數中位數更低（P<0.05）。結果見表3。
表3
2018—2021不同年度慢阻肺患者的疾病嚴重程度
2.4 不同年度慢阻肺患者的治療情況
2018、2019、2020及2021年度使用雙支擴吸入藥物患者的比例分別為0%、0.7%、3.5%及17.0%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度患者雙支擴使用比例更高；與2019年度患者相比，2020及2021年度患者雙支擴使用比例更高；與2020年度患者相比，2021年度患者雙支擴使用比例更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度使用三聯吸入藥物患者的比例分別為47.9%、41.2%、27.8%及26.0%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度患者三聯吸入藥物使用比例更低；與2019年度患者相比，2020及2021年度患者三聯吸入藥物使用比例更低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度接種流感/肺炎疫苗患者比例為0%、0.1%、3.5%及4.3%。與2018及2019年度患者相比，2020及2021年度接種流感/肺炎疫苗患者比例更高（P<0.05）。結果見表4。
表4
2018—2021不同年度慢阻肺患者的治療情況
3 討論
在這項多中心回顧性橫斷面研究中，我們從臨床特征和治療方面對4 099例穩定期慢阻肺患者進行了2018、2019、2020及2021年度分析比較，發現我國慢阻肺患者就診時癥狀減輕、急性加重次數減少，就診時間有前移趨勢；雙支擴劑使用增加，三聯吸入藥物的使用有所減少。本研究說明隨著時間進展，我國就診的慢阻肺患者癥狀及急性加重負擔的變化趨勢以及治療情況發生了轉變。
本研究中，男性患者將近90%，可能是因為吸煙是慢阻肺發生發展的主要危險因素，而女性吸煙患者相對較少。此外，也有研究表明，中國女性慢阻肺患者的比例相對較小[12-15]。小學及初中教育水平患者占絕大部分，可能是因為中國作為一個發展中國家，早期的整體教育水平并不高。同時，B組和D組患者占87.1%，可能與B組和D組作為多癥狀組，而在中國經濟落后的地區，患者在出現明顯的癥狀后才去醫院就診有關，A組和C組無癥狀或癥狀較少的患者很少去醫院就診。本研究發現隨著時間年度的進展，慢阻肺患者過去1年住院次數差異無統計學意義，可能與我們納入的病例B組和D組病例數占絕大多數有關。此外，目前吸煙患者人數呈現逐年上升的趨勢，這意味著不論是患者自身的控制因素還是醫護教育的方面均存在一定的欠缺，吸煙作為慢阻肺發生發展最主要的危險因素[16]，對該危險因素的控制或者勸導患者戒煙或不吸煙勢在必行。我國2019年健康中國行動也明確提出，到2022年和2030年，15歲以上人群吸煙率分別低于24.5%和20%，全面無煙法規保護的人口比例分別達到30%及以上和80%及以上[17]。事實上，已有研究表明戒煙能顯著減緩肺功能的進展并提高患者的生活質量以及壽命[18]。
慢阻肺的癥狀及急性加重負擔是影響患者生活質量及導致疾病惡化進展的重要因素之一。有研究表明過去1年急性加重的次數越多、程度越重，未來發生急性加重和死亡的風險也越高[19]；此外，患者癥狀越多，未來發生急性加重及死亡的風險也越高[20]。因此，控制患者的癥狀及急性加重風險也是當前管理和防治慢阻肺的主要目的。本研究發現隨著時間年度的進展，就診慢阻肺患者的CAT評分呈現逐年下降的趨勢，頻繁急性加重患者的比例也顯著下降。改善慢阻肺患者的肺功能也是當前治療的主要目標之一，同時，肺功能的改善也是評價慢阻肺患者治療效果或者病情控制情況較好的指標[21]；本研究中發現隨著時間年度的進展，肺功能也呈現改善的趨勢，輕度氣流受限及A組的患者人數逐漸增加而極重度氣流受限及D組的患者人數逐漸減少，且過去1年急性加重次數明顯減少，這也就意味著我國慢阻肺疾病嚴重程度及急性加重負擔較輕的患者比例提升。這可能與居民對慢阻肺的認知水平提升，醫生的規范治療或患者依從性增高，以及國家及醫療保健單位對慢阻肺疾病的防控力度加大等原因有關，但尚需前瞻性研究進一步驗證。
