引用本文： 鄭大偉, 黎章燦, 曹廣超, 吳堯, 裴廣楠, 許立, 張旭陽, 石榮劍, 孫峰, 壽奎水. 動脈化靜脈復合組織瓣應對橈動脈掌淺支組織瓣血管變異一例. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(12): 1575-1575. doi: 10.7507/1002-1892.20150336 復制
1 病例介紹
患者 男，35歲。因電鋸傷致左示、中、環指出血、活動受限1 h于2014年5月入院。入院檢查：左示、中、環指呈屈曲位；示指中節背側橫形傷口，長約1.5 cm，可見指伸肌腱斷端；環指中節背側橫形傷口，長約1.0 cm，可見指伸肌腱部分斷裂；中指中節背側存在大小為4.5 cm ×2.0 cm皮膚軟組織缺損，伴指伸肌腱缺損長約4.0 cm，指骨骨折端外露，患指運動障礙（圖 1）。X線片示左中指中節指骨基底骨折并移位。診斷：左示、中、環指開放性損傷，中指中節背側皮膚軟組織缺損伴伸肌腱缺損，示、環指伸肌腱損傷，中指中節指骨開放性骨折。
入院后行急診手術。臂叢神經阻滯麻醉下，行左示、環指清創及指伸肌腱修復，中指指骨骨折復位、克氏針內固定。因中指中節背側皮膚軟組織伴伸肌腱缺損，擬行攜帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支腕橫紋部復合組織瓣游離移植修復。首先于皮瓣橈側切開，顯露橈動脈及其兩伴行靜脈，見橈動脈掌淺支缺如（圖 2），由腕橫紋處向近側探查顯露橈動脈，至腕近側5 cm處，橈動脈尺側均未見分支血管發出，無法切取以其為蒂的腕橫紋部復合組織瓣。術中見橈動脈尺側伴行靜脈與腕橫紋部皮膚聯系緊密，改行攜帶掌長肌腱的靜脈復合組織瓣。切取皮瓣攜帶橈動脈的伴行靜脈，皮瓣近端攜帶2支皮下靜脈，并按原方案攜帶掌長肌腱及正中神經掌皮支。皮瓣切取面積為5.0 cm×2.5 cm。皮瓣移至患指受區，將攜帶的掌長肌腱與患指伸肌腱斷端縫合，顯微鏡下將皮瓣內的主干靜脈與患指尺側指固有動脈吻合，兩皮下靜脈與患指指背靜脈吻合，正中神經掌皮支與創面內指神經背側支吻合，通血后皮瓣紅潤。供區直接縫合。
術后常規預防感染、抗凝等治療。術后3 d皮瓣遠端出現暗紫、水皰，局部腫脹，抬高患肢以促進靜脈回流；2周切口愈合拆線，皮瓣腫脹減輕。3周后開始手指功能鍛煉。隨訪6個月，皮瓣外觀、質地與周圍皮膚一致（圖 3）。患指關節總活動度為240°，達健側（270°）的88.9%。根據中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準評價為良。皮瓣恢復部分淺感覺。供區無明顯瘢痕（圖 4）。
圖1
術前創面 ? ?2 討論
橈動脈掌淺支一般在橈骨莖突近端1.09～3.60 cm（平均1.42 cm）處發自橈動脈主干，斜向舟骨結節尺側緣方向走行，發出2～5支皮支營養腕部掌側皮膚。橈動脈掌淺支存在解剖變異，包括橈動脈高位獨立分支、高位起點等，但橈動脈掌淺支缺如少見。本例術前擬行攜帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支復合組織瓣修復患指創面及缺損肌腱，術中發現橈動脈掌淺支缺如，改行靜脈復合組織瓣完成手術，術后皮瓣成活。
