激光間質熱療術（Laser interstitial thermal therapy，LITT）由Bown于1983年首次描述， 1990年Sugiyama首次使用該術式治療腦部病變，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2007年批準了LITT治療顱內疾病，Curry等于2012年報道了磁共振引導下激光間質熱療術（MRI-guided laser interstitial thermal therapy，MgLITT）治療癲癇。此后，MgLITT治療癲癇得到了迅速的發展。來自論文的數據統計顯示，世界范圍內共有1800多例癲癇患者接受了MgLITT手術，涉及的病理包括下丘腦錯構瘤（Hypothalamic hamartoma，HH）、顳葉內側硬化、局灶性皮質發育不良（Focal cortical dysplasia，FCD）、各種發育性腫瘤、海綿狀血管畸形等。依據諸多文獻報道的結果，MgLITT治療多種病理所致癲癇的療效不劣于傳統的開顱切除性手術，并以安全、準確、微創的優勢，在未來可能改變癲癇外科的手術模式。目前已上市的MgLITT設備包括美國Medtronic公司的Visualase系統和加拿大Monteris公司的NeuroBlate系統，我國的Sinovation公司于2020年研制出國產MgLITT系統，同年完成動物實驗并開始了上市前的臨床試驗。2020年8月12日北京天壇醫院率先開展了MgLITT治療一例顳葉內側癲癇，截止到2022年5月，已完成230例MgLITT治療不同病理類型癲癇的手術，初步積累了相關的經驗。清華大學玉泉醫院于2020年11月開始開展MgLITT治療難治性癲癇患者，證實在非術中磁共振條件下也可安全有效的開展MgLITT治療。中國抗癲癇協會譚啟富基金管理委員會委托北京天壇醫院和清華大學玉泉醫院相關人員撰寫MgLITT手術操作規范，從術前患者篩選、手術流程和術后管理等方面分別介紹，旨在助力于這一技術未來在中國的規范開展。
引用本文： 胡文瀚, 柏建軍, 周文靜, 張建國, 張凱. 磁共振引導下激光間質熱療術治療藥物難治性癲癇的操作規范. 癲癇雜志, 2023, 9(1): 1-4. doi: 10.7507/2096-0247.202211008 復制
1 MgLITT工作原理
磁共振引導下激光間質熱療術（MRI-guided laser interstitial thermal therapy，MgLITT）的工作原理是將紅外激光通過光纖到達散射探頭并均勻地散射和加熱腦組織，從而實現消融的目的。術中磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）引導技術是利用質子共振頻率的原理，即共振頻率與溫度成線性關系，通過MRI溫度成像實現實時溫度監測[1-7]。目前在熱消融治療中廣泛應用的熱劑量模型是基于Arrhenius熱劑量模型計算出來的[8，9]，手術軟件可以根據這一模型生成可視化的熱力圖來判斷毀損局部組織溫度的變化[10，11]，并通過實時分析腦組織的溫度及溫度持續時間來勾畫估算的毀損范圍，具有較高的準確性。
2 術前患者篩選
2.1 適應證
