慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）因不斷攀升的發病率及患病率已成為社會的重大公共衛生問題之一。為更好減輕慢性疾病的沉重負擔和優化疾病管理模式，除了積極有效的治療方案，更應結合不斷創新和優化的慢性疾病隨訪管理模式，全程追蹤患者疾病動態變化，給予及時的指導管理。結合當今醫療大數據資源及互聯網技術平臺不斷壯大的背景支撐，該文將從 CKD 全程智慧診療、醫患雙方立場出發，淺談“一體化”的 CKD 管理模式現狀及未來展望。
引用本文： 付平, 劉菁. 淺談我國慢性腎臟病“一體化”管理模式. 華西醫學, 2019, 34(7): 723-726. doi: 10.7507/1002-0179.201906100 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為我國的重大公共健康問題之一[1]，體現在以下方面：① 患病率高：我國成年人 CKD 患病率為 10.8%，其中以四川省為代表的西南地區患病率（18.3%）明顯高于東部（8.4%）和南部（6.7%）[2]。② 與不良預后密切相關：CKD 住院患者合并心血管疾病占比高，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（18.2%）、慢性心力衰竭（16.0%）為主[3]；一旦進展至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD），死亡率可為正常腎功能人群的 10～100 倍。③ CKD 及 ESRD 發病率將進一步攀升：我國老齡化問題顯著，最新數據顯示我國糖尿病、高血壓患病率分別為 11.6%[4]及 23.2%[5]，2015 中國腎臟病年度報告顯示糖尿病已躍居我國 CKD 首位病因，占 27.0%，城市居民高達 32.7%。④ CKD 伴隨較高衛生醫療支出：2015 年透析患者醫療總支出為 4.29 億元人民幣，其中 76.6% 由醫療保險（醫保）報銷[3]。血液透析和腹膜透析患者僅占所有醫保患者的 0.16% 及 0.02%，但總支出占 2.1% 和 0.3%[3]。
除了很少一部分時間可以和腎病專科醫師交流得到指導，剩下的絕大部分時間 CKD 患者都是自我管理和照護，科學的指導和遠程隨訪監督十分有必要。研究顯示多學科聯合的 CKD 患者透析前教育可有效減緩腎功能惡化、減少死亡風險，同時還可有效降低住院日、住院醫療費用及整體醫療花費[6]。因此，有效減輕 CKD 的疾病負擔不僅需從防控、治療環節著手，還應著眼疾病的長期慢性特征，從疾病全程管理模式統籌規劃：① 在控制醫療費用同時采取有效的全程 CKD 管理手段，在疾病各階段、各診治環節讓患者受益，減少 CKD 發病風險、減緩疾病進程；② 提前規劃設計，使醫務工作者最大化利用全程管理的醫療隨訪資料實現科研產出，反饋指導慢性疾病（慢病）管理的優化工作。
1 CKD 一體化管理模式的發展現狀
據 2012 年數據統計報告，我國 CKD 患者約 1.3 億，但從事腎臟病專業的醫生僅約 8 000 人[7]。以人均占有量計，我國每千萬人享有腎臟病醫生 55.7 人，如此不對等的醫患資源為優質的 CKD 管理模式踐行帶來阻礙。但隨著互聯網+技術不斷在醫療健康各領域的應用融合加深，除了人工智能輔助診斷的成功應用，互聯網+正在飛速深入運用于智慧診療、醫保一站式實時結算、患者個性化管理軟件、互聯網醫院建立、醫聯體協作等方面，均為 CKD 管理模式提供了技術保障。
1.1 就醫流程一體化
