引用本文： 蘇若為, 劉劍鋒, 歸來, 牛峰, 陳瑩, 王夢. 天然珊瑚充填治療小頦畸形的遠期隨訪觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1380-1384. doi: 10.7507/1002-1892.20140299 復制
頦部水平截骨結合骨組織充填是治療小頦畸形的理想方法。充填物首選自體骨，但因獲取存在額外的供區損傷，往往不易被患者接受。天然珊瑚因具有良好的生物相容性、可降解性和骨引導性而受到許多學者認可[1]。既往研究表明，頦部水平截骨結合天然珊瑚充填治療小頦畸形具有良好的效果[2]。隨時間推移，天然珊瑚逐步降解并被引導形成的新生骨所替代，但珊瑚塊與最終成骨的體積關系，目前尚無實驗和臨床研究明確，也缺乏長期隨訪觀察結果。為此，我們對1998年10月－2004年9月采用頦部水平截骨結合天然珊瑚充填治療的12例小頦畸形患者進行了長期隨訪觀察，旨在研究充填珊瑚塊與新生骨的體積關系以及新生骨的穩定性，為臨床應用天然珊瑚作為充填物提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：診斷為中重度垂直向小頦畸形患者（下唇頦點之間的垂直距離 < ?30 mm），咬合關系良好，無其他頭面部畸形或手術創傷史，無系統疾病史。本組男7例，女5例；年齡15～28歲，平均18.5歲。術前均行標準面容以及頭顱X線片測量分析，結果詳見表 1。本研究經中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
表1
患者手術前后各測量指標結果
Table1.
The results of measurement data at pre-and post-operation
1.2 手術方法
根據術前測量分析結果確定采用頦水平截骨結合天然珊瑚充填治療方案，矯正目標：頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離達4 mm，頦部長度（下牙槽點至頦下點的垂直距離）延長至10 mm。本組手術均由同一位醫師完成；內固定材料均選擇厚0.8 mm L形4孔鈦板以及直徑2.0 mm、長7 mm方頭鈦釘（北京吉馬飛科技發展有限公司）；充填物為濱珊瑚（北京市意華健科貿有限責任公司），直徑200～500μm，開口孔隙率50%～75%，制備成大小為10?mm?×10?mm×10?mm的珊瑚塊。
全麻下，采用口內入路，行頦部水平截骨后將骨塊按術前設計向前、向下移動，用2塊鈦板、8枚鈦釘固定；將3個珊瑚塊分別植于截骨間隙（中間和兩側）。適當修整植于兩側的珊瑚塊，以保持相對自然的下頜骨下緣邊界（圖 1）。用抗生素生理鹽水反復沖洗后，按照骨膜、肌肉及黏膜3個層次對位縫合，消除死腔，確保良好的唇部外形，局部適當加壓包扎3～5 d，以免血腫發生并塑形。
圖1
頦部水平截骨結合天然珊瑚充填手術示意圖??箭頭示珊瑚塊?? 圖 2?面容及頭顱X線片測量示意圖??圖 3?患者，男，18歲，重度小頦畸形? ?術前正、側面觀?術后即刻正、側面觀?術后8年正、側面觀?術前正、側位及下頜骨曲面斷層X線片?術后8年正、側位及下頜骨曲面斷層X線片
Figure1.
