引用本文： 金京日, 任紅革, 劉彥群, 金日, 李林. 膝前切口經髕骨縱行截骨入路治療股骨遠端C型骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 700-703. doi: 10.7507/1002-1892.20150151 復制
股骨遠端骨折根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型標準[1]可分為股骨髁上骨折（A型）、髁部骨折（B型）、股骨髁上合并髁間骨折（C型）。其中C型骨折是一種高能量直接暴力傷，屬于嚴重關節內骨折，暴力嚴重破壞了股骨髁與髕骨、股骨髁與脛骨平臺之間的正常解剖關系，骨折復位困難，且復位后很難維持[2]。治療后常伴膝關節功能障礙，這與骨折程度、部位、類型、關節周圍韌帶損傷程度等有關，不同手術入路對膝關節功能也有不同影響[3]。2010年3月－2014年6月，我院收治36例股骨遠端C型骨折患者，采用膝前切口經髕骨縱行截骨入路復位內固定，均獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女11例；年齡26～72歲，平均49歲。左側20例，右側16例。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷8例，砸壓傷9例。閉合骨折34例；開放骨折2例，創面軟組織挫裂傷較重，并輕度污染。常規行膝關節正側位X線片、雙側股骨髁部CT平掃加三維重建及MRI檢查。股骨遠端骨折按照AO/ASIF分型：C1型9例，C2型11例（其中3例合并小兒麻痹癥），C3型16例。合并髕骨骨折2例，鎖骨骨折4例；前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷1例，半月板損傷12例，內、外側副韌帶損傷9例；腦外傷4例。合并糖尿病5例，心腦血管疾病4例，慢性呼吸系統疾病2例。受傷至手術時間3～11 d，平均6 d。
1.2 手術方法
全麻（25例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（11例）下，患者取仰臥位，膝下墊高使膝關節屈曲60°，患側大腿固定充氣式氣囊止血帶（壓力約為260 mm Hg）。作膝前正中切口（沿近端延長切口時，向外側弧形延長，避免損傷股神經），長約18 cm。用擺鋸于髕骨前正中縱行截骨后，向遠端將髕韌帶鈍性劈開，注意保護髕韌帶止點脛骨結節；向近端將股中間肌和股直肌縱行鈍性劈開，充分顯露骨折斷端。進一步明確骨折類型及交叉韌帶損傷情況，直視下去除血腫，整復股骨髁部骨折，恢復關節面正常解剖形態，并用2～5枚克氏針臨時固定，力求達解剖復位，保持髕股關節面平整。然后恢復股骨干與髁部骨折移位，結合外觀體表標志及C臂X線機透視矯正力線，恢復股骨長度，以雙側鎖定鋼板固定。本組22例髁部骨折復位固定后，股骨髁間或股骨內側存在骨缺損，18例行同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）、4例行自體髂骨植骨修復，恢復下肢負重軸線和骨折局部生理解剖完整性[4]。最后，直視下髕骨解剖復位，用釘纜系統（26例）或鋼絲張力帶（10例）內固定，并將劈開的髕韌帶及股直肌、股中間肌用2-0或3-0吸收線縫合修補。6例髕骨軌跡異常，行內、外側髕骨支持帶部分松解，修整髕上滑囊及髕下脂肪墊等軟組織。本組解剖復位28例，功能復位8例。合并內、外側副韌帶損傷者，采用1-0可吸收線縫合修補；半月板損傷者，其中3例損傷及基礎退變嚴重者給予部分或全部切除，9例損傷輕微采用3-0無損傷線縫合修復。合并前、后交叉韌帶損傷者，待取出內固定物時二期修復重建。
1.3 術后處理
術后6 h囑患者開始足趾及踝關節活動，1 d后開始主動股四頭肌肌力鍛煉和膝關節屈伸CPM持續被動鍛煉，1周后患肢不負重下床活動，8周后開始部分負重、扶拐輔助下行走，16周后或X線片復查示骨折愈合后允許完全負重行走。
2 結果
本組29例獲完整隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。隨訪患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。X線片復查示骨折均愈合；愈合時間12～32 周，平均16.4 周；無螺釘松動、鋼板斷裂，無膝關節內、外翻畸形。見圖 1。術后4例出現膝部疼痛，均給予非甾體抗炎藥及玻璃酸鈉關節腔內注射治療，疼痛癥狀均明顯好轉； 2例出現膝關節僵硬（其中1例合并腦外傷），麻醉下手法松解膝關節。4例需扶單拐行走，其中3例合并小兒麻痹癥。術后12個月，按照美國特種外科醫院（HSS）評分[5]為88～98分，平均94.07分；其中優21例、良7例、可1例，優良率為96.55%；膝關節活動度為100～135°，平均112.5°。術后10～14個月6例取出內固定物，均無再骨折發生。
圖1
患者，男，52歲，右股骨遠端骨折（AO/ASIF分型C2型） ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術后1 d正側位X線片示骨折復位佳，關節面平整 ? 術后1年正側位X線片示骨折愈合良好，關節面未塌陷，膝關節無內、外翻畸形，內固定穩定
Figure1.