基于互聯網+技術的發展及平臺壯大，我國多數醫院（包括地方社區衛生服務中心）均實現了掛號就診、在線支付一體化的移動互聯網平臺。CKD 患者長期就診過程中，均可以通過移動終端實現預約掛號、就診排隊、在線繳費、檢查預約等一系列就診環節，有效節約了就醫時間成本、增強 CKD 患者長期就醫體驗。大多數大型綜合醫院開通了在線網絡復診功能，有效提升復診便捷性、維護 CKD 患者長期復診的依從性；還增設了專病科普環節，幫助患者自我科學管理。部分大型醫院還成立了互聯網醫院，充分推進智慧醫院的建設，將互聯網和物聯網融合作為核心，打通各類終端和就醫流程，可有效將患者個人信息、醫療檢查信息（血液檢查、儀器檢查）、治療信息，甚至醫生信息、醫院管理環節信息充分整合，用客觀整體的數據更好改善醫患雙方體驗。
CKD 患者為長期社保報銷結算群體，醫保數據一體化為其提供了充分便利。在數據處理網絡中，實現了以醫院為核心中轉站：一方面直接面向患者，綁定電子社保卡，審核患者醫保資質，同時提供支付、退款及對賬接口；另一方面連接人力資源和社會保障機構，在線上傳處方及審批價格。這一體系可保證患者只支付操作一次，實時完成醫保和自費的混合支付及結算，同時提供社保信息的實時查詢，應用范圍逐步廣泛。基于此體系的商業保險理賠流程正在逐步建立，但由于涉及與保險公司對接存在延時結算，尚待進一步完善及推廣。
1.2 智慧診療及預測
隨著大數據處理技術、機器學習分析技術不斷成熟，目前可利用多維醫學數據預測患者目標事件發生概率，如增加炎癥相關變量進一步優化 CKD 患者心血管疾病發生風險、死亡風險預測模型[8]。通過前期大量影像結合多維醫療數據訓練進行輔助診斷已逐步融入醫療健康領域[9]，CKD 患者不同的病理纖維化類型往往與不同預后相關。通過收集 CKD 患者不同臨床表型的病理組織切片圖像、肌酐、CKD 分期、蛋白尿水平及生存時間等進行深度神經網絡算法（一種模仿人類大腦決策模式的機器學習方式）訓練，發現在預測后期腎功能衰退概率上，一系列新的卷積神經網絡算法比傳統的病理學估計評分系統更為精確[10]。
1.3 血液透析模式逐步轉變
CKD 發病率顯著攀升，而我國各市、各縣及農村的醫院血液透析中心數量嚴重不足。我國目前血液透析患者為 385 055 人[11]，預計 2023 年中國血液透析患者將超過 200 萬，我國血液透析于 2012 年納入大病保險補償政策，目前實際支付比例約 76.6%[3]，透析產業的市場需求不斷被激發和釋放，民營資本被鼓勵進入血液透析終端市場，血液透析開始逐步向社區化方向發展。美國早已踐行社區血液透析模式，超過 90% 的患者在社區行血液透析治療，方便工作和生活[11]。美國醫院血液透析中心主要服務急重癥及住院患者。中國現在已有部分民營獨立血液透析中心，如首個連鎖基層血液透析中心—“三生腎友之家”，以及原衛生部批準的唯一民營血液透析服務中心試點—威高。但血液透析市場的需求和轉型可能面臨更高的血液透析花銷和沉重的社保負擔，患者可能面臨更高的血管通路感染風險。
1.4 隨訪過程一體化
基于 CKD 患者龐大的基數及長期隨訪管理模式逐漸興起，針對 CKD 患者隨訪的移動終端軟件不斷涌現，但功能大致類似，主要包括：① 記錄平時生命體征（包括血壓）、用藥、癥狀；② 化驗單拍攝結果自動識別錄入，減少二次人工轉錄錯誤；③ 飲食錄入及膳食指導；④ 科普知識推送；⑤ 錄入結果動態追蹤，警報值提示及報送隨訪醫師。此類隨訪軟件充分考慮了患者的體驗，優化了便捷性。但其仍存在以下不足：① 隨訪管理軟件眾多，數據來源紛雜；② 化驗檢查需患者端錄入，不能直接接入醫院統一的醫療管理系統和檢驗信息系統；③ 隨訪護理工作人員沒有參與。
1.5 醫護科研一體化
除了針對 CKD 患者，目前還有很多醫護人員端的 CKD 隨訪管理軟件。在平日的醫療隨訪過程及醫療活動中，這些隨訪管理軟件可記錄患者每次隨訪的各項指征及量表，實現智能無紙化辦公，除了患者隨訪指征的動態追蹤總結，部分軟件可以實現在線實時分析及數據提取。但此類隨訪工具存在患者端同樣的問題：由于均為第三方軟件，其僅能從客戶端進行優化和設計，無法和醫院系統對接，無法自動拼接同一位患者所有來源的數據進行綜合分析比對。
