引用本文： 劉軍, 芮永軍, 吳永偉, 馬運宏, 陸堯, 杜世浩, 楊通. 自制齒狀鉤鋼板治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 765-767. doi: 10.7507/1002-1892.201611116 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是一種臨床多見且特殊的PCL損傷，常導致膝關節不穩。由于該類損傷保守治療效果不理想，常需積極手術治療。關節鏡下行止點重建經臨床驗證效果確切[1]，但操作難度大，學習曲線長，臨床推廣困難。目前切開內固定材料選擇較廣泛，但無論是空心釘、帶線錨釘還是鋼絲、縫線，當骨折塊較小或骨折較粉碎時，無法對止點進行有效固定，容易出現內固定失效，不利于早期功能鍛煉。如何選擇一款堅強且有效的內固定材料是臨床研究熱點之一。我科自 2012 年 11 月開始使用自制齒狀鉤鋼板內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折，臨床療效確切。現回顧分析 2012 年 11 月—2016 年 4 月收治的 11 例患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 5 例；年齡 37～63 歲，平均 48.5 歲。左側 6 例，右側 5 例。致傷原因：交通事故傷 4 例，高處墜落傷 2 例，跌傷 5 例；均為新鮮骨折，受傷至手術時間 3～11 d，平均 5.2 d。術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 平掃及三維重建和 MRI 檢查。骨折按 Meyer-McKeever 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 7 例。其中Ⅲ型者后抽屜試驗均為陽性。術前膝關節屈曲活動度 40～90°，平均 65.9°。術前 Lysholm 評分 50～69 分，平均 58.5 分。
1.2 手術方法
采用 5 孔 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）裁剪制作成齒狀鉤鋼板。保留 2 孔段作為近端螺釘孔；選擇 3 孔段近端處螺釘孔，予以克氏剪卡入螺釘孔并與鋼板邊緣成 30° 夾角剪裁成尖齒狀，用鋼絲鉗將尖齒折彎成鉤鋼板。見圖 1。
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥半屈膝位，于膝后內側作長 8～10 cm 倒 L 形切口，以腘窩中點內側皮膚橫紋處為起點，橫行向內走行至腓腸肌內側頭內緣處，直接弧形轉向小腿內側并向遠端延伸，沿肌間隙鈍性分離腓腸肌內側頭與半腱肌。術中注意通過深部拉鉤牽拉腓腸肌內側頭向外側，以保護腘窩處血管神經束，暴露后關節囊后縱行切開，暴露 PCL 及撕脫骨折塊，清理嵌入骨折間隙血腫及卡入骨折間隙的軟組織，屈膝約 30° 位，將撕脫骨折塊向遠端頂壓，予以 2 枚直徑 1.2 mm 克氏針臨時固定。植入 2 孔自制齒狀鉤鋼板，遠端緊貼脛骨后側骨面，鉤尖端嵌入 PCL 附麗點并敲擊卡入骨折端，先于鉤鋼板體部近端第 1 孔置入偏心套筒，基本垂直脛骨后側骨面鉆孔，擰入 1 枚普通螺釘滑動加壓，但不完全擰緊；再于鉤鋼板體部遠端第 2 孔植入偏心套筒后鉆孔，再擰入 1 枚普通螺釘滑動加壓且完全擰緊，最后將之前未擰緊螺釘完全擰緊。