引用本文： 王忠堂, 黃小進, 李健寧, 蘇福, 王敏瓏. 縫扎結合腫脹技術用于頭頸部動靜脈畸形切除的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1385-1388. doi: 10.7507/1002-1892.20140300 復制
據統計，50%動靜脈畸形位于頭頸部，嚴重影響患者外觀，甚至破壞頭面部器官[1-2]。頭頸部體表動靜脈畸形易診斷，但治療棘手，治愈率僅為48%～75%[1, 3-4]。目前，以手術徹底切除治療為主，但術中出血量大，尤其滋養血管復雜者，進一步增大了手術風險。為此，有學者提出先介入栓塞主要滋養動脈，以減少術中出血，24?h內再輔以手術徹底切除，該方法已成為臨床首選方案[5-8]。但介入栓塞效果短暫，尤其在頭皮動靜脈畸形，切除術前有時需要2次介入操作[9-10]。另外，術前介入栓塞也存在一系列并發癥，如局部組織潰瘍壞死、永久性禿發、出血，以及栓塞物漂移入頭頸部主要血管導致嚴重的肺栓塞、腦梗死、失明[10-12]。為避免上述問題，我們提出采用縫扎結合腫脹技術替代介入栓塞，并于2007年7月－2010年11月將該方法用于9例頭頸部體表動靜脈畸形手術治療中，臨床效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女5例；年齡8個月～55歲，中位年齡21歲。先天畸形6例，外傷后誘發2例，原因不詳1例。除先天畸形者外，其余3例病程分別為6個月、2年及35年。外院手術切除復發2例，術中出血不可控導致手術失敗1例，放射治療無效2例，激素治療無效1例；其余3例為首次治療。病變部位：額顳部2例，面頰部2例，枕頸部2例，顳頂部1例，上唇1例，下唇1例。動靜脈畸形范圍2.2 cm×1.2 cm～13.0 cm?×10.0 cm。根據Schobinger分級[13]：Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。結合臨床體征、超聲、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、MRI或CT血管造影（CT angiography，CTA），本組9例患者均未發現顱內血管畸形；涉及2條主要滋養動脈者3例、3條者2例、4條者3例、7條者1例；滋養動脈直徑1.7～3.1 mm，平均2.7 mm。
1.2 手術方法
本組一期手術切除動靜脈畸形直接縫合3例，頸部采用全厚皮片移植修復1例，額顳部和下唇局部皮瓣修復各1例；一期皮膚擴張顳頂部、枕頸部、面頰部各1例，二期手術切除動靜脈畸形、擴張皮瓣修復。
氣管插管全麻下，患者取頭高足低位，切除術中控制血壓至收縮壓80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。保留外觀正常皮膚，標記受損皮膚及動靜脈畸形切除范圍。參考術前CTA及術中超聲探查結果，以大針7號絲線先縫扎主要滋養動脈，然后動靜脈畸形邊界外圍1.5 cm間斷縫扎1圈，縫扎深度包含全層軟組織，達骨膜或帽狀腱膜下；于動靜脈畸形邊界外圍2 cm，對應于內圈縫線間隙，再間斷縫扎1圈。經皮多點病灶內注射腫脹液（生理鹽水200 mL + 2%利多卡因20 mL?+腎上腺素1 mg），直至超級腫脹，即動靜脈畸形區域發白、堅硬，腫脹液“涌泉樣”從針孔溢出（圖 1）。此時，病灶內原儲留血液由腫脹液置換。注液前注意回抽，避免直接注入血管。
圖1
動靜脈畸形經縫扎及超級腫脹灌注后外觀??圖 2?患兒，男，10歲，左側顳頂部巨大體表動靜脈畸形，一期行皮膚擴張，二期動靜脈畸形切除，擴張皮瓣移位修復?術前CTA示左側顳頂部畸形血管（箭頭）?術中病損頭皮切除，創面無明顯出血?擴張皮瓣修復術后即刻?術后1年
Figure1.