A 52-year-old male patient with fracture of the right distal femur (AO/ASIF type C2) ? Preoperative anteroposterior and lateral ? X-ray films Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation,showing good fracture reduction and smooth joint surface ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation,showing good fracture healing,no subsidence of the joint surface,no deformity of valgus and varus knee and stable internal fixation
3 討論
3.1 經髕骨縱行截骨入路的優缺點
目前股骨遠端骨折內固定術中，常采用Swashbuckler入路（又稱新型股骨遠端前外側入路）。雖然該入路具有改善顯露、不損傷股四頭肌肌腹、可保護髂脛束等優勢[6]；但也存在一定局限性，如損傷關節囊及外側支持帶，造成其瘢痕攣縮，髕骨軌跡異常，嚴重影響膝關節功能[4]。此外，對于C3型骨折及患肢粗壯者，采用該入路后內側股骨髁部顯露受限，進而影響該部位的解剖復位；如需雙鋼板內固定時，亦會影響內側鋼板的正確放置。而本組采用的經髕骨縱行截骨入路彌補了以上不足，其具有以下優點：① 術區關節面顯露完整；② 可將解剖復位后的股骨髁部，再與股骨遠端骨折端行原位復位并牢固固定；③ 避免了髕旁入路對髕骨支持帶、關節囊的損傷及術后發生攣縮；④ 可達到關節面解剖結構重建，矯正骨折后出現的向內或向外旋轉角度；⑤ 髕骨縱行截骨端可達到解剖復位，避免了術后創傷性關節炎的發生；⑥ 當內、外側需同時內固定時，無需增加其他入路而加重手術創傷及延長手術時間；⑦ 利用釘纜系統固定髕骨截骨端突破了傳統克氏針、鋼絲張力帶固定模式，提高了截骨端穩定性，術后可盡早進行功能鍛煉，預防多種并發癥的發生。
但該入路也存在一定不足，因增加了髕骨骨折，可能會影響髕骨血運及增加患者心理負擔。但我們認為術中是沿關節活動方向縱行截骨，截骨過程中最大程度保護了骨膜完整性，降低了對髕骨血運的破壞，減少了截骨端對股骨關節面的剪切力，也為髕骨正常愈合奠定了良好基礎[7]。此外，術中需使用釘纜系統固定髕骨截骨端，增加了患者經濟負擔。
3.2 股骨遠端C型骨折內固定選擇
我們認為，雙側鎖定鋼板在治療股骨遠端C型骨折中具有以下優勢：① 釘板之間鎖定狀態具有絕對穩定性，改善了軸向應力上產生的剪切力，降低了螺釘松動幾率，固定復位的骨折塊也不易發生移位。② 作為一種內置式的外固定支架，鋼板與骨無需完全緊密貼合，減少了對骨膜的破壞，有利于骨愈合。③ 采用雙向固定可發揮內夾板及擋板作用，可夾持碎骨片復位和防止碎骨塊側移，特別是在一側擰入螺釘時導致的骨塊位移，降低了股骨遠端內翻塌陷趨勢，從而減少術后膝內、外翻畸形的發生。④ 可以達到彈性固定及分散應力的目的，以減少應力集中造成的鋼板斷裂。
研究表明，股骨遠端C型骨折治療優良率僅為70%～85%[8]。本組均采用膝前切口經髕骨縱行截骨入路及雙側鎖定鋼板固定，獲完整隨訪29例，術后骨折均愈合，膝關節活動度恢復良好，HSS評分優良率達96.55%；無感染、骨不連、骨延遲愈合及膝關節內、外翻畸形等嚴重并發癥發生。
3.3 膝關節僵硬原因分析
