頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，多是由于頸動脈粥樣斑塊導致的頸動脈管腔狹窄，其發病率較高，在60歲以上人群中患病率約9%，多發生于頸動脈分叉和頸內動脈起始段[1-3]。目前頸動脈狹窄的治療主要有藥物治療、頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）以及頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）三種方案。手術治療重度頸動脈狹窄的療效明顯優于藥物治療，患者的頸動脈再狹窄及腦卒中事件發生率明顯降低[4-5]。因頸動脈狹窄多為動脈粥樣硬化所致，通常合并有其它血管疾病，尤其是頸動脈狹窄合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）時，均需手術治療，其治療時機與手術方式目前均尚未達成共識[6-10]。近年來，我們將“一站式”CEA聯合非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）應用于治療冠心病合并頸動脈狹窄，現將相關經驗總結如下，并分析其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究系回顧性研究，選取2018年3月—2021年6月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受“一站式”CEA+OPCABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者12例，其中男9例、女3例，年齡58～69（63.7±3.4）歲。所有患者術前均常規行冠狀動脈造影及頸動脈造影明確診斷冠心病及頸動脈狹窄：冠狀動脈病變2～4（2.9±0.5）支；頸動脈狹窄均為單側重度頸動脈狹窄，且均有腦缺血發作或腦卒中病史，頸動脈狹窄程度為70%～90%（81.3%±6.8%），病變位置均位于頸動脈分叉或頸內動脈起始段。術前5例有頭暈等腦缺血癥狀，7例有腦梗死病史。術前合并高血壓9例，高脂血癥8例，糖尿病7例；8例患者有吸煙史。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級5例。納入標準：（1）冠心病需行CABG；（2）有癥狀性頸動脈狹窄，且頸動脈造影發現頸動脈狹窄程度≥70%；（3）左心室射血分數≥50%；（4）無明顯肝、腎功能異常。排除標準：（1）合并其它心臟病變需同期手術者；（2）術中應用體外循環者；（3）既往有重要臟器出血及凝血機制異常；（4）12個月內有顱內出血病史；（5）近3個月內有新發腦梗死病史者；（6）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（7）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（8）無法耐受麻醉者；（9）重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全者；（10）嚴重癡呆。
1.2 手術方法
手術方式采用“一站式”CEA聯合OPCABG，所有患者術中均先行CEA手術，再行OPCABG手術：患者全身麻醉氣管插管后，取仰臥位，肩部墊高15～20度，頭后仰并轉向健側，沿頸部胸鎖乳突肌前緣作4～5 cm斜切口，逐層分離組織顯露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈；見圖1。肝素化后［維持活化凝血時間＞300 s，動脈收縮壓＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，分別阻斷頸內動脈遠端、甲狀腺上動脈、頸外動脈遠端及頸總動脈近心端。于頸內動脈開口處切斷，外翻頸內動脈，剝除頸內動脈的內膜斑塊至內膜正常段，用7-0 Prolene線間斷固定健康的頸內動脈內膜防止術后產生漂浮內膜活瓣，回翻頸內動脈并擴大端口（吻合備用）。向頸總動脈或頸外動脈延長切口，探查頸總動脈及頸外動脈，依次剝除頸總動脈內膜斑塊和頸外動脈內膜斑塊。用肝素生理鹽水沖洗血管腔后，用7-0 Prolene線連續縫合頸動脈切口，并重建頸動脈分叉處，打結前充分排氣。先開放頸內動脈，排氣后再夾閉；然后依次開放甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸總動脈，待血液流動1 min后再開放頸內動脈。仔細止血后，放置引流管并連接引流球，逐層關閉切口，貼無菌敷料。CEA操作完成后，再行OPCABG術：術中應用左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）端側吻合到左前降支（left anterior descending branch，LAD），其余靶血管采用大隱靜脈應用序貫吻合完成再血管化（吻合順序：主動脈-大隱靜脈-對角支-回旋支-右冠狀動脈）。測定橋血管流量，確定橋血管吻合口通暢。放置心包、縱隔引流管，逐層關胸。