Appearance after suture ligation and super-wet tumescent injection??Fig. 2?A 10-year-old boy with peripheral AVMs in the left temporoparietal region. Tissue expander was placed beside the AVMs lesion at the one-stage operation. Then AVMs?lesion?was excised, and the defect was repaired with expanded flaps at the two-stage operation ?Preoperative CT angiography, showing left temporoparietal AVMs (arrow) ?Incision with little bleeding subsequent to peripheral suture and super-wet tumescent perfusion of AVMs lesion ? At immediate after defect was repaired with expanded flap ? At 1 year after operation
本組3例動靜脈畸形范圍較小者（面積 < 4.9 cm2或局限于1個解剖亞單位），沿設計線切開，切除動靜脈畸形，畸形切除后缺損大小分別為2.1 cm×0.8 cm、2.2 cm×1.4 cm、3.5 cm×1.2 cm。切口滲出成分主要為腫脹液，出血較少。潛行分離，掀開皮瓣，直視下縫扎滋養血管，拆除縫扎線，雙極電凝燒灼細小薄壁血管團，分層拉攏縫合。其余6例動靜脈畸形范圍較大者（面積≥4.9?cm2或超出1個解剖亞單位），沿設計線切開，切除受損皮膚及動靜脈畸形，切除后缺損范圍為2.7 cm×2.0?cm～11.5 cm×7.5 cm。拆除體表縫扎線，掀起皮瓣，探查主要滋養動脈及引流靜脈，予以縫扎。骨膜上或外觀正常皮膚皮下，可見殘留蜂窩狀、扭曲、薄壁血管團，予以雙極電凝燒灼、破壞，形成“焦炭”樣外觀。顱骨外板血管斷端骨蠟止血。枕頸部、面頰部、顳頂部各1例，分別采用大小為7.0 cm×5.5 cm、3.2 cm×3.0?cm、14.0 cm×9.0 cm的擴張皮瓣修復缺損；下唇1例采用大小為5.7 cm×2.2 cm的雙側鼻唇溝皮瓣結合頰黏膜瓣再造下唇；額顳部1例采用大小為5.0 cm×3.5?cm的局部皮瓣和頭皮瓣移位修復；頸部1例采用大小為5.0?cm×4.5 cm的腹股溝全厚皮片游離移植修復。皮瓣修復后常規放置半管或負壓引流，待無活動性滲血24?h內拔除。
1.3 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、輸血量、住院時間、拆線時間。術后定期隨訪，記錄動靜脈畸形有無復發以及切口瘢痕情況，患者或家屬對外觀自評滿意度。
2 結果
本組9例動靜脈畸形均順利切除。術后次日1例患者上唇切口部分裂開，予以免縫膠帶固定；其余患者皮瓣、植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。本組手術時間42～367 min，平均136 min；術中失血量15～1?000?mL，平均268 mL；術中輸血1例，共輸血3?U。2例患者門診手術；7例患者住院，住院時間5～9?d，平均6.3 d。術后5～14 d拆線，平均8.2 d。患者均獲隨訪，隨訪時間2年～6年6個月，平均4.2年。隨訪期間動靜脈畸形無復發。患者自評外觀滿意或基本滿意5例，可以接受4例。1例唇部再造術后，遺留輕度小口畸形，待擇期行小口開大術；1例枕頂部切口瘢痕性禿發，于術后1年行瘢痕切除術。見圖 2。
3 討論
本組9例頭頸部體表動靜脈畸形患者，未行術前介入栓塞，同樣達到術中出血少、術野清晰、動靜脈畸形切除完全、容貌缺損少，隨訪期無復發的效果。我們認為與本組采用的以下技術有關。