影響患者術后膝關節功能恢復的危險因素包括：① 內固定物不牢固、對位差，關節囊未修復，骨延遲愈合和不愈合，未進行CPM功能鍛煉；② 手術、骨折創傷及膝關節長期制動，造成周圍軟組織粘連、關節囊攣縮、股四頭肌萎縮；③ 髕骨軌跡異常，致髕股關節退化、粘連。C型骨折可造成股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節面之間相應關系的破壞，改變了膝關節正常解剖軸與機械軸，破壞了膝關節正常負荷傳導。而經髕骨入路不損傷髕骨兩側支持帶及關節囊，盡可能減少對膝關節滑動裝置的破壞，在良好顯露下進行堅強、穩定內固定，術后可早期進行膝關節功能鍛煉。本組術后2例出現膝關節僵硬，其中1例與合并腦外傷無法配合術后膝關節功能鍛煉有關；1例膝關節活動度為0～85°，與股四頭肌萎縮及關節粘連嚴重有關。經麻醉下給予手法松解膝關節后，均獲得了較滿意效果。
3.4 注意事項
無論選擇何種手術入路，早期積極功能鍛煉是預防股骨遠端C型骨折術后膝關節功能障礙的關鍵[9]。經髕骨入路可直視下準確解剖復位，為早期功能鍛煉奠定堅實基礎；術中不傷及髂脛束，雖對股直肌、股中間肌有部分損傷，但因選擇肌纖維走行方向劈開，故對術后愈合、肌力恢復等影響較小，切口可無張力縫合，使膝關節能早期屈伸活動。
在治療過程中我們認為以下幾點應引起重視：① 于屈膝60～80°位復位骨折，消除腓腸肌對股骨髁的拉力，使髁上骨折容易達解剖復位。② 對于嚴重的髁上及髁間粉碎性骨折，應明確解剖和復位標志，一旦標志喪失，容易造成短縮復位，導致肢體不等長。③ 由于C型骨折易引起骨缺損及內翻成角畸形，建議一期植骨及采用雙鋼板互鎖組合固定技術[10]。④ 對于污染嚴重的開放性骨折，植骨時間應取決于周圍軟組織的覆蓋情況 [11]。
綜上述，經髕骨縱行截骨入路行雙鎖定鋼板內固定治療股骨遠端C型骨折，內固定可靠，骨折愈合率高，關節功能恢復良好，并發癥少。由于本組病例數量有限，有待進一步累及病例與其他手術入路進行療效比較。
股骨遠端骨折根據國際內固定研究協會（AO/ASIF）分型標準[1]可分為股骨髁上骨折（A型）、髁部骨折（B型）、股骨髁上合并髁間骨折（C型）。其中C型骨折是一種高能量直接暴力傷，屬于嚴重關節內骨折，暴力嚴重破壞了股骨髁與髕骨、股骨髁與脛骨平臺之間的正常解剖關系，骨折復位困難，且復位后很難維持[2]。治療后常伴膝關節功能障礙，這與骨折程度、部位、類型、關節周圍韌帶損傷程度等有關，不同手術入路對膝關節功能也有不同影響[3]。2010年3月－2014年6月，我院收治36例股骨遠端C型骨折患者，采用膝前切口經髕骨縱行截骨入路復位內固定，均獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男25例，女11例；年齡26～72歲，平均49歲。左側20例，右側16例。致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷8例，砸壓傷9例。閉合骨折34例；開放骨折2例，創面軟組織挫裂傷較重，并輕度污染。常規行膝關節正側位X線片、雙側股骨髁部CT平掃加三維重建及MRI檢查。股骨遠端骨折按照AO/ASIF分型：C1型9例，C2型11例（其中3例合并小兒麻痹癥），C3型16例。合并髕骨骨折2例，鎖骨骨折4例；前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷1例，半月板損傷12例，內、外側副韌帶損傷9例；腦外傷4例。合并糖尿病5例，心腦血管疾病4例，慢性呼吸系統疾病2例。受傷至手術時間3～11 d，平均6 d。
1.2 手術方法
全麻（25例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（11例）下，患者取仰臥位，膝下墊高使膝關節屈曲60°，患側大腿固定充氣式氣囊止血帶（壓力約為260 mm Hg）。作膝前正中切口（沿近端延長切口時，向外側弧形延長，避免損傷股神經），長約18 cm。用擺鋸于髕骨前正中縱行截骨后，向遠端將髕韌帶鈍性劈開，注意保護髕韌帶止點脛骨結節；向近端將股中間肌和股直肌縱行鈍性劈開，充分顯露骨折斷端。進一步明確骨折類型及交叉韌帶損傷情況，直視下去除血腫，整復股骨髁部骨折，恢復關節面正常解剖形態，并用2～5枚克氏針臨時固定，力求達解剖復位，保持髕股關節面平整。