引用本文： 童勁松, 董震. 肘管綜合征術式的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1166-1169. doi: 10.7507/1002-1892.20160237 復制
肘管綜合征是臨床上最常見的周圍神經卡壓性疾病之一，發病率可達21/10萬[1]，僅次于腕管綜合征，嚴重影響患者生活質量和勞動能力。Henry于1816年首次報道采用尺神經肘管近端切斷術治療肘管綜合征，但術后患者出現尺神經支配區感覺消失、爪形手畸形，遺留嚴重功能障礙。之后學者們就如何治療肘管綜合征進行了大量研究與探討，提出了多種術式，臨床療效有顯著提高，但目前對最佳術式以及術式選擇標準仍存爭議。現對相關術式研究進展作一綜述。
1 術式概述
目前，對于肘管綜合征手術指征尚未統一，顧玉東[2]提出經保守治療3個月無效、出現肌萎縮、中重度肘管綜合征以及骨與關節器質性病變引起的肘管綜合征患者均首選手術治療。治療原則為徹底解除尺神經卡壓因素、維持神經通道通暢性、創造術后良好神經床條件。目前臨床用于治療肘管綜合征的術式較多，現對常用術式進行總結。
1.1 尺神經皮下前置術
1898年Curtis首次提出了尺神經皮下前置術，術中充分游離尺神經，向上至Struthers弓，向下至尺側腕屈肌肌支；將尺神經前置后，筋膜瓣翻轉縫合形成新的尺神經通道。Guinet等[3]對55例行尺神經皮下前置術患者進行了為期3年隨訪，結果顯示患者滿意率達96%，所有患者均恢復正常工作。近年來，學者們為提高臨床療效，提出了諸多改良術式。張春林等[4]提出尺神經前置后采用深筋膜瓣包繞固定尺神經，可優化神經床血供、防止尺神經滑脫。趙民等[5]建議采用帶尺側下副動脈尺神經松解前置術，能最大程度保留肘部尺神經血供，以利于改善肘部病變神經的微環境和血氧張力，從而提高臨床療效。
但尺神經皮下前置術也存在一些缺點，如尺神經筋膜懸吊處理不當，會引起繼發性卡壓，故術中需充分游離尺神經，并將其弧形前置，同時維持其通道出入口均大于1.5 cm。
1.2 尺神經肌下前置術
尺神經肌下前置術中通過充分暴露Struthers弓、旋前圓肌，將前臂屈肌群從內側髁游離，尺神經前置于肱肌表面并與正中神經平行。術中需注意保護正中神經、旋前肌支及前臂內側皮神經。尺神經前置后，無需繞過位于肘后的肘管，因此術后肌下通道直，屈伸肘關節時神經牽拉少，且神經置于肱肌肌膜表面，血供佳、神經床條件好，故該術式療效好，肘管綜合征復發率低。戴志剛等[6]的解剖研究表明，該術式較好地解決了尺神經肘部壓迫及牽拉的問題，符合生物力學及神經生理學要求。Lancigu等[7]對82例行尺神經肌下前置術的患者進行了平均11.5年的隨訪，其中86%患者痊愈，療效肯定。Boone等[8]也認為，對于重度肘管綜合征患者，尺神經肌下前置術臨床療效更佳。但該術式創傷較大，感染風險相對較高，術中需充分止血，以免血腫機化再次卡壓。
1.3 尺神經單純原位松解術
