引用本文： 羅天會, 何佳, 曾玲. 自制人形保護墊在無創通氣患者面部壓瘡預防中的應用. 華西醫學, 2016, 31(7): 1301-1303. doi: 10.7507/1002-0179.201600355 復制
無創通氣指利用鼻罩或面罩進行呼吸支持的機械通氣技術，使用方便、能減少創傷和降低并發癥，緩解病情和降低病死率[1]，在臨床上得到了廣泛應用。心臟病體外循環術后也越來越提倡早期撤離有創呼吸機以減少呼吸機相關性肺炎的發生[2]，但對于心肺功能較差的患者，撤離有創呼吸機后往往需要無創呼吸機輔助通氣很長一段時間。由于患者持續使用口（鼻）面罩，額部、鼻梁、鼻翼兩側血液循環長期受壓，出現循環障礙，造成皮膚紅腫甚至破潰，導致面部壓瘡的發生[3]。我們在長期的壓瘡預防工作中發現，隨著使用無創通氣患者人數的增多，時間的增長，患者面部壓瘡的發生也越來越多。對此，我們結合臨床上已使用的減壓敷料及自身經驗，通過長期的摸索，自行設計剪裁一款人形保護墊，以保護無創通氣患者受壓的皮膚，取得了滿意的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年6月－10月我科收治的心臟病術后使用無創通氣且面部皮膚完好，無破潰、化膿、紅腫等的患者。共納入144例患者，其中男75例，女69例；年齡（52±11）歲；二尖瓣置換術46例，主動脈瓣置換術22例，二尖瓣+主動脈瓣置換術37例，Bentall術12例，冠狀動脈旁路移植術11例，其他手術16例；使用無創通氣治療時間為（40±35）h（無創呼吸機鼻罩為中國深圳偉康公司生產）。按患者入院時間先后分為對照組和試驗組，2014年9月1日之前入住為對照組（72例），之后入住為試驗組（72例）。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、無創通氣時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組年齡、性別、無創通氣時間比較（n=72）
1.2 干預方法
對照組采用傳統護理方法，即保持局部皮膚清潔干燥，保持系帶適當的松緊度，保持無創鼻罩適當的壓力，間斷放松鼻罩，受壓部位墊紗布等方法預防面部壓瘡。試驗組在預防面部壓瘡的傳統方法基礎上加用自制的人形保護墊貼于患者受壓皮膚。
人形保護墊的制作方法：采用德國保赫曼公司生產的德濕膚泡沫敷料（10 cm×10 cm），根據無創鼻罩壓迫患者皮膚的形狀剪裁而成。見圖 1。
圖1
自制人形保護墊
a. 示意圖 b. 實物圖 c. 試驗組實際應用圖
1.3 觀察指標
統計兩組患者發生無創通氣相關性壓瘡的發生率。壓瘡發生率=Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡總例數/總例數×100%。壓瘡的評定依據為美國壓瘡顧問委員會2007年壓瘡分期法[4]：①Ⅰ期壓瘡：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，與周圍組織比，可有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現；②Ⅱ期壓瘡：真皮層部分缺損，為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，無腐肉或瘀腫，也包括出現完整或破潰的水皰。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組發生Ⅰ期壓瘡4例（額部皮下硬結2例，額部壓之不褪色壓紅2例），Ⅱ期壓瘡2例（鼻梁正中Ⅱ期壓瘡1例，鼻翼一側Ⅱ期壓瘡1例），壓瘡發生率8.33%；試驗組0例面部壓瘡發生，僅有3例因持續使用時間＞100 h出現了額部壓紅，但壓之可褪色，停無創通氣后消退；兩組壓瘡發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.348，P=0.037）。