若癲癇患者的致癇區可通過一根或多根光纖熱凝后，能夠達到有效的毀損或者離斷，則可考慮MgLITT[12]。從病理的角度來說，MgLITT治療癲癇常見的適應證包括顳葉內側硬化、HH、FCD、灰質異位、長期癲癇相關腫瘤（Long-term epilepsy-associated tumor，LEAT）、和海綿狀血管畸形（Cavernous malformation，CM）和結節性硬化等。尤其對于HH，目前的研究結果表明MgLITT是取代開顱手術的最佳選擇[12]。對于某些離斷性手術，如胼胝體切開，也可以利用MgLITT實施。
2.2 禁忌證
（1）因體內有金屬植入物而不能行MRI掃描的患者；
（2）存在嚴重精神類疾病及認知障礙患者，慎重考慮手術；
（3）存在神經外科手術禁忌證患者，慎重考慮手術。
2.3 其它需注意的情況
2.3.1 手術時機的選擇
手術患者原則上應符合藥物難治性癲癇的診斷[13]，但需注意的是：對LEAT（主要包括節細胞膠質瘤、胚胎發育不良性神經上皮性腫瘤和多形性黃色星形細胞瘤等）或CM等病因導致的癲癇，如果病變體積不大，在疾病早期通過MgLITT完全毀損病變，通常預后良好，即手術治療可實現無發作，甚至停用抗癲癇發作藥物。因此，對于該類患者可建議早期行 MgLITT手術。
2.3.2 年齡
單從熱療的角度來說，MgLITT并無年齡限制，但對于低齡兒童，需要考慮囟門閉合情況和顱骨的厚度。因為術中使用頭架固定頭部時，囟門未閉或者顱骨過薄會增加顱骨骨折的風險，且顱骨過薄也不利于導向螺栓的固定（建議顱骨最小厚度為2 mm）。相關文獻報道接受MgLITT年齡最小的患者為5月齡[5]，北京天壇醫院年齡最小的患者為2歲1月齡，清華大學玉泉醫院年齡最小的患者為3歲。
2.3.3 發作形式
與開顱切除或離斷手術類似，絕大多數接受MgLITT的癲癇患者的發作形式為局灶性發作，可伴有或不伴有繼發全面性發作。但對于以失張力跌倒發作為主要發作形式的癲癇患者，胼胝體切開術能緩解上述癥狀，而MgLITT是行胼胝體切開的有效微創手段[14]。
2.3.4 致癇病變的質地及大小
某些致癇病變的質地硬韌（如結節性硬化的結節）或大面積鈣化（如節細胞膠質瘤或CM），手術過程中難以用光纖冷卻套管穿透這些病變，這時需要合理規劃光纖置入路徑，便于適形毀損致癇病變。因此了解病變的質地及鈣化情況是患者選擇、術前規劃及術中操作的重要環節。激光光纖毀損的范圍有限，是一個以光纖為中心的最大直徑為25 mm的圓柱體，更大體積的病灶則需要置入多根光纖毀損，然而此時需要考慮大范圍毀損帶來的合并癥風險的增加。
3 MgLITT手術流程
3.1 術前準備
除術前評估中需要的MRI掃描序列外，術前需完善的頭部血管影像掃描［可選擇三維時間飛躍法磁共振血管成像（Three dimensional time of flight magnetic resonance angiograms，3D-TOF MRA）、高時間分辨率動態增強磁共振血管造影（Time-resolved angiography with stochastic trajecories，TWIST）、相位對比MRA（Phase contrast MRA，PCA），雙倍增強3D T1序列等］。對于HH，建議進行矢狀面、冠狀面及軸面的短時間反轉恢復序列（Short time inversion recovery，STIR）掃描，用以觀察穹隆、乳頭體及乳頭丘腦束。
3.2 手術計劃
