引用本文： 朱瓊, 于春梅, 鄭喜璇. 根面覆蓋的不同術式效果比較. 華西醫學, 2016, 31(9): 1551-1553. doi: 10.7507/1002-0179.201600422 復制
牙齦萎縮是中老年人牙周病普遍癥狀之一，其常見原因有：① 牙周炎治療后，齦緣退縮，牙根暴露，牙間隙增大；② 牙齒頰側牙槽骨菲薄，骨板易吸收等解剖因素；③ 刷牙不當；④ 正畸力與過大的咬合力容易引起牙齦退縮；⑤ 不良修復體導致牙齦退縮[1]。牙齦萎縮常造成根面裸露，引起患牙冷熱不適、敏感以及一系列美學問題。為了治療患牙敏感，改善患牙美觀，國內外開展了多種牙周手術術式，有效的目前有5種，包括游離齦移植術、側向轉位瓣術（LSF）、上皮下結締組織移植術（CTG）、無細胞真皮基質（ADM）移植術以及引導性組織再生術[2]。本研究選取我院近幾年側向轉位瓣術（LSF）、CTG和ADM移植術各8顆患牙，比較3種不同的根面覆蓋術式的效果，為根面覆蓋的臨床術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年12月－2015年7月就診于佛山市第一人民醫院口腔門診的18例，共24顆患牙，行根面覆蓋手術以解決美觀問題。納入標準：① 至少有3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型牙齦退縮；② 在牙齦退縮的根方有角化組織，且無牙齦腫脹或探診出血；③ 選擇上前牙或前磨牙，要求牙齒無松動，牙髓有活力且無Ⅴ類洞充填體。排除標準：① 有口腔外其他系統性疾病或牙周病未經控制者；② 吸煙者。納入患者男8例，女10例；年齡28 ～ 48歲，平均39歲；牙齦退縮量為2.8 ～ 5.2 mm，平均4.2 mm。所有患者均否認口腔外系統病史、傳染病史、藥物敏感史及吸煙史。18例患者24顆患牙被分成3組，若同一患者口內有1顆以上患牙，采用2 ～ 3種方法對同一患者進行根面覆蓋手術；若同一患者口內只有1顆患牙，按照患者就診的先后次序，根據LSF、CTG、ADM依次進行的順序，對不同患者進行根面覆蓋手術。每組8顆患牙。患者各項指標組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。本研究經本院倫理委員會審批，所有患者均在術前簽署知情同意書。
表1
患者一般資料
1.2 手術方法
1.2.1 LSF
采用孟煥新[3]描述的方法進行。
1.2.2 CTG
采用孫江等[2]描述的方法進行。
1.2.3 ADM移植術
受植區：在被治療牙的唇頰面距離齦乳頭頂部約2 mm做一水平切口，應注意不包括齦乳頭，但要去除齦乳頭的上皮。在水平切口的近、遠中末端做2個斜向縱切口，切口超過膜齦聯合。銳分離制備半厚瓣，直至半厚瓣能無阻力地復位至釉牙骨質界處。徹底刮凈受植區的根面，降低其突度。
移植脫細胞真皮基質：將脫細胞真皮基質（AlloDerm，美國Lifecore Biomedical公司）修剪合適后放在受植區，覆蓋根面，把結締組織面放在受植床上，留基底膜面暴露于口腔，其余同CTG。
1.3 維護治療
囑患者術后2周內不要用手術區的牙齒咀嚼。使用西砒氯銨含漱液，15 mL/次，3次/d。指導患者可以進行日常活動，但不要過量。劇烈體力活動，如健身、打乒乓球、游泳，應推遲進行。術后10 d去除牙周塞治劑并拆線。2周后口腔衛生宣教，教會患者Bass刷牙法與牙線的使用。術后6個月再次檢查，與治療前對比。
1.4 觀察指標
在基線時和治療后6個月時，測量齦緣到釉牙骨質界距離（齦退縮）、牙周探診深度和角化齦寬度（KGW）。所有測量均由同一位研究者進行，使用UNC-15牙周探針，精確度為0.1 mm。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。經檢驗，數據方差齊，以均數±標準差表示，組內治療前后比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療前各組患牙齦退縮、探診深度和KGW差異均無統計學意義（P＞0.05），齦退縮都在4 mm以上，探診深度和KGW的測量值也近似。在術后6個月，3種術式治療前后齦退縮和KGW都有明顯的變化，齦退縮減少幅度均值為2.8 ～ 4.0 mm，治療前后差異有統計學意義（P＜0.01）。CTG和ADM移植術治療后探診深度改變較大，都明顯減少（P＜0.01）；而LSF對探診深度的影響不明顯（P=0.08）。在術后6個月，3種術式的患者齦退縮、探診深度和KGW組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在6個月內，CTG優于ADM，ADM優于LSF，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
