引用本文： 楊明根, 鄭周達, 許振強, 張朝賢, 林海利, 莊志明, 鄭藝淑. 經皮腎鏡取石術治療曾合并尿膿毒血癥的梗阻性尿石癥的療效分析. 中國循證醫學雜志, 2017, 17(10): 1135-1139. doi: 10.7507/1672-2531.201605035 復制
尿膿毒血癥是指泌尿生殖系統感染引起的敗血癥，約占成人敗血癥的 25%[1, 2]。嚴重的尿膿毒血癥和膿毒性休克病情十分兇險，目前文獻報告死亡率高達 20%～40%[1, 3]。尿膿毒血癥主要是尿路梗阻引起的，其中腎結石和輸尿管結石引起的梗阻是最常見病因[1, 4]。早期診斷和治療對阻止疾病的進展和降低死亡率有至關重要的作用。目前經皮腎鏡穿刺造瘺術和輸尿管鏡下逆行輸尿管支架內置術是解除梗阻性結石引起集合系統急性梗阻的標準方法[5-7]。然而充分減壓和足夠療程的抗生素治療后，泌尿系結石需要進一步處理。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 是目前泌尿外科治療直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石的首選方法[8]，文獻報道成功率高達 90%，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快特點[8-11]。然而 PCNL 對于治療曾合并尿膿毒血癥并經充分減壓和足夠療程抗生素治療后的梗阻性尿石癥（obstructive urolithiasis with urosepsis initially，OUU）的臨床療效如何，目前未見相關文獻報道。本文采用配對研究方法，選擇同期未引起尿膿毒血癥的非梗阻性尿石癥（non obstructive urolithiasis with no urosepsis initially，NOUU）行 PCNL 的患者作為對照組，通過比較結石清除率及臨床并發癥，分析 PCNL 治療曾合并尿膿毒血癥并經充分減壓和足療程抗生素治療后的梗阻性尿石癥的臨床療效。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 1 月至 2014 年 12 月福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科收治的 OUU（直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石）并行 PCNL 的患者。所有患者術前均做尿液分析和培養，腎臟、輸尿管和膀胱 X 線檢查（KUB）、彩超、CT 和（或）靜脈尿路造影術（intravenous urography，IVU）明確診斷。當尿路感染出現感染癥狀并伴全身炎癥反應征象，即診斷尿膿毒血癥。全身炎癥反應表現為體溫<36℃ 或>38℃，心率>90 次/分，呼吸>20 次/分，白細胞>12 000 或<4 000 cells/mm3[12]。結石的大小通過 KUB 和 CT 掃描計算，如果是多發結石，則結石大小按所有結石大小的總和計算。選擇同期 NOUU（直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石）并行 PCNL 的患者，按年齡、性別和體重指數（BMI）三個特征，作為對照組進行 1∶1 匹配。
1.2 結局指標
主要結局指標包括：結石清除率和術后并發癥發生率。結石清除率是指 PCNL 術后四周復查 KUB、彩超、IVU 或 CT 未見結石殘留的患者例數占總例數的百分比。術后并發癥主要根據臨床病歷相關記錄進行統計并按照 Clavien 分級系統進行分級[13]。次要指標包括：手術時間、術中出血量、造瘺管留置時間（duration of nephrostomy tube，DNT）、住院時間（hospital length of stay，LOS）、術后抗生素使用時間、抗生素使用級別和術后輸尿管支架留置時間。
1.3 統計分析
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用
表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 172 例患者，其中男性 122 例（71%），女性 50 例（29%），平均年齡 46.2 歲（32～65 歲）。兩組患者在年齡、性別比、體重指數（BMI）、合并癥、結石大小、結石數量和結石位置方面，差異均無統計學意義（P>0.05），結果見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 臨床療效