3.1 血管縫扎技術
目前血管縫扎技術廣泛用于腫物切除術中，但有關動靜脈畸形術前規范的血管縫扎技術鮮有報道。Jackson等[14]通過大針縫線在頭頸部體表血管畸形（12例靜脈畸形和6例動靜脈畸形）周圍及中間垂直褥式間斷縫扎，縫扎呈網格狀以阻斷血流，聯合局部注射硬化劑，達到減少病灶出血，或使原不可切除的血管畸形達到手術指征。本組采用大針粗線多節段縫扎主要滋養血管，病灶周圍再嚴密縫扎全層軟組織2圈，基本達到阻斷大部分小血管及毛細血管效果。
3.2 超級腫脹技術
動靜脈畸形血管團內動靜脈瘺形成，病灶內血流量大，“盜血”現象嚴重。高壓注入腫脹液可達到擠壓、置換病灶內血液的目的。另外，腫脹液內添加的腎上腺素起到收縮小血管的作用，進一步減少了術中切口滲血。我們借鑒脂肪抽吸術中腫脹麻醉技術，腫脹液灌注量遠多于脂肪抽吸術劑量，即達到“超級腫脹”，實現病灶核心區域血液幾乎全部由腫脹液置換，術野清晰、減少失血。
3.3 翻瓣技術
動靜脈畸形能否徹底切除，關鍵在于血管處理[15]。體表可見的異常病變范圍只是動靜脈畸形分布區域的局部表現，而頭頸部器官與容貌密切相關。如何徹底切除動靜脈畸形，又避免容貌損毀，需借助翻瓣技術。術中僅切除體表明顯病損的皮膚軟組織，適當廣泛切開、翻瓣，探查主要滋養動脈及引流靜脈，予以縫扎[16]。對于大量扭曲、薄壁血管團予以雙極電凝燒灼、破壞，形成“焦炭”樣外觀，從而達到盡可能少犧牲體表組織，同時徹底切除病灶的目的。
3.4 缺損修復技術綜合運用
基于改善外觀考慮，頭頸部動靜脈畸形切除后，創面缺損仍以皮瓣修復為佳，尤其擴張皮瓣修復頭皮缺損可避免繼發禿發性瘢痕[5-6, 17-19]。本組除1例頸部缺損由全厚皮片游離移植修復外，另8例頭面部病灶切除術后缺損分別采用直接分層縫合、局部皮瓣或擴張皮瓣修復，獲得較高容貌滿意度。
綜上述，本研究結果表明規范血管縫扎技術能完全達到介入栓塞的血管阻斷效果，結合超級腫脹技術可有效避免動靜脈畸形內“儲留血”的浪費，又保障術中視野清晰，簡化手術操作。但因觀察例數較少，且缺乏介入栓塞治療頭靜脈體表動靜脈畸形對照，血管縫扎結合超級腫脹技術用于頭頸部體表動靜脈畸形的臨床效果仍待深入探討。此外，針對大范圍頭頸部動靜脈畸形，如果術前采用介入栓塞，術中再采用縫扎結合超級腫脹技術，是否能進一步降低切除難度，也需觀察明確。
據統計，50%動靜脈畸形位于頭頸部，嚴重影響患者外觀，甚至破壞頭面部器官[1-2]。頭頸部體表動靜脈畸形易診斷，但治療棘手，治愈率僅為48%～75%[1, 3-4]。目前，以手術徹底切除治療為主，但術中出血量大，尤其滋養血管復雜者，進一步增大了手術風險。為此，有學者提出先介入栓塞主要滋養動脈，以減少術中出血，24?h內再輔以手術徹底切除，該方法已成為臨床首選方案[5-8]。但介入栓塞效果短暫，尤其在頭皮動靜脈畸形，切除術前有時需要2次介入操作[9-10]。另外，術前介入栓塞也存在一系列并發癥，如局部組織潰瘍壞死、永久性禿發、出血，以及栓塞物漂移入頭頸部主要血管導致嚴重的肺栓塞、腦梗死、失明[10-12]。為避免上述問題，我們提出采用縫扎結合腫脹技術替代介入栓塞，并于2007年7月－2010年11月將該方法用于9例頭頸部體表動靜脈畸形手術治療中，臨床效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女5例；年齡8個月～55歲，中位年齡21歲。先天畸形6例，外傷后誘發2例，原因不詳1例。除先天畸形者外，其余3例病程分別為6個月、2年及35年。外院手術切除復發2例，術中出血不可控導致手術失敗1例，放射治療無效2例，激素治療無效1例；其余3例為首次治療。病變部位：額顳部2例，面頰部2例，枕頸部2例，顳頂部1例，上唇1例，下唇1例。動靜脈畸形范圍2.2 cm×1.2 cm～13.0 cm?×10.0 cm。根據Schobinger分級[13]：Ⅱ級8例，Ⅲ級1例。結合臨床體征、超聲、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、MRI或CT血管造影（CT angiography，CTA），本組9例患者均未發現顱內血管畸形；涉及2條主要滋養動脈者3例、3條者2例、4條者3例、7條者1例；滋養動脈直徑1.7～3.1 mm，平均2.7 mm。