然后恢復股骨干與髁部骨折移位，結合外觀體表標志及C臂X線機透視矯正力線，恢復股骨長度，以雙側鎖定鋼板固定。本組22例髁部骨折復位固定后，股骨髁間或股骨內側存在骨缺損，18例行同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）、4例行自體髂骨植骨修復，恢復下肢負重軸線和骨折局部生理解剖完整性[4]。最后，直視下髕骨解剖復位，用釘纜系統（26例）或鋼絲張力帶（10例）內固定，并將劈開的髕韌帶及股直肌、股中間肌用2-0或3-0吸收線縫合修補。6例髕骨軌跡異常，行內、外側髕骨支持帶部分松解，修整髕上滑囊及髕下脂肪墊等軟組織。本組解剖復位28例，功能復位8例。合并內、外側副韌帶損傷者，采用1-0可吸收線縫合修補；半月板損傷者，其中3例損傷及基礎退變嚴重者給予部分或全部切除，9例損傷輕微采用3-0無損傷線縫合修復。合并前、后交叉韌帶損傷者，待取出內固定物時二期修復重建。
1.3 術后處理
術后6 h囑患者開始足趾及踝關節活動，1 d后開始主動股四頭肌肌力鍛煉和膝關節屈伸CPM持續被動鍛煉，1周后患肢不負重下床活動，8周后開始部分負重、扶拐輔助下行走，16周后或X線片復查示骨折愈合后允許完全負重行走。
2 結果
本組29例獲完整隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。隨訪患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。X線片復查示骨折均愈合；愈合時間12～32 周，平均16.4 周；無螺釘松動、鋼板斷裂，無膝關節內、外翻畸形。見圖 1。術后4例出現膝部疼痛，均給予非甾體抗炎藥及玻璃酸鈉關節腔內注射治療，疼痛癥狀均明顯好轉； 2例出現膝關節僵硬（其中1例合并腦外傷），麻醉下手法松解膝關節。4例需扶單拐行走，其中3例合并小兒麻痹癥。術后12個月，按照美國特種外科醫院（HSS）評分[5]為88～98分，平均94.07分；其中優21例、良7例、可1例，優良率為96.55%；膝關節活動度為100～135°，平均112.5°。術后10～14個月6例取出內固定物，均無再骨折發生。
圖1
患者，男，52歲，右股骨遠端骨折（AO/ASIF分型C2型） ? 術前正側位X線片 ? 術前CT ? 術后1 d正側位X線片示骨折復位佳，關節面平整 ? 術后1年正側位X線片示骨折愈合良好，關節面未塌陷，膝關節無內、外翻畸形，內固定穩定
Figure1.
A 52-year-old male patient with fracture of the right distal femur (AO/ASIF type C2) ? Preoperative anteroposterior and lateral ? X-ray films Preoperative CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation,showing good fracture reduction and smooth joint surface ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation,showing good fracture healing,no subsidence of the joint surface,no deformity of valgus and varus knee and stable internal fixation
3 討論
3.1 經髕骨縱行截骨入路的優缺點