吸入性藥物治療作為控制慢阻肺疾病進展重要的措施之一，規律吸入支氣管舒張劑能降低慢阻肺急性加重的次數[22]。GOLD 2018指南提出A組患者給予1種支氣管舒張劑作為初始治療方案，B組給予LAMA或LABA，C組給予LAMA，D組患者給予LAMA或者LABA+LAMA作為初始治療方案[11]。中國慢阻肺防治指南（2021版）建議三聯可以作為D組初始治療選擇之一（CAT評分20分以上，急性加重高風險，尤其是既往1年有因慢阻肺急性加重住院時的患者，同時血嗜酸性粒細胞大于300個/μL）[23]。本研究發現2018年度的慢阻肺患者應用三聯藥物的比例達到將近50%，這個比例呈現逐年降低的趨勢，而雙支擴劑應用比例逐年增加，這意味著不規范應用三聯吸入藥物治療的現象明顯改善，這可能與2019年初雙支擴劑上市的使用以及我國慢阻肺規范診療有關。
非藥物治療包括氧療、肺康復以及接種流感/肺炎疫苗等作為控制慢阻肺疾病進展的另一個重要手段，在減少慢阻肺的急性加重和控制患者癥狀中發揮了重要的作用[24-25]。慢阻肺的急性加重與流感病毒或者肺炎球菌感染是密切相關的，因此接種流感/肺炎疫苗也能顯著降低慢阻肺患者的急性加重頻率，減緩疾病的進展。本研究發現接種流感/肺炎疫苗的患者比例逐年增加，但整體的接種率并不高，這與樊靜等[26]的研究結果是一致的。進一步研究調查發現，我國疫苗接種率低的首位原因是“患者本人不知道疫苗”，其次是“醫師未建議”[27]，這在一定程度上也反映出我國慢阻肺人群中流感/肺炎疫苗接種的知識普及率很低，醫師對患者疫苗接種的教育力度尚不夠，而這在未來防治慢阻肺過程中也是需要努力提高的一個關鍵點。
本研究存在一些局限性。第一，本研究是一項多中心回顧性研究，但納入的病例數仍不夠多，可能存在一些潛在混雜因素或錯誤分類慢阻肺的患者；第二，我們的多中心研究單位都來自南方，由于氣候等環境差別，在我國南方地區的慢阻肺與北方地區臨床特征會有不同，導致真實情況有所差別，影響數據的分析；第三，如果有2018年度以前的數據，可以更好地反映慢阻肺的臨床特征及治療情況與年度的關系。
綜上所述，本研究發現近年來我國慢阻肺患者就診時癥狀減輕、急性加重次數減少，就診時間有前移的趨勢，這意味著我國慢阻肺人群的防治意識越來越好。此外，雙支擴吸入藥物使用比例逐年增加而三聯吸入藥物使用比例呈現下降趨勢，這也意味著隨著雙支擴劑的使用，不規范三聯吸入藥物使用的情況有所改善。流感/肺炎疫苗接種患者比例雖有所增加，但整體比例仍低，在未來應加強宣教。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統疾病之一，其患病率及病死率高。目前慢阻肺已經成為第三大死因的疾病，預計未來40年慢阻肺的患病率將不斷增加，到2060年每年可能會有超過540萬人死于慢阻肺。我國40歲及以上人群慢阻肺患病率13.7%，總患病人數超過1億[1-3]。慢阻肺作為全球性的公共衛生問題，給患者及其家屬、社會帶來了沉重的經濟負擔[4]。為了更好的管理、預防及治療慢阻肺患者，減少患者的急性加重及癥狀負擔、改善患者的肺功能及生活質量，全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）從2001年開始就制定了針對慢阻肺的詳細防治策略，并且基于最新的科學證據，每年進行更新以提供最佳的防治方案[5]。既往在我國，慢阻肺始終未引起足夠的重視，不僅普通公眾對此認識不足，醫務人員、衛生管理者和政策的制定者的認識也顯著不足，影響了我國慢阻肺的防治[6-8]。直到2014年，慢阻肺首次被納入國家慢病檢測體系，2016年慢阻肺被列入第二分級診療試點疾病，從國家層面上促進基層慢阻肺的防治，其目的也是為了更好地管理慢阻肺，提高患者的生活質量，減少患者家庭以及社會的經濟負擔[9]。然而，隨著時間進展，我國就診的慢阻肺患者癥狀及急性加重負擔的變化趨勢以及治療情況是否發生轉變尚不清楚。因此，本研究的目的是比較真實世界中2018、2019、2020及2021年度的慢阻肺患者的臨床特征、疾病程度以及治療方案的差異，以進一步了解慢阻肺疾病控制及治療情況。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為多中心橫斷面研究，通過納入中南大學湘雅二醫院呼吸與危重癥醫學科慢阻肺數據庫（http://218.4.234.74:9007/a/login）（湖南和廣西13家南方地區醫院門診就診患者）中2018年1月1日—2021年12月31日首次就診的穩定期慢阻肺患者。該研究經中南大學湘雅二醫院倫理委員會的批準，符合《赫爾辛基宣言》，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR-POC-17010431），所有患者簽署知情同意書。患者入選標準：慢阻肺的診斷符合GOLD 2018的標準，即吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in first second，FEV1）與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%。排除標準：合并間質性肺疾病、支氣管擴張、肺癌、支氣管哮喘、活動性肺結核等；急性加重期慢阻肺患者。