OUU 組在結石清除率（86% vs. 85%，P=0.829）、手術時間（46.7±13.2 minvs. 45.1±12.1 min，P=0.391）、術中出血量（19.0±11.0 mLvs. 18.2±11.2 mL，P=0.635）和術后輸尿管支架留置時間（26.8±2.7 天vs. 26.2±2.9 天，P=0.143）方面與 NOUU 組均無明顯差異。但 OUU 組在腎造瘺管留置時間、住院時間和術后抗生素使用時間方面明顯比 NOUU 組更長，抗生素使用級別明顯更高（P 值均<0.001），結果見表 2。
表2
NOUU 組與 OUU 組臨床療效比較結果
兩組結石清除率與結石數量、結石的位置明顯相關（P<0.005），與結石的大小無明顯相關（P=0.367），結果見表 3。
表3
兩組不同特征結石的清除率（%）
與 NOUU 組相比，OUU 組的術后總并發癥發生率明顯升高（43% vs. 20%，P=0.01），感染性并發癥如術后發熱（11.6% vs. 3.5%，P=0.043）、無癥狀性菌尿（11.6% vs. 3.5%，P=0.043）和尿路感染（10.5% vs. 2.3%，P=0.029）明顯更高；但兩組在嚴重并發癥（Clavien 分級Ⅱ～Ⅳ）、術中出血、集合系統損傷、尿外滲、術后出血、輸血、術后殘石二期手術和術后敗血癥方面無明顯差異（P 值均>0.05）。術后并發癥及 Clavien 分級詳見表 4。
表4
NOUU 組與 OUU 組術后并發癥 Clavien 分級的比較（例，%）
3 討論
泌尿系結石在全球范圍內的發病率為 1%，在工業化國家高達 10%[14]，其中腎結石和輸尿管結石臨床上最常見。治療方法包括開放手術和微創手術，如輸尿管鏡碎石術、PCNL、逆行輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和體外沖擊波碎石術（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）[15, 16]。1976 年 PCNL 首次成功應用于腎結石手術，目前已廣泛應用[20]，是治療直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石的首選方法[8]，文獻報道成功率高達 90%，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點[8-11]。然而 PCNL 對于治療 OUU 的臨床療效如何，目前未見相關文獻報道。本文采用配對研究方法，選擇同期行 PCNL 的 NOUU 患者作為對照組，比較兩組結石清除率及并發癥發生率情況。
本研究顯示，與 NOUU 組相比，OUU 組的結石清除率相似，與以往報道[10, 11, 18, 19]一致。進一步分析結石清除率與結石特征關系，我們發現結石清除率與結石數量、結石的位置明顯相關，與結石的大小無明顯相關。單個結石的清除率明顯高于多個，單獨位于腎或者輸尿管的結石清除率明顯高于同時位于腎和輸尿管的結石。最近一項涉及全球 96 個結石治療中心、包括 5 803 例患者的研究顯示，PCNL 的結石清除率是 75.7%，其中 84.5% 的患者不需要行二期手術，提示 PCNL 仍然是腎結石首選微創治療方法，尤其是鹿角型結石[20]。現有 Meta 分析結果顯示，與 ESWL、腹腔鏡下腎盂或輸尿管切開取石術和 RIRS 相比，PCNL 的結石清除率高、并發癥少，仍然是治療腎和輸尿管上段結石的金標準[18, 19, 21]。
與傳統開放手術相比，PCNL 雖然具有創傷小、術后恢復快特點，但術后并發癥也較高，有文獻報道術后并發癥發生率為 16%～52.5%[20, 22]。術前相關因素，如結石大小、結石數目和結石位置，是否合并尿路感染以及結石形狀等，都會影響術后并發癥發生率[23, 24]。本研究顯示 OUU 組的術后總并發癥明顯高于 NOUU 組，但嚴重并發癥發生率無明顯差異，與現有文獻[20, 22-24]報道相似。
PCNL 相關出血可分為術中出血、術后立即出血和術后遲發型出血。PCNL 術中出血臨床常見，通常無需輸血治療，文獻[22]報道 PCNL 的輸血率平均為 7%（0%～20%）。本研究發現 OUU 組發生術中出血和術后遲發性出血各 1 例，NOUU 組各 2 例，兩組差異無統計學意義。PCNL 術中出血通常是穿刺損傷到血管所致，可通過直視下電凝止血。而本次研究 NOUU 組出現 1 例嚴重的遲發性出血，需通過超選擇性腎動脈栓塞止血，其他的都是通過夾閉腎造瘺管止血。