C 臂 X 線機透視確認骨折復位固定良好，且被動屈伸活動膝關節觀察骨折固定牢靠后，切口徹底止血、反復沖洗，術中縫合后關節囊以減少對膝關節穩定性的破壞，放置負壓引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢予以彈性繃帶或彈力襪包扎 2 d，同時使用可調式支具固定膝關節于屈曲 15° 位；麻醉失效后即囑患者行股四頭肌舒縮、踝關節伸屈訓練，促進肌力恢復以防止肌肉萎縮及跟腱攣縮；術后 48 h 拔除引流管，繼續彈力繃帶加壓包扎；術后 1 周開始佩戴支具行間斷膝關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min，關節活動范圍不超過 90°，持續 4 周；術后 6 周將可調式支具調整于完全伸直位固定膝關節，同時扶雙拐輔助行走，患肢部分負重 15 kg，并要求患者于術后 6～8 周時膝關節屈曲達 110～120°；術后 8 周去除支具，要求患者完全負重；術后 3 個月基本恢復至傷前狀態。
2 結果
本組手術時間 75～120 min，平均 90 min。術后切口均Ⅰ期愈合。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～20 個月，平均 11 個月。術后 3 個月，X 線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無明顯移位。術后 6 個月，患肢膝關節屈曲活動度達 115～130°，平均 121.8°；膝關節后抽屜試驗均呈陰性，未見膝關節伸直功能障礙及腘窩部血管、神經損傷并發癥。術后 6 個月 Lysholm 評分為 85～99 分，平均 92.8 分；達優 6 例，良 5 例。見圖 2。
圖1
自制齒狀鉤鋼板 a. 克氏剪剪裁；b. 尖齒剪裁完成；c. 尖齒折彎制成鉤鋼板
圖2
患者，男，43 歲，交通事故傷致左側 PCL 脛骨止點撕脫骨折（Meyer-McKeever
Ⅲ型） a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中正側位透視示骨折復位良好； d. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折愈合良好； e. 術后 10 個月膝關節功能
3 討論
PCL 止點撕脫骨折臨床常見，以脛骨側為主，合并其他結構損傷較少，損傷形式較簡單[2]；多數學者主張對 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型行內固定手術治療，特別是骨折分離移位超過 5 mm 者。文獻報道臨床常用的 PCL 脛骨止點撕脫骨折固定材料有空心釘、帶線錨釘、鋼絲、同種骨釘等，各有優缺點[1, 3-5]。
齒狀鉤鋼板內固定術式特點：① 采用膝后內側倒 L 形入路，解剖簡便，易于掌握[6]。術中操作時將腓腸肌內側頭連同腘窩血管神經束一起向外側牽開，有效減少血管神經損傷可能性。② 直視下手術，PCL 脛骨止點撕脫骨塊顯露理想，方便清理嵌入骨折端的軟組織，也規避了復位骨折時周圍軟組織重新嵌入骨折端，降低了骨折不愈合發生風險。③ 術中患者采用俯臥下屈膝位，抵消了骨折塊向近端移位的力量，使骨折復位簡便，通過齒狀鉤刺直接敲入 PCL 附麗點處，再先后利用 2 個釘孔偏心鉆孔、滑動加壓，使鋼板有 2 次均勻加壓機會，骨折端接觸更緊密。④ 因鉤刺屬于點接觸，減少了切割損傷，所以既可固定較大骨塊，也可固定較小甚至是粉碎骨塊。⑤ 螺釘固定方向基本垂直脛骨后側骨面，操作時從正常骨質打入，既避免了損傷骨折塊，螺釘也不會隨著膝關節屈伸活動出現松動、退釘現象。由于術中骨折復位良好，且該部位以松質骨為主，血運豐富，術后 3 個月所有患者骨折均順利愈合。因術中骨折固定牢靠，本組患者術后均早期開始功能鍛煉，膝關節功能恢復良好，基本恢復至傷前生活狀態。
齒狀鉤鋼板的適應證：① 絕對適應證：側位 X 線片示移位>5 mm，CT 測量骨塊橫徑>10 mm，MRI 排除 PCL 體部或股骨止點撕脫斷裂，Meyer-McKeever 分型為Ⅱ、Ⅲ型者。② 相對適應證：側位 X 線片示移位 3～5 mm，CT 測量骨塊橫徑 8～10 mm，或骨塊輕度粉碎、MRI 排除 PCL 體部或股骨止點撕脫斷裂，Meyer-McKeever 分型為Ⅱ、Ⅲ型，或部分Ⅰ型但難以忍受長期外固定制動要求手術治療者。