MgLITT的手術計劃包括激光光纖路徑的設計及熱凝參數的設定。光纖路徑設計需要考慮安全性和有效性。安全性方面需要使路徑與腦內血管、神經以及重要的功能皮質等結構保持安全的距離。在有效性方面，致癇區是否完全毀損是術后療效的重要影響因素，因此需要調整光纖路徑，使其盡可能的貫穿致癇區的長軸。如果單根光纖熱凝難以達到完全毀損，可根據情況增加額外的光纖。下文將針對MgLITT治療顳葉內側硬化、HH和Ⅱ型FCD這三種常見的病理類型闡述光纖的路徑設計。
對于顳葉內側硬化，毀損的范圍應該包括鉤回、杏仁核、海馬、海馬旁回以及內嗅區。光纖路徑設計一般采用枕部入路，避開腦溝和血管，沿杏仁核-海馬復合體長軸置入光纖。由于杏仁核和海馬在軸位、冠狀位和矢狀位平面上均不完全同軸，且沿海馬長軸方向，在海馬頭水平由后外向前內，在海馬體水平由后向前，在海馬尾水平由后內向前外，因此單根光纖的設計上對海馬后部的覆蓋有一定困難。因此，對于顳葉內側硬化，可以采用雙光纖置入，擴大毀損范圍。在此路徑上，需避免損害的結構包括：向上需注意視束、外側膝狀體及丘腦，向外需注意走行在顳干中的視輻射，往內需注意大腦腳、大腦后動脈、脈絡膜前動脈、動眼神經、滑車神經和視束。
對于HH，由于病變的位置及范圍并不固定，因此光纖路徑需要遵循個體化的原則進行設計，使路徑貫穿整個病變的長軸，在離斷瘤蒂的前提下盡可能多毀損瘤體。對于雙側附著或瘤體過大的病變，則可以考慮雙側置入光纖進行毀損。由于HH的位置深在，周圍解剖結構復雜，需要避免損傷的結構包括：下丘腦、視束、乳頭體、乳頭丘腦束、穹窿和大腦腳等。
對于Ⅱ型FCD，有研究表明大部分Ⅱ型FCD沿腦溝分布，MRI最明顯的異常部分位于溝底[15]。電生理研究發現該類型FCD所在的溝底皮質是致癇性最強的部分[16]。基于上述證據，在LITT治療Ⅱ型FCD的術前規劃中，毀損范圍應重點包含FCD所在的溝底皮質。因此，激光光纖應盡可能平行于病變腦溝的走形方向，貫穿腦溝溝底。對于單根光纖難以覆蓋的病變，則需要考慮置入多根光纖。
光纖路徑設計完畢后，則根據需要毀損的范圍選擇光纖探頭，目前常用的光纖探頭的長度包括5、10、15和20 mm。隨后設計光纖探頭在路徑上的位置、毀損功率及毀損持續時間。手術計劃軟件可根據上述參數勾勒出預估的毀損范圍，但是需要注意的是：軟件在計算過程中，是將探頭周圍的組織假設為導熱均勻的組織，并未考慮到腦溝、腦池、血管以及病變本身對導熱的影響，因此預估的毀損范圍可能與實際情況有所出入，需要在后續的實際熱凝過程中動態調整參數。
3.3 光纖置入過程
患者在局麻情況下安裝顱骨定位標記物或者立體定向框架，隨后行薄層頭顱計算機斷層掃描（Computer tomography，CT）掃描后將CT數據導入手術計劃系統并與術前計劃的影像融合。患者進入手術室后，根據患者的配合程度選擇局麻或者全麻。頭架固定頭部后，連接手術機器人或立體定向系統。術區常規消毒鋪巾，為了避免頭皮的松動導致入點的偏差，使用尖刀在頭皮入點處切開小口。然后在套筒的引導下，用顱骨鉆在顱骨上鉆孔。硬膜電凝針灼燒突破硬膜后，在導向桿的引導下將導向螺栓安裝在顱骨上。固定導向螺栓的力度需適宜，過松或過緊都會導致螺栓的導向偏移。隨后使用通條在套筒的引導下經由導向螺栓內徑于腦組織內制造光纖冷卻套管走行的通道。最后將冷卻套管順導向螺栓內徑置入，將治療光纖按照術前規劃沿冷卻套管放置到指定位置。置入冷卻套管和光纖之前，需要進行自檢，確定循環管路連接完整沒有液體泄漏，光纖通暢，探頭可以觀察到明亮的紅色指示光。
