2017 年美國骨科醫師協會（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月經同行評議發表的關于髖關節骨關節炎（OA）治療的系統評價和隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）制定了髖關節 OA 治療的臨床實踐指南。該指南針對髖關節 OA 的危險因素、口服和關節腔內注射藥物、物理治療、圍手術期止血藥物使用、麻醉及手術術式的選擇等方面內容制定了推薦意見，并按不同證據強度對指南證據進行了分級。本文對該指南進行解讀，以期為中國醫務工作者和指南制定者提供借鑒。
引用本文： 付維力, 李箭. AAOS 2017 年髖關節骨關節炎治療臨床實踐指南的解讀. 中國循證醫學雜志, 2018, 18(11): 1249-1256. doi: 10.7507/1672-2531.201801051 復制
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是關節退行性病變，常引起關節軟骨和周圍結構的進行性損害[1]。髖關節 OA 在老年人中非常普遍，其發病率高達 10%，僅次于膝關節 OA，是第二大 OA 受累關節[2]。髖關節 OA 嚴重影響患者的日常生活，也是導致其傷殘的主要因素，給患者身心和社會經濟均帶來巨大的負擔。髖關節 OA 的病因尚不明確，一般認為是多種因素、多步驟漸進的病理過程，與遺傳、創傷及過度使用、關節形態及發育不良、感染等因素相關[3]。其主要表現為髖關節疼痛和功能受限，診斷主要通過臨床表現來確定。髖關節 OA 治療的目標是緩解癥狀、改善功能、提高生活質量并降低傷殘的發生。國際骨關節炎研究協會（osteoarthritis research society international，OARSI）推薦以非藥物（患者教育及自我管理、減重、物理治療）和藥物（口服和關節腔內注射藥物）為主的綜合治療方案。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療 OA 的手術方式，適用于癥狀嚴重影響生活質量，經保守治療無效的患者[4]。
2017 年美國骨科醫師協會（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月經同行評議發表的關于髖關節 OA 治療的系統評價和隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）制定了髖關節 OA 治療的臨床實踐指南。該指南的推薦意見強度與證據質量關系見表 1。本文對該指南進行解讀，以期為我國利益相關者提供參考。
表1
AAOS 髖關節 OA 治療臨床實踐指南推薦強度與證據質量的關系*
1 髖關節 OA 的危險因素
1.1 肥胖
中等強度證據支持：與非肥胖患者相比，有癥狀的肥胖患者臨床結果評分較低，但兩者 THA 術后患者滿意度、疼痛和功能改善相似。有限證據支持：與非肥胖患者相比，有癥狀的肥胖患者 THA 術后脫位和淺表傷口感染的發生率和失血量更高。
4 個中等質量研究支持肥胖患者的臨床評分較低[5-8]，但這些研究對肥胖的定義略有差別：3 個設定 BMI>30 為肥胖、1 個設定 BMI>35。2 個低質量研究[9, 10]也支持這一結論（BMI>30）。1 個中等質量[8]和 2 個低質量研究[9, 11]支持肥胖和非肥胖患者術后的臨床評分無差異。1 個中等質量研究[5]和 1 個低質量研究[12]支持肥胖和非肥胖患者對 THA 的滿意度相似。
1 個中等質量研究[7]認為肥胖患者術后脫位和淺表傷口感染的發生率較高。1 個低質量研究[13]報道肥胖患者手術失血風險較高。
大多數納入研究定義肥胖為 BMI>30，并以此與非肥胖患者進行比較。但此 BMI 相對較低，更高范圍 BMI（如 40～50 和>50）患者可能在并發癥和結果方面存在差異，但因均歸類到 BMI>30 組，而掩蓋了兩者間差異。此外，以手術部位脂肪組織的比例和分布定義 BMI 有時可能并不準確，或者可采取直接測量手術部位局部脂肪厚度（如手術切口的深度），這比 BMI 更有助于準確評估傷口部位的問題發生風險（如裂開、血腫和感染）。未來應鼓勵評估患者個體體重減輕對 OA 的影響和 THA 患者術前減重結果相關的縱向研究。
1.2 年齡
