病例介紹　患者 1，男，2 歲 10 個月，因“發現左側陰囊腫物 4⁺個月”于 2017 年 9 月 2 日就診于中國醫科大學深圳市兒童醫院。入院前 4⁺個月，患兒家屬發現患兒左側陰囊有腫物，未予診治，為求治療前來就診。患兒無陰囊外傷史，無隱睪史。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 96 次/min，呼吸頻率 20 次/min。患兒左側陰囊內左睪丸下極可觸及明顯腫物，大小約 3 cm×2 cm，質硬，表面光滑，滑動欠佳，無觸痛，表面皮溫不高，局部皮膚無紅腫，透光試驗陰性。2017 年 9 月 5 日輔助檢查結果顯示：B 型超聲示左睪丸下極低回聲團塊，團塊周邊睪丸組織內顯示點狀血流信號，雙側腹股溝未見明顯增大淋巴結回聲，腎上腺及腹膜后未見明顯異常聲像。肝膽胰脾、泌尿系統彩色多普勒超聲以及胸部 X 線片正常。盆腔 MRI 平掃檢查顯示：左睪丸腫瘤性病變，左側睪丸內見一類圓形混雜異常信號影，盆腔 MRI 增強檢查顯示：病灶中心實質部分及邊緣強化，左側精索稍增粗。實驗室檢查顯示：甲胎蛋白為293.01 μg/L（正常值<20 μg/L），血清人絨毛膜促性腺激素 β 為 0.22 U/L（正常值<5 U/L）。

該患兒臨床診斷為Ⅰa 左側睪丸腫瘤。于 2017 年 9 月 8 日對患兒行根治性左睪丸切除術，術后病理診斷為左側睪丸混合性生殖細胞腫瘤（testicular mixed germ cell tumors，TMGCT）（畸胎瘤及卵黃囊瘤成分），顯微鏡下可見多個囊腔結構，可見內襯復層鱗狀上皮伴角化物、腸黏膜上皮或假復層纖維柱狀上皮，另可見網狀或腺樣結構，瘤細胞異型明顯，核呈圓形或卵圓形，少數細胞可見核仁，可見核分裂（圖 1a）。免疫組化檢查結果顯示：白細胞分化抗原 117（+）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+）、胎盤型堿性磷酸酶（弱+）。術后第 12 天復查甲胎蛋白為 88.51 μg/L，術后半年復查甲胎蛋白為 1.55 μg/L。對該患兒隨訪 2 年，未見腫瘤復發及轉移。

圖1 患者病理圖（蘇木精-伊紅染色　×40）

a. 患者 1 病理圖；b. 患者 2 病理圖

圖選項

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患者 2，男，2 歲 2 個月，因“發現雙側陰囊不對稱10 d”于 2018 年 10 月 28 日就診于中國醫科大學深圳市兒童醫院。入院前 10 d ，患兒家屬發現患兒雙側陰囊不對稱，未予診治，為求治療前來就診。患兒無陰囊外傷史，無隱睪史。

體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 101 次/min，呼吸頻率 22 次/min。患兒右側陰囊內可觸及右睪丸稍大，睪丸形狀欠規則，大小約 3.5 cm×2 cm，質韌，無觸痛，局部皮膚無紅腫，透光試驗陰性。2018 年 10 月 29 日輔助檢查顯示：B 型超聲示右睪丸囊實性占位性病變，雙側腹股溝未見明顯增大淋巴結回聲。泌尿系統彩色多普勒超聲示左腎輕度積水，腹膜后及雙側腎上腺未顯示明顯占位及增大淋巴結回聲。肝膽胰脾彩色多普勒超聲及胸部 X 線片正常。盆腔 MRI 平掃+增強檢查顯示：右側睪丸占位性病變并出血可能，胚胎源性腫瘤（偏惡性）。實驗室檢查顯示：甲胎蛋白為 203 μg/L，人絨毛膜促性腺激素 β<1.20 U/L。