目前股骨遠端骨折內固定術中，常采用Swashbuckler入路（又稱新型股骨遠端前外側入路）。雖然該入路具有改善顯露、不損傷股四頭肌肌腹、可保護髂脛束等優勢[6]；但也存在一定局限性，如損傷關節囊及外側支持帶，造成其瘢痕攣縮，髕骨軌跡異常，嚴重影響膝關節功能[4]。此外，對于C3型骨折及患肢粗壯者，采用該入路后內側股骨髁部顯露受限，進而影響該部位的解剖復位；如需雙鋼板內固定時，亦會影響內側鋼板的正確放置。而本組采用的經髕骨縱行截骨入路彌補了以上不足，其具有以下優點：① 術區關節面顯露完整；② 可將解剖復位后的股骨髁部，再與股骨遠端骨折端行原位復位并牢固固定；③ 避免了髕旁入路對髕骨支持帶、關節囊的損傷及術后發生攣縮；④ 可達到關節面解剖結構重建，矯正骨折后出現的向內或向外旋轉角度；⑤ 髕骨縱行截骨端可達到解剖復位，避免了術后創傷性關節炎的發生；⑥ 當內、外側需同時內固定時，無需增加其他入路而加重手術創傷及延長手術時間；⑦ 利用釘纜系統固定髕骨截骨端突破了傳統克氏針、鋼絲張力帶固定模式，提高了截骨端穩定性，術后可盡早進行功能鍛煉，預防多種并發癥的發生。
但該入路也存在一定不足，因增加了髕骨骨折，可能會影響髕骨血運及增加患者心理負擔。但我們認為術中是沿關節活動方向縱行截骨，截骨過程中最大程度保護了骨膜完整性，降低了對髕骨血運的破壞，減少了截骨端對股骨關節面的剪切力，也為髕骨正常愈合奠定了良好基礎[7]。此外，術中需使用釘纜系統固定髕骨截骨端，增加了患者經濟負擔。
3.2 股骨遠端C型骨折內固定選擇
我們認為，雙側鎖定鋼板在治療股骨遠端C型骨折中具有以下優勢：① 釘板之間鎖定狀態具有絕對穩定性，改善了軸向應力上產生的剪切力，降低了螺釘松動幾率，固定復位的骨折塊也不易發生移位。② 作為一種內置式的外固定支架，鋼板與骨無需完全緊密貼合，減少了對骨膜的破壞，有利于骨愈合。③ 采用雙向固定可發揮內夾板及擋板作用，可夾持碎骨片復位和防止碎骨塊側移，特別是在一側擰入螺釘時導致的骨塊位移，降低了股骨遠端內翻塌陷趨勢，從而減少術后膝內、外翻畸形的發生。④ 可以達到彈性固定及分散應力的目的，以減少應力集中造成的鋼板斷裂。
研究表明，股骨遠端C型骨折治療優良率僅為70%～85%[8]。本組均采用膝前切口經髕骨縱行截骨入路及雙側鎖定鋼板固定，獲完整隨訪29例，術后骨折均愈合，膝關節活動度恢復良好，HSS評分優良率達96.55%；無感染、骨不連、骨延遲愈合及膝關節內、外翻畸形等嚴重并發癥發生。
3.3 膝關節僵硬原因分析
影響患者術后膝關節功能恢復的危險因素包括：① 內固定物不牢固、對位差，關節囊未修復，骨延遲愈合和不愈合，未進行CPM功能鍛煉；② 手術、骨折創傷及膝關節長期制動，造成周圍軟組織粘連、關節囊攣縮、股四頭肌萎縮；③ 髕骨軌跡異常，致髕股關節退化、粘連。C型骨折可造成股骨髁與脛骨平臺、髕骨與股骨關節面之間相應關系的破壞，改變了膝關節正常解剖軸與機械軸，破壞了膝關節正常負荷傳導。而經髕骨入路不損傷髕骨兩側支持帶及關節囊，盡可能減少對膝關節滑動裝置的破壞，在良好顯露下進行堅強、穩定內固定，術后可早期進行膝關節功能鍛煉。本組術后2例出現膝關節僵硬，其中1例與合并腦外傷無法配合術后膝關節功能鍛煉有關；1例膝關節活動度為0～85°，與股四頭肌萎縮及關節粘連嚴重有關。經麻醉下給予手法松解膝關節后，均獲得了較滿意效果。
3.4 注意事項
無論選擇何種手術入路，早期積極功能鍛煉是預防股骨遠端C型骨折術后膝關節功能障礙的關鍵[9]。經髕骨入路可直視下準確解剖復位，為早期功能鍛煉奠定堅實基礎；術中不傷及髂脛束，雖對股直肌、股中間肌有部分損傷，但因選擇肌纖維走行方向劈開，故對術后愈合、肌力恢復等影響較小，切口可無張力縫合，使膝關節能早期屈伸活動。
在治療過程中我們認為以下幾點應引起重視：① 于屈膝60～80°位復位骨折，消除腓腸肌對股骨髁的拉力，使髁上骨折容易達解剖復位。② 對于嚴重的髁上及髁間粉碎性骨折，應明確解剖和復位標志，一旦標志喪失，容易造成短縮復位，導致肢體不等長。③ 由于C型骨折易引起骨缺損及內翻成角畸形，建議一期植骨及采用雙鋼板互鎖組合固定技術[10]。④ 對于污染嚴重的開放性骨折，植骨時間應取決于周圍軟組織的覆蓋情況 [11]。
綜上述，經髕骨縱行截骨入路行雙鎖定鋼板內固定治療股骨遠端C型骨折，內固定可靠，骨折愈合率高，關節功能恢復良好，并發癥少。由于本組病例數量有限，有待進一步累及病例與其他手術入路進行療效比較。
