慢性腎臟病末期在臺灣地區有極高的發病率和患病率及龐大的醫療支出，降低末期腎臟疾病發生率一直為臺灣地區腎臟病防治工作的重要任務。目前慢性腎臟病診療指引建議腎小球濾過率<30 mL/（min·1.73 m2）的腎臟病患者，交由跨專業照護團隊介入管理。跨專業照護團隊成員除了腎臟科醫師外，需包括護理師、藥師、營養師及社工等，以保存腎功能及減少并發癥為目標，提供營養及腎毒性藥物咨詢、各種腎臟替代療法模式及教育、腎臟移植選擇、透析通路手術、心理及社會支持；以上建議在預計透析開始前 1 年即應進行，以讓患者有充分心理準備。接受慢性腎臟病整體照護計劃多面向照顧，可推遲慢性腎臟病病程進展至腎臟病末期，減少慢性腎臟病死亡率與住院率，減緩腎功能下降速率，患者有較佳醫療與生活質量，且降低醫療費用支出。此外，接受整合型照護的慢性腎臟病晚期患者，進入血液透析時，有較高比率已完備動靜脈血管通路，可避免進入透析時住院處置，并且有效降低住院醫療費用及整體醫療花費，更可以減少透析后 3 年內的死亡風險。而現階段與未來進一步發展的慢性腎臟病跨專業照護團隊工作包含：① 提供個人化的腎臟病治療模式與衛教照護，導入心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護模式；② 新慢性腎臟病心關懷科技照護模式；③ 推動醫病共享決策之腎臟替代療法選擇（腎臟移植、腹膜透析、血液透析）；④ 推行預立醫療照護咨商于慢性腎臟病暨末期腎病安寧緩和療護。所有的跨專業照護團隊都希望成立以人為本的照護理念，提供更優質的照護模式，不僅針對患者的個人化醫療照護，更希望能夠精進整體腎臟病照護與防治工作，并將此腎臟病照護與防治經驗推廣到全球各地。
引用本文： 吳秉勛, 陳鴻鈞. 慢性腎臟病跨專業照護團隊管理延緩腎臟病進展的臺灣經驗. 華西醫學, 2019, 34(7): 727-735. doi: 10.7507/1002-0179.201905212 復制
臺灣地區的末期腎臟疾病患病率與發病率居高不下，每年耗費健保數百億臺幣，占所有重大傷病門診申報費用近 5 成，已成為健保財務的沉重負擔。故降低末期腎臟疾病發生率一直為臺灣地區腎臟界努力之目標。然而，隨著人口老化與“三高”（高血壓、高血脂及高血糖）慢性疾病增加，慢性腎臟疾病患者持續增加。Wen 等[1]針對臺灣地區 46.2 萬 20 歲以上人群的世代研究結果發現，臺灣地區慢性腎臟病患病率為 11.9%，其中第 1～5 期慢性腎臟病的患病率分別為 1.0%、3.8%、6.8%、0.2% 和 0.1%，以此推估臺灣地區慢性腎臟病約 203 萬人，但是知道自己罹患慢性腎臟疾病的只有 3.5%。
1 臺灣地區慢性腎臟病照護的起源與發展
臺灣地區“健保署”自 2006 年 11 月起實施“Pre-ESRD 預防性計劃及病人衛教計劃（含高危險群健康管理）”，針對末期腎臟病前期患者（第 3b、4、5 期及蛋白尿），結合腎臟專科醫師、衛教護理人員及營養師以跨專業、跨領域的醫療團隊提供積極治療與介入，包括定期追蹤各項生化檢驗值，提供衛教指導，讓患者了解慢性腎衰竭之癥狀與處理、影響腎功能惡化原因、并發癥介紹與預防、減少并發癥，有效推遲進入末期腎臟病透析之發生率。為更進一步減少透析發生率，建構完整慢性腎臟病照護網絡，“健保署”又自 2011 年起，對于初期慢性腎臟病患者（第 1、2、3a 期）辦理“初期慢性腎臟病醫療給付改善方案”，由新陳代謝科、一般內科、心臟內科、家醫科等醫師提供衛教咨詢，以及定期追蹤腎小球濾過率、尿蛋白比值、血清肌酐、低密度脂蛋白等重要的腎功能檢查，給予患者最適切的醫療，并預防阻緩腎功能的惡化。
2 臺灣地區慢性腎臟病跨專業照護團隊的架構
在慢性腎臟病的治療上應強調照護（Care）而非治愈（Cure），治愈較著重于疾病本身，對可治愈疾病短期的醫療行為，較多是單一領域之醫療行為且很少涉及跨專業的合作。而照護較強調全面性的關注，較多施行于不可治愈的疾病照顧，嘗試跨領域與跨專業的醫療與照顧合作并講求團隊的合作成效。在慢性腎臟病患者階段性整體照護計劃中，依據不同的時期給予不同的照護目標：① 無癥狀及正常腎功能時期：主要發掘潛在疾病群，積極介入治療；② 慢性腎衰竭時期：阻緩腎功能的惡化，避免不當藥物的傷害，預防并發癥發生；③ 中末時期：以周全的準備，在適當的時機，經順利的過程，安全地進入透析醫療；④ 末期腎臟疾病時期：提供優質醫療，讓患者可以獨立自主并且回歸社會。在慢性腎臟病照護的不同層面上，生理與疾病的層面，希望能夠通過介入性療法來治療疾病，阻緩腎功能惡化，且避免并發癥；而心理建設的層面，希望能夠讓患者接受疾病診斷與功能受損程度，了解惡化速度的預測方法和尿毒癥腎臟替代療法，并接受個人生活方式的改變；在家庭與社會層面，希望能夠依現況照顧家庭受影響之程度與照顧社會活動影響之程度。在臺灣地區慢性腎臟病個案管理之臨床路徑如圖 1，慢性腎臟病患者門診處置流程如圖 2。