該患兒臨床診斷為：① Ⅰa 右側睪丸腫瘤；② 左腎輕度積水。于 2018 年 11 月 8 日對患兒行根治性右睪丸切除術，術后病理診斷為右側睪丸 TMGCT（畸胎瘤及卵黃囊瘤成分），顯微鏡下可見睪丸腫瘤為疏松網狀結構，瘤細胞呈條索狀、小巢狀或腺管樣，瘤細胞核大小不一，明顯異型，部分呈空泡狀，可見核分裂，間質纖維組織增生，畸胎瘤成分可見中胚層的肌組織、血管組織、內胚層的腸黏膜上皮及假復層纖毛柱狀上皮，未見原始神經管結構（圖 1b）。免疫組化檢查結果顯示：白細胞分化抗原 117（+），廣譜細胞角蛋白（+），上皮膜抗原（局灶+），磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+），人類婆羅雙樹樣基因-4（+），術后 2 周復查甲胎蛋白為 26.31 ng/mL。對該患兒隨訪 1 年，未見腫瘤復發及轉移。

討論　睪丸腫瘤是一類具有不同組織病理學特征的異質性腫瘤，可分為生殖細胞型和非生殖細胞型，兩者的病程和預后各不相同。睪丸腫瘤的發病率為（0.5～2.0）/10 萬，占兒童所有腫瘤的 1%～2%，兒童睪丸腫瘤的發生率分別在 0～4 歲及 12 歲至青春期達到峰值，推測可能與睪酮分泌水平相關，其中睪丸生殖細胞腫瘤占兒童睪丸腫瘤的 90%～95%^[1-2]。睪丸腫瘤的主要病理類型有精原細胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮癌和畸胎瘤^[1]。青春期前兒童中，最常見的睪丸腫瘤為畸胎瘤和卵黃囊瘤，而精原細胞瘤極為罕見^[3]。國內 Wu 等^[4]的一項單中心研究顯示，青春期前睪丸腫瘤的組成分布為 47.8% 畸胎瘤、29.9% 卵黃囊瘤、13.4% 表皮樣囊腫、1.5% 間質細胞瘤、1.5% 混合惡性生殖細胞腫瘤和 8.3% 睪丸旁腫瘤。若睪丸生殖細胞腫瘤含有 1 種以上病理類型，則稱為 TMGCT。兒童與成人的 TMGCT 發病率存在顯著地域差異，15～39 歲男性中，TMGCT 發病率最高的是歐洲，其次為大洋洲、北美洲和南美洲，最低為亞洲，而 0～14 歲兒童中，TMGCT 發病率最高的是亞洲，最低為歐洲和北美^[5]。Mosharafa 等^[6]的研究表明，TMGCT 中畸胎瘤和卵黃囊瘤在 10 種可能的組合中相關性最強。兒童 TMGCT 較為罕見，對于其治療是否完全按照成人 TMGCT 進行，以及是否必須行睪丸根治性切除術，目前尚無統一標準。

TMGCT 的發病原因暫不明確，大致分為先天性因素和后天獲得性因素，先天性因素包括家族遺傳、隱睪、宮內高雌激素水平、性腺發育不良等；后天獲得性因素包括周圍環境因素、吸煙、睪丸扭轉、營養不良、陰囊溫度過高等^[7]。疾病預后與年齡存在緊密聯系，年齡越小，預后越好，預后還與腫瘤分期、腫瘤標志物水平、血管有無被侵犯、是否存在軀體惡性腫瘤以及未成熟性畸胎瘤有關^[8]。成人與兒童大多因發現兩側陰囊不對稱而早期診斷，兒童若并發腫瘤內出血或血流障礙，則可伴短時間疼痛，容易誤診為睪丸炎、睪丸扭轉或附睪炎。

兒童 TMGCT 的診斷需依靠臨床表現、影像學檢查和免疫組化檢查，此外還需排除腫瘤轉移。本病例中 2 例患兒均因發現陰囊腫大而就診，臨床表現及影像學均無特殊，需要通過免疫組化檢查與原發睪丸腫瘤相鑒別^[9]，需鑒別的腫瘤及其免疫組化特點為：① 精原細胞瘤，八聚體結合轉錄因子 4（+），白細胞分化抗原 117（+）；② 胚胎性癌，白細胞分化抗原 30（+）；③ 卵黃囊瘤，磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+），甲胎蛋白（+）；④ 絨毛膜上皮癌，人絨毛膜促性腺激素 β（+）；⑤ 畸胎瘤，取決于其含有成分^[10]。還有研究顯示腹膜后淋巴結清掃可為睪丸 TMGCT的病理分期提供重要的參考依據，若為胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤以及未分化畸胎瘤成分，則需行睪丸根治術輔助術后化學治療^[11]。此外，有研究顯示當腫瘤標志物不足以診斷 TMGCT 時，微 RNA 可能成為全新的血清學標志物^[12]。