尺神經單純原位松解術是通過于肘內后方沿尺神經作長3～4 cm切口，切開肘管后壁松解尺神經。該術式適用于屈肘試驗陰性、肘關節無骨性異常患者。但因為松解術后尺神經仍位于原通道內，屈伸肘關節過程中的神經牽拉壓力無降低[9]，所以部分患者術后臨床癥狀無改善，影響了該術式的臨床推廣應用。但近年來有研究表明，尺神經單純原位松解術療效與尺神經前置術（包括皮下前置術和肌下前置術）相當，逐漸得到臨床認可及推廣[10]。Soltani等[11]通過統計分析全美手術信息數據庫，發現1994年-2006年共52 133例肘管綜合征患者進行手術治療，其中51%男性患者和70%女性患者采用尺神經單純原位松解術。Brauer等[12]推薦將尺神經單純原位松解術作為治療肘管綜合征的首選術式。Lan等[13]進一步提出，選擇通過內上髁遠端1.5 cm、沿前臂縱軸的2?cm長切口進行尺神經單純原位松解，可達到傳統原位松解術相似的療效，同時還具有切口小、瘢痕少、術后并發癥少等優點，但該術式療效尚需臨床大樣本長期隨訪證實。
1.4 肱骨內上髁切除術
肱骨內上髁切除術中需切開屈肌總腱和旋前圓肌起點，剝離骨膜，鑿除部分內上髁。該術式解除了肱骨內上髁對尺神經的機械壓迫，具有尺神經游離少、不影響血供等優點。術后患者臨床癥狀緩解明顯、療效肯定，但是并發癥發生率較高，限制了其臨床應用。最常見并發癥為術后肘內側疼痛不適感及肘關節不穩定[14]。其中肘關節不穩定與術中切除肘內側副韌帶前束有關，為避免該并發癥的發生，學者們對術式進行了改良。O’Driscoll等[15]提出，內側髁冠狀面切除少于19%時，可避免損傷肘內側副韌帶前束；同時沿冠狀面和矢狀面之間的斜面切除可達到對尺神經最大程度松解，術后恢復更佳。Kim等[16]發現，通過改良的冠狀面斜行切除部分內上髁，優良率達到84%，且未發現相關尺神經滑脫、肘關節不穩定等并發癥。此外，因術中切除屈肌總腱起點，部分患者術后會出現握力降低等并發癥。
1.5 尺神經肌內前置術
尺神經肌內前置術是將屈肌、旋前圓肌部分切開，游離尺神經置于肌肉溝內。該術式術中切開、剝離范圍廣，損傷大，術后需制動，對術者經驗及手術操作要求高。此外，該術式術中出血多、術后因瘢痕壓迫可能形成新的卡壓點，目前臨床應用較少。
1.6 尺神經溝成形術
Tsujino等[17]報道對尺神經半脫位所致的14例肘管綜合征患者采用尺神經溝成形術治療，術中游離尺神經后剝離骨膜，加深擴大肘管四壁，術后患者恢復良好，故Tsujino等推薦采用該術式治療尺神經半脫位引起的肘管綜合征。張建華等[18]通過臨床隨訪證實尺神經溝成形術治療重度肘管有效。但該術式也存在術中出血多、術后瘢痕增生等不足，因此臨床應用較少。
1.7 內窺鏡手術
近年來，隨著微創外科技術的迅速發展，內窺鏡也逐漸用于肘管綜合征的治療。Tsai等[19]于1999年首次報道采用內窺鏡治療85例肘管綜合征患者，于臂叢神經阻滯麻醉下，肩關節外展90°、肘關節屈曲120°、前臂旋前，于內上髁與尺骨鷹嘴間作長2～3?cm縱行弧狀切口；以內上髁為中心，向近、遠端分別游離解壓10 cm。術后第1天患者即開始功能康復鍛煉，術后平均隨訪52個月，獲得滿意療效。Tsai等認為采用內窺鏡治療肘管綜合征具有創傷小、并發癥少、恢復快的優點。
但目前對于內窺鏡手術與開放手術的選擇仍存在爭議。Schmidt等[20]研究發現，內窺鏡手術與開放手術在臨床療效、并發癥等方面無顯著差異，但內窺鏡費用明顯較高，手術時間較長，并且對臨床醫生的要求也更高。張義鵬等[21]認為，內窺鏡下尺神經松解、前置術與傳統開放手術相比，臨床療效無差異，但前臂內側皮神經等并發癥明顯減少。
2 術式比較
目前，肱骨內上髁切除術因術后肘內側疼痛、肘關節不穩定及易復發等原因，除內上髁增生肥大患者外，已較少使用；尺神經肌內前置術因出血多、術后易瘢痕增生形成新的卡壓點等，目前亦應用較少。常用術式以尺神經單純原位松解術、尺神經皮下前置術與肌下前置術為主，現對3種常用術式以及開放、內窺鏡手術療效進行比較分析。