圖1
慢性腎臟病個案管理之臨床路徑
圖2
慢性腎臟疾病患者整體照護系統流程
GFR：腎小球濾過率；CKD：慢性腎臟病
整合腎臟照護醫療團隊成員包括腎臟專科醫師、腎臟衛教護理師（包含慢性腎臟疾病與腎臟移植，兼個案管理）、腎臟病房專科護理師、腎臟病房個案管理護理師（病房護理長）、透析護理師（包含血液透析與腹膜透析）、腎臟營養師、藥師、社工師與其他專業人員（圖 3）。腎臟照護醫療團隊其確立職責如下：① 腎臟專科醫師：于門診或住院患者中，發現符合慢性腎臟病篩選條件之個案，綜理患者整體之照護計劃與病程發展，提供醫療服務追蹤相關病情與檢驗之變化，并轉介個案予衛教護理師與營養師。② 腎臟衛教護理師：接受醫師轉介收案慢性腎臟病患者，統籌患者管理計劃、執行護理衛教、病況醫療追蹤管理與評值，聯系與轉介服務，包括協助門診患者安排返診就醫事宜及住院患者之照護與出院準備服務、追蹤患者藥物使用的依從性及適應情況。③ 腎臟病房專科護理師：協助醫師直接照護患者，執行指示性醫囑及醫師臨時交辦事項，病歷（疾病過程）記載，疾病說明及衛教與參與病例討論。④ 腎臟病房個案管理護理師：篩檢特殊案例，執行出院準備服務之個案管理，評估出院準備服務個案之身、心、社會需求，并擬定照護計劃，監測個案臨床照護路徑之進度安排家庭會議，澄清出院問題，社會資源運用互助、福利條款之信息與咨詢和轉介，電話追蹤出院后之患者并執行衛教。⑤ 透析護理師：對腎衰竭末期患者介紹相關透析方式（包含血液透析與腹膜透析）提供個案選擇，并執行透析護理與衛教。⑥ 腎臟營養師：對管理收案之患者，依醫囑及個案病情教育相關飲食衛教，含食物種類、攝取量及烹調方式之衛教。⑦ 藥師：配合醫囑調劑患者使用藥物及管理，提供患者藥物咨詢。⑧ 社工師/心理師：依需要性而照會。對于面臨社會經濟問題或心理困境之個案，則轉介社工師或心理師，協助評估并與家庭成員協商，及相關心理問題之調適與咨商。提供社會資源互助、福利條款，與家庭成員之協商。⑨ 其他專業人員：內分泌專科醫師、心臟專科醫師、神經專科醫師、精神專科醫師、牙醫師、康復師、糖尿病衛教師等，依需要性而照會。
圖3
跨領域跨專業腎臟照護醫療團隊
腎臟專科醫師、腎臟護理師（包含門診與病房、衛教護理師、病房專科護理師、個案管理護理師、透析護理師）、腎臟營養師，以上三者為團隊之核心成員。其他成員：并發其他疾病之個案則轉介予各專業人員。
末期腎臟疾病患者在接受透析前之轉介腎臟科醫師的時機、建置透析瘺管時機或開始長期透析時機對其開始長期血液透析后的預后有很大的影響。若慢性腎臟病患者的轉介時機太晚（透析前 1～6 個月轉介），患者在開始長期透析后的死亡率和住院率會增高[2-3]。晚期轉介會因慢性腎臟疾病并發癥如貧血、骨骼和礦物質不平衡、高血壓及酸血癥等控制不佳，或未及時做好透析準備，致使死亡率提高、住院天數及醫療支出增加[4-14]，及時轉介讓腎臟科醫師有充分時間對患者施行整合性透析前照護（integrated Pre-ESRD care），因而改善患者透析后的存活率。此外，及早透析瘺管建置可顯著降低因使用臨時性雙腔導管所衍生之敗血癥和死亡。一般認為及早透析瘺管建置可讓血管有較長的時間成熟，繼而延長血管使用期限。透析前有接受腎臟科醫師的轉介與照護可以減少透析后的死亡率[15-18]，第 4、5 期慢性腎臟疾病患者轉介由腎臟專科醫師照護，有實質益處，但對于第 3 期或更早期慢性腎臟疾病患者是否需轉介腎臟專科照護，目前并無結論。根據美國國家腎臟基金會建議，腎臟病及其合并癥的優質管理可改善臨床結局并降低死亡率，組成跨專業團隊照護，提供臨床訪視、生活方式調整指導、營養咨詢、戒煙指導與心理及社會支持，可提高患者對醫囑的遵從性。
