引用本文： 楊煥友, 楊振建, 賈松, 王斌, 李瑞國, 王偉, 張劍峰, 張薦. 指血管神經肌腱移位一期再植治療拇指旋轉撕脫離斷. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(3): 394-395. doi: 10.7507/1002-1892.20160079 復制
拇指旋轉撕脫離斷是手外科常見損傷，既往以分期治療為主，一期修復血管，二期修復神經、肌腱，影響了再植手指功能鍛煉恢復。2011年6月－2013年9月，我們采用單側神經動脈束及肌腱移位一期再植方法治療10例拇指旋轉撕脫離斷，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女1例；年齡18～48歲，平均36歲。左手2例，右手8例。均為機器絞傷。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。離斷平面：近指間關節水平4例，近節指骨基底水平4例，掌指關節水平2例。合并末節指骨骨折3例。
1.2 手術方法
本組入院后均行急診手術，斷指缺血時間6.5～14.0 h，平均9.0 h。臂叢神經阻滯麻醉下，徹底清創，剪除挫傷及污染的皮緣、皮下組織及肌腱斷端，指、掌骨短縮0.5～1.0 cm后克氏針交叉固定。累及關節部位離斷者行關節功能位融合克氏針交叉固定。
①供區靜脈及伸肌腱切取：取手背橈側S形切口（8例）或縱弧形切口（2例），銳性游離第2掌骨背側淺靜脈，在腱帽近端切斷示指固有伸肌腱，將肌腱遠斷端與示指伸指肌腱縫合，將靜脈及示指固有伸肌腱近斷端經虎口皮下隧道轉移至拇指背側，將移位肌腱與拇長伸肌腱調整張力后編織縫合。②屈肌腱及動脈、神經切取：取環指橈側側中線切口、中環指指蹼縱切口及手掌部Z形切口，切口內銳性游離環指橈掌側神經動脈束，分離至掌中橫紋，在近指間關節關節囊近側切斷環指屈指淺肌腱，將其與神經動脈束經大魚際皮下隧道轉移至離斷拇指切口近端，環指屈指淺肌腱與拇長屈肌腱調整張力后編織縫合，10倍顯微鏡下修整靜脈斷端，修復1～2條靜脈，環指橈掌側神經動脈束斷端修整至正常后，與離斷拇指尺掌側或橈掌側神經動脈束吻合。術畢徹底止血，拇指切口處置橡皮引流條，24 h后拔除。再植拇指外展位石膏托固定4～6周后，去除內、外固定物后開始手指活動。
2 結果
本組再植拇指均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間8～30個月，平均18個月。再植拇指外形良好，指腹飽滿；術后6個月末節指腹兩點辨別覺為5～9?mm，平均7.2 mm。末次隨訪時，再植拇指功能根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]：獲優7例，良3例，優良率100%。見圖 1。環指伸屈活動良好，無手指萎縮，未出現手指蒼白等表現，切取側指腹感覺均為S3。
圖1
患者，男，41歲，左拇指旋轉撕脫離斷 ? 術前 ? 術后即刻拇指外觀 ? 術后8個月拇指外觀 ? 術后12個月拇指功能
3 討論