中度強度證據支持：接受 THA 的有癥狀患者，其年齡的增加與運動功能和生活質量下降有關。有限證據支持：① 接受 THA 的有癥狀年輕患者與人工髖關節高翻修風險相關。② 年齡的增加可能與 THA 術后死亡風險增高相關。4 個中等和 2 個低質量的研究支持接受 THA 的有癥狀患者年齡越高，運動功能和生活質量越低。老年患者精神和身體健康 SF-36、EQ-5D 和 WOMAC 評分較低[6, 14, 15]，老年患者 SF-36 和 WOMAC 評分的持續改善也較少[16]。年齡和 EQ-5D 評分存在非線性相關，在 65 歲時改善達到峰值，而 70 歲左右急劇下降[17]。另外，70 歲以上患者的牛津髖關節評分進一步下降[18]，80 歲以上患者平均牛津髖關節評分比 60～70 歲組低 3.81 個百分點。盡管如此，年輕和老年患者的功能狀態變化是相似的[12, 19]。
4 個低質量研究顯示接受 THA 的有癥狀年輕患者出現翻修手術的風險增加。研究顯示，采用非骨水泥假體的 65 歲以下患者發生無菌性假體松動需要翻修的風險更高，相對危險度為 3.21[20]和 2.29[21]。Katz 等[22]報道術后 18 個月翻修風險為 2%，其后的每年風險發生率為 1%。McMinn 等[23]發現翻修風險隨著年齡的增長下降。在死亡率方面，1 個中度和 1 個低質量的文章表明，接受 THA 的有癥狀髖關節 OA 患者年齡越大，死亡率越高。年齡每增加 10 歲，相對危險度增至 2.4 倍，這相當于 85 歲或以上患者術后 90 天死亡率為 3.75%；McMinn 等[23]也發現年齡與死亡率呈正相關趨勢。由于擔心風險的增加，老年患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會。未來需要繼續長期隨訪年輕組（<50 歲）和老年組（>80 歲）THA 治療的研究結果來驗證。
1.3 精神障礙
中等強度證據支持：精神障礙（如抑郁癥、焦慮癥和精神病）與患者接受 THA 后的運動功能下降、疼痛緩解和生活質量降低有關。
6 個中等質量研究[16, 18, 24-27]支持這一建議。精神健康障礙評估工具包括 SF-36 心理評分[16, 18]、抑郁/焦慮問題有關的 EQ-5D[27]和 HADS[25]。運動功能結果評估工具包括牛津髖關節評分、WOMAC 或 HOOS。術前存在抑郁癥的患者，一般術后運動功能下降或術后功能改善較少。1 個長期研究[26]發現抑郁癥患者 10 年翻修率超過 10%，術前精神疾病可能增加移植物失敗的風險，Kaplan Meier 生存分析的結果僅為 40%。
由于擔心風險的增加，精神衛生障礙患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會。未來應考慮將精神障礙作為可變危險因素進行專門的研究。研究問題可能包括術前通過一個階段治療抑郁癥和焦慮癥，并研究術前治療對結果和患者滿意度的影響。
1.4 吸煙
有限證據支持：吸煙患者 THA 術后并發癥的發生風險增加。
2 個低質量研究[28, 29]調查吸煙與不吸煙患者 THA 術后并發癥的發生率。1 個研究發現，重度吸煙者圍手術期并發癥顯著增加：有吸煙史的患者并發癥增加 43%，目前吸煙者增加 56%[28]。然而，Huddleston 等[29]發現吸煙與不吸煙患者 THA 并發癥相當。
一般認為吸煙對肺功能和免疫系統產生危害，并且影響傷口愈合。雖然一些低質量的研究支持要求患者在 THA 之前停止吸煙，但教育和鼓勵患者完全戒煙仍然是重中之重。基于目前有限的證據，吸煙患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會，建議未來的研究應針對吸煙對正在接受 THA 手術患者的影響設計 RCT：比較圍手術期停止或減少吸煙患者與繼續吸煙者的差異；還應考慮評估術前尼古丁替代治療和/或吸煙行為心理咨詢的療效。
2 髖關節 OA 的藥物治療
2.1 非甾體類抗炎藥
高強度證據支持：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能改善有癥狀的髖關節 OA 患者的短期疼痛和/或運動功能。
所有納入研究都是高質量的安慰劑對照試驗[30-35]。研究采用標準的臨床評估工具包括 WOMAC、SF-36、VAS、OARSI 和 Lequensne 評分，每個研究至少使用 2 個評估工具。研究觀察時間不超過 13 周。納入臨床研究的相關藥物僅有萘普生、塞來昔布和雙氯芬酸鈉，治療有效率為 30%～67% 不等。因此 AAOS 不推薦除上述藥物外的其他藥物。
沒有研究報告出現了嚴重不良事件。研究報告的不良反應主要是胃腸道副作用。這些研究都是短期服藥，未對長期治療的安全性進行評價。未來的研究需評估長期使用 NSAIDs 治療癥狀性髖關節 OA 的療效和潛在并發癥。
2.2 硫酸氨基葡萄糖
中等強度證據支持：不推薦使用硫酸氨基葡萄糖，因它對有癥狀的髖關節 OA 患者功能改善、減輕僵硬和疼痛的效果并不優于安慰劑。