2.1 尺神經單純原位松解術與尺神經前置術比較
尺神經單純原位松解術操作簡便，不改變神經走行以及伴行血供，術后無需嚴格制動，可早期活動。但因術后尺神經仍處于原組織床內，不能降低屈伸肘關節過程中的神經內壓力[9]，故不適用于屈肘試驗陽性、肘關節骨性異常患者。
尺神經前置術是將尺神經從肘后走行移位至前臂寬松環境，顯著減少了肘部屈伸活動中尺神經的壓迫、牽拉、摩擦等，達到治療肘管綜合征的目的。但前置術后新的神經通道出、入口處可能形成新的卡壓點。
Chen等[10]及Caliandro等[22]的研究顯示，尺神經單純原位松解術與尺神經前置術療效相似，但原位松解術并發癥發生率更低。Macadam等[23]報道尺神經前置術療效優于單純原位松解術，尤其是尺神經皮下前置術。故臨床對于屈肘試驗陰性、肘關節無骨性異常及尺神經無滑脫患者，可首選尺神經單純原位松解術。
2.2 尺神經皮下、肌下前置術比較
Liu等[24]通過臨床隨機對照試驗及回顧性研究發現，尺神經肌下前置術與皮下前置術療效無顯著差異，但后者并發癥發生率較低。尺神經經皮下前置后，其位置淺表，易受損傷，因此不適用于體型偏瘦或肘部皮膚瘢痕患者。Siegel[25]認為尺神經肌下前置術適用于體態消瘦、復發性肘管綜合征患者。Zarezadeh等[26]通過一項臨床隨機對照研究發現，相較于尺神經皮下前置術，尺神經肌下前置術后患者麻木不適等癥狀改善程度更好。
2.3 內窺鏡手術與開放手術比較
隨著內窺鏡下尺神經單純原位松解、前置術在臨床的推廣應用，有關內窺鏡及開放手術療效比較的研究結果也相繼報道，但相關研究隨訪結果不一致。Dützmann等[27]隨訪發現，兩種術式遠期療效無明顯差異，但內窺鏡手術后患者恢復時間短、并發癥少。而Bolster等[28]研究認為，兩者臨床療效、恢復時間、術后并發癥等方面均無統計學差異。此外，Schmidt等[20]提出在臨床實際應用中內窺鏡手術費用高、手術時間長、臨床醫生學習時間長。對于熟練掌握內窺鏡技術的臨床醫生，可考慮行內窺鏡輔助下手術。目前，相關臨床研究樣本量較小，且多為回顧性研究，兩種術式差異有待大規模隨機對照試驗驗證。據Bacle等[29]調查發現，無論采取何種術式均有90%以上患者達痊愈或好轉，提示手術治療肘管綜合征有效，因此建議根據患者具體情況制定個體化手術方案。
3 術后復發治療
對于肘管綜合征術后復發患者，可歸因于診斷性（誤診或合并其他疾病）、醫源性（術中解壓不充分、形成新的卡壓點、術中損傷尺神經及前臂內側皮神經等）以及術后瘢痕形成壓迫尺神經等因素[30]。可根據患者癥狀、體征以及初次手術情況，評價是否具有再次手術指征及相關禁忌證。Aleem等[31]通過對原發和復發患者配對研究發現，復發患者二次手術后療效顯著差于原發患者首次手術。Gabel等[32]隨訪發現，25%患者二次手術后癥狀無明顯改善或加重。因初次手術后組織內大量瘢痕增生，再次手術難度較大，存在癥狀加重風險，因此對復發患者的二次手術選擇需謹慎。對于尺神經質地差、損傷破壞嚴重者，不適宜再次手術。Nellans等[30]提出對于復發需再次手術者，尺神經肌下前置術為首選術式。
綜上述，目前可用于治療肘管綜合征的術式較多，各有其優缺點。其中肱骨內上髁切除術、尺神經肌內前置術因術后易復發、并發癥多等不足，臨床應用較少。尺神經單純原位松解術適用于屈肘試驗陰性、無肘關節骨性異常等患者。對于需行尺神經前置者，首選皮下前置術，但體態消瘦、復發性肘管綜合征及肘部皮膚瘢痕患者，建議采用肌下前置術。隨著微創外科技術進步，熟練掌握內窺鏡技術的臨床醫生可選擇內窺鏡下治療肘管綜合征。