治療方面，兒童睪丸 TMGCT 多采用睪丸根治性切除術，本病例中 2 例患兒即采用該方法，即將精索完全結扎，從腹部切口將精索同睪丸鞘膜一同切除，但切記不能打開睪丸鞘膜，以免引起包裹在鞘膜內的睪丸組織播散，從而引起腫瘤向其他部位轉移。此外，由于兒童在未來可能存在生育需求，青春期前睪丸 TMGCT 患兒若腫瘤標志物檢測結果為陰性，且腫瘤體積小，可選擇保留睪丸手術^[13]。Ⅱ 期和 Ⅲ 期睪丸 TMGCT 公認的治療方案是高位睪丸切除術及高位精索結扎術，然后進行腹膜后淋巴結清掃術，輔以化學治療或局部放射治療等；Ⅲ 期以化學治療為主或局部放射治療。然而，臨床 Ⅰ 期睪丸 TMGCT 患者的治療方案一直存在爭議，美國兒童腫瘤組建議對所有 Ⅰ 期患兒行術后隨訪，必要時行腹股溝淋巴結清掃術，如淋巴結清掃提示為陽性，Ⅱ 期需行進一步行化學治療，其中 PEB（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案為最主要的治療方法^[14]。

綜上，對于疑似存在睪丸腫瘤的兒童，建議常規抽血進行腫瘤標志物檢查，并行陰囊及腹股溝彩色多普勒超聲檢查以及盆腔 MRI，且術后完善免疫組化檢查。同時，臨床工作中兒科醫務工作者需加強對兒童睪丸腫瘤的重視，若患兒確診睪丸 TMGCT，則建議根據病情行根治性睪丸切除術，以免延誤病情。

病例介紹　患者 1，男，2 歲 10 個月，因“發現左側陰囊腫物 4⁺個月”于 2017 年 9 月 2 日就診于中國醫科大學深圳市兒童醫院。入院前 4⁺個月，患兒家屬發現患兒左側陰囊有腫物，未予診治，為求治療前來就診。患兒無陰囊外傷史，無隱睪史。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 96 次/min，呼吸頻率 20 次/min。患兒左側陰囊內左睪丸下極可觸及明顯腫物，大小約 3 cm×2 cm，質硬，表面光滑，滑動欠佳，無觸痛，表面皮溫不高，局部皮膚無紅腫，透光試驗陰性。2017 年 9 月 5 日輔助檢查結果顯示：B 型超聲示左睪丸下極低回聲團塊，團塊周邊睪丸組織內顯示點狀血流信號，雙側腹股溝未見明顯增大淋巴結回聲，腎上腺及腹膜后未見明顯異常聲像。肝膽胰脾、泌尿系統彩色多普勒超聲以及胸部 X 線片正常。盆腔 MRI 平掃檢查顯示：左睪丸腫瘤性病變，左側睪丸內見一類圓形混雜異常信號影，盆腔 MRI 增強檢查顯示：病灶中心實質部分及邊緣強化，左側精索稍增粗。實驗室檢查顯示：甲胎蛋白為293.01 μg/L（正常值<20 μg/L），血清人絨毛膜促性腺激素 β 為 0.22 U/L（正常值<5 U/L）。

該患兒臨床診斷為Ⅰa 左側睪丸腫瘤。于 2017 年 9 月 8 日對患兒行根治性左睪丸切除術，術后病理診斷為左側睪丸混合性生殖細胞腫瘤（testicular mixed germ cell tumors，TMGCT）（畸胎瘤及卵黃囊瘤成分），顯微鏡下可見多個囊腔結構，可見內襯復層鱗狀上皮伴角化物、腸黏膜上皮或假復層纖維柱狀上皮，另可見網狀或腺樣結構，瘤細胞異型明顯，核呈圓形或卵圓形，少數細胞可見核仁，可見核分裂（圖 1a）。免疫組化檢查結果顯示：白細胞分化抗原 117（+）、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+）、胎盤型堿性磷酸酶（弱+）。術后第 12 天復查甲胎蛋白為 88.51 μg/L，術后半年復查甲胎蛋白為 1.55 μg/L。對該患兒隨訪 2 年，未見腫瘤復發及轉移。