Sketch of the horizontal genioplasty with natural coral implantation Arrow indicated the natural coral??Fig.2?Sketch of the cephalometric measurement on photo and X-ray film??Fig.3?An 18-year-old male patient with severe microgenia? ?Frontal view and lateral view preoperatively ? Frontal view and lateral view at immediate postoperatively ? Frontal view and lateral view at 8 years postoperatively ? Frontal, lateral, and panoramic X-ray films preoperatively ? Frontal, lateral, and panoramic X-ray films at 8 years postoperatively
1.3 圍手術期處理方法
術前使用蛇毒血凝酶2 U，術后使用1～2 d，每天2?U，結合包扎促進止血。術前1 d及術后10 d內，采用洗必泰漱口液漱口，確保口腔保持抑菌狀態。術前30 min使用抗生素，術后使用1～3 d。術后使用小劑量中效激素（地塞米松5～10 mg）1～2 d，以避免插管引起的氣道水腫發生。
1.4 療效評價指標
術前、術后即刻及末次隨訪時均行面容及頭顱X線片，測量下唇點至頦下點垂直距離（A）、頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離（B）、下牙槽點至頦下點的垂直距離（C），同時術后即刻及末次隨訪測量頦部截骨間隙垂直距離（D）；并按以下公式計算各指標復發率，復發率=|（末次隨訪距離－術后即刻距離）|×100%。見圖 2。觀察珊瑚塊植入后頦部長度及水平截骨間隙高度變化，考慮植入骨間隙后的珊瑚塊寬度測量困難，將頦部截骨間隙垂直距離復發率近似作為體積變化比值，以評估珊瑚塊與新生骨的體積關系。術后遠期行鈦釘、鈦板取出，術中觀察新生骨強度和連續性等情況。
2 結果
本組手術均順利完成。術后患者均存在唇或唇頦部不同程度麻木感，3周～6個月后自行恢復正常。4?例存在黏膜炎性反應，未作特殊處理，1個月內痊愈。患者口內切口均Ⅰ期愈合，無感染、珊瑚塊排出、骨缺血壞死、出血、血腫等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～12年，平均9.2年。
隨訪期間頭顱X線片復查示，鈦板位置穩固，鈦釘至截骨緣位置無變化，頦部水平截骨線遠期仍清晰可見。珊瑚塊于術后1年開始降解，4年內仍可見其蜂窩狀結構，其中4例術后4年時珊瑚塊僅部分降解；8?年后珊瑚塊蜂窩狀結構完全消失，被骨組織替代；在未植入珊瑚塊的截骨間隙骨組織未完全長入，存在骨性中斷。隨訪期間所有患者無頦部外力撞擊，無鈦板松動發生。末次隨訪時下唇點至頦下點垂直距離、下牙槽點至頦下點的垂直距離、頦部截骨間隙垂直距離均較術后即刻縮短，平均復發率分別為6.1%、22.9%、31.7%；而頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離無明顯變化。見表 1。8年后取出鈦板時，見頦部新生骨具有良好的強度和頦肌骨膜附著。9例患者對手術療效滿意；3?例對頦部突度和長度滿意，但不滿意頦部形態邊緣相對不自然，在鈦板取出時行骨膜下瘢痕松解，并行局部脂肪充填調整其頦部邊緣形態。見圖 3。
3 討論