共檢索到 85 個使用硫酸氨基葡萄糖、軟骨素和其他營養藥物治療有癥狀的髖關節 OA 的研究，但僅有 1 個高質量的研究符合納入標準[36]。該研究對 222 例患者給予口服氨基葡萄糖或安慰劑，隨訪 2 年的結果發現，硫酸氨基葡萄糖在改善功能、減輕僵硬和疼痛方面并不優于安慰劑。但因僅 1 個研究證據支持，故還需更多高質量 RCT 進一步驗證。
2.3 關節腔內應用藥物
高強度證據支持：關節腔內應用糖皮質激素可短期改善癥狀性髖關節 OA 患者的功能并減輕疼痛。高強度證據支持：不推薦使用關節內注射透明質酸，因關節內注射透明質酸對髖關節癥狀性 OA 患者改善功能、減輕僵硬和疼痛的效果并不優于安慰劑。
3 個高質量研究[37-39]比較了關節腔內注射糖皮質激素與安慰劑的效果，結果顯示關節腔內注射糖皮質激素組的疼痛和功能評分顯著改善。與安慰劑組相比，關節腔內注射糖皮質激素在 3 個月[37]和 8 周[38]能顯著改善患者疼痛和功能。Atchia 等[38]和 Qvistgaard 等[39]還比較了關節腔內注射透明質酸、糖皮質激素和安慰劑的效果，結果表明注射糖皮質激素能改善疼痛和功能，但透明質酸和安慰劑并無顯著差異。另外，1 個高質量研究[40]顯示，與安慰劑相比，關節腔內單獨注射透明質酸治療有癥狀（VAS 疼痛評分>40 mm）的中度髖關節 OA（Kellgren-Lawrence 等級為 2 和 3）患者，其功能、僵硬和疼痛無顯著改善。也有其他高質量研究比較了關節腔內注射不同制劑透明質酸[41, 42]、糖皮質激素[43]和麻醉藥[44]治療髖 OA 患者，但未設置安慰劑對照。關節腔內注射糖皮質激素的風險包括出血、相鄰結構的潛在損傷、短暫疼痛、過敏反應、THA 術前后感染、注射后疼痛發作和高血糖等。未來需要設計進一步的 RCT 更好地闡明關節腔內重復注射糖皮質激素對軟骨的影響。
無高質量的 RCT 比較關節腔內注射干細胞或增強治療與安慰劑的效果。2 個研究[45, 46]比較了關節腔內注射富血小板血漿、透明質酸或兩者組合的效果。但沒有檢索到富血小板血漿和安慰劑對照的高質量研究。未來需設計安慰劑對照的 RCT 以確定富血小板血漿、干細胞和增強療法是否有效。
2.4 物理治療
高強度證據支持：使用物理治療來改善輕度至中度癥狀性髖 OA 患者的功能和減輕疼痛。
納入了 9 個高質量研究[47-55]和 3 個中等質量研究[56-58]評估物理治療對髖關節 OA 的效果。1 個中等質量研究[56]因不包括典型物理治療的干預措施而被排除。大多數研究的研究對象為輕度或中度癥狀 OA 患者。在高質量的安慰劑對照 RCT 中，Beselga 等[48]發現物理治療能立即改善患者關節活動功能。另外 2 個高質量的研究發現，與對照組[54]或除運動外不接受關節活動組[50]相比，物理治療能顯著減輕患者疼痛。1 個中等質量研究結果顯示，與非活動對照組相比，物理治療能減輕疼痛并改善功能。另 1 個中等質量研究顯示，運動干預相比對照組、假超聲和主動超聲，能更大程度地改善患者的疼痛和功能。盡管有證據支持物理治療有效，但 2 個高質量研究發現，與安慰劑組[47]或只接受患者教育組[49]相比，物理治療未帶來任何附加好處。為了解決這些證據結果的矛盾，AAOS 采用了 Meta 分析來確定物理治療對髖關節 OA 患者在不同隨訪時間內疼痛和功能改善的影響。Meta 分析結果顯示，隨訪 6～12 個月物理治療對患者功能有積極作用；隨訪 9 個月內物理治療對于減輕疼痛有積極效果。鑒于物理治療對功能和疼痛改善的累積效應，高強度證據支持物理治療后最多 9 個月內均可改善患者結局指標。但目前物理治療是否能改善有癥狀的髖關節 OA 患者疼痛和功能的證據不足，尚有爭議。
接受物理治療方案的患者可能會出現輕度和短暫的不良事件，包括髖關節或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。目前物理治療與安慰劑比較的臨床試驗相對較少，而現有研究中，物理治療的持續時間和類型的異質性較大。未來研究應著重于確定物理治療的干預類型，最佳治療量、療程和以期證明物理治療是否為減少長期疼痛和功能障礙最有用的方式。
3 髖關節 OA 的圍手術期治療
3.1 手術前后采用物理治療
有限的證據支持：術前使用物理治療能改善接受 THA 患者的術后早期功能。中等證據支持：對于接受 THA 的有癥狀患者術后使用物理治療，能更大程度地改善術后早期功能。
2 個高質量和 2 個中等質量研究評估了術前物理治療對術后結局的影響，不同研究結果存在爭議，故該建議強度為有限推薦[59-62]，但術前物理治療有改善術后短期結局指標的趨勢。1 個中等質量研究[60]表明術前接受物理治療組術后需要住院康復的風險降低，另 1 個高質量研究[59]發現術前接受物理治療組術后早期恢復更快（少于 3 個月）。1 個高質量研究[61]發現術前接受物理治療對大多數術后結局指標改善并無益處（除 3 個月的 ROM 和疼痛改善外）。另 1 個高質量研究[62]發現術前康復不能改善 THA 術后 3 個月的功能。