同時部分大型綜合醫院積極成立壯大科研護理團隊，以腎臟病亞專業進一步分類，精確分工。前期經過科學規范的頂層設計，制定出科學的軟件操作系統，對應后期數據便捷的提取轉化流程。科研護士的核心作用不斷放大：承擔臨床隨訪、數據規范化收集及結構化等工作，建立科研護士帶頭下的 CKD 隨訪治療體系，有效分擔醫師工作量、緩解專科醫師資源緊張現狀[12]。
1.6 專科疾病診療區域一體化
CKD 的醫療資源分布存在明顯區域差異性。在《“健康中國 2030”規劃綱要》[13]、《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[14]、《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》[15]等多項政策引領帶動下，CKD 的管理模式充分考慮了分級診療制度及使醫療資源有序下沉的發展原則，出現多個平臺踐行以下慢病管理區域聯動模式：① 針對基層醫師的 CKD 管理患病教育的線上+線下教育，線上授課及互動模式靈活開展，從早期 CKD 的篩查、防治及患病教育多個方面進行醫護多方繼續培訓，同時進一步強化上級醫院的科研教學能力；② 優化轉診模式，以區域專科聯盟的架構實現院際對接，轉診 CKD 患者得到更加快捷連續的全程 CKD 照護；③ 以專科聯盟為基礎，搭建區域 CKD 管理隨訪數據庫，為后期多中心隊列研究、臨床試驗奠定基礎。
2 我國 CKD 慢病管理現有不足及未來展望
2.1 CKD 慢病管理模式現有不足
CKD 因其長期性、逐步進展性、多危險因素性及不良預后性，需從早期篩查、防治、控制并發癥、減緩腎功能惡化、提升患者生活質量等各方面長期進行干預[16]。早年無充分的 CKD（尤其是終末期透析患者）的費用數據、衛生經濟學數據支撐，CKD 慢病管理在我國起步工作較晚，且工作內容繁雜、耗時長，有多方面尚待進一步完善：① CKD 患者候診時間長但咨詢時間短，導致患教知識普遍欠缺、患者多存在不適當生活方式及用藥；② 整體管理模式規劃尚欠缺，醫療資源分配應用欠合理；③ 大多的 CKD 管理模式將重心放在醫療干預，而非預防；④ CKD 患者的用藥處方復雜但收效欠佳；⑤ CKD 患者得到的多為應急治療而非長期關懷；⑥ 血液透析中心缺乏有效的質量控制體系和公開服務評價系統；⑦ 醫護合作模式，護士隨訪工作的作用未充分調動；⑧ CKD 隨訪管理是長期縱向的過程，醫療數據管理及各終端缺乏統一整合。
2.2 我國 CKD 一體化管理未來發展前景
到 2020 年，我國將實現全國醫聯體覆蓋網絡，落實家庭醫生制度；電子健康檔案數據庫將與電子病歷數據庫對接，符合資質審核的醫療機構結構互認、電子信息共享；二級醫院以上的急救治療中心將信息互通、均實現“一站式”結算。這一系列政策指導為 CKD 一體化管理發展奠定了良好的醫療結構框架和醫療數據庫建立基礎，增加了患者就醫轉診便捷性，減少了各級醫療機構慢病隨訪工作，有利于數據的統一利用。四川大學華西醫院腎臟內科 CKD 管理中心已成立 8 年，自 2013 年 6 月起啟用 CKD 管理中心隨訪軟件系統，目前中心建檔隨訪患者約 1 600 人，形成了醫師-護士-營養師為一體的大規模 CKD 隨訪中心，全程指導 CKD 患者飲食、生活習慣、用藥情況及血管通路提前準備工作，定期隨訪包括人口學變量、生命指征、各項檢查指標及轉歸，從多方面追蹤、改善 CKD 患者生活質量。此模式管路干預下，我科 CKD 患者血管通路手術量明顯增加（內瘺術、中心靜脈置管數、血管通路介入手術量均增長）、CKD 專科門診量明顯提升，同期 CKD 患者平均住院日及藥品費用所占比例均明顯下降。
3 結語