隨著 PCNL 技術的發展，手術創傷越來越小，但術后發生感染性并發癥報道也被更多重視。有文獻報道 PCNL 后感染性并發癥高達 25%[25]。其中術后菌尿是最常見的并發癥之一，嚴重時可導致發熱、菌血癥、甚至敗血癥等，可危及生命。Serniak 等[26]報道尿膿毒血癥 43% 是尿石癥引起的，其死亡率高達 20%～40%[27]。由于尿結石造成梗阻易發生感染，結石作為異物促進感染的發生，感染加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環，對腎功能造成嚴重破壞，可并發膿毒血癥，甚至危及生命。上尿路腔內碎石術后更易發生尿膿毒血癥，發生原因較多，術前尿路感染未有效控制、上段結石梗阻明顯、感染性結石、器械消毒不徹底、術中輸尿管損傷較重、術中沖水腎盂內壓力過高、術后引流不暢尿路梗阻、術后處理不及時及合并其他免疫力下降疾病等因素均為高危因素。因此歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EAU）和美國泌尿外科協會（American Urological Association，AUA）都推薦使用抗生素預防 PCNL 術后感染[28, 29]。本研究顯示：與 NOUU 組相比，OUU 組的術后感染性并發癥、術后發熱、無癥狀性菌尿和尿路感染均較高，但術后敗血癥發生率無明顯差異。術后感染性并發癥患者需延長抗生素使用時間，同時延長住院時間和腎造瘺管留置時間，嚴重感染者需更換高級別的抗生素類型。即使是術前沒有梗阻的 NOUU 組患者，術后感染性并發癥發生率仍高達 10.5%，但目前指南對于此類患者是否預防性應用抗生素仍存有爭議[30]。本研究中對于術前無泌尿系感染的患者，采用術前單劑量或者術后短療程 24 h 內預防應用一代頭孢類抗生素；而對于有術前泌尿系感染患者，采用延長使用抗生素時間和使用二代以上頭孢抗生素，取得較好療效。共有 3 例患者術后出現尿膿毒血癥，OUU 組 2 例，NOUU 組 1 例，發生率僅為 1.7%。
本研究的局限性：① 采用回顧性的研究方法，可能存在選擇性偏倚；② 患者均來自單個治療中心，樣本量有限；③ 觀察時間較短，其長期療效及耐受性有待進一步研究。
綜上所述，與 NOUU 相比，OUU 患者解除梗阻后行 PCNL 結石清除率相似，但術后并發癥明顯升高。受納入研究的數量和質量限制，上述結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
尿膿毒血癥是指泌尿生殖系統感染引起的敗血癥，約占成人敗血癥的 25%[1, 2]。嚴重的尿膿毒血癥和膿毒性休克病情十分兇險，目前文獻報告死亡率高達 20%～40%[1, 3]。尿膿毒血癥主要是尿路梗阻引起的，其中腎結石和輸尿管結石引起的梗阻是最常見病因[1, 4]。早期診斷和治療對阻止疾病的進展和降低死亡率有至關重要的作用。目前經皮腎鏡穿刺造瘺術和輸尿管鏡下逆行輸尿管支架內置術是解除梗阻性結石引起集合系統急性梗阻的標準方法[5-7]。然而充分減壓和足夠療程的抗生素治療后，泌尿系結石需要進一步處理。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 是目前泌尿外科治療直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石的首選方法[8]，文獻報道成功率高達 90%，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快特點[8-11]。然而 PCNL 對于治療曾合并尿膿毒血癥并經充分減壓和足夠療程抗生素治療后的梗阻性尿石癥（obstructive urolithiasis with urosepsis initially，OUU）的臨床療效如何，目前未見相關文獻報道。本文采用配對研究方法，選擇同期未引起尿膿毒血癥的非梗阻性尿石癥（non obstructive urolithiasis with no urosepsis initially，NOUU）行 PCNL 的患者作為對照組，通過比較結石清除率及臨床并發癥，分析 PCNL 治療曾合并尿膿毒血癥并經充分減壓和足療程抗生素治療后的梗阻性尿石癥的臨床療效。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選取 2010 年 1 月至 2014 年 12 月福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科收治的 OUU（直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石）并行 PCNL 的患者。