3 討論
3.1 無創通氣導致面部機械性壓瘡的現狀
無創通氣存在以下問題：①目前臨床使用的無創鼻罩硅膠前額墊及鼻梁及鼻翼兩側的凝膠墊雖然比較軟、有彈性，但使用時間過長會老化、硬化，且完全不透氣，患者受壓皮膚易潮濕。②患者鼻梁處皮膚菲薄，鼻梁骨突出，而無創鼻罩未針對鼻梁的保護。③在臨床使用過程中，為避免漏氣，系帶往往系的比較緊，皮膚承受的壓力較大。而正常情況下受神經支配的皮膚能忍受5 h或更長時間的缺血，但在69.75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力下組織持續受壓2 h以上就能產生不可逆損害[5]。④患者使用過程中會進食、活動等，無法避免鼻罩與皮膚間的摩擦。預防壓瘡的關鍵是避免壓力、剪切力、摩擦力和潮濕[6]，傳統無創相關性面部壓瘡的預防措施主要是對連續無創通氣的患者每2～4小時放松1次系帶，或暫停無創通氣15～30 min，受壓部位墊紗布或紙巾，保持局部皮膚干燥等。但對重癥監護病房無創通氣患者來說，松系帶、保持干燥、墊紗布等很容易實現，但每次放松15～30 min，則較難實現[4]。有研究表明，無創正壓通氣選擇性用于心臟術后，可有效降低再插管率，改善患者預后[7]。我科心臟病術后早期撤離有創呼吸機患者，為促進心功能恢復，避免二次插管，往往需要無創通氣支持過渡一段時間。部分患者一旦停止無創通氣，將會出現心累氣緊，血氧飽和度明顯下降，嚴重時甚至誘發心力衰竭，為保證患者安全，我科常采取短時間間斷或不間斷無創通氣。因而患者面部皮膚容易持續受壓，加之心臟病術后患者汗多、潮濕、水腫明顯，盡管已采取了一定的預防措施，但面部壓瘡仍時有發生，輕則壓紅、血腫、皮下硬結、水皰、破皮，重則皮膚壞死、骨突暴露。有研究報道無創呼吸機壓瘡產生與呼吸機使用時間明確相關，使用時間＞7 d的患者，盡管在臨床工作中采取了一切可能有效的壓瘡預防護理措施，仍有15.38%的患者發生了Ⅰ期壓瘡[8]。本研究對照組6例壓瘡發生的原因總結如下：4例額部Ⅰ期壓瘡發生的主要原因是持續無創通氣時間長，無創鼻罩硅膠前額墊不透氣，患者術后水腫、出汗多，局部潮濕明顯，其中1例安置有經鼻保留胃管，為防止漏氣，系帶過緊；1例老年患者鼻梁正中Ⅱ期壓瘡，患者心功能Ⅳ級，全身消瘦、惡病質、鼻梁骨突出明顯，持續無創通氣272 h；1例鼻翼一側Ⅱ期壓瘡，為鼻梁外側臉頰處0.5 cm×0.5 cm粉紅色破潰水皰，主要是因為患者持續無創通氣時間103 h，患者持續頭偏向一側，造成鼻梁外側受壓不均，單側壓力過大。
3.2 人形保護墊在預防無創通氣相關性面部壓瘡優于傳統方法
德濕膚是一款泡沫敷料，是現有的泡沫敷料中最厚的，本身具有很好的減壓效果。加之其獨特的小孔設計，能有效鎖住水分，在患者出汗等潮濕情況下可以有效吸收汗液，保持局部皮膚干燥。敷料本身很柔軟，能緊密貼合患者皮膚，避免與患者皮膚摩擦。此外此款敷料還可以隨意剪裁成自己需要的形狀，臨床常用于壓瘡的預防。此款人形保護墊就是我科使用德濕膚（10 cm×10 cm）自行設計剪裁而成。
本研究對照組72例患者中，4例發生額部Ⅰ期壓瘡（皮下硬結2例，壓之不褪色壓紅2例），1例鼻梁正中Ⅱ期壓瘡，1例鼻翼一側Ⅱ期壓瘡；而試驗組72例患者0例壓瘡，僅有3例因持續使用時間＞100 h出現了額部壓紅，但壓之可褪色，通過適當減壓、停無創通氣后壓紅消退。現代護理的發展方向以預防為主，防治結合，著重護理質量及效率。預防壓瘡的發生和發展是臨床護理工作的重要內容之一[9]。從本研究結果中可以看出此款自制人形保護墊在無創通氣面部壓瘡預防方面有顯著效果，能有效保護患者額部、鼻梁及鼻翼兩側受壓皮膚，實現了無創鼻罩受壓皮膚全方位的保護，填補了鼻梁處保護的空白。
綜上所述，我科自制的人形保護墊保護無創通氣患者面部皮膚，在有效預防面部壓瘡的發生，減輕患者的痛苦，減輕工作人員的負擔，避免患者因面部壓瘡導致的痛苦和形象受損方面取得了一定的效果，值得臨床推廣。