依據 2015 臺灣地區慢性腎臟病臨床診療指引，建議腎小球濾過率小于 30 mL/（min·1.73 m2）的腎臟病患者交由跨專業照護團隊介入管理。美國腎臟基金會制訂的改善全球腎臟病預后組織準則認為，患者進入透析治療前至少需要 1 年評估、衛教、準備；而目前腎小球濾過率小于 30 mL/（min·1.73 m2），也就是慢性腎臟病第 4 期以后應轉介至腎臟專科照護，是各國慢性腎臟病臨床照顧指引的共識。轉介至腎臟專科照護的好處除了改善透析后存活率、降低并發癥外，經由跨團隊提供的整合性照顧，更可推遲患者進入透析時間及使用緊急透析情況[19]。跨專業照護團隊成員除腎臟科醫師外，需包括護理師、藥師、營養師及社工等，以保存腎功能及減少并發癥為目標，提供營養及腎毒性藥物咨詢、各種腎臟替代療法模式及教育、腎臟移植選擇、透析通路手術、心理及社會支持；以上建議在預計透析開始前 1 年即應進行，使患者有充分心理準備[20-23]。腎臟照護核心小組與確定職責如圖 4，慢性腎臟病分期標準與指導內容衛教指引如表 1。
圖4
腎臟照護核心小組與確定職責
CKD：慢性腎臟病
表1
慢性腎臟病分期標準與指導內容衛教指引
3 慢性腎臟病跨專業照護團隊對推遲腎功能惡化與并發癥之成效
整合性團隊照護的重要性在糖尿病患者中更顯得重要。一項針對 205 例 2 型糖尿病受試華人、為期 2 年的多中心隨機對照研究發現，接受多功能團隊照護模式（structured care）的患者比一般照護模式（usual care）的患者腎功能預后（末期腎臟病、透析或死亡）較佳，達成治療目標的患者發生腎功能不良事件的風險可大幅降低［相對危險度為 0.43，95% 置信區間（0.21，0.86）］[24]。此外，587 例合并微白蛋白尿的 2 型糖尿病患者接受包括嚴格控制血糖、血壓、血脂及多功能整合性團隊照護治療，追蹤 4.5 年后，超過 1/3 的患者微白蛋白尿得到緩解[25]。另一項隨機分派的臨床試驗也發現，相較于一般照護，接受由營養師主導的糖尿病照護管理，其服務在于加強患者對糖尿病的認識并進行自我疾病管理，結果原本血糖控制不佳的受試者，空腹血糖與糖化血紅蛋白都有顯著進步[26]。最后，根據丹麥 Steno-2 研究，160 例 2 型糖尿病合并微白蛋白尿患者進行一項前瞻性雙盲隨機性研究，一組根據丹麥治療指引給予標準治療，另一組則給予多功能整合性團隊照護治療，包括運動與戒煙咨詢的行為矯正及針對血糖、血壓、血脂、微白蛋白尿的藥物治療；在追蹤 3.8、7.8 及 13.3 年后，分別進行結果分析，發現每一次分析中，接受多功能整合性團隊照護治療的受試者發生腎病變的比率，都一致性地遠低于接受標準治療的受試者[27-29]。
全球末期腎臟病發生率仍呈攀升趨勢，而臺灣地區透析發生率已趨于平緩。在臺灣地區的實務經驗上，“中末期［Pre-ESRD，腎小球濾過率小于 45 mL/（min·1.73 m2）］預防性計劃及病人衛教計劃”透析之新發生個案在透析前加入 Pre-ESRD 計劃有逐年增加趨勢，透過本計劃照護的慢性腎臟病患者，最終因腎功能持續惡化而須長期透析者，由于已接受完整衛教及事前相關周全準備，故可順利、安全地接受透析醫療，節省許多腎衰竭末期轉為透析治療所衍生的住院醫療費用。近年來，多篇有關慢性腎臟病整體照護計劃的研究論文顯示，接受慢性腎臟病整體照護計劃多面向照顧，可推遲慢性腎臟病病程進展至腎臟病末期[30]，減少慢性腎臟病死亡率與住院率[22]，減緩腎功能下降速率[21]，患者有較佳醫療與生活質量，且降低醫療費用支出[31-33]。此外，接受整合型照護的慢性腎臟病晚期患者，進入血液透析時，有較高比率已放置動靜脈血管通路[33]，可避免進入透析時住院處置，并且有效降低住院醫療費用及整體醫療花費[23-33]，更可以減少透析后 3 年內的死亡風險[33]。進入透析前完成瘺管的患者，相對于透析后才建立者平均住院天數與住院醫療花費均顯著降低[34]。晚期慢性腎臟病患者及早轉介接受腎臟專科照護方面，亦有研究證實，未接受腎臟科照護時，腎功能平均每年降低 7.4 mL/（min·1.73 m2），而接受腎臟專科醫師照護，可明顯改善腎功能惡化速率至每年降低 1.0 mL/（min·1.73 m2）[17]。
4 慢性腎臟病跨專業照護團隊未來之進展
4.1 提供個人化的腎臟病治療模式與衛教照護，導入心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護模式
新的整合型照護策略，以跨專科、跨專業的整體照護，降低疾病進展的速度，預防其他器官并發癥的發生，以降低疾病早期死亡，并確保患者生活質量。此照護計劃主要希望重新組織心血管疾病、慢性腎臟病、糖尿病及卒中的個別照護團隊，發展一個以患者為中心的跨專業跨領域的照護團隊，名為心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護團隊，目標為發展一個以患者為中心的電子交互式照護平臺，建構一個新的整合性照護模式，在心臟疾病、腎臟疾病、糖尿病及神經相關疾病之患者當中，提供更有效益的醫療照護，在跨專業照護團隊的醫療人員密集溝通的照護下，多重慢性疾病的患者將獲得更好的照護效益。