在此基礎上，我們應充分整合“互聯網+”“物聯網+”技術在慢病管理中的應用，建立統一的 CKD 患者管理服務平臺。甚至出現中國式 CKD 慢病管理的凱撒模式：集醫療服務和醫療保險為一體的醫療集團，具備健康服務和費用控制的雙重優勢，覆蓋疾病預防、疾病診療到病后康復全流程，以期進一步為我國慢病管理、醫生集團組建和支付模式帶來顛覆性改變，控費同時提升醫療服務水平、改善患者預后生存。同時未來血液透析有望做到集團化、網絡化管理，以三級甲等醫院為主軸，輻射多個社區血液透析中心，建立透明公開的質量控制體系：如美國 Medicare 的透析中心星級評定體系[17]和終末期腎病質量提升評定體系[18]，進一步實現精準化服務管理 CKD 各期患者。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）已成為我國的重大公共健康問題之一[1]，體現在以下方面：① 患病率高：我國成年人 CKD 患病率為 10.8%，其中以四川省為代表的西南地區患病率（18.3%）明顯高于東部（8.4%）和南部（6.7%）[2]。② 與不良預后密切相關：CKD 住院患者合并心血管疾病占比高，以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（18.2%）、慢性心力衰竭（16.0%）為主[3]；一旦進展至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD），死亡率可為正常腎功能人群的 10～100 倍。③ CKD 及 ESRD 發病率將進一步攀升：我國老齡化問題顯著，最新數據顯示我國糖尿病、高血壓患病率分別為 11.6%[4]及 23.2%[5]，2015 中國腎臟病年度報告顯示糖尿病已躍居我國 CKD 首位病因，占 27.0%，城市居民高達 32.7%。④ CKD 伴隨較高衛生醫療支出：2015 年透析患者醫療總支出為 4.29 億元人民幣，其中 76.6% 由醫療保險（醫保）報銷[3]。血液透析和腹膜透析患者僅占所有醫保患者的 0.16% 及 0.02%，但總支出占 2.1% 和 0.3%[3]。
除了很少一部分時間可以和腎病專科醫師交流得到指導，剩下的絕大部分時間 CKD 患者都是自我管理和照護，科學的指導和遠程隨訪監督十分有必要。研究顯示多學科聯合的 CKD 患者透析前教育可有效減緩腎功能惡化、減少死亡風險，同時還可有效降低住院日、住院醫療費用及整體醫療花費[6]。因此，有效減輕 CKD 的疾病負擔不僅需從防控、治療環節著手，還應著眼疾病的長期慢性特征，從疾病全程管理模式統籌規劃：① 在控制醫療費用同時采取有效的全程 CKD 管理手段，在疾病各階段、各診治環節讓患者受益，減少 CKD 發病風險、減緩疾病進程；② 提前規劃設計，使醫務工作者最大化利用全程管理的醫療隨訪資料實現科研產出，反饋指導慢性疾病（慢病）管理的優化工作。
1 CKD 一體化管理模式的發展現狀
據 2012 年數據統計報告，我國 CKD 患者約 1.3 億，但從事腎臟病專業的醫生僅約 8 000 人[7]。以人均占有量計，我國每千萬人享有腎臟病醫生 55.7 人，如此不對等的醫患資源為優質的 CKD 管理模式踐行帶來阻礙。但隨著互聯網+技術不斷在醫療健康各領域的應用融合加深，除了人工智能輔助診斷的成功應用，互聯網+正在飛速深入運用于智慧診療、醫保一站式實時結算、患者個性化管理軟件、互聯網醫院建立、醫聯體協作等方面，均為 CKD 管理模式提供了技術保障。
1.1 就醫流程一體化
基于互聯網+技術的發展及平臺壯大，我國多數醫院（包括地方社區衛生服務中心）均實現了掛號就診、在線支付一體化的移動互聯網平臺。CKD 患者長期就診過程中，均可以通過移動終端實現預約掛號、就診排隊、在線繳費、檢查預約等一系列就診環節，有效節約了就醫時間成本、增強 CKD 患者長期就醫體驗。大多數大型綜合醫院開通了在線網絡復診功能，有效提升復診便捷性、維護 CKD 患者長期復診的依從性；還增設了專病科普環節，幫助患者自我科學管理。部分大型醫院還成立了互聯網醫院，充分推進智慧醫院的建設，將互聯網和物聯網融合作為核心，打通各類終端和就醫流程，可有效將患者個人信息、醫療檢查信息（血液檢查、儀器檢查）、治療信息，甚至醫生信息、醫院管理環節信息充分整合，用客觀整體的數據更好改善醫患雙方體驗。