目前，關于拇指旋轉撕脫離斷治療方法已報道較多，如前臂靜脈移植及神經血管束移位等[2-5]，每種治療方法都有其優缺點。離斷拇指經清創后常伴有手指血管缺損，本組術中采用靜脈移位方法修復靜脈缺損，移位靜脈遠端可攜帶1～2個分支，能明顯緩解再植術后手指腫脹程度；由于移位靜脈吻合口徑較粗及血管質量較好，降低了術后靜脈危象的發生。同時，通過手背靜脈移位切口易顯露及切取示指固有伸肌腱，提高了再植效率且便于操作。對于指間動脈及神經由于韌性較大，缺損較大，常用靜脈移植及指動脈移位方法修復。本組拇指動脈缺損采用環指橈掌側動脈束移位進行修復，該方法保留了指動脈移位方法的優點并且克服了既往神經動脈束轉移角度小的不足，降低了術后動脈危象發生風險，提高了再植成功率。對于拇指旋轉撕脫離斷分期修復影響再植拇指運動及感覺功能恢復的問題，我們設計手背橈側示指固有伸肌腱及靜脈束修復重建拇長伸肌腱及靜脈；環指橈掌側神經動脈束及屈指淺肌腱修復重建拇長屈肌腱及神經動脈束。本術式優點：①一期完成拇指靜脈、動脈、神經、肌腱的修復，移位動、靜脈束血管條件好，降低了術后靜脈、動脈危象發生率，神經的早期修復能促進拇指神經功能恢復，避免皮膚終末感受器萎縮。②移位的伸、屈肌腱切取分別在移位靜脈及動脈的切口內完成，可減少手術創傷，縮短手術時間。缺點：①犧牲環指橈掌側及中指尺掌側血管束，環指切取側感覺障礙，對供區損傷較大，影響示指單指的伸直功能。②手背橈側及手指、手掌部的切口瘢痕長，影響手指美觀。
手術注意事項：①創面徹底清創，微創操作。②術前采用超聲多普勒檢查中指橈掌側、環指尺掌側動脈供血情況，避免血管束切取后影響中、環指血運。③動、靜脈血管吻合前徹底清創、修整，對血管清創要求在顯微鏡下進行[6]，動脈吻合口平面在拇指近指間關節水平，吻合時先修復拇指優勢側。④手背部靜脈在掌指關節處分為深、淺兩層，主要切取深層靜脈，盡可能多修復靜脈，提高再植質量。⑤調整靜脈及動脈吻合口張力，吻合后勿迂曲。⑥大魚際及虎口皮下隧道寬松，術畢徹底止血，預防血腫形成，血管蒂周圍有血運軟組織覆蓋。
綜上述，本組結果提示利用移位動靜脈束修復離斷拇指血管，提高了再植成活率，同時完成離斷手指神經、肌腱的修復，提高了再植拇指的感覺及運動功能恢復。但本術式對供區損傷較大，對術者手術操作要求高。
拇指旋轉撕脫離斷是手外科常見損傷，既往以分期治療為主，一期修復血管，二期修復神經、肌腱，影響了再植手指功能鍛煉恢復。2011年6月－2013年9月，我們采用單側神經動脈束及肌腱移位一期再植方法治療10例拇指旋轉撕脫離斷，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女1例；年齡18～48歲，平均36歲。左手2例，右手8例。均為機器絞傷。受傷至入院時間3～12 h，平均6 h。離斷平面：近指間關節水平4例，近節指骨基底水平4例，掌指關節水平2例。合并末節指骨骨折3例。
1.2 手術方法
本組入院后均行急診手術，斷指缺血時間6.5～14.0 h，平均9.0 h。臂叢神經阻滯麻醉下，徹底清創，剪除挫傷及污染的皮緣、皮下組織及肌腱斷端，指、掌骨短縮0.5～1.0 cm后克氏針交叉固定。累及關節部位離斷者行關節功能位融合克氏針交叉固定。
①供區靜脈及伸肌腱切取：取手背橈側S形切口（8例）或縱弧形切口（2例），銳性游離第2掌骨背側淺靜脈，在腱帽近端切斷示指固有伸肌腱，將肌腱遠斷端與示指伸指肌腱縫合，將靜脈及示指固有伸肌腱近斷端經虎口皮下隧道轉移至拇指背側，將移位肌腱與拇長伸肌腱調整張力后編織縫合。②屈肌腱及動脈、神經切取：取環指橈側側中線切口、中環指指蹼縱切口及手掌部Z形切口，切口內銳性游離環指橈掌側神經動脈束，分離至掌中橫紋，在近指間關節關節囊近側切斷環指屈指淺肌腱，將其與神經動脈束經大魚際皮下隧道轉移至離斷拇指切口近端，環指屈指淺肌腱與拇長屈肌腱調整張力后編織縫合，10倍顯微鏡下修整靜脈斷端，修復1～2條靜脈，環指橈掌側神經動脈束斷端修整至正常后，與離斷拇指尺掌側或橈掌側神經動脈束吻合。術畢徹底止血，拇指切口處置橡皮引流條，24 h后拔除。再植拇指外展位石膏托固定4～6周后，去除內、外固定物后開始手指活動。