5 個研究評估了術后物理治療對患者的影響。3 個高質量研究表明術后物理治療對患者有益[63-65]。1 個研究發現術后物理治療僅顯著改善次要結局指標（步行速度和階梯訓練結果），而未能顯著改善腿部力量的主要結局指標。1 個研究[65]僅顯示了在 THA 術后 15 天的短期改善，而另 1 個研究[64]發現了在 1 年內 1 項功能的持續改善。2 個研究[66, 67]顯示術后物理治療沒有任何益處。
接受物理治療的患者可能會出現輕度和短暫的不良事件，包括髖關節或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。未來研究應該確定最有效的術前或術后物理治療干預手段。
3.2 手術麻醉類型
有限證據支持：與全身麻醉相比，使用椎管內麻醉可減少有癥狀髖關節 OA 患者 THA 術后的并發癥。
2 個[68, 69]比較了椎管內麻醉和全麻在 THA 中應用的大型回顧性隊列研究結果顯示，與全身麻醉相比，使用椎管內麻醉發生不良事件更少。Hunt 等[68]收集了英格蘭及威爾斯國家人工關節注冊中心記錄的 409 096 例 THA 手術患者資料，并報告了使用椎管內麻醉替代全麻時 90 天內死亡風險比為 0.85。Basques 等[69]報道了國家外科手術質量提高計劃數據庫中的 20 936 例 THA 患者情況，其中 12 752 例為全麻，8 184 例為椎管內麻醉，全身麻醉患者發生不良事件的比值比（OR）為 1.31，長期呼吸機使用的 OR 為 5.81，意外插管的 OR 為 2.17，中風的 OR 為 2.51，心臟驟停的 OR 為 5.04，輸血的 OR 為 1.34，手術后發生輕微不良事件的 OR 為 1.35。
未來研究需設計 THA 手術患者采用脊柱與全身氣管內麻醉比較的 RCT 來進一步評估麻醉類型的選擇。
3.3 圍術期止血藥物的使用
中等強度證據支持：靜脈或局部使用氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）可減少 THA 手術患者的出血風險。
2 個高質量[70, 71]和 2 個中等強度[72, 73]研究評估了 THA 圍手術期使用 TXA 的效果。Martin 等[70]的前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗結果顯示：局部使用 TXA 可預防術后血紅蛋白下降，有降低輸血率的趨勢，但兩組差異沒有統計學意義。Niskanen 等[71]對 39 例 THA 患者進行了隨機雙盲對照試驗，結果顯示接受骨水泥的 THA 患者在圍手術期靜脈注射 TXA 的總體失血量較少。Imai 等[72]納入了 107 例 THA 患者，并根據 TXA 給藥時間隨機分為 1 個對照組和 4 個治療組，所有組的術中和圍手術期的總失血量均較低。Benoni 等[73]的前瞻性隨機雙盲對照試驗評估了 THA 開始時靜脈注射 TXA 的影響，結果發現，與安慰劑相比，TXA 組的術后出血量明顯降低。由于同種異體輸血適應癥的差異，目前關于 TXA 能否降低圍手術期的輸血率的證據結果不一致。
雖然臨床擔心使用 TXA 可能存在禁忌癥，但無 1 篇文章顯示 THA 圍手術期使用 TXA 增加了不良事件風險。未來研究應比較靜脈、局部使用和口服 TXA 的給藥劑量、技術和給藥時間，統一測量圍手術期失血和成本，評估 TXA 對輸血的影響及 TXA 禁忌癥。
3.4 手術入路
中度強度證據表明：選擇不同的 THA 手術入路，其患者相關的結局指標差異無統計學意義。
3 個高質量研究[74-76]比較了直接前方、前外側、后外側 3 種最常見的 THA 手術入路，結果顯示患者相關的結局指標差異無統計學意義。但以上研究并沒有比較所有的 THA 手術常見入路。因此，推薦強度降至中等程度。
未來研究需設計比較常規和新 THA 入路的 RCT 來選擇最佳的手術入路。
4 結論
2017 年 AAOS 關于髖關節 OA 治療臨床實踐指南中，針對髖關節 OA 的危險因素、口服和關節腔內注射藥物、物理治療、圍手術期止血藥物使用、麻醉及手術術式的選擇等方面制定了較為全面的治療推薦，并根據證據強度做出不同的推薦意見。同時，我們也應該意識到，對于髖關節 OA 的流行病學特征、MRI 及生物學標記的診斷價值、圍手術期管理、快速康復及日間病房、疾病負擔及成本-效益分析的評估，還有飛速發展的關節鏡技術在髖關節 OA 診治中的應用等，尚需要進一步設計高質量的 RCT 和/或大樣本量的前瞻性隊列研究來評價效果。