不同根面覆蓋術式治療前后自身對比及相互對比結果（n=8，3 討論
根面覆蓋手術屬于膜齦手術的一種，膜齦手術是多種牙周軟組織手術的總稱，涉及附著齦、牙槽黏膜、系帶或前庭溝區，這些手術也包括在牙周成形手術內[4]。根面覆蓋手術主要用于治療牙齦退縮，牙齦退縮程度不同，采用的手術方法和獲得的手術效果也不同。Miller[5]對牙齦退縮程度進行了分度。其中Ⅰ度和Ⅱ度牙齦退縮經手術可以獲得完全的根面覆蓋，Ⅲ度牙齦退縮可以獲得部分覆蓋，Ⅳ度牙齦退縮不適宜手術治療。本研究僅選擇了MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮，因而都取得了較為理想的效果。
LSF是將患牙旁邊的正常牙齦組織轉移到經過處理的患牙裸露根面的手術方法。為了既有效覆蓋患牙根面，又不引起供區明顯的牙齦退縮，供區齦瓣寬度應在受植牙齦缺損區寬度的2倍左右。經驗證，該方法是有效的根面覆蓋術式。萬蕓等[6]對48例患者的54個齦退縮的患牙進行了側向轉位瓣的治療，經過2 ～ 3年隨訪發現，成功48例，失敗6例，失敗中有3例是咬合問題引起的。冀海華等[7]對10例行LSF患者進行術中術后護理，發現治療效果均滿意。本研究發現LSF術后對探診深度的影響較小，可能與術中的根面處理方式有關。LSF對根面覆蓋的療效較CTG和ADM不太理想，可能與前期4例LSF手術在獲取供區轉位瓣時，未采取改良的齦緣下切口[8]有關，前期4例根面覆蓋效果不佳，從而拉低了LSF的整體效果。
CTG是將上腭的黏膜下結締組織瓣移植到經過處理的患牙裸露的根面。雖然該術式有增加手術創口的問題，但是該術式具有療效滿意且穩定持久的優點，因而被廣泛使用，成為目前國內外根面覆蓋手術的主流術式。但是該術式對術者水平要求較高，初學者不易掌握。孫江等[2]對8例上下前牙及前磨牙牙齦退縮的患者行CTG，并進行了12個月的隨訪觀察，發現CTG可以在保持淺袋的同時取得可靠的根面覆蓋和臨床附著增加。梁照忠等[9]對牙齦缺失、MilleⅠ～Ⅱ度退縮、牙齦笑線不佳、牙齦乳頭退縮導致的黑三角的25例患者進行了CTG游離移植（共11顆種植體區域），發現CTG可有效地重建周圍附著軟組織美學外形和功能重建，移植后療效滿意。Akman等[10]對1例因牙科酸蝕導致牙齦牙槽骨壞死的56歲男性患者進行了CTG，表明該術式是治療類似化學性灼傷牙周組織的有效方法。本研究中，采用CTG的患牙均獲得良好的療效，可能與采用結締組織移植瓣，有效增加了角化組織量有關[8]。
ADM移植術是近年來興起的一項牙周組織工程技術。該技術采用成品ADM代替上腭結締組織瓣進行根面覆蓋，從而避免了供區的手術創口，符合微創的手術趨勢，縮短了手術時間，大大減少了患者術后的腫痛不適，從而對比CTG具有明顯的優勢。但是該術式移植的材料初期對根面覆蓋良好，2年后比CTG會發生較明顯的牙齦退縮，術后反彈，所以目前還不能完全取代CTG。Wang等[11]發現無論是凍干還是溶解脫水產生的ADM都能有效地覆蓋根面，二者并無顯著差異。Ayub等[12]采用改良的手術方式與ADM移植結合進行MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮的根面覆蓋手術，取得成功。他們發現移植物與齦瓣的術后位置對手術結果有重要影響。
Moslemi等[13]對1例43歲的女性患者6顆上前牙的牙齦退縮采用ADM進行根面覆蓋治療，平均覆蓋率達到了86.0%，隨訪1年，療效穩定，表明ADM能夠進行有效的根面覆蓋。本研究中，ADM效果介于LSF與CTG之間，說明采用人工合成材料對根面覆蓋亦有一定療效。