3.4 MRI引導下致癇區熱凝
由于實施MgLITT的各個中心的硬件條件不一，并非每個中心都具備術中MRI掃描儀。因此在置入激光光纖后，既可以不轉移患者直接在MRI兼容手術室進行熱凝操作，也可將患者轉移到MRI檢查室進行熱凝操作。下文分別針對這兩種情況闡述具體操作流程。
3.4.1 MRI兼容手術室熱凝操作流程
激光光纖置入完畢后，撤去手術機器人或立體定向系統，將手術器械臺、麻醉劑以及其它的手術器械移至5高斯線以外。將光纖及冷卻循環管路與激光熱凝主機連接，患者頭周安裝MRI線圈完畢后打開磁場屏蔽門，將MRI掃描儀的磁體沿導軌移動到手術床上。首先獲取T1或T2容積解剖圖像用以確認光纖的正確位置，并將原始圖像沿光纖進行重建，以用于后續的消融監測。獲取一期梯度回波序列［如西門子的梯度回波序列（Gradient recalled echo，GRE）或飛利浦的快速場回波序列（Fast field echo，FFE）］用以監測溫度，勾畫4個恒溫區域（毀損區、血管及空氣以外的區域）。然后在目標消融范圍內設定溫度監測點，以及在鄰近重要神經、血管或腦區設定溫度預警點（42℃以下保護神經，45℃以下保護血管）。設定梯度回波序列掃描方向是通過光纖軸的兩個相互垂直的平面，每個平面無間斷掃描3層，層厚為3 mm。開始梯度回波序列掃描后，首先進行預消融，根據溫度監控查看升溫區域用以再次確定光纖尖端位置。光纖位置無誤后開始致癇區激光消融，激光功率一般設置在6～10 w，在梯度回波序列的監控下，手術軟件根據組織的溫度及持續時間實時勾畫毀損范圍，當達到預期毀損范圍或溫度上升超過設定的預警溫度后即停止消融。如所需消融范圍比較大，單次毀損難以覆蓋的致癇區。在與光纖垂直平面的方向，可等溫度回落到基準體溫，重復上述步驟以達到滿意的范圍。但在該方向，毀損最大直徑為25 mm；在與光纖平行平面的方向，可通過回撤光纖一定的距離后再次消融。
3.4.2 MRI檢查室熱凝操作流程
若患者配合，可在局部麻醉+鎮靜鎮痛麻醉下，在手術室置入激光光纖冷卻套管，待患者完全清醒后用輪椅將患者自手術室轉運至MRI檢查室，MgLITT手術全程患者清醒；若患者無法配合，可在局部強化麻醉下，在手術室置入激光光纖冷卻套管，在便攜式監護儀監護下，用平車將患者自手術室轉運至MRI檢查室，MgLITT手術全程患者保持鎮靜睡眠狀態，監護儀置于檢查操作臺，監測線纜通過預留通道連接患者，全程監測患者脈搏及血氧飽和度。將患者置于MRI檢查床，安裝MRI線圈，置入激光光纖，連接冷卻水循環管，將光纖及冷卻循環管路與LITT主機連接。首先行3D T1掃描，并將3D T1圖像與手術計劃圖像配準，用以確認光纖的實際位置及與計劃的偏差。確認光纖冷卻套管位置無誤后，將3D T1圖像沿光纖路徑方向進行重建，確定術中觀察圖像選層（取全程可見冷卻套管的兩個正交層面），根據LITT主機實際掃描參數更新MRI掃描參數。獲取一期梯度回波序列，勾畫4個恒溫區域（毀損區、血管、空氣以外的區域）。開始梯度回波序列掃描后，首先進行預消融，根據梯度回波序列的偽彩圖像確定升溫區域，用以確定工作光纖尖端位置及系統運行正常。光纖位置無誤后開始致癇區激光消融，在梯度回波序列的監控下，當達到預期毀損范圍或溫度上升超過設定的預警溫度后即停止消融。根據手術計劃，可通過多光纖、多次回撤光纖方法多靶點適形毀損。