所有患者術前均做尿液分析和培養，腎臟、輸尿管和膀胱 X 線檢查（KUB）、彩超、CT 和（或）靜脈尿路造影術（intravenous urography，IVU）明確診斷。當尿路感染出現感染癥狀并伴全身炎癥反應征象，即診斷尿膿毒血癥。全身炎癥反應表現為體溫<36℃ 或>38℃，心率>90 次/分，呼吸>20 次/分，白細胞>12 000 或<4 000 cells/mm3[12]。結石的大小通過 KUB 和 CT 掃描計算，如果是多發結石，則結石大小按所有結石大小的總和計算。選擇同期 NOUU（直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石）并行 PCNL 的患者，按年齡、性別和體重指數（BMI）三個特征，作為對照組進行 1∶1 匹配。
1.2 結局指標
主要結局指標包括：結石清除率和術后并發癥發生率。結石清除率是指 PCNL 術后四周復查 KUB、彩超、IVU 或 CT 未見結石殘留的患者例數占總例數的百分比。術后并發癥主要根據臨床病歷相關記錄進行統計并按照 Clavien 分級系統進行分級[13]。次要指標包括：手術時間、術中出血量、造瘺管留置時間（duration of nephrostomy tube，DNT）、住院時間（hospital length of stay，LOS）、術后抗生素使用時間、抗生素使用級別和術后輸尿管支架留置時間。
1.3 統計分析
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用
表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。以 P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入 172 例患者，其中男性 122 例（71%），女性 50 例（29%），平均年齡 46.2 歲（32～65 歲）。兩組患者在年齡、性別比、體重指數（BMI）、合并癥、結石大小、結石數量和結石位置方面，差異均無統計學意義（P>0.05），結果見表 1。
表1
納入患者的基本特征
2.2 臨床療效
OUU 組在結石清除率（86% vs. 85%，P=0.829）、手術時間（46.7±13.2 minvs. 45.1±12.1 min，P=0.391）、術中出血量（19.0±11.0 mLvs. 18.2±11.2 mL，P=0.635）和術后輸尿管支架留置時間（26.8±2.7 天vs. 26.2±2.9 天，P=0.143）方面與 NOUU 組均無明顯差異。但 OUU 組在腎造瘺管留置時間、住院時間和術后抗生素使用時間方面明顯比 NOUU 組更長，抗生素使用級別明顯更高（P 值均<0.001），結果見表 2。
表2
NOUU 組與 OUU 組臨床療效比較結果
兩組結石清除率與結石數量、結石的位置明顯相關（P<0.005），與結石的大小無明顯相關（P=0.367），結果見表 3。
表3
兩組不同特征結石的清除率（%）
與 NOUU 組相比，OUU 組的術后總并發癥發生率明顯升高（43% vs. 20%，P=0.01），感染性并發癥如術后發熱（11.6% vs. 3.5%，P=0.043）、無癥狀性菌尿（11.6% vs. 3.5%，P=0.043）和尿路感染（10.5% vs. 2.3%，P=0.029）明顯更高；但兩組在嚴重并發癥（Clavien 分級Ⅱ～Ⅳ）、術中出血、集合系統損傷、尿外滲、術后出血、輸血、術后殘石二期手術和術后敗血癥方面無明顯差異（P 值均>0.05）。術后并發癥及 Clavien 分級詳見表 4。
表4
NOUU 組與 OUU 組術后并發癥 Clavien 分級的比較（例，%）
3 討論
泌尿系結石在全球范圍內的發病率為 1%，在工業化國家高達 10%[14]，其中腎結石和輸尿管結石臨床上最常見。治療方法包括開放手術和微創手術，如輸尿管鏡碎石術、PCNL、逆行輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和體外沖擊波碎石術（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）[15, 16]。1976 年 PCNL 首次成功應用于腎結石手術，目前已廣泛應用[20]，是治療直徑大于 2 cm 腎結石和輸尿管上段結石的首選方法[8]，文獻報道成功率高達 90%，具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點[8-11]。然而 PCNL 對于治療 OUU 的臨床療效如何，目前未見相關文獻報道。本文采用配對研究方法，選擇同期行 PCNL 的 NOUU 患者作為對照組，比較兩組結石清除率及并發癥發生率情況。