綜上所述，本研究發現3種術式都能有效覆蓋齦退縮留下的裸露根面，在6個月內，CTG優于ADM，ADM優于LSF，差異明顯。更大樣本量、更長期的研究有望深入探討3種術式療效的本質區別，是今后研究的方向。
牙齦萎縮是中老年人牙周病普遍癥狀之一，其常見原因有：① 牙周炎治療后，齦緣退縮，牙根暴露，牙間隙增大；② 牙齒頰側牙槽骨菲薄，骨板易吸收等解剖因素；③ 刷牙不當；④ 正畸力與過大的咬合力容易引起牙齦退縮；⑤ 不良修復體導致牙齦退縮[1]。牙齦萎縮常造成根面裸露，引起患牙冷熱不適、敏感以及一系列美學問題。為了治療患牙敏感，改善患牙美觀，國內外開展了多種牙周手術術式，有效的目前有5種，包括游離齦移植術、側向轉位瓣術（LSF）、上皮下結締組織移植術（CTG）、無細胞真皮基質（ADM）移植術以及引導性組織再生術[2]。本研究選取我院近幾年側向轉位瓣術（LSF）、CTG和ADM移植術各8顆患牙，比較3種不同的根面覆蓋術式的效果，為根面覆蓋的臨床術式選擇提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年12月－2015年7月就診于佛山市第一人民醫院口腔門診的18例，共24顆患牙，行根面覆蓋手術以解決美觀問題。納入標準：① 至少有3 mm深的MillerⅠ型或Ⅱ型牙齦退縮；② 在牙齦退縮的根方有角化組織，且無牙齦腫脹或探診出血；③ 選擇上前牙或前磨牙，要求牙齒無松動，牙髓有活力且無Ⅴ類洞充填體。排除標準：① 有口腔外其他系統性疾病或牙周病未經控制者；② 吸煙者。納入患者男8例，女10例；年齡28 ～ 48歲，平均39歲；牙齦退縮量為2.8 ～ 5.2 mm，平均4.2 mm。所有患者均否認口腔外系統病史、傳染病史、藥物敏感史及吸煙史。18例患者24顆患牙被分成3組，若同一患者口內有1顆以上患牙，采用2 ～ 3種方法對同一患者進行根面覆蓋手術；若同一患者口內只有1顆患牙，按照患者就診的先后次序，根據LSF、CTG、ADM依次進行的順序，對不同患者進行根面覆蓋手術。每組8顆患牙。患者各項指標組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。本研究經本院倫理委員會審批，所有患者均在術前簽署知情同意書。
表1
患者一般資料
1.2 手術方法
1.2.1 LSF
采用孟煥新[3]描述的方法進行。
1.2.2 CTG
采用孫江等[2]描述的方法進行。
1.2.3 ADM移植術
受植區：在被治療牙的唇頰面距離齦乳頭頂部約2 mm做一水平切口，應注意不包括齦乳頭，但要去除齦乳頭的上皮。在水平切口的近、遠中末端做2個斜向縱切口，切口超過膜齦聯合。銳分離制備半厚瓣，直至半厚瓣能無阻力地復位至釉牙骨質界處。徹底刮凈受植區的根面，降低其突度。
移植脫細胞真皮基質：將脫細胞真皮基質（AlloDerm，美國Lifecore Biomedical公司）修剪合適后放在受植區，覆蓋根面，把結締組織面放在受植床上，留基底膜面暴露于口腔，其余同CTG。
1.3 維護治療
囑患者術后2周內不要用手術區的牙齒咀嚼。使用西砒氯銨含漱液，15 mL/次，3次/d。指導患者可以進行日常活動，但不要過量。劇烈體力活動，如健身、打乒乓球、游泳，應推遲進行。術后10 d去除牙周塞治劑并拆線。2周后口腔衛生宣教，教會患者Bass刷牙法與牙線的使用。術后6個月再次檢查，與治療前對比。
1.4 觀察指標
在基線時和治療后6個月時，測量齦緣到釉牙骨質界距離（齦退縮）、牙周探診深度和角化齦寬度（KGW）。所有測量均由同一位研究者進行，使用UNC-15牙周探針，精確度為0.1 mm。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。經檢驗，數據方差齊，以均數±標準差表示，組內治療前后比較采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療前各組患牙齦退縮、探診深度和KGW差異均無統計學意義（P＞0.05），齦退縮都在4 mm以上，探診深度和KGW的測量值也近似。在術后6個月，3種術式治療前后齦退縮和KGW都有明顯的變化，齦退縮減少幅度均值為2.8 ～ 4.0 mm，治療前后差異有統計學意義（P＜0.01）。CTG和ADM移植術治療后探診深度改變較大，都明顯減少（P＜0.01）；而LSF對探診深度的影響不明顯（P=0.08）。在術后6個月，3種術式的患者齦退縮、探診深度和KGW組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。在6個月內，CTG優于ADM，ADM優于LSF，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。