天然珊瑚具有良好的生物相容性、可降解性及骨引導性，已被廣泛用于臨床骨相關疾病的治療中[3-4]。天然珊瑚植入體內后，理想狀態是隨時間推移，其逐步降解并被新生骨所替代，且降解速度與骨新生速度相匹配。為此，學者們對于天然珊瑚理化性質、生物特性和新骨形成情況進行了大量動物實驗[5-6]，但動物模型所得結論不能完全代表臨床使用情況。例如，天然珊瑚植入犬、豬體內后6～8個月即可完全降解[1]，但據報道其植入人顱底后8個月時僅降解40%，1年后才完全降解[7]。而且不同臨床研究報道的降解速度也存在較大差異，Vuola等[8]報道天然珊瑚植入髂骨后1.6～2.3年開始部分降解，de la Caffinière等[9]報道植入四肢長骨后3～7年才開始降解，而Marchac等[4]報道植入頜面部后12個月即有明顯降解。本組珊瑚塊均在術后1?年開始降解，4年內未完全降解，但8年后均未見珊瑚塊蜂窩狀結構。表明天然珊瑚植入人體內的降解時間與動物不一致。
天然珊瑚植入人體后會被新生骨替代，但增加的骨體積與植入珊瑚塊體積相比存在部分丟失。Bizette等[10]采用天然珊瑚對20例患者行頸椎椎間融合術，其中17例出現高度丟失，丟失量約為11.3%。顱頜面部與椎體相似，均為骨床血供豐富部位，但目前罕見天然珊瑚植入顱頜面部后體積丟失的相關報道，這可能與顱頜面部天然珊瑚植入充填部位不規則，影像學精確測量困難有關。在頭顱X線側位片及下頜骨曲面斷層片上，頦部解剖位置較獨立，無周圍骨阻擋干擾，且頦部水平截骨線呈線樣表現，截骨間隙清晰可見，可直接觀察天然珊瑚形態，測量植入后高度，因此本研究選取頦部水平截骨聯合天然珊瑚充填治療的小頦畸形患者作為研究對象。
我們既往研究結果顯示，頦部天然珊瑚充填術后1年珊瑚塊體積丟失量約10%[2]，本次研究結果顯示術后8年其體積丟失量平均為31.7%。由于此時新生骨已穩定成骨，該結果可認為是最終體積丟失量。該結果明顯高于Bizette等[10]報道的頸椎椎間融合術后天然珊瑚的丟失量，我們認為這可能與頦部周圍肌肉運動和刺激相關。提示在設計充填頦部的珊瑚塊時可預增加30%的體積來預防成骨后的體積丟失。但由于不同解剖部位的生理、受力內環境不同，結論有待相應的臨床研究驗證。
天然珊瑚植入人體內后可能發生感染，據報道其植入顱頜面部后感染發生率為1%～13.9%[4, 7, 9, 11-14]。本組患者術后口內切口均愈合良好，無感染發生。盡管4例患者發生局部黏膜炎性反應，但均在1個月內痊愈。表明植入后只要保證切口緊密閉合，即可良好愈合，能有效避免感染發生。
綜上述，頦部水平截骨結合天然珊瑚充填可明顯改善小頦畸形外觀，獲得穩定的新生骨組織。遠期天然珊瑚引導新骨形成后存在一定的高度和體積丟失，因此可預先增加30%左右的植入量，以確保遠期矯正效果。
頦部水平截骨結合骨組織充填是治療小頦畸形的理想方法。充填物首選自體骨，但因獲取存在額外的供區損傷，往往不易被患者接受。天然珊瑚因具有良好的生物相容性、可降解性和骨引導性而受到許多學者認可[1]。既往研究表明，頦部水平截骨結合天然珊瑚充填治療小頦畸形具有良好的效果[2]。隨時間推移，天然珊瑚逐步降解并被引導形成的新生骨所替代，但珊瑚塊與最終成骨的體積關系，目前尚無實驗和臨床研究明確，也缺乏長期隨訪觀察結果。為此，我們對1998年10月－2004年9月采用頦部水平截骨結合天然珊瑚充填治療的12例小頦畸形患者進行了長期隨訪觀察，旨在研究充填珊瑚塊與新生骨的體積關系以及新生骨的穩定性，為臨床應用天然珊瑚作為充填物提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：診斷為中重度垂直向小頦畸形患者（下唇頦點之間的垂直距離 < ?30 mm），咬合關系良好，無其他頭面部畸形或手術創傷史，無系統疾病史。本組男7例，女5例；年齡15～28歲，平均18.5歲。術前均行標準面容以及頭顱X線片測量分析，結果詳見表 1。本研究經中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
表1
患者手術前后各測量指標結果
Table1.