盡管該指南的制定是基于嚴格的證據質量標準以及以往發表的高質量 Meta 分析和 RCT 結果，但是在臨床決策過程中，也不能過度依賴指南，應該根據患者的具體情況、經濟與社會-心理等綜合因素，制定符合患者情況的個性化治療方案。需要強調的是，髖關節 OA 不是膝關節 OA 的翻版，其診斷和治療有其特殊性。再者，不同地區和種族來源的髖關節 OA 患者人群存在差異，目前基于中國髖關節 OA 患者人群的數據很少，未來需要我們積極開展多中心、大樣本量高質量的本土化 RCT，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
骨關節炎（osteoarthritis，OA）是關節退行性病變，常引起關節軟骨和周圍結構的進行性損害[1]。髖關節 OA 在老年人中非常普遍，其發病率高達 10%，僅次于膝關節 OA，是第二大 OA 受累關節[2]。髖關節 OA 嚴重影響患者的日常生活，也是導致其傷殘的主要因素，給患者身心和社會經濟均帶來巨大的負擔。髖關節 OA 的病因尚不明確，一般認為是多種因素、多步驟漸進的病理過程，與遺傳、創傷及過度使用、關節形態及發育不良、感染等因素相關[3]。其主要表現為髖關節疼痛和功能受限，診斷主要通過臨床表現來確定。髖關節 OA 治療的目標是緩解癥狀、改善功能、提高生活質量并降低傷殘的發生。國際骨關節炎研究協會（osteoarthritis research society international，OARSI）推薦以非藥物（患者教育及自我管理、減重、物理治療）和藥物（口服和關節腔內注射藥物）為主的綜合治療方案。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療 OA 的手術方式，適用于癥狀嚴重影響生活質量，經保守治療無效的患者[4]。
2017 年美國骨科醫師協會（American academy of orthopaedic surgeons，AAOS）基于 1990 年 1 月至 2016 年 4 月經同行評議發表的關于髖關節 OA 治療的系統評價和隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）制定了髖關節 OA 治療的臨床實踐指南。該指南的推薦意見強度與證據質量關系見表 1。本文對該指南進行解讀，以期為我國利益相關者提供參考。
表1
AAOS 髖關節 OA 治療臨床實踐指南推薦強度與證據質量的關系*
1 髖關節 OA 的危險因素
1.1 肥胖
中等強度證據支持：與非肥胖患者相比，有癥狀的肥胖患者臨床結果評分較低，但兩者 THA 術后患者滿意度、疼痛和功能改善相似。有限證據支持：與非肥胖患者相比，有癥狀的肥胖患者 THA 術后脫位和淺表傷口感染的發生率和失血量更高。
4 個中等質量研究支持肥胖患者的臨床評分較低[5-8]，但這些研究對肥胖的定義略有差別：3 個設定 BMI>30 為肥胖、1 個設定 BMI>35。2 個低質量研究[9, 10]也支持這一結論（BMI>30）。1 個中等質量[8]和 2 個低質量研究[9, 11]支持肥胖和非肥胖患者術后的臨床評分無差異。1 個中等質量研究[5]和 1 個低質量研究[12]支持肥胖和非肥胖患者對 THA 的滿意度相似。
1 個中等質量研究[7]認為肥胖患者術后脫位和淺表傷口感染的發生率較高。1 個低質量研究[13]報道肥胖患者手術失血風險較高。
大多數納入研究定義肥胖為 BMI>30，并以此與非肥胖患者進行比較。但此 BMI 相對較低，更高范圍 BMI（如 40～50 和>50）患者可能在并發癥和結果方面存在差異，但因均歸類到 BMI>30 組，而掩蓋了兩者間差異。此外，以手術部位脂肪組織的比例和分布定義 BMI 有時可能并不準確，或者可采取直接測量手術部位局部脂肪厚度（如手術切口的深度），這比 BMI 更有助于準確評估傷口部位的問題發生風險（如裂開、血腫和感染）。未來應鼓勵評估患者個體體重減輕對 OA 的影響和 THA 患者術前減重結果相關的縱向研究。
1.2 年齡
中度強度證據支持：接受 THA 的有癥狀患者，其年齡的增加與運動功能和生活質量下降有關。有限證據支持：① 接受 THA 的有癥狀年輕患者與人工髖關節高翻修風險相關。② 年齡的增加可能與 THA 術后死亡風險增高相關。4 個中等和 2 個低質量的研究支持接受 THA 的有癥狀患者年齡越高，運動功能和生活質量越低。老年患者精神和身體健康 SF-36、EQ-5D 和 WOMAC 評分較低[6, 14, 15]，老年患者 SF-36 和 WOMAC 評分的持續改善也較少[16]。年齡和 EQ-5D 評分存在非線性相關，在 65 歲時改善達到峰值，而 70 歲左右急劇下降[17]。另外，70 歲以上患者的牛津髖關節評分進一步下降[18]，80 歲以上患者平均牛津髖關節評分比 60～70 歲組低 3.81 個百分點。盡管如此，年輕和老年患者的功能狀態變化是相似的[12, 19]。