1.2 手術方法
本組一期手術切除動靜脈畸形直接縫合3例，頸部采用全厚皮片移植修復1例，額顳部和下唇局部皮瓣修復各1例；一期皮膚擴張顳頂部、枕頸部、面頰部各1例，二期手術切除動靜脈畸形、擴張皮瓣修復。
氣管插管全麻下，患者取頭高足低位，切除術中控制血壓至收縮壓80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。保留外觀正常皮膚，標記受損皮膚及動靜脈畸形切除范圍。參考術前CTA及術中超聲探查結果，以大針7號絲線先縫扎主要滋養動脈，然后動靜脈畸形邊界外圍1.5 cm間斷縫扎1圈，縫扎深度包含全層軟組織，達骨膜或帽狀腱膜下；于動靜脈畸形邊界外圍2 cm，對應于內圈縫線間隙，再間斷縫扎1圈。經皮多點病灶內注射腫脹液（生理鹽水200 mL + 2%利多卡因20 mL?+腎上腺素1 mg），直至超級腫脹，即動靜脈畸形區域發白、堅硬，腫脹液“涌泉樣”從針孔溢出（圖 1）。此時，病灶內原儲留血液由腫脹液置換。注液前注意回抽，避免直接注入血管。
圖1
動靜脈畸形經縫扎及超級腫脹灌注后外觀??圖 2?患兒，男，10歲，左側顳頂部巨大體表動靜脈畸形，一期行皮膚擴張，二期動靜脈畸形切除，擴張皮瓣移位修復?術前CTA示左側顳頂部畸形血管（箭頭）?術中病損頭皮切除，創面無明顯出血?擴張皮瓣修復術后即刻?術后1年
Figure1.
Appearance after suture ligation and super-wet tumescent injection??Fig. 2?A 10-year-old boy with peripheral AVMs in the left temporoparietal region. Tissue expander was placed beside the AVMs lesion at the one-stage operation. Then AVMs?lesion?was excised, and the defect was repaired with expanded flaps at the two-stage operation ?Preoperative CT angiography, showing left temporoparietal AVMs (arrow) ?Incision with little bleeding subsequent to peripheral suture and super-wet tumescent perfusion of AVMs lesion ? At immediate after defect was repaired with expanded flap ? At 1 year after operation
本組3例動靜脈畸形范圍較小者（面積 < 4.9 cm2或局限于1個解剖亞單位），沿設計線切開，切除動靜脈畸形，畸形切除后缺損大小分別為2.1 cm×0.8 cm、2.2 cm×1.4 cm、3.5 cm×1.2 cm。切口滲出成分主要為腫脹液，出血較少。潛行分離，掀開皮瓣，直視下縫扎滋養血管，拆除縫扎線，雙極電凝燒灼細小薄壁血管團，分層拉攏縫合。其余6例動靜脈畸形范圍較大者（面積≥4.9?cm2或超出1個解剖亞單位），沿設計線切開，切除受損皮膚及動靜脈畸形，切除后缺損范圍為2.7 cm×2.0?cm～11.5 cm×7.5 cm。拆除體表縫扎線，掀起皮瓣，探查主要滋養動脈及引流靜脈，予以縫扎。骨膜上或外觀正常皮膚皮下，可見殘留蜂窩狀、扭曲、薄壁血管團，予以雙極電凝燒灼、破壞，形成“焦炭”樣外觀。顱骨外板血管斷端骨蠟止血。枕頸部、面頰部、顳頂部各1例，分別采用大小為7.0 cm×5.5 cm、3.2 cm×3.0?cm、14.0 cm×9.0 cm的擴張皮瓣修復缺損；下唇1例采用大小為5.7 cm×2.2 cm的雙側鼻唇溝皮瓣結合頰黏膜瓣再造下唇；額顳部1例采用大小為5.0 cm×3.5?cm的局部皮瓣和頭皮瓣移位修復；頸部1例采用大小為5.0?cm×4.5 cm的腹股溝全厚皮片游離移植修復。皮瓣修復后常規放置半管或負壓引流，待無活動性滲血24?h內拔除。