The results of measurement data at pre-and post-operation
1.2 手術方法
根據術前測量分析結果確定采用頦水平截骨結合天然珊瑚充填治療方案，矯正目標：頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離達4 mm，頦部長度（下牙槽點至頦下點的垂直距離）延長至10 mm。本組手術均由同一位醫師完成；內固定材料均選擇厚0.8 mm L形4孔鈦板以及直徑2.0 mm、長7 mm方頭鈦釘（北京吉馬飛科技發展有限公司）；充填物為濱珊瑚（北京市意華健科貿有限責任公司），直徑200～500μm，開口孔隙率50%～75%，制備成大小為10?mm?×10?mm×10?mm的珊瑚塊。
全麻下，采用口內入路，行頦部水平截骨后將骨塊按術前設計向前、向下移動，用2塊鈦板、8枚鈦釘固定；將3個珊瑚塊分別植于截骨間隙（中間和兩側）。適當修整植于兩側的珊瑚塊，以保持相對自然的下頜骨下緣邊界（圖 1）。用抗生素生理鹽水反復沖洗后，按照骨膜、肌肉及黏膜3個層次對位縫合，消除死腔，確保良好的唇部外形，局部適當加壓包扎3～5 d，以免血腫發生并塑形。
圖1
頦部水平截骨結合天然珊瑚充填手術示意圖??箭頭示珊瑚塊?? 圖 2?面容及頭顱X線片測量示意圖??圖 3?患者，男，18歲，重度小頦畸形? ?術前正、側面觀?術后即刻正、側面觀?術后8年正、側面觀?術前正、側位及下頜骨曲面斷層X線片?術后8年正、側位及下頜骨曲面斷層X線片
Figure1.
Sketch of the horizontal genioplasty with natural coral implantation Arrow indicated the natural coral??Fig.2?Sketch of the cephalometric measurement on photo and X-ray film??Fig.3?An 18-year-old male patient with severe microgenia? ?Frontal view and lateral view preoperatively ? Frontal view and lateral view at immediate postoperatively ? Frontal view and lateral view at 8 years postoperatively ? Frontal, lateral, and panoramic X-ray films preoperatively ? Frontal, lateral, and panoramic X-ray films at 8 years postoperatively
1.3 圍手術期處理方法
術前使用蛇毒血凝酶2 U，術后使用1～2 d，每天2?U，結合包扎促進止血。術前1 d及術后10 d內，采用洗必泰漱口液漱口，確保口腔保持抑菌狀態。術前30 min使用抗生素，術后使用1～3 d。術后使用小劑量中效激素（地塞米松5～10 mg）1～2 d，以避免插管引起的氣道水腫發生。
1.4 療效評價指標
術前、術后即刻及末次隨訪時均行面容及頭顱X線片，測量下唇點至頦下點垂直距離（A）、頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離（B）、下牙槽點至頦下點的垂直距離（C），同時術后即刻及末次隨訪測量頦部截骨間隙垂直距離（D）；并按以下公式計算各指標復發率，復發率=|（末次隨訪距離－術后即刻距離）|×100%。見圖 2。觀察珊瑚塊植入后頦部長度及水平截骨間隙高度變化，考慮植入骨間隙后的珊瑚塊寬度測量困難，將頦部截骨間隙垂直距離復發率近似作為體積變化比值，以評估珊瑚塊與新生骨的體積關系。術后遠期行鈦釘、鈦板取出，術中觀察新生骨強度和連續性等情況。
2 結果