4 個低質量研究顯示接受 THA 的有癥狀年輕患者出現翻修手術的風險增加。研究顯示，采用非骨水泥假體的 65 歲以下患者發生無菌性假體松動需要翻修的風險更高，相對危險度為 3.21[20]和 2.29[21]。Katz 等[22]報道術后 18 個月翻修風險為 2%，其后的每年風險發生率為 1%。McMinn 等[23]發現翻修風險隨著年齡的增長下降。在死亡率方面，1 個中度和 1 個低質量的文章表明，接受 THA 的有癥狀髖關節 OA 患者年齡越大，死亡率越高。年齡每增加 10 歲，相對危險度增至 2.4 倍，這相當于 85 歲或以上患者術后 90 天死亡率為 3.75%；McMinn 等[23]也發現年齡與死亡率呈正相關趨勢。由于擔心風險的增加，老年患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會。未來需要繼續長期隨訪年輕組（<50 歲）和老年組（>80 歲）THA 治療的研究結果來驗證。
1.3 精神障礙
中等強度證據支持：精神障礙（如抑郁癥、焦慮癥和精神病）與患者接受 THA 后的運動功能下降、疼痛緩解和生活質量降低有關。
6 個中等質量研究[16, 18, 24-27]支持這一建議。精神健康障礙評估工具包括 SF-36 心理評分[16, 18]、抑郁/焦慮問題有關的 EQ-5D[27]和 HADS[25]。運動功能結果評估工具包括牛津髖關節評分、WOMAC 或 HOOS。術前存在抑郁癥的患者，一般術后運動功能下降或術后功能改善較少。1 個長期研究[26]發現抑郁癥患者 10 年翻修率超過 10%，術前精神疾病可能增加移植物失敗的風險，Kaplan Meier 生存分析的結果僅為 40%。
由于擔心風險的增加，精神衛生障礙患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會。未來應考慮將精神障礙作為可變危險因素進行專門的研究。研究問題可能包括術前通過一個階段治療抑郁癥和焦慮癥，并研究術前治療對結果和患者滿意度的影響。
1.4 吸煙
有限證據支持：吸煙患者 THA 術后并發癥的發生風險增加。
2 個低質量研究[28, 29]調查吸煙與不吸煙患者 THA 術后并發癥的發生率。1 個研究發現，重度吸煙者圍手術期并發癥顯著增加：有吸煙史的患者并發癥增加 43%，目前吸煙者增加 56%[28]。然而，Huddleston 等[29]發現吸煙與不吸煙患者 THA 并發癥相當。
一般認為吸煙對肺功能和免疫系統產生危害，并且影響傷口愈合。雖然一些低質量的研究支持要求患者在 THA 之前停止吸煙，但教育和鼓勵患者完全戒煙仍然是重中之重。基于目前有限的證據，吸煙患者有可能被剝奪獲得 THA 益處的機會，建議未來的研究應針對吸煙對正在接受 THA 手術患者的影響設計 RCT：比較圍手術期停止或減少吸煙患者與繼續吸煙者的差異；還應考慮評估術前尼古丁替代治療和/或吸煙行為心理咨詢的療效。
2 髖關節 OA 的藥物治療
2.1 非甾體類抗炎藥
高強度證據支持：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）能改善有癥狀的髖關節 OA 患者的短期疼痛和/或運動功能。
所有納入研究都是高質量的安慰劑對照試驗[30-35]。研究采用標準的臨床評估工具包括 WOMAC、SF-36、VAS、OARSI 和 Lequensne 評分，每個研究至少使用 2 個評估工具。研究觀察時間不超過 13 周。納入臨床研究的相關藥物僅有萘普生、塞來昔布和雙氯芬酸鈉，治療有效率為 30%～67% 不等。因此 AAOS 不推薦除上述藥物外的其他藥物。
沒有研究報告出現了嚴重不良事件。研究報告的不良反應主要是胃腸道副作用。這些研究都是短期服藥，未對長期治療的安全性進行評價。未來的研究需評估長期使用 NSAIDs 治療癥狀性髖關節 OA 的療效和潛在并發癥。
2.2 硫酸氨基葡萄糖
中等強度證據支持：不推薦使用硫酸氨基葡萄糖，因它對有癥狀的髖關節 OA 患者功能改善、減輕僵硬和疼痛的效果并不優于安慰劑。
共檢索到 85 個使用硫酸氨基葡萄糖、軟骨素和其他營養藥物治療有癥狀的髖關節 OA 的研究，但僅有 1 個高質量的研究符合納入標準[36]。該研究對 222 例患者給予口服氨基葡萄糖或安慰劑，隨訪 2 年的結果發現，硫酸氨基葡萄糖在改善功能、減輕僵硬和疼痛方面并不優于安慰劑。但因僅 1 個研究證據支持，故還需更多高質量 RCT 進一步驗證。
2.3 關節腔內應用藥物