1.3 療效評價指標
記錄手術時間、術中失血量、輸血量、住院時間、拆線時間。術后定期隨訪，記錄動靜脈畸形有無復發以及切口瘢痕情況，患者或家屬對外觀自評滿意度。
2 結果
本組9例動靜脈畸形均順利切除。術后次日1例患者上唇切口部分裂開，予以免縫膠帶固定；其余患者皮瓣、植皮均成活，切口均Ⅰ期愈合。本組手術時間42～367 min，平均136 min；術中失血量15～1?000?mL，平均268 mL；術中輸血1例，共輸血3?U。2例患者門診手術；7例患者住院，住院時間5～9?d，平均6.3 d。術后5～14 d拆線，平均8.2 d。患者均獲隨訪，隨訪時間2年～6年6個月，平均4.2年。隨訪期間動靜脈畸形無復發。患者自評外觀滿意或基本滿意5例，可以接受4例。1例唇部再造術后，遺留輕度小口畸形，待擇期行小口開大術；1例枕頂部切口瘢痕性禿發，于術后1年行瘢痕切除術。見圖 2。
3 討論
本組9例頭頸部體表動靜脈畸形患者，未行術前介入栓塞，同樣達到術中出血少、術野清晰、動靜脈畸形切除完全、容貌缺損少，隨訪期無復發的效果。我們認為與本組采用的以下技術有關。
3.1 血管縫扎技術
目前血管縫扎技術廣泛用于腫物切除術中，但有關動靜脈畸形術前規范的血管縫扎技術鮮有報道。Jackson等[14]通過大針縫線在頭頸部體表血管畸形（12例靜脈畸形和6例動靜脈畸形）周圍及中間垂直褥式間斷縫扎，縫扎呈網格狀以阻斷血流，聯合局部注射硬化劑，達到減少病灶出血，或使原不可切除的血管畸形達到手術指征。本組采用大針粗線多節段縫扎主要滋養血管，病灶周圍再嚴密縫扎全層軟組織2圈，基本達到阻斷大部分小血管及毛細血管效果。
3.2 超級腫脹技術
動靜脈畸形血管團內動靜脈瘺形成，病灶內血流量大，“盜血”現象嚴重。高壓注入腫脹液可達到擠壓、置換病灶內血液的目的。另外，腫脹液內添加的腎上腺素起到收縮小血管的作用，進一步減少了術中切口滲血。我們借鑒脂肪抽吸術中腫脹麻醉技術，腫脹液灌注量遠多于脂肪抽吸術劑量，即達到“超級腫脹”，實現病灶核心區域血液幾乎全部由腫脹液置換，術野清晰、減少失血。
3.3 翻瓣技術
動靜脈畸形能否徹底切除，關鍵在于血管處理[15]。體表可見的異常病變范圍只是動靜脈畸形分布區域的局部表現，而頭頸部器官與容貌密切相關。如何徹底切除動靜脈畸形，又避免容貌損毀，需借助翻瓣技術。術中僅切除體表明顯病損的皮膚軟組織，適當廣泛切開、翻瓣，探查主要滋養動脈及引流靜脈，予以縫扎[16]。對于大量扭曲、薄壁血管團予以雙極電凝燒灼、破壞，形成“焦炭”樣外觀，從而達到盡可能少犧牲體表組織，同時徹底切除病灶的目的。
3.4 缺損修復技術綜合運用
基于改善外觀考慮，頭頸部動靜脈畸形切除后，創面缺損仍以皮瓣修復為佳，尤其擴張皮瓣修復頭皮缺損可避免繼發禿發性瘢痕[5-6, 17-19]。本組除1例頸部缺損由全厚皮片游離移植修復外，另8例頭面部病灶切除術后缺損分別采用直接分層縫合、局部皮瓣或擴張皮瓣修復，獲得較高容貌滿意度。
綜上述，本研究結果表明規范血管縫扎技術能完全達到介入栓塞的血管阻斷效果，結合超級腫脹技術可有效避免動靜脈畸形內“儲留血”的浪費，又保障術中視野清晰，簡化手術操作。但因觀察例數較少，且缺乏介入栓塞治療頭靜脈體表動靜脈畸形對照，血管縫扎結合超級腫脹技術用于頭頸部體表動靜脈畸形的臨床效果仍待深入探討。此外，針對大范圍頭頸部動靜脈畸形，如果術前采用介入栓塞，術中再采用縫扎結合超級腫脹技術，是否能進一步降低切除難度，也需觀察明確。