3.5 熱凝后流程
3.5.1 MRI兼容手術室熱凝后操作流程
消融結束后，30 min內執行T2 WI TSE和T1 WI增強掃描，確定消融范圍。完畢后退出磁體、取出冷卻套管、導向螺栓和顱骨定位參考釘裝置后縫合傷口，撤去頭架。
3.5.2 MRI檢查室熱凝后操作流程
消融結束后行T1 WI增強掃描，影像確定消融范圍。完畢后將患者退出磁體，斷開與LITT主機冷卻水循環管連接，取出光纖，用平車（患者鎮靜狀態）或輪椅（患者清醒狀態）將患者自MRI檢查室轉運至手術室，取出冷卻套管、導向螺栓裝置后縫合傷口，去除顱骨定位參考釘。
3.6 術后管理
術后4～6 h復查頭部CT，確定有無出血等并發癥，常規術后護理和康復。對于HH患者，術中可能會造成下丘腦損傷，術后應記出入量，監測血電解質和垂體-性腺-甲狀腺激素水平，并根據具體的情況進行調整。術后根據患者的恢復情況，一般2～3天即可出院。出院后定期隨訪，復查腦電圖、MRI以及其它相關指標。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。
1 MgLITT工作原理
磁共振引導下激光間質熱療術（MRI-guided laser interstitial thermal therapy，MgLITT）的工作原理是將紅外激光通過光纖到達散射探頭并均勻地散射和加熱腦組織，從而實現消融的目的。術中磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）引導技術是利用質子共振頻率的原理，即共振頻率與溫度成線性關系，通過MRI溫度成像實現實時溫度監測[1-7]。目前在熱消融治療中廣泛應用的熱劑量模型是基于Arrhenius熱劑量模型計算出來的[8，9]，手術軟件可以根據這一模型生成可視化的熱力圖來判斷毀損局部組織溫度的變化[10，11]，并通過實時分析腦組織的溫度及溫度持續時間來勾畫估算的毀損范圍，具有較高的準確性。
2 術前患者篩選
2.1 適應證
若癲癇患者的致癇區可通過一根或多根光纖熱凝后，能夠達到有效的毀損或者離斷，則可考慮MgLITT[12]。從病理的角度來說，MgLITT治療癲癇常見的適應證包括顳葉內側硬化、HH、FCD、灰質異位、長期癲癇相關腫瘤（Long-term epilepsy-associated tumor，LEAT）、和海綿狀血管畸形（Cavernous malformation，CM）和結節性硬化等。尤其對于HH，目前的研究結果表明MgLITT是取代開顱手術的最佳選擇[12]。對于某些離斷性手術，如胼胝體切開，也可以利用MgLITT實施。
2.2 禁忌證
（1）因體內有金屬植入物而不能行MRI掃描的患者；
（2）存在嚴重精神類疾病及認知障礙患者，慎重考慮手術；
（3）存在神經外科手術禁忌證患者，慎重考慮手術。
2.3 其它需注意的情況
2.3.1 手術時機的選擇
手術患者原則上應符合藥物難治性癲癇的診斷[13]，但需注意的是：對LEAT（主要包括節細胞膠質瘤、胚胎發育不良性神經上皮性腫瘤和多形性黃色星形細胞瘤等）或CM等病因導致的癲癇，如果病變體積不大，在疾病早期通過MgLITT完全毀損病變，通常預后良好，即手術治療可實現無發作，甚至停用抗癲癇發作藥物。因此，對于該類患者可建議早期行 MgLITT手術。