肘管綜合征是臨床上最常見的周圍神經卡壓性疾病之一，發病率可達21/10萬[1]，僅次于腕管綜合征，嚴重影響患者生活質量和勞動能力。Henry于1816年首次報道采用尺神經肘管近端切斷術治療肘管綜合征，但術后患者出現尺神經支配區感覺消失、爪形手畸形，遺留嚴重功能障礙。之后學者們就如何治療肘管綜合征進行了大量研究與探討，提出了多種術式，臨床療效有顯著提高，但目前對最佳術式以及術式選擇標準仍存爭議。現對相關術式研究進展作一綜述。
1 術式概述
目前，對于肘管綜合征手術指征尚未統一，顧玉東[2]提出經保守治療3個月無效、出現肌萎縮、中重度肘管綜合征以及骨與關節器質性病變引起的肘管綜合征患者均首選手術治療。治療原則為徹底解除尺神經卡壓因素、維持神經通道通暢性、創造術后良好神經床條件。目前臨床用于治療肘管綜合征的術式較多，現對常用術式進行總結。
1.1 尺神經皮下前置術
1898年Curtis首次提出了尺神經皮下前置術，術中充分游離尺神經，向上至Struthers弓，向下至尺側腕屈肌肌支；將尺神經前置后，筋膜瓣翻轉縫合形成新的尺神經通道。Guinet等[3]對55例行尺神經皮下前置術患者進行了為期3年隨訪，結果顯示患者滿意率達96%，所有患者均恢復正常工作。近年來，學者們為提高臨床療效，提出了諸多改良術式。張春林等[4]提出尺神經前置后采用深筋膜瓣包繞固定尺神經，可優化神經床血供、防止尺神經滑脫。趙民等[5]建議采用帶尺側下副動脈尺神經松解前置術，能最大程度保留肘部尺神經血供，以利于改善肘部病變神經的微環境和血氧張力，從而提高臨床療效。
但尺神經皮下前置術也存在一些缺點，如尺神經筋膜懸吊處理不當，會引起繼發性卡壓，故術中需充分游離尺神經，并將其弧形前置，同時維持其通道出入口均大于1.5 cm。
1.2 尺神經肌下前置術
尺神經肌下前置術中通過充分暴露Struthers弓、旋前圓肌，將前臂屈肌群從內側髁游離，尺神經前置于肱肌表面并與正中神經平行。術中需注意保護正中神經、旋前肌支及前臂內側皮神經。尺神經前置后，無需繞過位于肘后的肘管，因此術后肌下通道直，屈伸肘關節時神經牽拉少，且神經置于肱肌肌膜表面，血供佳、神經床條件好，故該術式療效好，肘管綜合征復發率低。戴志剛等[6]的解剖研究表明，該術式較好地解決了尺神經肘部壓迫及牽拉的問題，符合生物力學及神經生理學要求。Lancigu等[7]對82例行尺神經肌下前置術的患者進行了平均11.5年的隨訪，其中86%患者痊愈，療效肯定。Boone等[8]也認為，對于重度肘管綜合征患者，尺神經肌下前置術臨床療效更佳。但該術式創傷較大，感染風險相對較高，術中需充分止血，以免血腫機化再次卡壓。
1.3 尺神經單純原位松解術
尺神經單純原位松解術是通過于肘內后方沿尺神經作長3～4 cm切口，切開肘管后壁松解尺神經。該術式適用于屈肘試驗陰性、肘關節無骨性異常患者。但因為松解術后尺神經仍位于原通道內，屈伸肘關節過程中的神經牽拉壓力無降低[9]，所以部分患者術后臨床癥狀無改善，影響了該術式的臨床推廣應用。但近年來有研究表明，尺神經單純原位松解術療效與尺神經前置術（包括皮下前置術和肌下前置術）相當，逐漸得到臨床認可及推廣[10]。Soltani等[11]通過統計分析全美手術信息數據庫，發現1994年-2006年共52 133例肘管綜合征患者進行手術治療，其中51%男性患者和70%女性患者采用尺神經單純原位松解術。Brauer等[12]推薦將尺神經單純原位松解術作為治療肘管綜合征的首選術式。Lan等[13]進一步提出，選擇通過內上髁遠端1.5 cm、沿前臂縱軸的2?cm長切口進行尺神經單純原位松解，可達到傳統原位松解術相似的療效，同時還具有切口小、瘢痕少、術后并發癥少等優點，但該術式療效尚需臨床大樣本長期隨訪證實。