注意事項：① 術中復位骨折塊時應輕柔，臨時固定克氏針直徑建議不超過 1.5 mm，以避免骨質劈裂；② 由于脛骨平臺系松質骨，術中鉆孔時確認方向后鉆頭無需打穿對側皮質，建議打入一半深度即可，順釘道方向均可順利植入螺釘；③ 對于肌肉發達或肥胖患者，可增加切口縱行部分長度以利于后外側顯露；④ 術中勿暴力向外側牽拉腓腸肌內側頭，以免損傷腘窩血管、神經。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是一種臨床多見且特殊的PCL損傷，常導致膝關節不穩。由于該類損傷保守治療效果不理想，常需積極手術治療。關節鏡下行止點重建經臨床驗證效果確切[1]，但操作難度大，學習曲線長，臨床推廣困難。目前切開內固定材料選擇較廣泛，但無論是空心釘、帶線錨釘還是鋼絲、縫線，當骨折塊較小或骨折較粉碎時，無法對止點進行有效固定，容易出現內固定失效，不利于早期功能鍛煉。如何選擇一款堅強且有效的內固定材料是臨床研究熱點之一。我科自 2012 年 11 月開始使用自制齒狀鉤鋼板內固定治療 PCL 脛骨止點撕脫骨折，臨床療效確切。現回顧分析 2012 年 11 月—2016 年 4 月收治的 11 例患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 6 例，女 5 例；年齡 37～63 歲，平均 48.5 歲。左側 6 例，右側 5 例。致傷原因：交通事故傷 4 例，高處墜落傷 2 例，跌傷 5 例；均為新鮮骨折，受傷至手術時間 3～11 d，平均 5.2 d。術前均行膝關節正側位 X 線片、CT 平掃及三維重建和 MRI 檢查。骨折按 Meyer-McKeever 分型：Ⅱ型 4 例，Ⅲ型 7 例。其中Ⅲ型者后抽屜試驗均為陽性。術前膝關節屈曲活動度 40～90°，平均 65.9°。術前 Lysholm 評分 50～69 分，平均 58.5 分。
1.2 手術方法
采用 5 孔 1/3 管型鋼板（Synthes 公司，瑞士）裁剪制作成齒狀鉤鋼板。保留 2 孔段作為近端螺釘孔；選擇 3 孔段近端處螺釘孔，予以克氏剪卡入螺釘孔并與鋼板邊緣成 30° 夾角剪裁成尖齒狀，用鋼絲鉗將尖齒折彎成鉤鋼板。見圖 1。
患者于持續硬膜外麻醉下取俯臥半屈膝位，于膝后內側作長 8～10 cm 倒 L 形切口，以腘窩中點內側皮膚橫紋處為起點，橫行向內走行至腓腸肌內側頭內緣處，直接弧形轉向小腿內側并向遠端延伸，沿肌間隙鈍性分離腓腸肌內側頭與半腱肌。術中注意通過深部拉鉤牽拉腓腸肌內側頭向外側，以保護腘窩處血管神經束，暴露后關節囊后縱行切開，暴露 PCL 及撕脫骨折塊，清理嵌入骨折間隙血腫及卡入骨折間隙的軟組織，屈膝約 30° 位，將撕脫骨折塊向遠端頂壓，予以 2 枚直徑 1.2 mm 克氏針臨時固定。植入 2 孔自制齒狀鉤鋼板，遠端緊貼脛骨后側骨面，鉤尖端嵌入 PCL 附麗點并敲擊卡入骨折端，先于鉤鋼板體部近端第 1 孔置入偏心套筒，基本垂直脛骨后側骨面鉆孔，擰入 1 枚普通螺釘滑動加壓，但不完全擰緊；再于鉤鋼板體部遠端第 2 孔植入偏心套筒后鉆孔，再擰入 1 枚普通螺釘滑動加壓且完全擰緊，最后將之前未擰緊螺釘完全擰緊。C 臂 X 線機透視確認骨折復位固定良好，且被動屈伸活動膝關節觀察骨折固定牢靠后，切口徹底止血、反復沖洗，術中縫合后關節囊以減少對膝關節穩定性的破壞，放置負壓引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后患肢予以彈性繃帶或彈力襪包扎 2 d，同時使用可調式支具固定膝關節于屈曲 15° 位；麻醉失效后即囑患者行股四頭肌舒縮、踝關節伸屈訓練，促進肌力恢復以防止肌肉萎縮及跟腱攣縮；術后 48 h 拔除引流管，繼續彈力繃帶加壓包扎；術后 1 周開始佩戴支具行間斷膝關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min，關節活動范圍不超過 90°，持續 4 周；術后 6 周將可調式支具調整于完全伸直位固定膝關節，同時扶雙拐輔助行走，患肢部分負重 15 kg，并要求患者于術后 6～8 周時膝關節屈曲達 110～120°；術后 8 周去除支具，要求患者完全負重；術后 3 個月基本恢復至傷前狀態。