CKD 患者為長期社保報銷結算群體，醫保數據一體化為其提供了充分便利。在數據處理網絡中，實現了以醫院為核心中轉站：一方面直接面向患者，綁定電子社保卡，審核患者醫保資質，同時提供支付、退款及對賬接口；另一方面連接人力資源和社會保障機構，在線上傳處方及審批價格。這一體系可保證患者只支付操作一次，實時完成醫保和自費的混合支付及結算，同時提供社保信息的實時查詢，應用范圍逐步廣泛。基于此體系的商業保險理賠流程正在逐步建立，但由于涉及與保險公司對接存在延時結算，尚待進一步完善及推廣。
1.2 智慧診療及預測
隨著大數據處理技術、機器學習分析技術不斷成熟，目前可利用多維醫學數據預測患者目標事件發生概率，如增加炎癥相關變量進一步優化 CKD 患者心血管疾病發生風險、死亡風險預測模型[8]。通過前期大量影像結合多維醫療數據訓練進行輔助診斷已逐步融入醫療健康領域[9]，CKD 患者不同的病理纖維化類型往往與不同預后相關。通過收集 CKD 患者不同臨床表型的病理組織切片圖像、肌酐、CKD 分期、蛋白尿水平及生存時間等進行深度神經網絡算法（一種模仿人類大腦決策模式的機器學習方式）訓練，發現在預測后期腎功能衰退概率上，一系列新的卷積神經網絡算法比傳統的病理學估計評分系統更為精確[10]。
1.3 血液透析模式逐步轉變
CKD 發病率顯著攀升，而我國各市、各縣及農村的醫院血液透析中心數量嚴重不足。我國目前血液透析患者為 385 055 人[11]，預計 2023 年中國血液透析患者將超過 200 萬，我國血液透析于 2012 年納入大病保險補償政策，目前實際支付比例約 76.6%[3]，透析產業的市場需求不斷被激發和釋放，民營資本被鼓勵進入血液透析終端市場，血液透析開始逐步向社區化方向發展。美國早已踐行社區血液透析模式，超過 90% 的患者在社區行血液透析治療，方便工作和生活[11]。美國醫院血液透析中心主要服務急重癥及住院患者。中國現在已有部分民營獨立血液透析中心，如首個連鎖基層血液透析中心—“三生腎友之家”，以及原衛生部批準的唯一民營血液透析服務中心試點—威高。但血液透析市場的需求和轉型可能面臨更高的血液透析花銷和沉重的社保負擔，患者可能面臨更高的血管通路感染風險。
1.4 隨訪過程一體化
基于 CKD 患者龐大的基數及長期隨訪管理模式逐漸興起，針對 CKD 患者隨訪的移動終端軟件不斷涌現，但功能大致類似，主要包括：① 記錄平時生命體征（包括血壓）、用藥、癥狀；② 化驗單拍攝結果自動識別錄入，減少二次人工轉錄錯誤；③ 飲食錄入及膳食指導；④ 科普知識推送；⑤ 錄入結果動態追蹤，警報值提示及報送隨訪醫師。此類隨訪軟件充分考慮了患者的體驗，優化了便捷性。但其仍存在以下不足：① 隨訪管理軟件眾多，數據來源紛雜；② 化驗檢查需患者端錄入，不能直接接入醫院統一的醫療管理系統和檢驗信息系統；③ 隨訪護理工作人員沒有參與。
1.5 醫護科研一體化
除了針對 CKD 患者，目前還有很多醫護人員端的 CKD 隨訪管理軟件。在平日的醫療隨訪過程及醫療活動中，這些隨訪管理軟件可記錄患者每次隨訪的各項指征及量表，實現智能無紙化辦公，除了患者隨訪指征的動態追蹤總結，部分軟件可以實現在線實時分析及數據提取。但此類隨訪工具存在患者端同樣的問題：由于均為第三方軟件，其僅能從客戶端進行優化和設計，無法和醫院系統對接，無法自動拼接同一位患者所有來源的數據進行綜合分析比對。
同時部分大型綜合醫院積極成立壯大科研護理團隊，以腎臟病亞專業進一步分類，精確分工。前期經過科學規范的頂層設計，制定出科學的軟件操作系統，對應后期數據便捷的提取轉化流程。科研護士的核心作用不斷放大：承擔臨床隨訪、數據規范化收集及結構化等工作，建立科研護士帶頭下的 CKD 隨訪治療體系，有效分擔醫師工作量、緩解專科醫師資源緊張現狀[12]。
1.6 專科疾病診療區域一體化