圖1
術中分離顯露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈
術后根據患者個體情況，予以抗血小板、控制血壓、控制血糖、降脂等對癥支持治療，同時囑戒煙、避免吸煙環境，控制飲食等，減少導致動脈狹窄的危險因素。術后隨訪，查頸動脈超聲評價血流情況，查冠狀動脈增強CT評價橋血管血流情況，若提示橋血管病變，再進行冠狀動脈造影檢查確認。
1.3 統計學分析
運用SPSS 22.0軟件進行數據的統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.4 倫理審查
本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2022-140。
2 結果
所有患者均順利完成“一站式”CEA+OPCABG術，術中冠狀動脈旁路移植橋血管2～4（2.8±0.6）支，其中2支3例，3支8例，4支1例，所有患者均應用左乳內動脈-左前降支吻合（left internal mammary artery-left anterior descending，LIMA-LAD）。CEA時間約16～35（25.7±5.6））min。術后呼吸機輔助時間約6～28（12.7±7.6）h，術后住院時間約6～12（8.4±1.6）d。所有患者均順利康復出院，圍術期及隨訪期間無死亡病例，無腦卒中、心肌梗死等嚴重并發癥發生。術后隨訪6～40（20.5±11.0）個月，冠狀動脈旁路移植動脈橋血管通暢率為100.0%，靜脈橋血管通暢率為93.5%（29/31）；復查頸部血管超聲顯示頸動脈血流均通暢，無明顯狹窄。
3 討論
頸動脈狹窄是冠心病常見的合并疾病，也是導致OPCABG患者圍術期腦卒中的常見原因。目前，針對嚴重冠心病合并的頸動脈狹窄，其治療時機與手術方式仍尚未達成共識[6-9]。CEA目前仍是治療頸動脈狹窄的最經典手術方法。雖然CAS創傷較CEA小，但存在遠期再狹窄率高、繼發腦血管事件發生率高等問題，多項指南或共識[4-5,11]仍將CAS作為CEA的備選治療方案。CEA的常用手術方式主要包括外翻式內膜切除術、傳統縱切式內膜切除術、補片式內膜切除術3大類[12-13]。對于病變局限于頸動脈分叉或頸內動脈起始處的病變，且術中可顯露足夠頸內動脈遠端的患者，推薦優先選用外翻式內膜切除術，但為了防止術后產生漂浮內膜活瓣導致頸內動脈狹窄或閉塞，建議用7-0 Prolene線間斷固定健康的頸內動脈內膜。此外，在剝脫內膜斑塊時，應盡量避免暴力性操作，防止頸動脈外膜受損，甚至撕裂。
CEA與CABG究竟是同期手術還是分期手術？同期手術時，是CEA在前，還是CABG在前？目前也仍存在爭議。分期手術雖然創傷相對較小，各手術操作技術成熟、難度更小，但全身麻醉手術本身可引起低血壓、組織低灌注及全身的應激反應。分期手術時，如果嚴重頸動脈狹窄不處理，可能增加腦卒中風險；或不重建冠狀動脈血流，可能增加圍術期心肌梗死風險；且兩個手術均要求術后抗凝治療，增加二期手術后出血風險。而同期手術不僅可以避免二次麻醉打擊、避開兩次手術之間抗血小板的銜接問題，而且可以降低圍術期腦卒中或心肌梗死的風險，但同期手術對手術條件及手術團隊的要求更高[14-17]。對于頸動狹窄嚴重，同時冠心病心肌缺血嚴重患者，需評估各病變對全身麻醉手術的耐受性，如考慮行分期手術時，各病變均可能對全身麻醉手術耐受差，不處理可能有較高風險導致嚴重并發癥時，應更積極的選擇同期處理，雖會增加手術難度，但可降低圍術期腦卒中和心肌梗死的風險。在本研究中，我們采用“一站式”CEA聯合OPCABG同期治療冠心病合并頸動脈狹窄，患者術中均先行CEA，再同期行OPCABG術，所有患者均順利完成手術并康復。與大部分學者觀點一致，我們認為：對于冠心病合并頸動脈狹窄，為減少圍術期并發癥，建議采用同期CEA聯合CABG。對于手術順序的選擇，因CABG術中血流動力學影響相對較大，可能需要一定的圍術期藥物支持，循環影響相對偏大，手術過程中同時存在頸動脈狹窄時對腦血流的影響更大。而行CEA手術本身對循環的影響相對較小，對心肌缺血的影響相對較小。因此如果全身麻醉后患者血流動力學穩定，建議先行CEA，再行CABG；如果全身麻醉后患者血流動力學不穩定，需較快重建冠狀動脈血流時，建議先行CABG，再行CEA[14-18]。此外，本研究中所有患者均是采用了OPCABG來治療冠心病，與On-pump CABG相比，OPCABG在一定程度上也降低了患者圍術期頸部切口出血的風險。