1.4 肱骨內上髁切除術
肱骨內上髁切除術中需切開屈肌總腱和旋前圓肌起點，剝離骨膜，鑿除部分內上髁。該術式解除了肱骨內上髁對尺神經的機械壓迫，具有尺神經游離少、不影響血供等優點。術后患者臨床癥狀緩解明顯、療效肯定，但是并發癥發生率較高，限制了其臨床應用。最常見并發癥為術后肘內側疼痛不適感及肘關節不穩定[14]。其中肘關節不穩定與術中切除肘內側副韌帶前束有關，為避免該并發癥的發生，學者們對術式進行了改良。O’Driscoll等[15]提出，內側髁冠狀面切除少于19%時，可避免損傷肘內側副韌帶前束；同時沿冠狀面和矢狀面之間的斜面切除可達到對尺神經最大程度松解，術后恢復更佳。Kim等[16]發現，通過改良的冠狀面斜行切除部分內上髁，優良率達到84%，且未發現相關尺神經滑脫、肘關節不穩定等并發癥。此外，因術中切除屈肌總腱起點，部分患者術后會出現握力降低等并發癥。
1.5 尺神經肌內前置術
尺神經肌內前置術是將屈肌、旋前圓肌部分切開，游離尺神經置于肌肉溝內。該術式術中切開、剝離范圍廣，損傷大，術后需制動，對術者經驗及手術操作要求高。此外，該術式術中出血多、術后因瘢痕壓迫可能形成新的卡壓點，目前臨床應用較少。
1.6 尺神經溝成形術
Tsujino等[17]報道對尺神經半脫位所致的14例肘管綜合征患者采用尺神經溝成形術治療，術中游離尺神經后剝離骨膜，加深擴大肘管四壁，術后患者恢復良好，故Tsujino等推薦采用該術式治療尺神經半脫位引起的肘管綜合征。張建華等[18]通過臨床隨訪證實尺神經溝成形術治療重度肘管有效。但該術式也存在術中出血多、術后瘢痕增生等不足，因此臨床應用較少。
1.7 內窺鏡手術
近年來，隨著微創外科技術的迅速發展，內窺鏡也逐漸用于肘管綜合征的治療。Tsai等[19]于1999年首次報道采用內窺鏡治療85例肘管綜合征患者，于臂叢神經阻滯麻醉下，肩關節外展90°、肘關節屈曲120°、前臂旋前，于內上髁與尺骨鷹嘴間作長2～3?cm縱行弧狀切口；以內上髁為中心，向近、遠端分別游離解壓10 cm。術后第1天患者即開始功能康復鍛煉，術后平均隨訪52個月，獲得滿意療效。Tsai等認為采用內窺鏡治療肘管綜合征具有創傷小、并發癥少、恢復快的優點。
但目前對于內窺鏡手術與開放手術的選擇仍存在爭議。Schmidt等[20]研究發現，內窺鏡手術與開放手術在臨床療效、并發癥等方面無顯著差異，但內窺鏡費用明顯較高，手術時間較長，并且對臨床醫生的要求也更高。張義鵬等[21]認為，內窺鏡下尺神經松解、前置術與傳統開放手術相比，臨床療效無差異，但前臂內側皮神經等并發癥明顯減少。
2 術式比較
目前，肱骨內上髁切除術因術后肘內側疼痛、肘關節不穩定及易復發等原因，除內上髁增生肥大患者外，已較少使用；尺神經肌內前置術因出血多、術后易瘢痕增生形成新的卡壓點等，目前亦應用較少。常用術式以尺神經單純原位松解術、尺神經皮下前置術與肌下前置術為主，現對3種常用術式以及開放、內窺鏡手術療效進行比較分析。
2.1 尺神經單純原位松解術與尺神經前置術比較