2.3.2 年齡
單從熱療的角度來說，MgLITT并無年齡限制，但對于低齡兒童，需要考慮囟門閉合情況和顱骨的厚度。因為術中使用頭架固定頭部時，囟門未閉或者顱骨過薄會增加顱骨骨折的風險，且顱骨過薄也不利于導向螺栓的固定（建議顱骨最小厚度為2 mm）。相關文獻報道接受MgLITT年齡最小的患者為5月齡[5]，北京天壇醫院年齡最小的患者為2歲1月齡，清華大學玉泉醫院年齡最小的患者為3歲。
2.3.3 發作形式
與開顱切除或離斷手術類似，絕大多數接受MgLITT的癲癇患者的發作形式為局灶性發作，可伴有或不伴有繼發全面性發作。但對于以失張力跌倒發作為主要發作形式的癲癇患者，胼胝體切開術能緩解上述癥狀，而MgLITT是行胼胝體切開的有效微創手段[14]。
2.3.4 致癇病變的質地及大小
某些致癇病變的質地硬韌（如結節性硬化的結節）或大面積鈣化（如節細胞膠質瘤或CM），手術過程中難以用光纖冷卻套管穿透這些病變，這時需要合理規劃光纖置入路徑，便于適形毀損致癇病變。因此了解病變的質地及鈣化情況是患者選擇、術前規劃及術中操作的重要環節。激光光纖毀損的范圍有限，是一個以光纖為中心的最大直徑為25 mm的圓柱體，更大體積的病灶則需要置入多根光纖毀損，然而此時需要考慮大范圍毀損帶來的合并癥風險的增加。
3 MgLITT手術流程
3.1 術前準備
除術前評估中需要的MRI掃描序列外，術前需完善的頭部血管影像掃描［可選擇三維時間飛躍法磁共振血管成像（Three dimensional time of flight magnetic resonance angiograms，3D-TOF MRA）、高時間分辨率動態增強磁共振血管造影（Time-resolved angiography with stochastic trajecories，TWIST）、相位對比MRA（Phase contrast MRA，PCA），雙倍增強3D T1序列等］。對于HH，建議進行矢狀面、冠狀面及軸面的短時間反轉恢復序列（Short time inversion recovery，STIR）掃描，用以觀察穹隆、乳頭體及乳頭丘腦束。
3.2 手術計劃
MgLITT的手術計劃包括激光光纖路徑的設計及熱凝參數的設定。光纖路徑設計需要考慮安全性和有效性。安全性方面需要使路徑與腦內血管、神經以及重要的功能皮質等結構保持安全的距離。在有效性方面，致癇區是否完全毀損是術后療效的重要影響因素，因此需要調整光纖路徑，使其盡可能的貫穿致癇區的長軸。如果單根光纖熱凝難以達到完全毀損，可根據情況增加額外的光纖。下文將針對MgLITT治療顳葉內側硬化、HH和Ⅱ型FCD這三種常見的病理類型闡述光纖的路徑設計。
對于顳葉內側硬化，毀損的范圍應該包括鉤回、杏仁核、海馬、海馬旁回以及內嗅區。光纖路徑設計一般采用枕部入路，避開腦溝和血管，沿杏仁核-海馬復合體長軸置入光纖。由于杏仁核和海馬在軸位、冠狀位和矢狀位平面上均不完全同軸，且沿海馬長軸方向，在海馬頭水平由后外向前內，在海馬體水平由后向前，在海馬尾水平由后內向前外，因此單根光纖的設計上對海馬后部的覆蓋有一定困難。因此，對于顳葉內側硬化，可以采用雙光纖置入，擴大毀損范圍。在此路徑上，需避免損害的結構包括：向上需注意視束、外側膝狀體及丘腦，向外需注意走行在顳干中的視輻射，往內需注意大腦腳、大腦后動脈、脈絡膜前動脈、動眼神經、滑車神經和視束。
