基于全球最新大數據證據提示的皮膚病性病疾病負擔變化，以其中疾病負擔最重的艾滋病為例，對其皮膚損害證據按臨床表現、診治、護理等主題分類。結果表明HIV皮損具有發病率高、嚴重、不典型、難治、易誤診、漏診等特點。檢索并分析全球艾滋病防治指南，其結果表明發達國家指南數量多、質量高、涉及主題廣，而發展中國家指南量少、質量低、涉及主題窄；但涉及艾滋病皮損治療的指南僅1篇。基于當前證據，呼吁從事HIV/AIDS防治的各專業醫護人員提高認識、更新知識、聯合防治；盡快生產高質量HIV/AIDS皮膚損害原始證據和基于這些證據的臨床診療和防控指南；調整和拓展研究方向，豐富完善交叉學科新知識，開展人員培訓和防治知識的公眾宣傳，及時本土化轉化證據，有效保護自己，高效防治疾病，提高國家、醫院和病人滿意度。
引用本文： 李向蓮, 李幼平, 唐雪莉. 艾滋病皮膚損害防治的循證思考. 中國循證醫學雜志, 2014, 14(2): 130-133. doi: 10.7507/1672-2531.20140022 復制
皮膚病學是研究皮膚及其附屬器官的學科，性病學是研究性傳播疾病的學科，二者是相輔相成、緊密聯系的有機整體，即皮膚性病學[1]。目前相當部分皮膚病及少數性病尚缺乏有效、安全的治療或控制手段，使皮膚性病學工作者面臨巨大挑戰和風險。如何利用循證醫學的原理和方法生產高質量證據，指導有效、安全、適用、經濟的臨床診療工作急需深入探索。本文以皮膚病性病中疾病負擔最重的艾滋病為例，探討艾滋病患者皮膚損害的證據現狀和防治措施。
1 HIV/AIDS疾病負擔與大數據證據
疾病模式的改變使全球各地衛生服務需求方和提供方均面臨巨大挑戰。華盛頓大學衛生指標和評估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）根據全球1970～2010年共40年的健康數據，以死亡和傷殘調整壽命年（DALYs=減壽年（YLLs）+傷殘損失壽命年（YLDs））為評價指標，比較致命和非致命性的影響因素對全球、地區和國家層面造成的疾病負擔，整合分析后用可視化標準圖表展示出全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）的動態變化。GBD是政策制定者做決策時的關鍵信息來源之一，也是新的重要循證數據證據之一。
2010年全球皮膚性病造成的疾病負擔占總DALYs的5.21%，其中HIV、皮膚病、性傳播疾病分別占3.29%、1.48%、0.44%；HIV造成的DALYs從1990年的33位躍居第5位[2]。據世界衛生組織（WHO）數據報告，截至2010年，全球約有180萬人死于艾滋病，且有3 330萬HIV感染存活者[3]。中國皮膚性病造成的疾病負擔占總DALYs的2.58%，其中皮膚病、艾滋病、性傳播疾病分別占1.87%、0.55%、0.16%。從單病種看，濕疹以0.38%的比例居皮膚病之首，性傳播衣原體疾病以0.069%的比例居性傳播疾病之首，HIV以0.55%的比例居所有單病種之首（表 1）。中國HIV造成的DALYs從1990年的第167位升高到第38位[2]。截至2010年10月，中國大陸累計報告HIV/AIDS患者370 393例，死亡68 315例（18.4%）[4]。僅2012年一年新發病20 450例，死亡9 224例（45.1%）[5]，這提示艾滋病給人類造成的威脅正在不斷增長。
表1
中國皮膚病性病疾病負擔排名（占中國總病負擔的百分比，DALYs）
2 HIV/AIDS皮膚損害防治
2.1 HIV/AIDS皮膚損害的臨床特點
90%以上的HIV/AIDS患者均有不同程度的皮損。多數AIDS患者以皮膚損害為首發癥狀，兒童患者尤其明顯[6-10]。皮損一般分3類：①感染性：病毒性皮膚病、細菌性皮膚病、真菌性皮膚病、梅毒和寄生蟲感染等。②炎癥性：脂溢性皮炎、HIV相關瘙癢性丘疹、HIV相關嗜酸性毛囊炎、藥疹和銀屑病等。③腫瘤性：HIV相關卡波西肉瘤等。研究顯示，AIDS患者免疫功能受損嚴重，CD4+細胞計數越低出現皮膚病損種類越多，兩者呈負相關[11]。AIDS患者皮損多呈嚴重、不典型和難治等特點，故皮膚黏膜異常表現對預測HIV/AIDS非常有用[12, 13]。診治過程若患者出現不典型難治性皮膚癥狀或常見皮膚病的異常表現時，應及時詳細詢問病史并行相關系統檢查，確診后及時分診。但在臨床實際工作中，因患者早期無明顯消瘦或艾滋病的惡病質貌，加上接診醫生對艾滋病認識不足，常難聯想到HIV感染。由此，警醒我們在診治過程中需高度重視對醫護人員和易感人群的保護[14, 15]。