2 結果
本組手術時間 75～120 min，平均 90 min。術后切口均Ⅰ期愈合。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～20 個月，平均 11 個月。術后 3 個月，X 線片示所有患者骨折均愈合，骨折端無明顯移位。術后 6 個月，患肢膝關節屈曲活動度達 115～130°，平均 121.8°；膝關節后抽屜試驗均呈陰性，未見膝關節伸直功能障礙及腘窩部血管、神經損傷并發癥。術后 6 個月 Lysholm 評分為 85～99 分，平均 92.8 分；達優 6 例，良 5 例。見圖 2。
圖1
自制齒狀鉤鋼板 a. 克氏剪剪裁；b. 尖齒剪裁完成；c. 尖齒折彎制成鉤鋼板
圖2
患者，男，43 歲，交通事故傷致左側 PCL 脛骨止點撕脫骨折（Meyer-McKeever
Ⅲ型） a. 術前側位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中正側位透視示骨折復位良好； d. 術后 3 個月正側位 X 線片示骨折愈合良好； e. 術后 10 個月膝關節功能
3 討論
PCL 止點撕脫骨折臨床常見，以脛骨側為主，合并其他結構損傷較少，損傷形式較簡單[2]；多數學者主張對 Meyer-McKeeverⅡ、Ⅲ型行內固定手術治療，特別是骨折分離移位超過 5 mm 者。文獻報道臨床常用的 PCL 脛骨止點撕脫骨折固定材料有空心釘、帶線錨釘、鋼絲、同種骨釘等，各有優缺點[1, 3-5]。
齒狀鉤鋼板內固定術式特點：① 采用膝后內側倒 L 形入路，解剖簡便，易于掌握[6]。術中操作時將腓腸肌內側頭連同腘窩血管神經束一起向外側牽開，有效減少血管神經損傷可能性。② 直視下手術，PCL 脛骨止點撕脫骨塊顯露理想，方便清理嵌入骨折端的軟組織，也規避了復位骨折時周圍軟組織重新嵌入骨折端，降低了骨折不愈合發生風險。③ 術中患者采用俯臥下屈膝位，抵消了骨折塊向近端移位的力量，使骨折復位簡便，通過齒狀鉤刺直接敲入 PCL 附麗點處，再先后利用 2 個釘孔偏心鉆孔、滑動加壓，使鋼板有 2 次均勻加壓機會，骨折端接觸更緊密。④ 因鉤刺屬于點接觸，減少了切割損傷，所以既可固定較大骨塊，也可固定較小甚至是粉碎骨塊。⑤ 螺釘固定方向基本垂直脛骨后側骨面，操作時從正常骨質打入，既避免了損傷骨折塊，螺釘也不會隨著膝關節屈伸活動出現松動、退釘現象。由于術中骨折復位良好，且該部位以松質骨為主，血運豐富，術后 3 個月所有患者骨折均順利愈合。因術中骨折固定牢靠，本組患者術后均早期開始功能鍛煉，膝關節功能恢復良好，基本恢復至傷前生活狀態。
齒狀鉤鋼板的適應證：① 絕對適應證：側位 X 線片示移位>5 mm，CT 測量骨塊橫徑>10 mm，MRI 排除 PCL 體部或股骨止點撕脫斷裂，Meyer-McKeever 分型為Ⅱ、Ⅲ型者。② 相對適應證：側位 X 線片示移位 3～5 mm，CT 測量骨塊橫徑 8～10 mm，或骨塊輕度粉碎、MRI 排除 PCL 體部或股骨止點撕脫斷裂，Meyer-McKeever 分型為Ⅱ、Ⅲ型，或部分Ⅰ型但難以忍受長期外固定制動要求手術治療者。
注意事項：① 術中復位骨折塊時應輕柔，臨時固定克氏針直徑建議不超過 1.5 mm，以避免骨質劈裂；② 由于脛骨平臺系松質骨，術中鉆孔時確認方向后鉆頭無需打穿對側皮質，建議打入一半深度即可，順釘道方向均可順利植入螺釘；③ 對于肌肉發達或肥胖患者，可增加切口縱行部分長度以利于后外側顯露；④ 術中勿暴力向外側牽拉腓腸肌內側頭，以免損傷腘窩血管、神經。