對于HH，由于病變的位置及范圍并不固定，因此光纖路徑需要遵循個體化的原則進行設計，使路徑貫穿整個病變的長軸，在離斷瘤蒂的前提下盡可能多毀損瘤體。對于雙側附著或瘤體過大的病變，則可以考慮雙側置入光纖進行毀損。由于HH的位置深在，周圍解剖結構復雜，需要避免損傷的結構包括：下丘腦、視束、乳頭體、乳頭丘腦束、穹窿和大腦腳等。
對于Ⅱ型FCD，有研究表明大部分Ⅱ型FCD沿腦溝分布，MRI最明顯的異常部分位于溝底[15]。電生理研究發現該類型FCD所在的溝底皮質是致癇性最強的部分[16]。基于上述證據，在LITT治療Ⅱ型FCD的術前規劃中，毀損范圍應重點包含FCD所在的溝底皮質。因此，激光光纖應盡可能平行于病變腦溝的走形方向，貫穿腦溝溝底。對于單根光纖難以覆蓋的病變，則需要考慮置入多根光纖。
光纖路徑設計完畢后，則根據需要毀損的范圍選擇光纖探頭，目前常用的光纖探頭的長度包括5、10、15和20 mm。隨后設計光纖探頭在路徑上的位置、毀損功率及毀損持續時間。手術計劃軟件可根據上述參數勾勒出預估的毀損范圍，但是需要注意的是：軟件在計算過程中，是將探頭周圍的組織假設為導熱均勻的組織，并未考慮到腦溝、腦池、血管以及病變本身對導熱的影響，因此預估的毀損范圍可能與實際情況有所出入，需要在后續的實際熱凝過程中動態調整參數。
3.3 光纖置入過程
患者在局麻情況下安裝顱骨定位標記物或者立體定向框架，隨后行薄層頭顱計算機斷層掃描（Computer tomography，CT）掃描后將CT數據導入手術計劃系統并與術前計劃的影像融合。患者進入手術室后，根據患者的配合程度選擇局麻或者全麻。頭架固定頭部后，連接手術機器人或立體定向系統。術區常規消毒鋪巾，為了避免頭皮的松動導致入點的偏差，使用尖刀在頭皮入點處切開小口。然后在套筒的引導下，用顱骨鉆在顱骨上鉆孔。硬膜電凝針灼燒突破硬膜后，在導向桿的引導下將導向螺栓安裝在顱骨上。固定導向螺栓的力度需適宜，過松或過緊都會導致螺栓的導向偏移。隨后使用通條在套筒的引導下經由導向螺栓內徑于腦組織內制造光纖冷卻套管走行的通道。最后將冷卻套管順導向螺栓內徑置入，將治療光纖按照術前規劃沿冷卻套管放置到指定位置。置入冷卻套管和光纖之前，需要進行自檢，確定循環管路連接完整沒有液體泄漏，光纖通暢，探頭可以觀察到明亮的紅色指示光。
3.4 MRI引導下致癇區熱凝
由于實施MgLITT的各個中心的硬件條件不一，并非每個中心都具備術中MRI掃描儀。因此在置入激光光纖后，既可以不轉移患者直接在MRI兼容手術室進行熱凝操作，也可將患者轉移到MRI檢查室進行熱凝操作。下文分別針對這兩種情況闡述具體操作流程。
3.4.1 MRI兼容手術室熱凝操作流程
激光光纖置入完畢后，撤去手術機器人或立體定向系統，將手術器械臺、麻醉劑以及其它的手術器械移至5高斯線以外。將光纖及冷卻循環管路與激光熱凝主機連接，患者頭周安裝MRI線圈完畢后打開磁場屏蔽門，將MRI掃描儀的磁體沿導軌移動到手術床上。首先獲取T1或T2容積解剖圖像用以確認光纖的正確位置，并將原始圖像沿光纖進行重建，以用于后續的消融監測。獲取一期梯度回波序列［如西門子的梯度回波序列（Gradient recalled echo，GRE）或飛利浦的快速場回波序列（Fast field echo，FFE）］用以監測溫度，勾畫4個恒溫區域（毀損區、血管及空氣以外的區域）。