無創通氣指利用鼻罩或面罩進行呼吸支持的機械通氣技術，使用方便、能減少創傷和降低并發癥，緩解病情和降低病死率[1]，在臨床上得到了廣泛應用。心臟病體外循環術后也越來越提倡早期撤離有創呼吸機以減少呼吸機相關性肺炎的發生[2]，但對于心肺功能較差的患者，撤離有創呼吸機后往往需要無創呼吸機輔助通氣很長一段時間。由于患者持續使用口（鼻）面罩，額部、鼻梁、鼻翼兩側血液循環長期受壓，出現循環障礙，造成皮膚紅腫甚至破潰，導致面部壓瘡的發生[3]。我們在長期的壓瘡預防工作中發現，隨著使用無創通氣患者人數的增多，時間的增長，患者面部壓瘡的發生也越來越多。對此，我們結合臨床上已使用的減壓敷料及自身經驗，通過長期的摸索，自行設計剪裁一款人形保護墊，以保護無創通氣患者受壓的皮膚，取得了滿意的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年6月－10月我科收治的心臟病術后使用無創通氣且面部皮膚完好，無破潰、化膿、紅腫等的患者。共納入144例患者，其中男75例，女69例；年齡（52±11）歲；二尖瓣置換術46例，主動脈瓣置換術22例，二尖瓣+主動脈瓣置換術37例，Bentall術12例，冠狀動脈旁路移植術11例，其他手術16例；使用無創通氣治療時間為（40±35）h（無創呼吸機鼻罩為中國深圳偉康公司生產）。按患者入院時間先后分為對照組和試驗組，2014年9月1日之前入住為對照組（72例），之后入住為試驗組（72例）。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、無創通氣時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組年齡、性別、無創通氣時間比較（n=72）
1.2 干預方法
對照組采用傳統護理方法，即保持局部皮膚清潔干燥，保持系帶適當的松緊度，保持無創鼻罩適當的壓力，間斷放松鼻罩，受壓部位墊紗布等方法預防面部壓瘡。試驗組在預防面部壓瘡的傳統方法基礎上加用自制的人形保護墊貼于患者受壓皮膚。
人形保護墊的制作方法：采用德國保赫曼公司生產的德濕膚泡沫敷料（10 cm×10 cm），根據無創鼻罩壓迫患者皮膚的形狀剪裁而成。見圖 1。
圖1
自制人形保護墊
a. 示意圖 b. 實物圖 c. 試驗組實際應用圖
1.3 觀察指標
統計兩組患者發生無創通氣相關性壓瘡的發生率。壓瘡發生率=Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡總例數/總例數×100%。壓瘡的評定依據為美國壓瘡顧問委員會2007年壓瘡分期法[4]：①Ⅰ期壓瘡：局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，與周圍組織比，可有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現；②Ⅱ期壓瘡：真皮層部分缺損，為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，無腐肉或瘀腫，也包括出現完整或破潰的水皰。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，組間比較采用校正χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組發生Ⅰ期壓瘡4例（額部皮下硬結2例，額部壓之不褪色壓紅2例），Ⅱ期壓瘡2例（鼻梁正中Ⅱ期壓瘡1例，鼻翼一側Ⅱ期壓瘡1例），壓瘡發生率8.33%；試驗組0例面部壓瘡發生，僅有3例因持續使用時間＞100 h出現了額部壓紅，但壓之可褪色，停無創通氣后消退；兩組壓瘡發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.348，P=0.037）。