冠心病合并頸動脈狹窄是一種受多重因素影響的動脈粥樣硬化相關的復雜血管疾病，在外科手術解除血管狹窄的同時，積極控制導致頸動脈狹窄的危險因素、圍術期處理及術后處理也非常重要[19-22]。我們的經驗如下：（1）抗血小板治療：血小板聚集或血液處于高凝狀態易促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和血栓的發生，因此建議圍術期及術后積極抗血小板治療。建議術后當晚給予低分子肝素2 000～4 000U抗凝，術后第1 d給予低分子肝素抗凝聯合阿司匹林抗血小板，拔除心包縱隔引流管后改為阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷雙聯抗血小板。術后第1年給予阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷雙聯抗血小板治療，1年后改為長期單一抗血小板治療；（2）高血壓治療：建議控制血壓在140/90 mm Hg 以下；（3）糖尿病治療：對于合并糖尿病的患者，必須加強飲食管理，必要時應用降糖藥，控制血糖目標值為隨機血糖11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白＜7%；（4）降脂藥物治療：高脂血癥是動脈粥樣硬化發生的重要危險因素之一，因此建議使用他汀類藥物降脂治療；（5）戒煙：吸煙也是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素之一，對于吸煙者應嚴格要求并監督其戒煙并避免被動吸煙。
綜上所述，“一站式”CEA+OPCABG術治療冠心病合并頸動脈狹窄患者安全、有效，早中期效果滿意。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃健兵、姜兆磊負責實施研究，采集、分析、解釋數據，起草文章；梅舉、湯敏、劉浩、沈賽娥負責實施研究，采集數據；丁芳寶負責醞釀和設計試驗，實施研究，分析、解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱。
頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，多是由于頸動脈粥樣斑塊導致的頸動脈管腔狹窄，其發病率較高，在60歲以上人群中患病率約9%，多發生于頸動脈分叉和頸內動脈起始段[1-3]。目前頸動脈狹窄的治療主要有藥物治療、頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）以及頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）三種方案。手術治療重度頸動脈狹窄的療效明顯優于藥物治療，患者的頸動脈再狹窄及腦卒中事件發生率明顯降低[4-5]。因頸動脈狹窄多為動脈粥樣硬化所致，通常合并有其它血管疾病，尤其是頸動脈狹窄合并嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）時，均需手術治療，其治療時機與手術方式目前均尚未達成共識[6-10]。近年來，我們將“一站式”CEA聯合非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）應用于治療冠心病合并頸動脈狹窄，現將相關經驗總結如下，并分析其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
該研究系回顧性研究，選取2018年3月—2021年6月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受“一站式”CEA+OPCABG治療冠心病合并頸動脈狹窄患者12例，其中男9例、女3例，年齡58～69（63.7±3.4）歲。所有患者術前均常規行冠狀動脈造影及頸動脈造影明確診斷冠心病及頸動脈狹窄：冠狀動脈病變2～4（2.9±0.5）支；頸動脈狹窄均為單側重度頸動脈狹窄，且均有腦缺血發作或腦卒中病史，頸動脈狹窄程度為70%～90%（81.3%±6.8%），病變位置均位于頸動脈分叉或頸內動脈起始段。術前5例有頭暈等腦缺血癥狀，7例有腦梗死病史。術前合并高血壓9例，高脂血癥8例，糖尿病7例；8例患者有吸煙史。紐約心臟協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級5例。