高強度證據支持：關節腔內應用糖皮質激素可短期改善癥狀性髖關節 OA 患者的功能并減輕疼痛。高強度證據支持：不推薦使用關節內注射透明質酸，因關節內注射透明質酸對髖關節癥狀性 OA 患者改善功能、減輕僵硬和疼痛的效果并不優于安慰劑。
3 個高質量研究[37-39]比較了關節腔內注射糖皮質激素與安慰劑的效果，結果顯示關節腔內注射糖皮質激素組的疼痛和功能評分顯著改善。與安慰劑組相比，關節腔內注射糖皮質激素在 3 個月[37]和 8 周[38]能顯著改善患者疼痛和功能。Atchia 等[38]和 Qvistgaard 等[39]還比較了關節腔內注射透明質酸、糖皮質激素和安慰劑的效果，結果表明注射糖皮質激素能改善疼痛和功能，但透明質酸和安慰劑并無顯著差異。另外，1 個高質量研究[40]顯示，與安慰劑相比，關節腔內單獨注射透明質酸治療有癥狀（VAS 疼痛評分>40 mm）的中度髖關節 OA（Kellgren-Lawrence 等級為 2 和 3）患者，其功能、僵硬和疼痛無顯著改善。也有其他高質量研究比較了關節腔內注射不同制劑透明質酸[41, 42]、糖皮質激素[43]和麻醉藥[44]治療髖 OA 患者，但未設置安慰劑對照。關節腔內注射糖皮質激素的風險包括出血、相鄰結構的潛在損傷、短暫疼痛、過敏反應、THA 術前后感染、注射后疼痛發作和高血糖等。未來需要設計進一步的 RCT 更好地闡明關節腔內重復注射糖皮質激素對軟骨的影響。
無高質量的 RCT 比較關節腔內注射干細胞或增強治療與安慰劑的效果。2 個研究[45, 46]比較了關節腔內注射富血小板血漿、透明質酸或兩者組合的效果。但沒有檢索到富血小板血漿和安慰劑對照的高質量研究。未來需設計安慰劑對照的 RCT 以確定富血小板血漿、干細胞和增強療法是否有效。
2.4 物理治療
高強度證據支持：使用物理治療來改善輕度至中度癥狀性髖 OA 患者的功能和減輕疼痛。
納入了 9 個高質量研究[47-55]和 3 個中等質量研究[56-58]評估物理治療對髖關節 OA 的效果。1 個中等質量研究[56]因不包括典型物理治療的干預措施而被排除。大多數研究的研究對象為輕度或中度癥狀 OA 患者。在高質量的安慰劑對照 RCT 中，Beselga 等[48]發現物理治療能立即改善患者關節活動功能。另外 2 個高質量的研究發現，與對照組[54]或除運動外不接受關節活動組[50]相比，物理治療能顯著減輕患者疼痛。1 個中等質量研究結果顯示，與非活動對照組相比，物理治療能減輕疼痛并改善功能。另 1 個中等質量研究顯示，運動干預相比對照組、假超聲和主動超聲，能更大程度地改善患者的疼痛和功能。盡管有證據支持物理治療有效，但 2 個高質量研究發現，與安慰劑組[47]或只接受患者教育組[49]相比，物理治療未帶來任何附加好處。為了解決這些證據結果的矛盾，AAOS 采用了 Meta 分析來確定物理治療對髖關節 OA 患者在不同隨訪時間內疼痛和功能改善的影響。Meta 分析結果顯示，隨訪 6～12 個月物理治療對患者功能有積極作用；隨訪 9 個月內物理治療對于減輕疼痛有積極效果。鑒于物理治療對功能和疼痛改善的累積效應，高強度證據支持物理治療后最多 9 個月內均可改善患者結局指標。但目前物理治療是否能改善有癥狀的髖關節 OA 患者疼痛和功能的證據不足，尚有爭議。
接受物理治療方案的患者可能會出現輕度和短暫的不良事件，包括髖關節或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。目前物理治療與安慰劑比較的臨床試驗相對較少，而現有研究中，物理治療的持續時間和類型的異質性較大。未來研究應著重于確定物理治療的干預類型，最佳治療量、療程和以期證明物理治療是否為減少長期疼痛和功能障礙最有用的方式。
3 髖關節 OA 的圍手術期治療
3.1 手術前后采用物理治療
有限的證據支持：術前使用物理治療能改善接受 THA 患者的術后早期功能。中等證據支持：對于接受 THA 的有癥狀患者術后使用物理治療，能更大程度地改善術后早期功能。
2 個高質量和 2 個中等質量研究評估了術前物理治療對術后結局的影響，不同研究結果存在爭議，故該建議強度為有限推薦[59-62]，但術前物理治療有改善術后短期結局指標的趨勢。1 個中等質量研究[60]表明術前接受物理治療組術后需要住院康復的風險降低，另 1 個高質量研究[59]發現術前接受物理治療組術后早期恢復更快（少于 3 個月）。1 個高質量研究[61]發現術前接受物理治療對大多數術后結局指標改善并無益處（除 3 個月的 ROM 和疼痛改善外）。另 1 個高質量研究[62]發現術前康復不能改善 THA 術后 3 個月的功能。