尺神經單純原位松解術操作簡便，不改變神經走行以及伴行血供，術后無需嚴格制動，可早期活動。但因術后尺神經仍處于原組織床內，不能降低屈伸肘關節過程中的神經內壓力[9]，故不適用于屈肘試驗陽性、肘關節骨性異常患者。
尺神經前置術是將尺神經從肘后走行移位至前臂寬松環境，顯著減少了肘部屈伸活動中尺神經的壓迫、牽拉、摩擦等，達到治療肘管綜合征的目的。但前置術后新的神經通道出、入口處可能形成新的卡壓點。
Chen等[10]及Caliandro等[22]的研究顯示，尺神經單純原位松解術與尺神經前置術療效相似，但原位松解術并發癥發生率更低。Macadam等[23]報道尺神經前置術療效優于單純原位松解術，尤其是尺神經皮下前置術。故臨床對于屈肘試驗陰性、肘關節無骨性異常及尺神經無滑脫患者，可首選尺神經單純原位松解術。
2.2 尺神經皮下、肌下前置術比較
Liu等[24]通過臨床隨機對照試驗及回顧性研究發現，尺神經肌下前置術與皮下前置術療效無顯著差異，但后者并發癥發生率較低。尺神經經皮下前置后，其位置淺表，易受損傷，因此不適用于體型偏瘦或肘部皮膚瘢痕患者。Siegel[25]認為尺神經肌下前置術適用于體態消瘦、復發性肘管綜合征患者。Zarezadeh等[26]通過一項臨床隨機對照研究發現，相較于尺神經皮下前置術，尺神經肌下前置術后患者麻木不適等癥狀改善程度更好。
2.3 內窺鏡手術與開放手術比較
隨著內窺鏡下尺神經單純原位松解、前置術在臨床的推廣應用，有關內窺鏡及開放手術療效比較的研究結果也相繼報道，但相關研究隨訪結果不一致。Dützmann等[27]隨訪發現，兩種術式遠期療效無明顯差異，但內窺鏡手術后患者恢復時間短、并發癥少。而Bolster等[28]研究認為，兩者臨床療效、恢復時間、術后并發癥等方面均無統計學差異。此外，Schmidt等[20]提出在臨床實際應用中內窺鏡手術費用高、手術時間長、臨床醫生學習時間長。對于熟練掌握內窺鏡技術的臨床醫生，可考慮行內窺鏡輔助下手術。目前，相關臨床研究樣本量較小，且多為回顧性研究，兩種術式差異有待大規模隨機對照試驗驗證。據Bacle等[29]調查發現，無論采取何種術式均有90%以上患者達痊愈或好轉，提示手術治療肘管綜合征有效，因此建議根據患者具體情況制定個體化手術方案。
3 術后復發治療
對于肘管綜合征術后復發患者，可歸因于診斷性（誤診或合并其他疾病）、醫源性（術中解壓不充分、形成新的卡壓點、術中損傷尺神經及前臂內側皮神經等）以及術后瘢痕形成壓迫尺神經等因素[30]。可根據患者癥狀、體征以及初次手術情況，評價是否具有再次手術指征及相關禁忌證。Aleem等[31]通過對原發和復發患者配對研究發現，復發患者二次手術后療效顯著差于原發患者首次手術。Gabel等[32]隨訪發現，25%患者二次手術后癥狀無明顯改善或加重。因初次手術后組織內大量瘢痕增生，再次手術難度較大，存在癥狀加重風險，因此對復發患者的二次手術選擇需謹慎。對于尺神經質地差、損傷破壞嚴重者，不適宜再次手術。Nellans等[30]提出對于復發需再次手術者，尺神經肌下前置術為首選術式。
綜上述，目前可用于治療肘管綜合征的術式較多，各有其優缺點。其中肱骨內上髁切除術、尺神經肌內前置術因術后易復發、并發癥多等不足，臨床應用較少。尺神經單純原位松解術適用于屈肘試驗陰性、無肘關節骨性異常等患者。對于需行尺神經前置者，首選皮下前置術，但體態消瘦、復發性肘管綜合征及肘部皮膚瘢痕患者，建議采用肌下前置術。隨著微創外科技術進步，熟練掌握內窺鏡技術的臨床醫生可選擇內窺鏡下治療肘管綜合征。