4.2 “新慢性腎臟病（iCKD）”心關懷科技照護模式
“新慢性腎臟病（iCKD）”心關懷科技網是由高雄醫學大學附設醫院腎臟內科照護團隊設計。此健康管理平臺與照護模式結合信息技術，如手機與網站等，打造腎臟病患者與醫療團隊間全新的醫病溝通平臺，讓醫護人員可成為患者的貼心伙伴。患者透過手機或計算機上傳個人的血壓、血糖、飲食與藥物記錄等，作為未來臨床診斷分析及照護的參考依據；而實時與定期的多樣回饋，也讓醫療衛教不受時間、空間限制，透過雙向溝通協助患者做好腎臟保健。
4.3 推動醫病共享決策之腎臟替代療法選擇（腎臟移植、腹膜透析、血液透析）
近年來，為促進醫病相互尊重與溝通，目前正積極推動腎臟替代療法共享決策。以往的治療方式多是由醫師直接評估患者情況來給予治療選項的建議，但有時患者可能并沒有明確表達出自己的想法，因此，共享決策主要由醫師和患者雙方共同參與，醫師提出各種不同處置之實證資料，患者則提出個人的喜好與價值觀，雙方討論臨床治療選項的利弊得失，在了解病情和討論治療方案之中，也考慮患者個人之價值偏好與情況，最后由臨床人員和患者共同決定治療方式，達到以患者為中心的照護。當患者腎小球濾過率降至<15 mL/（min·1.73 m2）（慢性腎臟病第 5 期）時，應啟動慢性腎臟疾病之醫病共享決策機制。由臨床決策引導（Coaching）流程，利用患者決策輔助工具，經由介紹選擇項目的對談，了解患者初始偏好，再經深入的選項對談，讓患者深思熟慮后，最后進行決策會談，決定患者之知情后偏好。目前規劃的醫病共享決策有兩條路徑，一是選擇持續慢性病腎臟照護至生命末期，再進入腎臟安寧療護；另一則是選擇接受腎臟替代療法，包括選擇腎臟移植或透析療法，腎臟移植分活體腎與尸腎，透析療法則有血液透析與腹膜透析的選擇。
4.4 推行預立醫療照護咨商于慢性腎臟病暨末期腎病安寧緩和療護
預立醫療自主計劃是一個過程。首先，患者可以先了解目前各種治療腎臟病的方式，根據個人的價值觀和信念，選擇想要的和不想要的醫療照護方式，同時，患者也可以指定一位醫療委任代理人，在無法為自己作決定時代表患者，表達意愿。預立醫療自主計劃包含：急救意愿表達（安寧緩和意愿書/健保卡注記），維生醫療抉擇，預立醫療委任代理人，和預立醫囑。其中預立醫囑是指在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論后，包括與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治愈或臨終前，若已無法表達意愿，由醫師根據原來的意愿簽署的醫囑執行治療方式。由于透析患者必須承受合并癥的折磨及面臨死亡的不確定性，預立醫療自主計劃是保障患者善終最佳的方式。近年來，臺灣地區醫療的安寧緩和醫療照顧對象，已由癌癥末期患者擴展至非癌癥的末期患者，目前臺灣地區已將“急性腎衰竭”及“慢性腎衰竭及腎衰竭”患者納入非癌安寧療護的范圍之內。其共通條件在患者的自由意識選擇或自主決定下，不愿意繼續長期透析或接受換腎治療，或因腎衰竭有嚴重臨床合并癥危及生命（如：多重器官衰竭，長期使用呼吸機，嚴重感染癥，嚴重營養不良，惡性腫瘤末期，老衰或其他系統性疾病），再加上原腎臟照護團隊審慎評估病患可能在近期內死亡，團隊醫師中至少需要兩位相關專科醫師判斷確為生命末期，就可以考慮不予或終止透析治療，并且轉介安寧共同照護。對于慢性腎臟病第 4、5 期患者，可以不經過腎臟替代療法即接受安寧緩和治療，這是基于患者自由意志下除了血液透析、腹膜透析或腎臟移植以外的第 4 種選擇。此外，透析患者也同樣可以接受安寧照護，若血液透析患者已經瀕臨生命末期階段，會呈現極度衰弱且對于不適感受更加強烈，繼續進行血液透析治療無法改善患者的生活質量與臨床預后，甚至會加重患者的痛苦，此時應尊重患者的意愿，同時由相關專科醫師予以評估，考慮終止血液透析，并且轉介安寧共同照護并進行緩和治療，減輕患者的痛苦。腹膜透析治療患者，若在生命末期已出現瀕死癥狀時，可以采取安寧共同照護的方式在原來照顧團隊的病房中進行治療，若是患者已經回到家中，也可以由安寧居家照護的方式，由專業團隊到家中協助癥狀控制。