5 個研究評估了術后物理治療對患者的影響。3 個高質量研究表明術后物理治療對患者有益[63-65]。1 個研究發現術后物理治療僅顯著改善次要結局指標（步行速度和階梯訓練結果），而未能顯著改善腿部力量的主要結局指標。1 個研究[65]僅顯示了在 THA 術后 15 天的短期改善，而另 1 個研究[64]發現了在 1 年內 1 項功能的持續改善。2 個研究[66, 67]顯示術后物理治療沒有任何益處。
接受物理治療的患者可能會出現輕度和短暫的不良事件，包括髖關節或臀部、背部或其他部位疼痛或僵硬。未來研究應該確定最有效的術前或術后物理治療干預手段。
3.2 手術麻醉類型
有限證據支持：與全身麻醉相比，使用椎管內麻醉可減少有癥狀髖關節 OA 患者 THA 術后的并發癥。
2 個[68, 69]比較了椎管內麻醉和全麻在 THA 中應用的大型回顧性隊列研究結果顯示，與全身麻醉相比，使用椎管內麻醉發生不良事件更少。Hunt 等[68]收集了英格蘭及威爾斯國家人工關節注冊中心記錄的 409 096 例 THA 手術患者資料，并報告了使用椎管內麻醉替代全麻時 90 天內死亡風險比為 0.85。Basques 等[69]報道了國家外科手術質量提高計劃數據庫中的 20 936 例 THA 患者情況，其中 12 752 例為全麻，8 184 例為椎管內麻醉，全身麻醉患者發生不良事件的比值比（OR）為 1.31，長期呼吸機使用的 OR 為 5.81，意外插管的 OR 為 2.17，中風的 OR 為 2.51，心臟驟停的 OR 為 5.04，輸血的 OR 為 1.34，手術后發生輕微不良事件的 OR 為 1.35。
未來研究需設計 THA 手術患者采用脊柱與全身氣管內麻醉比較的 RCT 來進一步評估麻醉類型的選擇。
3.3 圍術期止血藥物的使用
中等強度證據支持：靜脈或局部使用氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）可減少 THA 手術患者的出血風險。
2 個高質量[70, 71]和 2 個中等強度[72, 73]研究評估了 THA 圍手術期使用 TXA 的效果。Martin 等[70]的前瞻性隨機雙盲安慰劑對照試驗結果顯示：局部使用 TXA 可預防術后血紅蛋白下降，有降低輸血率的趨勢，但兩組差異沒有統計學意義。Niskanen 等[71]對 39 例 THA 患者進行了隨機雙盲對照試驗，結果顯示接受骨水泥的 THA 患者在圍手術期靜脈注射 TXA 的總體失血量較少。Imai 等[72]納入了 107 例 THA 患者，并根據 TXA 給藥時間隨機分為 1 個對照組和 4 個治療組，所有組的術中和圍手術期的總失血量均較低。Benoni 等[73]的前瞻性隨機雙盲對照試驗評估了 THA 開始時靜脈注射 TXA 的影響，結果發現，與安慰劑相比，TXA 組的術后出血量明顯降低。由于同種異體輸血適應癥的差異，目前關于 TXA 能否降低圍手術期的輸血率的證據結果不一致。
雖然臨床擔心使用 TXA 可能存在禁忌癥，但無 1 篇文章顯示 THA 圍手術期使用 TXA 增加了不良事件風險。未來研究應比較靜脈、局部使用和口服 TXA 的給藥劑量、技術和給藥時間，統一測量圍手術期失血和成本，評估 TXA 對輸血的影響及 TXA 禁忌癥。
3.4 手術入路
中度強度證據表明：選擇不同的 THA 手術入路，其患者相關的結局指標差異無統計學意義。
3 個高質量研究[74-76]比較了直接前方、前外側、后外側 3 種最常見的 THA 手術入路，結果顯示患者相關的結局指標差異無統計學意義。但以上研究并沒有比較所有的 THA 手術常見入路。因此，推薦強度降至中等程度。
未來研究需設計比較常規和新 THA 入路的 RCT 來選擇最佳的手術入路。
4 結論
2017 年 AAOS 關于髖關節 OA 治療臨床實踐指南中，針對髖關節 OA 的危險因素、口服和關節腔內注射藥物、物理治療、圍手術期止血藥物使用、麻醉及手術術式的選擇等方面制定了較為全面的治療推薦，并根據證據強度做出不同的推薦意見。同時，我們也應該意識到，對于髖關節 OA 的流行病學特征、MRI 及生物學標記的診斷價值、圍手術期管理、快速康復及日間病房、疾病負擔及成本-效益分析的評估，還有飛速發展的關節鏡技術在髖關節 OA 診治中的應用等，尚需要進一步設計高質量的 RCT 和/或大樣本量的前瞻性隊列研究來評價效果。
盡管該指南的制定是基于嚴格的證據質量標準以及以往發表的高質量 Meta 分析和 RCT 結果，但是在臨床決策過程中，也不能過度依賴指南，應該根據患者的具體情況、經濟與社會-心理等綜合因素，制定符合患者情況的個性化治療方案。需要強調的是，髖關節 OA 不是膝關節 OA 的翻版，其診斷和治療有其特殊性。再者，不同地區和種族來源的髖關節 OA 患者人群存在差異，目前基于中國髖關節 OA 患者人群的數據很少，未來需要我們積極開展多中心、大樣本量高質量的本土化 RCT，并制定符合中國人群實際情況的專家共識和指南標準。