圖1 患者病理圖（蘇木精-伊紅染色　×40）

a. 患者 1 病理圖；b. 患者 2 病理圖

圖選項

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患者 2，男，2 歲 2 個月，因“發現雙側陰囊不對稱10 d”于 2018 年 10 月 28 日就診于中國醫科大學深圳市兒童醫院。入院前 10 d ，患兒家屬發現患兒雙側陰囊不對稱，未予診治，為求治療前來就診。患兒無陰囊外傷史，無隱睪史。

體格檢查：體溫 36.7℃，脈搏 101 次/min，呼吸頻率 22 次/min。患兒右側陰囊內可觸及右睪丸稍大，睪丸形狀欠規則，大小約 3.5 cm×2 cm，質韌，無觸痛，局部皮膚無紅腫，透光試驗陰性。2018 年 10 月 29 日輔助檢查顯示：B 型超聲示右睪丸囊實性占位性病變，雙側腹股溝未見明顯增大淋巴結回聲。泌尿系統彩色多普勒超聲示左腎輕度積水，腹膜后及雙側腎上腺未顯示明顯占位及增大淋巴結回聲。肝膽胰脾彩色多普勒超聲及胸部 X 線片正常。盆腔 MRI 平掃+增強檢查顯示：右側睪丸占位性病變并出血可能，胚胎源性腫瘤（偏惡性）。實驗室檢查顯示：甲胎蛋白為 203 μg/L，人絨毛膜促性腺激素 β<1.20 U/L。

該患兒臨床診斷為：① Ⅰa 右側睪丸腫瘤；② 左腎輕度積水。于 2018 年 11 月 8 日對患兒行根治性右睪丸切除術，術后病理診斷為右側睪丸 TMGCT（畸胎瘤及卵黃囊瘤成分），顯微鏡下可見睪丸腫瘤為疏松網狀結構，瘤細胞呈條索狀、小巢狀或腺管樣，瘤細胞核大小不一，明顯異型，部分呈空泡狀，可見核分裂，間質纖維組織增生，畸胎瘤成分可見中胚層的肌組織、血管組織、內胚層的腸黏膜上皮及假復層纖毛柱狀上皮，未見原始神經管結構（圖 1b）。免疫組化檢查結果顯示：白細胞分化抗原 117（+），廣譜細胞角蛋白（+），上皮膜抗原（局灶+），磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+），人類婆羅雙樹樣基因-4（+），術后 2 周復查甲胎蛋白為 26.31 ng/mL。對該患兒隨訪 1 年，未見腫瘤復發及轉移。

討論　睪丸腫瘤是一類具有不同組織病理學特征的異質性腫瘤，可分為生殖細胞型和非生殖細胞型，兩者的病程和預后各不相同。睪丸腫瘤的發病率為（0.5～2.0）/10 萬，占兒童所有腫瘤的 1%～2%，兒童睪丸腫瘤的發生率分別在 0～4 歲及 12 歲至青春期達到峰值，推測可能與睪酮分泌水平相關，其中睪丸生殖細胞腫瘤占兒童睪丸腫瘤的 90%～95%^[1-2]。睪丸腫瘤的主要病理類型有精原細胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜上皮癌和畸胎瘤^[1]。青春期前兒童中，最常見的睪丸腫瘤為畸胎瘤和卵黃囊瘤，而精原細胞瘤極為罕見^[3]。國內 Wu 等^[4]的一項單中心研究顯示，青春期前睪丸腫瘤的組成分布為 47.8% 畸胎瘤、29.9% 卵黃囊瘤、13.4% 表皮樣囊腫、1.5% 間質細胞瘤、1.5% 混合惡性生殖細胞腫瘤和 8.3% 睪丸旁腫瘤。若睪丸生殖細胞腫瘤含有 1 種以上病理類型，則稱為 TMGCT。兒童與成人的 TMGCT 發病率存在顯著地域差異，15～39 歲男性中，TMGCT 發病率最高的是歐洲，其次為大洋洲、北美洲和南美洲，最低為亞洲，而 0～14 歲兒童中，TMGCT 發病率最高的是亞洲，最低為歐洲和北美^[5]。Mosharafa 等^[6]的研究表明，TMGCT 中畸胎瘤和卵黃囊瘤在 10 種可能的組合中相關性最強。兒童 TMGCT 較為罕見，對于其治療是否完全按照成人 TMGCT 進行，以及是否必須行睪丸根治性切除術，目前尚無統一標準。