前臂掌側皮下靜脈豐富，口徑粗大，是常用的靜脈皮瓣供區，既往也有靜脈復合組織瓣成功應用報道。但靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，與橈動脈掌淺支皮瓣相比成活率不穩定。本例患者提醒術者需重視術前檢查，明確血管情況，完善手術設計方案，避免術中因血管變異倉促更改手術方案，導致手術風險增高。遇此類血管變異，可改行靜脈皮瓣，操作得當，也可確保手術成功。
1 病例介紹
患者 男，35歲。因電鋸傷致左示、中、環指出血、活動受限1 h于2014年5月入院。入院檢查：左示、中、環指呈屈曲位；示指中節背側橫形傷口，長約1.5 cm，可見指伸肌腱斷端；環指中節背側橫形傷口，長約1.0 cm，可見指伸肌腱部分斷裂；中指中節背側存在大小為4.5 cm ×2.0 cm皮膚軟組織缺損，伴指伸肌腱缺損長約4.0 cm，指骨骨折端外露，患指運動障礙（圖 1）。X線片示左中指中節指骨基底骨折并移位。診斷：左示、中、環指開放性損傷，中指中節背側皮膚軟組織缺損伴伸肌腱缺損，示、環指伸肌腱損傷，中指中節指骨開放性骨折。
入院后行急診手術。臂叢神經阻滯麻醉下，行左示、環指清創及指伸肌腱修復，中指指骨骨折復位、克氏針內固定。因中指中節背側皮膚軟組織伴伸肌腱缺損，擬行攜帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支腕橫紋部復合組織瓣游離移植修復。首先于皮瓣橈側切開，顯露橈動脈及其兩伴行靜脈，見橈動脈掌淺支缺如（圖 2），由腕橫紋處向近側探查顯露橈動脈，至腕近側5 cm處，橈動脈尺側均未見分支血管發出，無法切取以其為蒂的腕橫紋部復合組織瓣。術中見橈動脈尺側伴行靜脈與腕橫紋部皮膚聯系緊密，改行攜帶掌長肌腱的靜脈復合組織瓣。切取皮瓣攜帶橈動脈的伴行靜脈，皮瓣近端攜帶2支皮下靜脈，并按原方案攜帶掌長肌腱及正中神經掌皮支。皮瓣切取面積為5.0 cm×2.5 cm。皮瓣移至患指受區，將攜帶的掌長肌腱與患指伸肌腱斷端縫合，顯微鏡下將皮瓣內的主干靜脈與患指尺側指固有動脈吻合，兩皮下靜脈與患指指背靜脈吻合，正中神經掌皮支與創面內指神經背側支吻合，通血后皮瓣紅潤。供區直接縫合。
術后常規預防感染、抗凝等治療。術后3 d皮瓣遠端出現暗紫、水皰，局部腫脹，抬高患肢以促進靜脈回流；2周切口愈合拆線，皮瓣腫脹減輕。3周后開始手指功能鍛煉。隨訪6個月，皮瓣外觀、質地與周圍皮膚一致（圖 3）。患指關節總活動度為240°，達健側（270°）的88.9%。根據中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準評價為良。皮瓣恢復部分淺感覺。供區無明顯瘢痕（圖 4）。
圖1
術前創面 ? ?2 討論
橈動脈掌淺支一般在橈骨莖突近端1.09～3.60 cm（平均1.42 cm）處發自橈動脈主干，斜向舟骨結節尺側緣方向走行，發出2～5支皮支營養腕部掌側皮膚。橈動脈掌淺支存在解剖變異，包括橈動脈高位獨立分支、高位起點等，但橈動脈掌淺支缺如少見。本例術前擬行攜帶掌長肌腱的橈動脈掌淺支復合組織瓣修復患指創面及缺損肌腱，術中發現橈動脈掌淺支缺如，改行靜脈復合組織瓣完成手術，術后皮瓣成活。
前臂掌側皮下靜脈豐富，口徑粗大，是常用的靜脈皮瓣供區，既往也有靜脈復合組織瓣成功應用報道。但靜脈皮瓣為非生理性皮瓣，與橈動脈掌淺支皮瓣相比成活率不穩定。本例患者提醒術者需重視術前檢查，明確血管情況，完善手術設計方案，避免術中因血管變異倉促更改手術方案，導致手術風險增高。遇此類血管變異，可改行靜脈皮瓣，操作得當，也可確保手術成功。