CKD 的醫療資源分布存在明顯區域差異性。在《“健康中國 2030”規劃綱要》[13]、《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[14]、《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》[15]等多項政策引領帶動下，CKD 的管理模式充分考慮了分級診療制度及使醫療資源有序下沉的發展原則，出現多個平臺踐行以下慢病管理區域聯動模式：① 針對基層醫師的 CKD 管理患病教育的線上+線下教育，線上授課及互動模式靈活開展，從早期 CKD 的篩查、防治及患病教育多個方面進行醫護多方繼續培訓，同時進一步強化上級醫院的科研教學能力；② 優化轉診模式，以區域專科聯盟的架構實現院際對接，轉診 CKD 患者得到更加快捷連續的全程 CKD 照護；③ 以專科聯盟為基礎，搭建區域 CKD 管理隨訪數據庫，為后期多中心隊列研究、臨床試驗奠定基礎。
2 我國 CKD 慢病管理現有不足及未來展望
2.1 CKD 慢病管理模式現有不足
CKD 因其長期性、逐步進展性、多危險因素性及不良預后性，需從早期篩查、防治、控制并發癥、減緩腎功能惡化、提升患者生活質量等各方面長期進行干預[16]。早年無充分的 CKD（尤其是終末期透析患者）的費用數據、衛生經濟學數據支撐，CKD 慢病管理在我國起步工作較晚，且工作內容繁雜、耗時長，有多方面尚待進一步完善：① CKD 患者候診時間長但咨詢時間短，導致患教知識普遍欠缺、患者多存在不適當生活方式及用藥；② 整體管理模式規劃尚欠缺，醫療資源分配應用欠合理；③ 大多的 CKD 管理模式將重心放在醫療干預，而非預防；④ CKD 患者的用藥處方復雜但收效欠佳；⑤ CKD 患者得到的多為應急治療而非長期關懷；⑥ 血液透析中心缺乏有效的質量控制體系和公開服務評價系統；⑦ 醫護合作模式，護士隨訪工作的作用未充分調動；⑧ CKD 隨訪管理是長期縱向的過程，醫療數據管理及各終端缺乏統一整合。
2.2 我國 CKD 一體化管理未來發展前景
到 2020 年，我國將實現全國醫聯體覆蓋網絡，落實家庭醫生制度；電子健康檔案數據庫將與電子病歷數據庫對接，符合資質審核的醫療機構結構互認、電子信息共享；二級醫院以上的急救治療中心將信息互通、均實現“一站式”結算。這一系列政策指導為 CKD 一體化管理發展奠定了良好的醫療結構框架和醫療數據庫建立基礎，增加了患者就醫轉診便捷性，減少了各級醫療機構慢病隨訪工作，有利于數據的統一利用。四川大學華西醫院腎臟內科 CKD 管理中心已成立 8 年，自 2013 年 6 月起啟用 CKD 管理中心隨訪軟件系統，目前中心建檔隨訪患者約 1 600 人，形成了醫師-護士-營養師為一體的大規模 CKD 隨訪中心，全程指導 CKD 患者飲食、生活習慣、用藥情況及血管通路提前準備工作，定期隨訪包括人口學變量、生命指征、各項檢查指標及轉歸，從多方面追蹤、改善 CKD 患者生活質量。此模式管路干預下，我科 CKD 患者血管通路手術量明顯增加（內瘺術、中心靜脈置管數、血管通路介入手術量均增長）、CKD 專科門診量明顯提升，同期 CKD 患者平均住院日及藥品費用所占比例均明顯下降。
3 結語
在此基礎上，我們應充分整合“互聯網+”“物聯網+”技術在慢病管理中的應用，建立統一的 CKD 患者管理服務平臺。甚至出現中國式 CKD 慢病管理的凱撒模式：集醫療服務和醫療保險為一體的醫療集團，具備健康服務和費用控制的雙重優勢，覆蓋疾病預防、疾病診療到病后康復全流程，以期進一步為我國慢病管理、醫生集團組建和支付模式帶來顛覆性改變，控費同時提升醫療服務水平、改善患者預后生存。同時未來血液透析有望做到集團化、網絡化管理，以三級甲等醫院為主軸，輻射多個社區血液透析中心，建立透明公開的質量控制體系：如美國 Medicare 的透析中心星級評定體系[17]和終末期腎病質量提升評定體系[18]，進一步實現精準化服務管理 CKD 各期患者。