2.2 HIV/AIDS皮膚損害的文獻證據
我們檢索國內外關于艾滋病皮膚損害的相關文獻，最終獲得395篇文獻（中文176，英文219篇）。文獻類別以病例分析、個案報道為主。涉及患者的臨床表現、診治、護理、機制研究等主題。從1984年開始有首篇艾滋病皮損文獻起，文獻量逐漸增長，這提示艾滋病皮膚損害正日益被重視（圖 1）。
圖1
艾滋病皮膚損害文獻增長趨勢
2.3 HIV/AIDS全球指南情況
查找全球HIV/AIDS當前可獲相關指南（以最新/更新版為準），共獲60篇，其中循證指南36篇，非循證指南24篇。發達國家指南數量多、質量高、涉及主題廣；發展中或不發達國家指南量少、質量低、涉及主題窄。作為艾滋病的重災區，南非HIV感染者占全球總量的68%，約2 250萬例，各種皮膚表現在這些患者中尤為突出[16, 17]，但其僅有2個指南。美、英等發達國家因對防控HIV感染足夠重視且經濟發達，制定指南數量多（37/60），循證指南比例高（25/37），且指南主題范圍廣。艾滋病皮膚損害發病率高，易誤診、漏診[18, 19]，但所有指南中僅美國在1991年發表了1篇關于艾滋病皮膚損害治療的指南[20]。全球嚴重缺乏艾滋病皮損診治指南的嚴峻現實，將大大影響臨床醫生快速準確判斷，及時有效診斷、分診、治療，有效保護易感人群和自己（表 2，圖 2）。
表2
HIV/AIDS全球指南情況（篇）
圖2
2010年HIV/AIDS疾病負擔（DALYs/100萬）[2]及指南分布
3 思考與啟迪
艾滋病皮膚損害的管理涉及免疫學、病毒學、細菌學、真菌學等多學科交叉，目前缺乏專業指南。為更好地管理艾滋病皮膚損害，需要皮膚性病科、傳染科、疾控部門等相關科室和部門的通力合作，生產高質量HIV皮膚損害原始證據和基于這些證據的臨床診療、防控指南，從而使AIDS患者不論在皮膚性病科，還是在轉診后的專科醫院均能得到專業醫務人員高質量的循證治療，實現早發現、早診斷、早治療，改善患者癥狀，延緩疾病進展方面，提高患者生存質量的目標[21]。基于上述證據，筆者建議皮膚性病科設置HIV/AIDS感染患者確診、分診流程（圖 3）。
圖3
皮膚性病科HIV感染患者確診、分診流程
呼吁從事HIV/AIDS防治的各專業醫護人員提高認識、更新知識、聯合防治。建議盡快生產高質量HIV皮膚損害原始證據和基于這些證據的臨床診療和防控指南。調整和拓展研究方向，豐富完善交叉學科新知識。不斷開展人員培訓和防治知識的公眾宣傳，及時本土化轉化證據，有效保護自己，高效防治疾病，提高國家、醫院和患者的滿意度。
皮膚病學是研究皮膚及其附屬器官的學科，性病學是研究性傳播疾病的學科，二者是相輔相成、緊密聯系的有機整體，即皮膚性病學[1]。目前相當部分皮膚病及少數性病尚缺乏有效、安全的治療或控制手段，使皮膚性病學工作者面臨巨大挑戰和風險。如何利用循證醫學的原理和方法生產高質量證據，指導有效、安全、適用、經濟的臨床診療工作急需深入探索。本文以皮膚病性病中疾病負擔最重的艾滋病為例，探討艾滋病患者皮膚損害的證據現狀和防治措施。
1 HIV/AIDS疾病負擔與大數據證據
疾病模式的改變使全球各地衛生服務需求方和提供方均面臨巨大挑戰。華盛頓大學衛生指標和評估研究所（Institute for Health Metrics and Evaluation，IHME）根據全球1970～2010年共40年的健康數據，以死亡和傷殘調整壽命年（DALYs=減壽年（YLLs）+傷殘損失壽命年（YLDs））為評價指標，比較致命和非致命性的影響因素對全球、地區和國家層面造成的疾病負擔，整合分析后用可視化標準圖表展示出全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）的動態變化。GBD是政策制定者做決策時的關鍵信息來源之一，也是新的重要循證數據證據之一。