1.2 方法
1.2.1 分組
依據患者首次就診的時間，分為2018年度、2019年度、2020年度及2021年度四組，各年度定義為從1月1日—12月31日。
1.2.2 數據收集
收集患者的性別、年齡、吸煙史、體重指數、文化程度、生物燃料暴露史、職業暴露史、過去1年急性加重次數及住院次數，肺功能結果［FEV1、FEV1占預計值百分比（FEV1 in percent predicted value，FEV1%pred）， FEV1/FVC］，慢阻肺評估測試問卷（COPD assessment test，CAT）、改良英國醫學研究委員會（Modified Medical Research Council，mMRC）呼吸困難問卷及臨床慢阻肺問卷（clinical COPD questionnaire，CCQ）評分，GOLD分級和GOLD分組，吸入性藥物治療及非藥物治療方案。
1.2.3 變量定義
慢阻肺急性加重：使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質激素治療。目前吸煙者：吸煙超過10包年；既往吸煙者：吸煙不少于10包年、戒煙超過6個月。生物燃料暴露：每天至少接觸生物燃料2 h，至少1年。職業暴露：接觸粉塵、金屬、化學物質或其他環境因子至少1年，每天至少8 h[10]。
1.2.4 GOLD分組
依據GOLD 2018指南，將患者分為A、B、C和D四組：A組：CAT<10分和（或）mMRC<1分，0～1次急性加重且無住院；B組：CAT≥10分和（或）mMRC≥1分，0～1次急性加重且無住院；C組：CAT <10分和（或）mMRC<1分，2次及以上急性加重和（或）1次及以上的住院；D組：CAT≥10分和（或）mMRC≥1分，2次及以上急性加重和（或）1次及以上的住院[11]。
1.2.5 GOLD分級
依據GOLD 2018指南，將患者分為四級：GOLD 1級：FEV1%pred≥80%；GOLD 2級：80%>FEV1%pred≥50%；GOLD 3級：50%>FEV1%pred≥30%；GOLD 4級<30%[10]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 26.0統計軟件，依據數據的分布類型采用均數±標準差（±s）或中位數（四分位數間距）［M（Q）］表示；計量資料采用方差分析或者非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 研究對象的基本特征
本研究共納入4099例慢阻肺患者，平均年齡為（64.7±8.5）歲。其中男3673例（89.6%），女426例（10.4%）；目前吸煙的患者占45.0%；FEV1為（1.36±0.6）L，FEV1/FVC為（47.8±12.6）%，FEV1%pred為（53.6±22.5）%；CAT評分為（14.7±6.7）分，mMRC中位數為2分，CCQ評分為（22.2±8.0）分。依據GOLD分組，其中A組675例（16.5%），B組1692例（41.3%），C組263例（6.4%），D組1469例（35.8%），過去1年急性加重次數中位數為1，使用單一長效抗膽堿藥（long-acting muscarinic antagonist，LAMA）治療的患者人數為1011例（26.9%），使用雙支擴［長效β2受體激動劑（long-acting β2-agonist，LABA）+LAMA］及三聯吸入藥物［LAMA+LABA+吸入性糖皮質激素（inhaled corticosteroid，ICS）］分別為229例（5.6%）及1475例（36.0%），接種流感/肺炎疫苗人數為80例（2.0%）。基本特征見表1。
表1
慢性阻塞性肺疾病患者的基線特征
2.2 不同年度慢阻肺患者的基本特征