5 結語
為降低臺灣地區末期腎臟疾病的高患病率與高發病率，“Pre-ESRD 預防性計劃及病人衛教計劃”與“初期慢性腎臟病醫療給付改善方案”皆已推行多年，借由跨專業照護團隊照護，在臨床試驗上已證實其成效，也借由臺灣地區的推行經驗了解，可減緩腎功能下降速率，推遲慢性腎臟病病程進展至腎臟病末期，減少慢性腎臟病死亡率與住院率，增加患者的醫療與生活質量，且降低醫療費用支出。同時，接受整合型照護的慢性腎臟病晚期患者，在接受血液透析前有較高比率已放置動靜脈血管通路，更可以減少透析后 3 年內的死亡風險。目前臺灣地區慢性腎臟病跨專業照護團隊的進一步發展將朝向以個人化醫療為主的照護模式，提供心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護，引入信息科技健康管理平臺結合照護，推動醫病共享決策之腎臟替代療法選擇，并提供預立醫療照護咨商于慢性腎臟病暨末期腎病安寧緩和療護的選擇，所有的照護皆希望成為以患者為中心的照護模式，借由提供優質的跨專業照護團隊照護，作為有效推遲腎臟病進展與并發癥的治療策略。
臺灣地區的末期腎臟疾病患病率與發病率居高不下，每年耗費健保數百億臺幣，占所有重大傷病門診申報費用近 5 成，已成為健保財務的沉重負擔。故降低末期腎臟疾病發生率一直為臺灣地區腎臟界努力之目標。然而，隨著人口老化與“三高”（高血壓、高血脂及高血糖）慢性疾病增加，慢性腎臟疾病患者持續增加。Wen 等[1]針對臺灣地區 46.2 萬 20 歲以上人群的世代研究結果發現，臺灣地區慢性腎臟病患病率為 11.9%，其中第 1～5 期慢性腎臟病的患病率分別為 1.0%、3.8%、6.8%、0.2% 和 0.1%，以此推估臺灣地區慢性腎臟病約 203 萬人，但是知道自己罹患慢性腎臟疾病的只有 3.5%。
1 臺灣地區慢性腎臟病照護的起源與發展
臺灣地區“健保署”自 2006 年 11 月起實施“Pre-ESRD 預防性計劃及病人衛教計劃（含高危險群健康管理）”，針對末期腎臟病前期患者（第 3b、4、5 期及蛋白尿），結合腎臟專科醫師、衛教護理人員及營養師以跨專業、跨領域的醫療團隊提供積極治療與介入，包括定期追蹤各項生化檢驗值，提供衛教指導，讓患者了解慢性腎衰竭之癥狀與處理、影響腎功能惡化原因、并發癥介紹與預防、減少并發癥，有效推遲進入末期腎臟病透析之發生率。為更進一步減少透析發生率，建構完整慢性腎臟病照護網絡，“健保署”又自 2011 年起，對于初期慢性腎臟病患者（第 1、2、3a 期）辦理“初期慢性腎臟病醫療給付改善方案”，由新陳代謝科、一般內科、心臟內科、家醫科等醫師提供衛教咨詢，以及定期追蹤腎小球濾過率、尿蛋白比值、血清肌酐、低密度脂蛋白等重要的腎功能檢查，給予患者最適切的醫療，并預防阻緩腎功能的惡化。
2 臺灣地區慢性腎臟病跨專業照護團隊的架構
在慢性腎臟病的治療上應強調照護（Care）而非治愈（Cure），治愈較著重于疾病本身，對可治愈疾病短期的醫療行為，較多是單一領域之醫療行為且很少涉及跨專業的合作。而照護較強調全面性的關注，較多施行于不可治愈的疾病照顧，嘗試跨領域與跨專業的醫療與照顧合作并講求團隊的合作成效。在慢性腎臟病患者階段性整體照護計劃中，依據不同的時期給予不同的照護目標：① 無癥狀及正常腎功能時期：主要發掘潛在疾病群，積極介入治療；② 慢性腎衰竭時期：阻緩腎功能的惡化，避免不當藥物的傷害，預防并發癥發生；③ 中末時期：以周全的準備，在適當的時機，經順利的過程，安全地進入透析醫療；④ 末期腎臟疾病時期：提供優質醫療，讓患者可以獨立自主并且回歸社會。在慢性腎臟病照護的不同層面上，生理與疾病的層面，希望能夠通過介入性療法來治療疾病，阻緩腎功能惡化，且避免并發癥；而心理建設的層面，希望能夠讓患者接受疾病診斷與功能受損程度，了解惡化速度的預測方法和尿毒癥腎臟替代療法，并接受個人生活方式的改變；在家庭與社會層面，希望能夠依現況照顧家庭受影響之程度與照顧社會活動影響之程度。在臺灣地區慢性腎臟病個案管理之臨床路徑如圖 1，慢性腎臟病患者門診處置流程如圖 2。
圖1
慢性腎臟病個案管理之臨床路徑
圖2
慢性腎臟疾病患者整體照護系統流程
GFR：腎小球濾過率；CKD：慢性腎臟病