納入標準：（1）冠心病需行CABG；（2）有癥狀性頸動脈狹窄，且頸動脈造影發現頸動脈狹窄程度≥70%；（3）左心室射血分數≥50%；（4）無明顯肝、腎功能異常。排除標準：（1）合并其它心臟病變需同期手術者；（2）術中應用體外循環者；（3）既往有重要臟器出血及凝血機制異常；（4）12個月內有顱內出血病史；（5）近3個月內有新發腦梗死病史者；（6）慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者；（7）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（8）無法耐受麻醉者；（9）重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全者；（10）嚴重癡呆。
1.2 手術方法
手術方式采用“一站式”CEA聯合OPCABG，所有患者術中均先行CEA手術，再行OPCABG手術：患者全身麻醉氣管插管后，取仰臥位，肩部墊高15～20度，頭后仰并轉向健側，沿頸部胸鎖乳突肌前緣作4～5 cm斜切口，逐層分離組織顯露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈；見圖1。肝素化后［維持活化凝血時間＞300 s，動脈收縮壓＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，分別阻斷頸內動脈遠端、甲狀腺上動脈、頸外動脈遠端及頸總動脈近心端。于頸內動脈開口處切斷，外翻頸內動脈，剝除頸內動脈的內膜斑塊至內膜正常段，用7-0 Prolene線間斷固定健康的頸內動脈內膜防止術后產生漂浮內膜活瓣，回翻頸內動脈并擴大端口（吻合備用）。向頸總動脈或頸外動脈延長切口，探查頸總動脈及頸外動脈，依次剝除頸總動脈內膜斑塊和頸外動脈內膜斑塊。用肝素生理鹽水沖洗血管腔后，用7-0 Prolene線連續縫合頸動脈切口，并重建頸動脈分叉處，打結前充分排氣。先開放頸內動脈，排氣后再夾閉；然后依次開放甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸總動脈，待血液流動1 min后再開放頸內動脈。仔細止血后，放置引流管并連接引流球，逐層關閉切口，貼無菌敷料。CEA操作完成后，再行OPCABG術：術中應用左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）端側吻合到左前降支（left anterior descending branch，LAD），其余靶血管采用大隱靜脈應用序貫吻合完成再血管化（吻合順序：主動脈-大隱靜脈-對角支-回旋支-右冠狀動脈）。測定橋血管流量，確定橋血管吻合口通暢。放置心包、縱隔引流管，逐層關胸。
圖1
術中分離顯露頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、甲狀腺上動脈
術后根據患者個體情況，予以抗血小板、控制血壓、控制血糖、降脂等對癥支持治療，同時囑戒煙、避免吸煙環境，控制飲食等，減少導致動脈狹窄的危險因素。術后隨訪，查頸動脈超聲評價血流情況，查冠狀動脈增強CT評價橋血管血流情況，若提示橋血管病變，再進行冠狀動脈造影檢查確認。
1.3 統計學分析
運用SPSS 22.0軟件進行數據的統計學分析。對計量資料進行正態性檢驗。服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）描述，不服從正態分布的計量資料以中位數（上下四分位數）［M（P25，P75）］描述。
1.4 倫理審查
本研究經上海交通大學醫學院附屬新華醫院醫學倫理委員會批準，批準號：XHEC-D-2022-140。
2 結果
所有患者均順利完成“一站式”CEA+OPCABG術，術中冠狀動脈旁路移植橋血管2～4（2.8±0.6）支，其中2支3例，3支8例，4支1例，所有患者均應用左乳內動脈-左前降支吻合（left internal mammary artery-left anterior descending，LIMA-LAD）。CEA時間約16～35（25.7±5.6））min。術后呼吸機輔助時間約6～28（12.7±7.6）h，術后住院時間約6～12（8.4±1.6）d。所有患者均順利康復出院，圍術期及隨訪期間無死亡病例，無腦卒中、心肌梗死等嚴重并發癥發生。術后隨訪6～40（20.5±11.0）個月，冠狀動脈旁路移植動脈橋血管通暢率為100.0%，靜脈橋血管通暢率為93.5%（29/31）；復查頸部血管超聲顯示頸動脈血流均通暢，無明顯狹窄。
3 討論