TMGCT 的發病原因暫不明確，大致分為先天性因素和后天獲得性因素，先天性因素包括家族遺傳、隱睪、宮內高雌激素水平、性腺發育不良等；后天獲得性因素包括周圍環境因素、吸煙、睪丸扭轉、營養不良、陰囊溫度過高等^[7]。疾病預后與年齡存在緊密聯系，年齡越小，預后越好，預后還與腫瘤分期、腫瘤標志物水平、血管有無被侵犯、是否存在軀體惡性腫瘤以及未成熟性畸胎瘤有關^[8]。成人與兒童大多因發現兩側陰囊不對稱而早期診斷，兒童若并發腫瘤內出血或血流障礙，則可伴短時間疼痛，容易誤診為睪丸炎、睪丸扭轉或附睪炎。

兒童 TMGCT 的診斷需依靠臨床表現、影像學檢查和免疫組化檢查，此外還需排除腫瘤轉移。本病例中 2 例患兒均因發現陰囊腫大而就診，臨床表現及影像學均無特殊，需要通過免疫組化檢查與原發睪丸腫瘤相鑒別^[9]，需鑒別的腫瘤及其免疫組化特點為：① 精原細胞瘤，八聚體結合轉錄因子 4（+），白細胞分化抗原 117（+）；② 胚胎性癌，白細胞分化抗原 30（+）；③ 卵黃囊瘤，磷脂酰肌醇蛋白多糖-3（+），甲胎蛋白（+）；④ 絨毛膜上皮癌，人絨毛膜促性腺激素 β（+）；⑤ 畸胎瘤，取決于其含有成分^[10]。還有研究顯示腹膜后淋巴結清掃可為睪丸 TMGCT的病理分期提供重要的參考依據，若為胚胎性癌、絨毛膜上皮癌、卵黃囊瘤以及未分化畸胎瘤成分，則需行睪丸根治術輔助術后化學治療^[11]。此外，有研究顯示當腫瘤標志物不足以診斷 TMGCT 時，微 RNA 可能成為全新的血清學標志物^[12]。

治療方面，兒童睪丸 TMGCT 多采用睪丸根治性切除術，本病例中 2 例患兒即采用該方法，即將精索完全結扎，從腹部切口將精索同睪丸鞘膜一同切除，但切記不能打開睪丸鞘膜，以免引起包裹在鞘膜內的睪丸組織播散，從而引起腫瘤向其他部位轉移。此外，由于兒童在未來可能存在生育需求，青春期前睪丸 TMGCT 患兒若腫瘤標志物檢測結果為陰性，且腫瘤體積小，可選擇保留睪丸手術^[13]。Ⅱ 期和 Ⅲ 期睪丸 TMGCT 公認的治療方案是高位睪丸切除術及高位精索結扎術，然后進行腹膜后淋巴結清掃術，輔以化學治療或局部放射治療等；Ⅲ 期以化學治療為主或局部放射治療。然而，臨床 Ⅰ 期睪丸 TMGCT 患者的治療方案一直存在爭議，美國兒童腫瘤組建議對所有 Ⅰ 期患兒行術后隨訪，必要時行腹股溝淋巴結清掃術，如淋巴結清掃提示為陽性，Ⅱ 期需行進一步行化學治療，其中 PEB（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案為最主要的治療方法^[14]。

綜上，對于疑似存在睪丸腫瘤的兒童，建議常規抽血進行腫瘤標志物檢查，并行陰囊及腹股溝彩色多普勒超聲檢查以及盆腔 MRI，且術后完善免疫組化檢查。同時，臨床工作中兒科醫務工作者需加強對兒童睪丸腫瘤的重視，若患兒確診睪丸 TMGCT，則建議根據病情行根治性睪丸切除術，以免延誤病情。