整合腎臟照護醫療團隊成員包括腎臟專科醫師、腎臟衛教護理師（包含慢性腎臟疾病與腎臟移植，兼個案管理）、腎臟病房專科護理師、腎臟病房個案管理護理師（病房護理長）、透析護理師（包含血液透析與腹膜透析）、腎臟營養師、藥師、社工師與其他專業人員（圖 3）。腎臟照護醫療團隊其確立職責如下：① 腎臟專科醫師：于門診或住院患者中，發現符合慢性腎臟病篩選條件之個案，綜理患者整體之照護計劃與病程發展，提供醫療服務追蹤相關病情與檢驗之變化，并轉介個案予衛教護理師與營養師。② 腎臟衛教護理師：接受醫師轉介收案慢性腎臟病患者，統籌患者管理計劃、執行護理衛教、病況醫療追蹤管理與評值，聯系與轉介服務，包括協助門診患者安排返診就醫事宜及住院患者之照護與出院準備服務、追蹤患者藥物使用的依從性及適應情況。③ 腎臟病房專科護理師：協助醫師直接照護患者，執行指示性醫囑及醫師臨時交辦事項，病歷（疾病過程）記載，疾病說明及衛教與參與病例討論。④ 腎臟病房個案管理護理師：篩檢特殊案例，執行出院準備服務之個案管理，評估出院準備服務個案之身、心、社會需求，并擬定照護計劃，監測個案臨床照護路徑之進度安排家庭會議，澄清出院問題，社會資源運用互助、福利條款之信息與咨詢和轉介，電話追蹤出院后之患者并執行衛教。⑤ 透析護理師：對腎衰竭末期患者介紹相關透析方式（包含血液透析與腹膜透析）提供個案選擇，并執行透析護理與衛教。⑥ 腎臟營養師：對管理收案之患者，依醫囑及個案病情教育相關飲食衛教，含食物種類、攝取量及烹調方式之衛教。⑦ 藥師：配合醫囑調劑患者使用藥物及管理，提供患者藥物咨詢。⑧ 社工師/心理師：依需要性而照會。對于面臨社會經濟問題或心理困境之個案，則轉介社工師或心理師，協助評估并與家庭成員協商，及相關心理問題之調適與咨商。提供社會資源互助、福利條款，與家庭成員之協商。⑨ 其他專業人員：內分泌專科醫師、心臟專科醫師、神經專科醫師、精神專科醫師、牙醫師、康復師、糖尿病衛教師等，依需要性而照會。
圖3
跨領域跨專業腎臟照護醫療團隊
腎臟專科醫師、腎臟護理師（包含門診與病房、衛教護理師、病房專科護理師、個案管理護理師、透析護理師）、腎臟營養師，以上三者為團隊之核心成員。其他成員：并發其他疾病之個案則轉介予各專業人員。
末期腎臟疾病患者在接受透析前之轉介腎臟科醫師的時機、建置透析瘺管時機或開始長期透析時機對其開始長期血液透析后的預后有很大的影響。若慢性腎臟病患者的轉介時機太晚（透析前 1～6 個月轉介），患者在開始長期透析后的死亡率和住院率會增高[2-3]。晚期轉介會因慢性腎臟疾病并發癥如貧血、骨骼和礦物質不平衡、高血壓及酸血癥等控制不佳，或未及時做好透析準備，致使死亡率提高、住院天數及醫療支出增加[4-14]，及時轉介讓腎臟科醫師有充分時間對患者施行整合性透析前照護（integrated Pre-ESRD care），因而改善患者透析后的存活率。此外，及早透析瘺管建置可顯著降低因使用臨時性雙腔導管所衍生之敗血癥和死亡。一般認為及早透析瘺管建置可讓血管有較長的時間成熟，繼而延長血管使用期限。透析前有接受腎臟科醫師的轉介與照護可以減少透析后的死亡率[15-18]，第 4、5 期慢性腎臟疾病患者轉介由腎臟專科醫師照護，有實質益處，但對于第 3 期或更早期慢性腎臟疾病患者是否需轉介腎臟專科照護，目前并無結論。根據美國國家腎臟基金會建議，腎臟病及其合并癥的優質管理可改善臨床結局并降低死亡率，組成跨專業團隊照護，提供臨床訪視、生活方式調整指導、營養咨詢、戒煙指導與心理及社會支持，可提高患者對醫囑的遵從性。
依據 2015 臺灣地區慢性腎臟病臨床診療指引，建議腎小球濾過率小于 30 mL/（min·1.73 m2）的腎臟病患者交由跨專業照護團隊介入管理。美國腎臟基金會制訂的改善全球腎臟病預后組織準則認為，患者進入透析治療前至少需要 1 年評估、衛教、準備；而目前腎小球濾過率小于 30 mL/（min·1.73 m2），也就是慢性腎臟病第 4 期以后應轉介至腎臟專科照護，是各國慢性腎臟病臨床照顧指引的共識。轉介至腎臟專科照護的好處除了改善透析后存活率、降低并發癥外，經由跨團隊提供的整合性照顧，更可推遲患者進入透析時間及使用緊急透析情況[19]。跨專業照護團隊成員除腎臟科醫師外，需包括護理師、藥師、營養師及社工等，以保存腎功能及減少并發癥為目標，提供營養及腎毒性藥物咨詢、各種腎臟替代療法模式及教育、腎臟移植選擇、透析通路手術、心理及社會支持；以上建議在預計透析開始前 1 年即應進行，使患者有充分心理準備[20-23]。腎臟照護核心小組與確定職責如圖 4，慢性腎臟病分期標準與指導內容衛教指引如表 1。
圖4
腎臟照護核心小組與確定職責
CKD：慢性腎臟病
表1
慢性腎臟病分期標準與指導內容衛教指引
3 慢性腎臟病跨專業照護團隊對推遲腎功能惡化與并發癥之成效