表2
不同根面覆蓋術式治療前后自身對比及相互對比結果（n=8，3 討論
根面覆蓋手術屬于膜齦手術的一種，膜齦手術是多種牙周軟組織手術的總稱，涉及附著齦、牙槽黏膜、系帶或前庭溝區，這些手術也包括在牙周成形手術內[4]。根面覆蓋手術主要用于治療牙齦退縮，牙齦退縮程度不同，采用的手術方法和獲得的手術效果也不同。Miller[5]對牙齦退縮程度進行了分度。其中Ⅰ度和Ⅱ度牙齦退縮經手術可以獲得完全的根面覆蓋，Ⅲ度牙齦退縮可以獲得部分覆蓋，Ⅳ度牙齦退縮不適宜手術治療。本研究僅選擇了MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮，因而都取得了較為理想的效果。
LSF是將患牙旁邊的正常牙齦組織轉移到經過處理的患牙裸露根面的手術方法。為了既有效覆蓋患牙根面，又不引起供區明顯的牙齦退縮，供區齦瓣寬度應在受植牙齦缺損區寬度的2倍左右。經驗證，該方法是有效的根面覆蓋術式。萬蕓等[6]對48例患者的54個齦退縮的患牙進行了側向轉位瓣的治療，經過2 ～ 3年隨訪發現，成功48例，失敗6例，失敗中有3例是咬合問題引起的。冀海華等[7]對10例行LSF患者進行術中術后護理，發現治療效果均滿意。本研究發現LSF術后對探診深度的影響較小，可能與術中的根面處理方式有關。LSF對根面覆蓋的療效較CTG和ADM不太理想，可能與前期4例LSF手術在獲取供區轉位瓣時，未采取改良的齦緣下切口[8]有關，前期4例根面覆蓋效果不佳，從而拉低了LSF的整體效果。
CTG是將上腭的黏膜下結締組織瓣移植到經過處理的患牙裸露的根面。雖然該術式有增加手術創口的問題，但是該術式具有療效滿意且穩定持久的優點，因而被廣泛使用，成為目前國內外根面覆蓋手術的主流術式。但是該術式對術者水平要求較高，初學者不易掌握。孫江等[2]對8例上下前牙及前磨牙牙齦退縮的患者行CTG，并進行了12個月的隨訪觀察，發現CTG可以在保持淺袋的同時取得可靠的根面覆蓋和臨床附著增加。梁照忠等[9]對牙齦缺失、MilleⅠ～Ⅱ度退縮、牙齦笑線不佳、牙齦乳頭退縮導致的黑三角的25例患者進行了CTG游離移植（共11顆種植體區域），發現CTG可有效地重建周圍附著軟組織美學外形和功能重建，移植后療效滿意。Akman等[10]對1例因牙科酸蝕導致牙齦牙槽骨壞死的56歲男性患者進行了CTG，表明該術式是治療類似化學性灼傷牙周組織的有效方法。本研究中，采用CTG的患牙均獲得良好的療效，可能與采用結締組織移植瓣，有效增加了角化組織量有關[8]。
ADM移植術是近年來興起的一項牙周組織工程技術。該技術采用成品ADM代替上腭結締組織瓣進行根面覆蓋，從而避免了供區的手術創口，符合微創的手術趨勢，縮短了手術時間，大大減少了患者術后的腫痛不適，從而對比CTG具有明顯的優勢。但是該術式移植的材料初期對根面覆蓋良好，2年后比CTG會發生較明顯的牙齦退縮，術后反彈，所以目前還不能完全取代CTG。Wang等[11]發現無論是凍干還是溶解脫水產生的ADM都能有效地覆蓋根面，二者并無顯著差異。Ayub等[12]采用改良的手術方式與ADM移植結合進行MillerⅠ度和Ⅱ度牙齦退縮的根面覆蓋手術，取得成功。他們發現移植物與齦瓣的術后位置對手術結果有重要影響。
Moslemi等[13]對1例43歲的女性患者6顆上前牙的牙齦退縮采用ADM進行根面覆蓋治療，平均覆蓋率達到了86.0%，隨訪1年，療效穩定，表明ADM能夠進行有效的根面覆蓋。本研究中，ADM效果介于LSF與CTG之間，說明采用人工合成材料對根面覆蓋亦有一定療效。
綜上所述，本研究發現3種術式都能有效覆蓋齦退縮留下的裸露根面，在6個月內，CTG優于ADM，ADM優于LSF，差異明顯。更大樣本量、更長期的研究有望深入探討3種術式療效的本質區別，是今后研究的方向。