2018、2019、2020及2021年度患者的吸煙指數中位數分別為30、40、40及40包年。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度慢阻肺患者的吸煙指數中位數更高；與2019年度患者相比，2020及2021年度慢阻肺患者的吸煙指數中位數更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度目前吸煙患者的比例分別為39.0%、46.0%、44.4%及50.4%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度目前吸煙患者比例更高，與2019及2020年度患者相比，2021目前吸煙患者比例更高（P<0.05）。結果見表2。
表2
2018—2021不同年度慢阻肺患者的人口統計學特征
2.3 不同年度慢阻肺患者的疾病程度
2018、2019、2020及2021年度患者的CAT評分為（16.5±6.7）分、（14.5±6.7）分、（14.1±6.2）分及（13.4±6.6）分，CAT評分逐年降低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度患者的mMRC評分中位數為2、2、2及1分，與2018、2019及2020年度患者相比，2021年度患者的mMRC評分中位數更低（P<0.05）；2018、2019、2020及2021年度患者的FEV1%pred分別為（52.8±21.4）%、（51.3±19.2）%、（53.4±21.5）%及（56.6±21.7）%，與2018、2019及2020年度患者相比，2021年度患者的FEV1%pred更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度GOLD 1級患者的比例分別為11.7%、15.7%、16.1%以及22.1%，與2018年度相比，2019、2020及2021年度GOLD 1級患者比例更高，與2019年度相比，2020及2021年度GOLD 1級患者比例更高，與2020年度相比，2021年度GOLD 1級患者比例更高（P<0.05）。此外，與2018年度慢阻肺患者相比，2020及2021年度A組和C組的患者比例更高而D組患者比例更低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度患者過去1年急性加重次數的中位數分別為1、1、0及0次，與2018及2019年度患者相比，2020及2021年度患者過去1年急性加重次數中位數更低（P<0.05）。結果見表3。
表3
2018—2021不同年度慢阻肺患者的疾病嚴重程度
2.4 不同年度慢阻肺患者的治療情況
2018、2019、2020及2021年度使用雙支擴吸入藥物患者的比例分別為0%、0.7%、3.5%及17.0%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度患者雙支擴使用比例更高；與2019年度患者相比，2020及2021年度患者雙支擴使用比例更高；與2020年度患者相比，2021年度患者雙支擴使用比例更高（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度使用三聯吸入藥物患者的比例分別為47.9%、41.2%、27.8%及26.0%。與2018年度患者相比，2019、2020及2021年度患者三聯吸入藥物使用比例更低；與2019年度患者相比，2020及2021年度患者三聯吸入藥物使用比例更低（P<0.05）。2018、2019、2020及2021年度接種流感/肺炎疫苗患者比例為0%、0.1%、3.5%及4.3%。與2018及2019年度患者相比，2020及2021年度接種流感/肺炎疫苗患者比例更高（P<0.05）。結果見表4。
表4
2018—2021不同年度慢阻肺患者的治療情況
3 討論
在這項多中心回顧性橫斷面研究中，我們從臨床特征和治療方面對4 099例穩定期慢阻肺患者進行了2018、2019、2020及2021年度分析比較，發現我國慢阻肺患者就診時癥狀減輕、急性加重次數減少，就診時間有前移趨勢；雙支擴劑使用增加，三聯吸入藥物的使用有所減少。本研究說明隨著時間進展，我國就診的慢阻肺患者癥狀及急性加重負擔的變化趨勢以及治療情況發生了轉變。