整合性團隊照護的重要性在糖尿病患者中更顯得重要。一項針對 205 例 2 型糖尿病受試華人、為期 2 年的多中心隨機對照研究發現，接受多功能團隊照護模式（structured care）的患者比一般照護模式（usual care）的患者腎功能預后（末期腎臟病、透析或死亡）較佳，達成治療目標的患者發生腎功能不良事件的風險可大幅降低［相對危險度為 0.43，95% 置信區間（0.21，0.86）］[24]。此外，587 例合并微白蛋白尿的 2 型糖尿病患者接受包括嚴格控制血糖、血壓、血脂及多功能整合性團隊照護治療，追蹤 4.5 年后，超過 1/3 的患者微白蛋白尿得到緩解[25]。另一項隨機分派的臨床試驗也發現，相較于一般照護，接受由營養師主導的糖尿病照護管理，其服務在于加強患者對糖尿病的認識并進行自我疾病管理，結果原本血糖控制不佳的受試者，空腹血糖與糖化血紅蛋白都有顯著進步[26]。最后，根據丹麥 Steno-2 研究，160 例 2 型糖尿病合并微白蛋白尿患者進行一項前瞻性雙盲隨機性研究，一組根據丹麥治療指引給予標準治療，另一組則給予多功能整合性團隊照護治療，包括運動與戒煙咨詢的行為矯正及針對血糖、血壓、血脂、微白蛋白尿的藥物治療；在追蹤 3.8、7.8 及 13.3 年后，分別進行結果分析，發現每一次分析中，接受多功能整合性團隊照護治療的受試者發生腎病變的比率，都一致性地遠低于接受標準治療的受試者[27-29]。
全球末期腎臟病發生率仍呈攀升趨勢，而臺灣地區透析發生率已趨于平緩。在臺灣地區的實務經驗上，“中末期［Pre-ESRD，腎小球濾過率小于 45 mL/（min·1.73 m2）］預防性計劃及病人衛教計劃”透析之新發生個案在透析前加入 Pre-ESRD 計劃有逐年增加趨勢，透過本計劃照護的慢性腎臟病患者，最終因腎功能持續惡化而須長期透析者，由于已接受完整衛教及事前相關周全準備，故可順利、安全地接受透析醫療，節省許多腎衰竭末期轉為透析治療所衍生的住院醫療費用。近年來，多篇有關慢性腎臟病整體照護計劃的研究論文顯示，接受慢性腎臟病整體照護計劃多面向照顧，可推遲慢性腎臟病病程進展至腎臟病末期[30]，減少慢性腎臟病死亡率與住院率[22]，減緩腎功能下降速率[21]，患者有較佳醫療與生活質量，且降低醫療費用支出[31-33]。此外，接受整合型照護的慢性腎臟病晚期患者，進入血液透析時，有較高比率已放置動靜脈血管通路[33]，可避免進入透析時住院處置，并且有效降低住院醫療費用及整體醫療花費[23-33]，更可以減少透析后 3 年內的死亡風險[33]。進入透析前完成瘺管的患者，相對于透析后才建立者平均住院天數與住院醫療花費均顯著降低[34]。晚期慢性腎臟病患者及早轉介接受腎臟專科照護方面，亦有研究證實，未接受腎臟科照護時，腎功能平均每年降低 7.4 mL/（min·1.73 m2），而接受腎臟專科醫師照護，可明顯改善腎功能惡化速率至每年降低 1.0 mL/（min·1.73 m2）[17]。
4 慢性腎臟病跨專業照護團隊未來之進展
4.1 提供個人化的腎臟病治療模式與衛教照護，導入心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護模式
新的整合型照護策略，以跨專科、跨專業的整體照護，降低疾病進展的速度，預防其他器官并發癥的發生，以降低疾病早期死亡，并確保患者生活質量。此照護計劃主要希望重新組織心血管疾病、慢性腎臟病、糖尿病及卒中的個別照護團隊，發展一個以患者為中心的跨專業跨領域的照護團隊，名為心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護團隊，目標為發展一個以患者為中心的電子交互式照護平臺，建構一個新的整合性照護模式，在心臟疾病、腎臟疾病、糖尿病及神經相關疾病之患者當中，提供更有效益的醫療照護，在跨專業照護團隊的醫療人員密集溝通的照護下，多重慢性疾病的患者將獲得更好的照護效益。
4.2 “新慢性腎臟病（iCKD）”心關懷科技照護模式
“新慢性腎臟病（iCKD）”心關懷科技網是由高雄醫學大學附設醫院腎臟內科照護團隊設計。此健康管理平臺與照護模式結合信息技術，如手機與網站等，打造腎臟病患者與醫療團隊間全新的醫病溝通平臺，讓醫護人員可成為患者的貼心伙伴。患者透過手機或計算機上傳個人的血壓、血糖、飲食與藥物記錄等，作為未來臨床診斷分析及照護的參考依據；而實時與定期的多樣回饋，也讓醫療衛教不受時間、空間限制，透過雙向溝通協助患者做好腎臟保健。