本組手術均順利完成。術后患者均存在唇或唇頦部不同程度麻木感，3周～6個月后自行恢復正常。4?例存在黏膜炎性反應，未作特殊處理，1個月內痊愈。患者口內切口均Ⅰ期愈合，無感染、珊瑚塊排出、骨缺血壞死、出血、血腫等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～12年，平均9.2年。
隨訪期間頭顱X線片復查示，鈦板位置穩固，鈦釘至截骨緣位置無變化，頦部水平截骨線遠期仍清晰可見。珊瑚塊于術后1年開始降解，4年內仍可見其蜂窩狀結構，其中4例術后4年時珊瑚塊僅部分降解；8?年后珊瑚塊蜂窩狀結構完全消失，被骨組織替代；在未植入珊瑚塊的截骨間隙骨組織未完全長入，存在骨性中斷。隨訪期間所有患者無頦部外力撞擊，無鈦板松動發生。末次隨訪時下唇點至頦下點垂直距離、下牙槽點至頦下點的垂直距離、頦部截骨間隙垂直距離均較術后即刻縮短，平均復發率分別為6.1%、22.9%、31.7%；而頦前點至鼻根點和下牙槽點連線的距離無明顯變化。見表 1。8年后取出鈦板時，見頦部新生骨具有良好的強度和頦肌骨膜附著。9例患者對手術療效滿意；3?例對頦部突度和長度滿意，但不滿意頦部形態邊緣相對不自然，在鈦板取出時行骨膜下瘢痕松解，并行局部脂肪充填調整其頦部邊緣形態。見圖 3。
3 討論
天然珊瑚具有良好的生物相容性、可降解性及骨引導性，已被廣泛用于臨床骨相關疾病的治療中[3-4]。天然珊瑚植入體內后，理想狀態是隨時間推移，其逐步降解并被新生骨所替代，且降解速度與骨新生速度相匹配。為此，學者們對于天然珊瑚理化性質、生物特性和新骨形成情況進行了大量動物實驗[5-6]，但動物模型所得結論不能完全代表臨床使用情況。例如，天然珊瑚植入犬、豬體內后6～8個月即可完全降解[1]，但據報道其植入人顱底后8個月時僅降解40%，1年后才完全降解[7]。而且不同臨床研究報道的降解速度也存在較大差異，Vuola等[8]報道天然珊瑚植入髂骨后1.6～2.3年開始部分降解，de la Caffinière等[9]報道植入四肢長骨后3～7年才開始降解，而Marchac等[4]報道植入頜面部后12個月即有明顯降解。本組珊瑚塊均在術后1?年開始降解，4年內未完全降解，但8年后均未見珊瑚塊蜂窩狀結構。表明天然珊瑚植入人體內的降解時間與動物不一致。
天然珊瑚植入人體后會被新生骨替代，但增加的骨體積與植入珊瑚塊體積相比存在部分丟失。Bizette等[10]采用天然珊瑚對20例患者行頸椎椎間融合術，其中17例出現高度丟失，丟失量約為11.3%。顱頜面部與椎體相似，均為骨床血供豐富部位，但目前罕見天然珊瑚植入顱頜面部后體積丟失的相關報道，這可能與顱頜面部天然珊瑚植入充填部位不規則，影像學精確測量困難有關。在頭顱X線側位片及下頜骨曲面斷層片上，頦部解剖位置較獨立，無周圍骨阻擋干擾，且頦部水平截骨線呈線樣表現，截骨間隙清晰可見，可直接觀察天然珊瑚形態，測量植入后高度，因此本研究選取頦部水平截骨聯合天然珊瑚充填治療的小頦畸形患者作為研究對象。
我們既往研究結果顯示，頦部天然珊瑚充填術后1年珊瑚塊體積丟失量約10%[2]，本次研究結果顯示術后8年其體積丟失量平均為31.7%。由于此時新生骨已穩定成骨，該結果可認為是最終體積丟失量。該結果明顯高于Bizette等[10]報道的頸椎椎間融合術后天然珊瑚的丟失量，我們認為這可能與頦部周圍肌肉運動和刺激相關。提示在設計充填頦部的珊瑚塊時可預增加30%的體積來預防成骨后的體積丟失。但由于不同解剖部位的生理、受力內環境不同，結論有待相應的臨床研究驗證。
天然珊瑚植入人體內后可能發生感染，據報道其植入顱頜面部后感染發生率為1%～13.9%[4, 7, 9, 11-14]。本組患者術后口內切口均愈合良好，無感染發生。盡管4例患者發生局部黏膜炎性反應，但均在1個月內痊愈。表明植入后只要保證切口緊密閉合，即可良好愈合，能有效避免感染發生。
綜上述，頦部水平截骨結合天然珊瑚充填可明顯改善小頦畸形外觀，獲得穩定的新生骨組織。遠期天然珊瑚引導新骨形成后存在一定的高度和體積丟失，因此可預先增加30%左右的植入量，以確保遠期矯正效果。