本研究中，男性患者將近90%，可能是因為吸煙是慢阻肺發生發展的主要危險因素，而女性吸煙患者相對較少。此外，也有研究表明，中國女性慢阻肺患者的比例相對較小[12-15]。小學及初中教育水平患者占絕大部分，可能是因為中國作為一個發展中國家，早期的整體教育水平并不高。同時，B組和D組患者占87.1%，可能與B組和D組作為多癥狀組，而在中國經濟落后的地區，患者在出現明顯的癥狀后才去醫院就診有關，A組和C組無癥狀或癥狀較少的患者很少去醫院就診。本研究發現隨著時間年度的進展，慢阻肺患者過去1年住院次數差異無統計學意義，可能與我們納入的病例B組和D組病例數占絕大多數有關。此外，目前吸煙患者人數呈現逐年上升的趨勢，這意味著不論是患者自身的控制因素還是醫護教育的方面均存在一定的欠缺，吸煙作為慢阻肺發生發展最主要的危險因素[16]，對該危險因素的控制或者勸導患者戒煙或不吸煙勢在必行。我國2019年健康中國行動也明確提出，到2022年和2030年，15歲以上人群吸煙率分別低于24.5%和20%，全面無煙法規保護的人口比例分別達到30%及以上和80%及以上[17]。事實上，已有研究表明戒煙能顯著減緩肺功能的進展并提高患者的生活質量以及壽命[18]。
慢阻肺的癥狀及急性加重負擔是影響患者生活質量及導致疾病惡化進展的重要因素之一。有研究表明過去1年急性加重的次數越多、程度越重，未來發生急性加重和死亡的風險也越高[19]；此外，患者癥狀越多，未來發生急性加重及死亡的風險也越高[20]。因此，控制患者的癥狀及急性加重風險也是當前管理和防治慢阻肺的主要目的。本研究發現隨著時間年度的進展，就診慢阻肺患者的CAT評分呈現逐年下降的趨勢，頻繁急性加重患者的比例也顯著下降。改善慢阻肺患者的肺功能也是當前治療的主要目標之一，同時，肺功能的改善也是評價慢阻肺患者治療效果或者病情控制情況較好的指標[21]；本研究中發現隨著時間年度的進展，肺功能也呈現改善的趨勢，輕度氣流受限及A組的患者人數逐漸增加而極重度氣流受限及D組的患者人數逐漸減少，且過去1年急性加重次數明顯減少，這也就意味著我國慢阻肺疾病嚴重程度及急性加重負擔較輕的患者比例提升。這可能與居民對慢阻肺的認知水平提升，醫生的規范治療或患者依從性增高，以及國家及醫療保健單位對慢阻肺疾病的防控力度加大等原因有關，但尚需前瞻性研究進一步驗證。
吸入性藥物治療作為控制慢阻肺疾病進展重要的措施之一，規律吸入支氣管舒張劑能降低慢阻肺急性加重的次數[22]。GOLD 2018指南提出A組患者給予1種支氣管舒張劑作為初始治療方案，B組給予LAMA或LABA，C組給予LAMA，D組患者給予LAMA或者LABA+LAMA作為初始治療方案[11]。中國慢阻肺防治指南（2021版）建議三聯可以作為D組初始治療選擇之一（CAT評分20分以上，急性加重高風險，尤其是既往1年有因慢阻肺急性加重住院時的患者，同時血嗜酸性粒細胞大于300個/μL）[23]。本研究發現2018年度的慢阻肺患者應用三聯藥物的比例達到將近50%，這個比例呈現逐年降低的趨勢，而雙支擴劑應用比例逐年增加，這意味著不規范應用三聯吸入藥物治療的現象明顯改善，這可能與2019年初雙支擴劑上市的使用以及我國慢阻肺規范診療有關。
非藥物治療包括氧療、肺康復以及接種流感/肺炎疫苗等作為控制慢阻肺疾病進展的另一個重要手段，在減少慢阻肺的急性加重和控制患者癥狀中發揮了重要的作用[24-25]。慢阻肺的急性加重與流感病毒或者肺炎球菌感染是密切相關的，因此接種流感/肺炎疫苗也能顯著降低慢阻肺患者的急性加重頻率，減緩疾病的進展。本研究發現接種流感/肺炎疫苗的患者比例逐年增加，但整體的接種率并不高，這與樊靜等[26]的研究結果是一致的。進一步研究調查發現，我國疫苗接種率低的首位原因是“患者本人不知道疫苗”，其次是“醫師未建議”[27]，這在一定程度上也反映出我國慢阻肺人群中流感/肺炎疫苗接種的知識普及率很低，醫師對患者疫苗接種的教育力度尚不夠，而這在未來防治慢阻肺過程中也是需要努力提高的一個關鍵點。
本研究存在一些局限性。第一，本研究是一項多中心回顧性研究，但納入的病例數仍不夠多，可能存在一些潛在混雜因素或錯誤分類慢阻肺的患者；第二，我們的多中心研究單位都來自南方，由于氣候等環境差別，在我國南方地區的慢阻肺與北方地區臨床特征會有不同，導致真實情況有所差別，影響數據的分析；第三，如果有2018年度以前的數據，可以更好地反映慢阻肺的臨床特征及治療情況與年度的關系。
綜上所述，本研究發現近年來我國慢阻肺患者就診時癥狀減輕、急性加重次數減少，就診時間有前移的趨勢，這意味著我國慢阻肺人群的防治意識越來越好。此外，雙支擴吸入藥物使用比例逐年增加而三聯吸入藥物使用比例呈現下降趨勢，這也意味著隨著雙支擴劑的使用，不規范三聯吸入藥物使用的情況有所改善。流感/肺炎疫苗接種患者比例雖有所增加，但整體比例仍低，在未來應加強宣教。
利益沖突：本研究不涉及任何利益沖突。