3 討論
3.1 無創通氣導致面部機械性壓瘡的現狀
無創通氣存在以下問題：①目前臨床使用的無創鼻罩硅膠前額墊及鼻梁及鼻翼兩側的凝膠墊雖然比較軟、有彈性，但使用時間過長會老化、硬化，且完全不透氣，患者受壓皮膚易潮濕。②患者鼻梁處皮膚菲薄，鼻梁骨突出，而無創鼻罩未針對鼻梁的保護。③在臨床使用過程中，為避免漏氣，系帶往往系的比較緊，皮膚承受的壓力較大。而正常情況下受神經支配的皮膚能忍受5 h或更長時間的缺血，但在69.75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）壓力下組織持續受壓2 h以上就能產生不可逆損害[5]。④患者使用過程中會進食、活動等，無法避免鼻罩與皮膚間的摩擦。預防壓瘡的關鍵是避免壓力、剪切力、摩擦力和潮濕[6]，傳統無創相關性面部壓瘡的預防措施主要是對連續無創通氣的患者每2～4小時放松1次系帶，或暫停無創通氣15～30 min，受壓部位墊紗布或紙巾，保持局部皮膚干燥等。但對重癥監護病房無創通氣患者來說，松系帶、保持干燥、墊紗布等很容易實現，但每次放松15～30 min，則較難實現[4]。有研究表明，無創正壓通氣選擇性用于心臟術后，可有效降低再插管率，改善患者預后[7]。我科心臟病術后早期撤離有創呼吸機患者，為促進心功能恢復，避免二次插管，往往需要無創通氣支持過渡一段時間。部分患者一旦停止無創通氣，將會出現心累氣緊，血氧飽和度明顯下降，嚴重時甚至誘發心力衰竭，為保證患者安全，我科常采取短時間間斷或不間斷無創通氣。因而患者面部皮膚容易持續受壓，加之心臟病術后患者汗多、潮濕、水腫明顯，盡管已采取了一定的預防措施，但面部壓瘡仍時有發生，輕則壓紅、血腫、皮下硬結、水皰、破皮，重則皮膚壞死、骨突暴露。有研究報道無創呼吸機壓瘡產生與呼吸機使用時間明確相關，使用時間＞7 d的患者，盡管在臨床工作中采取了一切可能有效的壓瘡預防護理措施，仍有15.38%的患者發生了Ⅰ期壓瘡[8]。本研究對照組6例壓瘡發生的原因總結如下：4例額部Ⅰ期壓瘡發生的主要原因是持續無創通氣時間長，無創鼻罩硅膠前額墊不透氣，患者術后水腫、出汗多，局部潮濕明顯，其中1例安置有經鼻保留胃管，為防止漏氣，系帶過緊；1例老年患者鼻梁正中Ⅱ期壓瘡，患者心功能Ⅳ級，全身消瘦、惡病質、鼻梁骨突出明顯，持續無創通氣272 h；1例鼻翼一側Ⅱ期壓瘡，為鼻梁外側臉頰處0.5 cm×0.5 cm粉紅色破潰水皰，主要是因為患者持續無創通氣時間103 h，患者持續頭偏向一側，造成鼻梁外側受壓不均，單側壓力過大。
3.2 人形保護墊在預防無創通氣相關性面部壓瘡優于傳統方法
德濕膚是一款泡沫敷料，是現有的泡沫敷料中最厚的，本身具有很好的減壓效果。加之其獨特的小孔設計，能有效鎖住水分，在患者出汗等潮濕情況下可以有效吸收汗液，保持局部皮膚干燥。敷料本身很柔軟，能緊密貼合患者皮膚，避免與患者皮膚摩擦。此外此款敷料還可以隨意剪裁成自己需要的形狀，臨床常用于壓瘡的預防。此款人形保護墊就是我科使用德濕膚（10 cm×10 cm）自行設計剪裁而成。
本研究對照組72例患者中，4例發生額部Ⅰ期壓瘡（皮下硬結2例，壓之不褪色壓紅2例），1例鼻梁正中Ⅱ期壓瘡，1例鼻翼一側Ⅱ期壓瘡；而試驗組72例患者0例壓瘡，僅有3例因持續使用時間＞100 h出現了額部壓紅，但壓之可褪色，通過適當減壓、停無創通氣后壓紅消退。現代護理的發展方向以預防為主，防治結合，著重護理質量及效率。預防壓瘡的發生和發展是臨床護理工作的重要內容之一[9]。從本研究結果中可以看出此款自制人形保護墊在無創通氣面部壓瘡預防方面有顯著效果，能有效保護患者額部、鼻梁及鼻翼兩側受壓皮膚，實現了無創鼻罩受壓皮膚全方位的保護，填補了鼻梁處保護的空白。
綜上所述，我科自制的人形保護墊保護無創通氣患者面部皮膚，在有效預防面部壓瘡的發生，減輕患者的痛苦，減輕工作人員的負擔，避免患者因面部壓瘡導致的痛苦和形象受損方面取得了一定的效果，值得臨床推廣。