2 結果
本組再植拇指均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間8～30個月，平均18個月。再植拇指外形良好，指腹飽滿；術后6個月末節指腹兩點辨別覺為5～9?mm，平均7.2 mm。末次隨訪時，再植拇指功能根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]：獲優7例，良3例，優良率100%。見圖 1。環指伸屈活動良好，無手指萎縮，未出現手指蒼白等表現，切取側指腹感覺均為S3。
圖1
患者，男，41歲，左拇指旋轉撕脫離斷 ? 術前 ? 術后即刻拇指外觀 ? 術后8個月拇指外觀 ? 術后12個月拇指功能
3 討論
目前，關于拇指旋轉撕脫離斷治療方法已報道較多，如前臂靜脈移植及神經血管束移位等[2-5]，每種治療方法都有其優缺點。離斷拇指經清創后常伴有手指血管缺損，本組術中采用靜脈移位方法修復靜脈缺損，移位靜脈遠端可攜帶1～2個分支，能明顯緩解再植術后手指腫脹程度；由于移位靜脈吻合口徑較粗及血管質量較好，降低了術后靜脈危象的發生。同時，通過手背靜脈移位切口易顯露及切取示指固有伸肌腱，提高了再植效率且便于操作。對于指間動脈及神經由于韌性較大，缺損較大，常用靜脈移植及指動脈移位方法修復。本組拇指動脈缺損采用環指橈掌側動脈束移位進行修復，該方法保留了指動脈移位方法的優點并且克服了既往神經動脈束轉移角度小的不足，降低了術后動脈危象發生風險，提高了再植成功率。對于拇指旋轉撕脫離斷分期修復影響再植拇指運動及感覺功能恢復的問題，我們設計手背橈側示指固有伸肌腱及靜脈束修復重建拇長伸肌腱及靜脈；環指橈掌側神經動脈束及屈指淺肌腱修復重建拇長屈肌腱及神經動脈束。本術式優點：①一期完成拇指靜脈、動脈、神經、肌腱的修復，移位動、靜脈束血管條件好，降低了術后靜脈、動脈危象發生率，神經的早期修復能促進拇指神經功能恢復，避免皮膚終末感受器萎縮。②移位的伸、屈肌腱切取分別在移位靜脈及動脈的切口內完成，可減少手術創傷，縮短手術時間。缺點：①犧牲環指橈掌側及中指尺掌側血管束，環指切取側感覺障礙，對供區損傷較大，影響示指單指的伸直功能。②手背橈側及手指、手掌部的切口瘢痕長，影響手指美觀。
手術注意事項：①創面徹底清創，微創操作。②術前采用超聲多普勒檢查中指橈掌側、環指尺掌側動脈供血情況，避免血管束切取后影響中、環指血運。③動、靜脈血管吻合前徹底清創、修整，對血管清創要求在顯微鏡下進行[6]，動脈吻合口平面在拇指近指間關節水平，吻合時先修復拇指優勢側。④手背部靜脈在掌指關節處分為深、淺兩層，主要切取深層靜脈，盡可能多修復靜脈，提高再植質量。⑤調整靜脈及動脈吻合口張力，吻合后勿迂曲。⑥大魚際及虎口皮下隧道寬松，術畢徹底止血，預防血腫形成，血管蒂周圍有血運軟組織覆蓋。
綜上述，本組結果提示利用移位動靜脈束修復離斷拇指血管，提高了再植成活率，同時完成離斷手指神經、肌腱的修復，提高了再植拇指的感覺及運動功能恢復。但本術式對供區損傷較大，對術者手術操作要求高。