然后在目標消融范圍內設定溫度監測點，以及在鄰近重要神經、血管或腦區設定溫度預警點（42℃以下保護神經，45℃以下保護血管）。設定梯度回波序列掃描方向是通過光纖軸的兩個相互垂直的平面，每個平面無間斷掃描3層，層厚為3 mm。開始梯度回波序列掃描后，首先進行預消融，根據溫度監控查看升溫區域用以再次確定光纖尖端位置。光纖位置無誤后開始致癇區激光消融，激光功率一般設置在6～10 w，在梯度回波序列的監控下，手術軟件根據組織的溫度及持續時間實時勾畫毀損范圍，當達到預期毀損范圍或溫度上升超過設定的預警溫度后即停止消融。如所需消融范圍比較大，單次毀損難以覆蓋的致癇區。在與光纖垂直平面的方向，可等溫度回落到基準體溫，重復上述步驟以達到滿意的范圍。但在該方向，毀損最大直徑為25 mm；在與光纖平行平面的方向，可通過回撤光纖一定的距離后再次消融。
3.4.2 MRI檢查室熱凝操作流程
若患者配合，可在局部麻醉+鎮靜鎮痛麻醉下，在手術室置入激光光纖冷卻套管，待患者完全清醒后用輪椅將患者自手術室轉運至MRI檢查室，MgLITT手術全程患者清醒；若患者無法配合，可在局部強化麻醉下，在手術室置入激光光纖冷卻套管，在便攜式監護儀監護下，用平車將患者自手術室轉運至MRI檢查室，MgLITT手術全程患者保持鎮靜睡眠狀態，監護儀置于檢查操作臺，監測線纜通過預留通道連接患者，全程監測患者脈搏及血氧飽和度。將患者置于MRI檢查床，安裝MRI線圈，置入激光光纖，連接冷卻水循環管，將光纖及冷卻循環管路與LITT主機連接。首先行3D T1掃描，并將3D T1圖像與手術計劃圖像配準，用以確認光纖的實際位置及與計劃的偏差。確認光纖冷卻套管位置無誤后，將3D T1圖像沿光纖路徑方向進行重建，確定術中觀察圖像選層（取全程可見冷卻套管的兩個正交層面），根據LITT主機實際掃描參數更新MRI掃描參數。獲取一期梯度回波序列，勾畫4個恒溫區域（毀損區、血管、空氣以外的區域）。開始梯度回波序列掃描后，首先進行預消融，根據梯度回波序列的偽彩圖像確定升溫區域，用以確定工作光纖尖端位置及系統運行正常。光纖位置無誤后開始致癇區激光消融，在梯度回波序列的監控下，當達到預期毀損范圍或溫度上升超過設定的預警溫度后即停止消融。根據手術計劃，可通過多光纖、多次回撤光纖方法多靶點適形毀損。
3.5 熱凝后流程
3.5.1 MRI兼容手術室熱凝后操作流程
消融結束后，30 min內執行T2 WI TSE和T1 WI增強掃描，確定消融范圍。完畢后退出磁體、取出冷卻套管、導向螺栓和顱骨定位參考釘裝置后縫合傷口，撤去頭架。
3.5.2 MRI檢查室熱凝后操作流程
消融結束后行T1 WI增強掃描，影像確定消融范圍。完畢后將患者退出磁體，斷開與LITT主機冷卻水循環管連接，取出光纖，用平車（患者鎮靜狀態）或輪椅（患者清醒狀態）將患者自MRI檢查室轉運至手術室，取出冷卻套管、導向螺栓裝置后縫合傷口，去除顱骨定位參考釘。
3.6 術后管理
術后4～6 h復查頭部CT，確定有無出血等并發癥，常規術后護理和康復。對于HH患者，術中可能會造成下丘腦損傷，術后應記出入量，監測血電解質和垂體-性腺-甲狀腺激素水平，并根據具體的情況進行調整。術后根據患者的恢復情況，一般2～3天即可出院。出院后定期隨訪，復查腦電圖、MRI以及其它相關指標。
利益沖突聲明 所有作者無利益沖突。