頸動脈狹窄是冠心病常見的合并疾病，也是導致OPCABG患者圍術期腦卒中的常見原因。目前，針對嚴重冠心病合并的頸動脈狹窄，其治療時機與手術方式仍尚未達成共識[6-9]。CEA目前仍是治療頸動脈狹窄的最經典手術方法。雖然CAS創傷較CEA小，但存在遠期再狹窄率高、繼發腦血管事件發生率高等問題，多項指南或共識[4-5,11]仍將CAS作為CEA的備選治療方案。CEA的常用手術方式主要包括外翻式內膜切除術、傳統縱切式內膜切除術、補片式內膜切除術3大類[12-13]。對于病變局限于頸動脈分叉或頸內動脈起始處的病變，且術中可顯露足夠頸內動脈遠端的患者，推薦優先選用外翻式內膜切除術，但為了防止術后產生漂浮內膜活瓣導致頸內動脈狹窄或閉塞，建議用7-0 Prolene線間斷固定健康的頸內動脈內膜。此外，在剝脫內膜斑塊時，應盡量避免暴力性操作，防止頸動脈外膜受損，甚至撕裂。
CEA與CABG究竟是同期手術還是分期手術？同期手術時，是CEA在前，還是CABG在前？目前也仍存在爭議。分期手術雖然創傷相對較小，各手術操作技術成熟、難度更小，但全身麻醉手術本身可引起低血壓、組織低灌注及全身的應激反應。分期手術時，如果嚴重頸動脈狹窄不處理，可能增加腦卒中風險；或不重建冠狀動脈血流，可能增加圍術期心肌梗死風險；且兩個手術均要求術后抗凝治療，增加二期手術后出血風險。而同期手術不僅可以避免二次麻醉打擊、避開兩次手術之間抗血小板的銜接問題，而且可以降低圍術期腦卒中或心肌梗死的風險，但同期手術對手術條件及手術團隊的要求更高[14-17]。對于頸動狹窄嚴重，同時冠心病心肌缺血嚴重患者，需評估各病變對全身麻醉手術的耐受性，如考慮行分期手術時，各病變均可能對全身麻醉手術耐受差，不處理可能有較高風險導致嚴重并發癥時，應更積極的選擇同期處理，雖會增加手術難度，但可降低圍術期腦卒中和心肌梗死的風險。在本研究中，我們采用“一站式”CEA聯合OPCABG同期治療冠心病合并頸動脈狹窄，患者術中均先行CEA，再同期行OPCABG術，所有患者均順利完成手術并康復。與大部分學者觀點一致，我們認為：對于冠心病合并頸動脈狹窄，為減少圍術期并發癥，建議采用同期CEA聯合CABG。對于手術順序的選擇，因CABG術中血流動力學影響相對較大，可能需要一定的圍術期藥物支持，循環影響相對偏大，手術過程中同時存在頸動脈狹窄時對腦血流的影響更大。而行CEA手術本身對循環的影響相對較小，對心肌缺血的影響相對較小。因此如果全身麻醉后患者血流動力學穩定，建議先行CEA，再行CABG；如果全身麻醉后患者血流動力學不穩定，需較快重建冠狀動脈血流時，建議先行CABG，再行CEA[14-18]。此外，本研究中所有患者均是采用了OPCABG來治療冠心病，與On-pump CABG相比，OPCABG在一定程度上也降低了患者圍術期頸部切口出血的風險。
冠心病合并頸動脈狹窄是一種受多重因素影響的動脈粥樣硬化相關的復雜血管疾病，在外科手術解除血管狹窄的同時，積極控制導致頸動脈狹窄的危險因素、圍術期處理及術后處理也非常重要[19-22]。我們的經驗如下：（1）抗血小板治療：血小板聚集或血液處于高凝狀態易促進動脈粥樣硬化斑塊的形成和血栓的發生，因此建議圍術期及術后積極抗血小板治療。建議術后當晚給予低分子肝素2 000～4 000U抗凝，術后第1 d給予低分子肝素抗凝聯合阿司匹林抗血小板，拔除心包縱隔引流管后改為阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷雙聯抗血小板。術后第1年給予阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷雙聯抗血小板治療，1年后改為長期單一抗血小板治療；（2）高血壓治療：建議控制血壓在140/90 mm Hg 以下；（3）糖尿病治療：對于合并糖尿病的患者，必須加強飲食管理，必要時應用降糖藥，控制血糖目標值為隨機血糖11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白＜7%；（4）降脂藥物治療：高脂血癥是動脈粥樣硬化發生的重要危險因素之一，因此建議使用他汀類藥物降脂治療；（5）戒煙：吸煙也是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素之一，對于吸煙者應嚴格要求并監督其戒煙并避免被動吸煙。
綜上所述，“一站式”CEA+OPCABG術治療冠心病合并頸動脈狹窄患者安全、有效，早中期效果滿意。
利益沖突：無。
作者貢獻：黃健兵、姜兆磊負責實施研究，采集、分析、解釋數據，起草文章；梅舉、湯敏、劉浩、沈賽娥負責實施研究，采集數據；丁芳寶負責醞釀和設計試驗，實施研究，分析、解釋數據，對文章的知識性內容進行審閱。