本研究顯示，與 NOUU 組相比，OUU 組的結石清除率相似，與以往報道[10, 11, 18, 19]一致。進一步分析結石清除率與結石特征關系，我們發現結石清除率與結石數量、結石的位置明顯相關，與結石的大小無明顯相關。單個結石的清除率明顯高于多個，單獨位于腎或者輸尿管的結石清除率明顯高于同時位于腎和輸尿管的結石。最近一項涉及全球 96 個結石治療中心、包括 5 803 例患者的研究顯示，PCNL 的結石清除率是 75.7%，其中 84.5% 的患者不需要行二期手術，提示 PCNL 仍然是腎結石首選微創治療方法，尤其是鹿角型結石[20]。現有 Meta 分析結果顯示，與 ESWL、腹腔鏡下腎盂或輸尿管切開取石術和 RIRS 相比，PCNL 的結石清除率高、并發癥少，仍然是治療腎和輸尿管上段結石的金標準[18, 19, 21]。
與傳統開放手術相比，PCNL 雖然具有創傷小、術后恢復快特點，但術后并發癥也較高，有文獻報道術后并發癥發生率為 16%～52.5%[20, 22]。術前相關因素，如結石大小、結石數目和結石位置，是否合并尿路感染以及結石形狀等，都會影響術后并發癥發生率[23, 24]。本研究顯示 OUU 組的術后總并發癥明顯高于 NOUU 組，但嚴重并發癥發生率無明顯差異，與現有文獻[20, 22-24]報道相似。
PCNL 相關出血可分為術中出血、術后立即出血和術后遲發型出血。PCNL 術中出血臨床常見，通常無需輸血治療，文獻[22]報道 PCNL 的輸血率平均為 7%（0%～20%）。本研究發現 OUU 組發生術中出血和術后遲發性出血各 1 例，NOUU 組各 2 例，兩組差異無統計學意義。PCNL 術中出血通常是穿刺損傷到血管所致，可通過直視下電凝止血。而本次研究 NOUU 組出現 1 例嚴重的遲發性出血，需通過超選擇性腎動脈栓塞止血，其他的都是通過夾閉腎造瘺管止血。
隨著 PCNL 技術的發展，手術創傷越來越小，但術后發生感染性并發癥報道也被更多重視。有文獻報道 PCNL 后感染性并發癥高達 25%[25]。其中術后菌尿是最常見的并發癥之一，嚴重時可導致發熱、菌血癥、甚至敗血癥等，可危及生命。Serniak 等[26]報道尿膿毒血癥 43% 是尿石癥引起的，其死亡率高達 20%～40%[27]。由于尿結石造成梗阻易發生感染，結石作為異物促進感染的發生，感染加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環，對腎功能造成嚴重破壞，可并發膿毒血癥，甚至危及生命。上尿路腔內碎石術后更易發生尿膿毒血癥，發生原因較多，術前尿路感染未有效控制、上段結石梗阻明顯、感染性結石、器械消毒不徹底、術中輸尿管損傷較重、術中沖水腎盂內壓力過高、術后引流不暢尿路梗阻、術后處理不及時及合并其他免疫力下降疾病等因素均為高危因素。因此歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EAU）和美國泌尿外科協會（American Urological Association，AUA）都推薦使用抗生素預防 PCNL 術后感染[28, 29]。本研究顯示：與 NOUU 組相比，OUU 組的術后感染性并發癥、術后發熱、無癥狀性菌尿和尿路感染均較高，但術后敗血癥發生率無明顯差異。術后感染性并發癥患者需延長抗生素使用時間，同時延長住院時間和腎造瘺管留置時間，嚴重感染者需更換高級別的抗生素類型。即使是術前沒有梗阻的 NOUU 組患者，術后感染性并發癥發生率仍高達 10.5%，但目前指南對于此類患者是否預防性應用抗生素仍存有爭議[30]。本研究中對于術前無泌尿系感染的患者，采用術前單劑量或者術后短療程 24 h 內預防應用一代頭孢類抗生素；而對于有術前泌尿系感染患者，采用延長使用抗生素時間和使用二代以上頭孢抗生素，取得較好療效。共有 3 例患者術后出現尿膿毒血癥，OUU 組 2 例，NOUU 組 1 例，發生率僅為 1.7%。
本研究的局限性：① 采用回顧性的研究方法，可能存在選擇性偏倚；② 患者均來自單個治療中心，樣本量有限；③ 觀察時間較短，其長期療效及耐受性有待進一步研究。
綜上所述，與 NOUU 相比，OUU 患者解除梗阻后行 PCNL 結石清除率相似，但術后并發癥明顯升高。受納入研究的數量和質量限制，上述結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