2010年全球皮膚性病造成的疾病負擔占總DALYs的5.21%，其中HIV、皮膚病、性傳播疾病分別占3.29%、1.48%、0.44%；HIV造成的DALYs從1990年的33位躍居第5位[2]。據世界衛生組織（WHO）數據報告，截至2010年，全球約有180萬人死于艾滋病，且有3 330萬HIV感染存活者[3]。中國皮膚性病造成的疾病負擔占總DALYs的2.58%，其中皮膚病、艾滋病、性傳播疾病分別占1.87%、0.55%、0.16%。從單病種看，濕疹以0.38%的比例居皮膚病之首，性傳播衣原體疾病以0.069%的比例居性傳播疾病之首，HIV以0.55%的比例居所有單病種之首（表 1）。中國HIV造成的DALYs從1990年的第167位升高到第38位[2]。截至2010年10月，中國大陸累計報告HIV/AIDS患者370 393例，死亡68 315例（18.4%）[4]。僅2012年一年新發病20 450例，死亡9 224例（45.1%）[5]，這提示艾滋病給人類造成的威脅正在不斷增長。
表1
中國皮膚病性病疾病負擔排名（占中國總病負擔的百分比，DALYs）
2 HIV/AIDS皮膚損害防治
2.1 HIV/AIDS皮膚損害的臨床特點
90%以上的HIV/AIDS患者均有不同程度的皮損。多數AIDS患者以皮膚損害為首發癥狀，兒童患者尤其明顯[6-10]。皮損一般分3類：①感染性：病毒性皮膚病、細菌性皮膚病、真菌性皮膚病、梅毒和寄生蟲感染等。②炎癥性：脂溢性皮炎、HIV相關瘙癢性丘疹、HIV相關嗜酸性毛囊炎、藥疹和銀屑病等。③腫瘤性：HIV相關卡波西肉瘤等。研究顯示，AIDS患者免疫功能受損嚴重，CD4+細胞計數越低出現皮膚病損種類越多，兩者呈負相關[11]。AIDS患者皮損多呈嚴重、不典型和難治等特點，故皮膚黏膜異常表現對預測HIV/AIDS非常有用[12, 13]。診治過程若患者出現不典型難治性皮膚癥狀或常見皮膚病的異常表現時，應及時詳細詢問病史并行相關系統檢查，確診后及時分診。但在臨床實際工作中，因患者早期無明顯消瘦或艾滋病的惡病質貌，加上接診醫生對艾滋病認識不足，常難聯想到HIV感染。由此，警醒我們在診治過程中需高度重視對醫護人員和易感人群的保護[14, 15]。
2.2 HIV/AIDS皮膚損害的文獻證據
我們檢索國內外關于艾滋病皮膚損害的相關文獻，最終獲得395篇文獻（中文176，英文219篇）。文獻類別以病例分析、個案報道為主。涉及患者的臨床表現、診治、護理、機制研究等主題。從1984年開始有首篇艾滋病皮損文獻起，文獻量逐漸增長，這提示艾滋病皮膚損害正日益被重視（圖 1）。
圖1
艾滋病皮膚損害文獻增長趨勢
2.3 HIV/AIDS全球指南情況
查找全球HIV/AIDS當前可獲相關指南（以最新/更新版為準），共獲60篇，其中循證指南36篇，非循證指南24篇。發達國家指南數量多、質量高、涉及主題廣；發展中或不發達國家指南量少、質量低、涉及主題窄。作為艾滋病的重災區，南非HIV感染者占全球總量的68%，約2 250萬例，各種皮膚表現在這些患者中尤為突出[16, 17]，但其僅有2個指南。美、英等發達國家因對防控HIV感染足夠重視且經濟發達，制定指南數量多（37/60），循證指南比例高（25/37），且指南主題范圍廣。艾滋病皮膚損害發病率高，易誤診、漏診[18, 19]，但所有指南中僅美國在1991年發表了1篇關于艾滋病皮膚損害治療的指南[20]。全球嚴重缺乏艾滋病皮損診治指南的嚴峻現實，將大大影響臨床醫生快速準確判斷，及時有效診斷、分診、治療，有效保護易感人群和自己（表 2，圖 2）。
表2
HIV/AIDS全球指南情況（篇）
圖2
2010年HIV/AIDS疾病負擔（DALYs/100萬）[2]及指南分布
3 思考與啟迪
艾滋病皮膚損害的管理涉及免疫學、病毒學、細菌學、真菌學等多學科交叉，目前缺乏專業指南。為更好地管理艾滋病皮膚損害，需要皮膚性病科、傳染科、疾控部門等相關科室和部門的通力合作，生產高質量HIV皮膚損害原始證據和基于這些證據的臨床診療、防控指南，從而使AIDS患者不論在皮膚性病科，還是在轉診后的專科醫院均能得到專業醫務人員高質量的循證治療，實現早發現、早診斷、早治療，改善患者癥狀，延緩疾病進展方面，提高患者生存質量的目標[21]。基于上述證據，筆者建議皮膚性病科設置HIV/AIDS感染患者確診、分診流程（圖 3）。
圖3
皮膚性病科HIV感染患者確診、分診流程
呼吁從事HIV/AIDS防治的各專業醫護人員提高認識、更新知識、聯合防治。建議盡快生產高質量HIV皮膚損害原始證據和基于這些證據的臨床診療和防控指南。調整和拓展研究方向，豐富完善交叉學科新知識。不斷開展人員培訓和防治知識的公眾宣傳，及時本土化轉化證據，有效保護自己，高效防治疾病，提高國家、醫院和患者的滿意度。