4.3 推動醫病共享決策之腎臟替代療法選擇（腎臟移植、腹膜透析、血液透析）
近年來，為促進醫病相互尊重與溝通，目前正積極推動腎臟替代療法共享決策。以往的治療方式多是由醫師直接評估患者情況來給予治療選項的建議，但有時患者可能并沒有明確表達出自己的想法，因此，共享決策主要由醫師和患者雙方共同參與，醫師提出各種不同處置之實證資料，患者則提出個人的喜好與價值觀，雙方討論臨床治療選項的利弊得失，在了解病情和討論治療方案之中，也考慮患者個人之價值偏好與情況，最后由臨床人員和患者共同決定治療方式，達到以患者為中心的照護。當患者腎小球濾過率降至<15 mL/（min·1.73 m2）（慢性腎臟病第 5 期）時，應啟動慢性腎臟疾病之醫病共享決策機制。由臨床決策引導（Coaching）流程，利用患者決策輔助工具，經由介紹選擇項目的對談，了解患者初始偏好，再經深入的選項對談，讓患者深思熟慮后，最后進行決策會談，決定患者之知情后偏好。目前規劃的醫病共享決策有兩條路徑，一是選擇持續慢性病腎臟照護至生命末期，再進入腎臟安寧療護；另一則是選擇接受腎臟替代療法，包括選擇腎臟移植或透析療法，腎臟移植分活體腎與尸腎，透析療法則有血液透析與腹膜透析的選擇。
4.4 推行預立醫療照護咨商于慢性腎臟病暨末期腎病安寧緩和療護
預立醫療自主計劃是一個過程。首先，患者可以先了解目前各種治療腎臟病的方式，根據個人的價值觀和信念，選擇想要的和不想要的醫療照護方式，同時，患者也可以指定一位醫療委任代理人，在無法為自己作決定時代表患者，表達意愿。預立醫療自主計劃包含：急救意愿表達（安寧緩和意愿書/健保卡注記），維生醫療抉擇，預立醫療委任代理人，和預立醫囑。其中預立醫囑是指在健康或是意識清楚之際，與醫師共同討論后，包括與醫師共同簽署的文件，說明當疾病無法治愈或臨終前，若已無法表達意愿，由醫師根據原來的意愿簽署的醫囑執行治療方式。由于透析患者必須承受合并癥的折磨及面臨死亡的不確定性，預立醫療自主計劃是保障患者善終最佳的方式。近年來，臺灣地區醫療的安寧緩和醫療照顧對象，已由癌癥末期患者擴展至非癌癥的末期患者，目前臺灣地區已將“急性腎衰竭”及“慢性腎衰竭及腎衰竭”患者納入非癌安寧療護的范圍之內。其共通條件在患者的自由意識選擇或自主決定下，不愿意繼續長期透析或接受換腎治療，或因腎衰竭有嚴重臨床合并癥危及生命（如：多重器官衰竭，長期使用呼吸機，嚴重感染癥，嚴重營養不良，惡性腫瘤末期，老衰或其他系統性疾病），再加上原腎臟照護團隊審慎評估病患可能在近期內死亡，團隊醫師中至少需要兩位相關專科醫師判斷確為生命末期，就可以考慮不予或終止透析治療，并且轉介安寧共同照護。對于慢性腎臟病第 4、5 期患者，可以不經過腎臟替代療法即接受安寧緩和治療，這是基于患者自由意志下除了血液透析、腹膜透析或腎臟移植以外的第 4 種選擇。此外，透析患者也同樣可以接受安寧照護，若血液透析患者已經瀕臨生命末期階段，會呈現極度衰弱且對于不適感受更加強烈，繼續進行血液透析治療無法改善患者的生活質量與臨床預后，甚至會加重患者的痛苦，此時應尊重患者的意愿，同時由相關專科醫師予以評估，考慮終止血液透析，并且轉介安寧共同照護并進行緩和治療，減輕患者的痛苦。腹膜透析治療患者，若在生命末期已出現瀕死癥狀時，可以采取安寧共同照護的方式在原來照顧團隊的病房中進行治療，若是患者已經回到家中，也可以由安寧居家照護的方式，由專業團隊到家中協助癥狀控制。
5 結語
為降低臺灣地區末期腎臟疾病的高患病率與高發病率，“Pre-ESRD 預防性計劃及病人衛教計劃”與“初期慢性腎臟病醫療給付改善方案”皆已推行多年，借由跨專業照護團隊照護，在臨床試驗上已證實其成效，也借由臺灣地區的推行經驗了解，可減緩腎功能下降速率，推遲慢性腎臟病病程進展至腎臟病末期，減少慢性腎臟病死亡率與住院率，增加患者的醫療與生活質量，且降低醫療費用支出。同時，接受整合型照護的慢性腎臟病晚期患者，在接受血液透析前有較高比率已放置動靜脈血管通路，更可以減少透析后 3 年內的死亡風險。目前臺灣地區慢性腎臟病跨專業照護團隊的進一步發展將朝向以個人化醫療為主的照護模式，提供心臟-腎臟-糖尿-神經整合性照護，引入信息科技健康管理平臺結合照護，推動醫病共享決策之腎臟替代療法選擇，并提供預立醫療照護咨商于慢性腎臟病暨末期腎病安寧緩和療護的選擇，所有的照護皆希望成為以患者為中心的照護模式，借由提供優質的跨專業照護團隊照護，作為有效推遲腎臟病進展與并發癥的治療策略。
