引用本文： 張穎, 曾昌洪, 陳俊, 郭波. 新型縫合鈦絲聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 718-721. doi: 10.7507/1002-1892.201712046 復制
內眥韌帶斷離或內眥韌帶附著處發生骨折移位引起的內眥畸形在顏面部外傷中十分常見，致傷原因多為交通事故傷、銳器傷、動物咬傷或腫瘤術后，主要表現為內眥角圓鈍、瞼裂縮短、內眥間距增寬、內眥窩變淺或消失等，嚴重者可伴有淚道損傷、眶壁骨折以及眼瞼畸形，影響患者面部外形及心理健康[1-2]。此類患者需行內眥畸形矯正術，既往術中常使用絲線及鋼絲復位固定內眥，術后復發率高，效果欠佳[3]。為避免上述問題，自 2012 年我們開始使用新型縫合鈦絲（SYNTHES 公司，瑞士）聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形，獲得較滿意效果。現回顧分析 2012 年 3 月—2015 年 6 月采用該方法治療的 18 例嚴重陳舊性內眥畸形患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 23～62 歲，平均 42 歲。病因：交通事故傷 10 例，拳擊傷 4 例，銳器劃傷 3 例，動物咬傷 1 例。均為單側損傷。傷后至本次手術時間 9 個月～4 年，平均 30 個月。傷后患者均于外院采用縫線或鋼絲內固定行內眥畸形矯正術但復發。本次手術與首次手術間隔 6 個月～2 年，平均 16 個月。入院檢查：內眥部瘢痕組織硬度大、彈性差，瞼裂縮短，內眥間距增寬，內眥角圓鈍，內眥窩變淺或消失，傷側鼻根中線至內眥間距較健側長 6～13 mm，平均 8.2 mm。
本組傷后 12 例合并淚小管斷裂，5 例合并慢性淚囊炎，4 例合并鼻眶篩骨折，3 例合并上瞼下垂，2 例合并患側眼球毀損萎縮。其中，合并鼻眶篩骨折、淚小管斷裂、慢性淚囊炎者，于本次內眥畸形矯正術前 3 個月于我院眼科進行相應治療[4-5]。鼻眶篩骨折患者 4 例進行骨折修復手術時，植入物避免超過淚前嵴水平，以免影響淚前嵴的暴露。淚小管斷裂患者 12 例于術中探查淚小管斷端，行淚小管斷裂吻合術，術中植入淚道義管固定 6 個月。慢性淚囊炎患者 4 例行淚囊鼻腔吻合手術，1 例淚囊毀損嚴重，縮小明顯，伴鼻骨骨折，淚前嵴骨折錯位愈合，無法實行淚囊鼻腔吻合術，摘除淚囊。
1.2 手術方法
術前先畫出鼻正中線，測量傷側內眥位移距離，并定位新的內眥點，注意內眥點需與健側內眥點等距離并位于同水平線。局麻（6 例）或全麻（12 例）后[6]，沿鼻根部或內眥部皮膚瘢痕入路由上至下弧形切開皮膚 2.0～2.5 cm，鈍性分離皮下組織直到充分暴露淚骨及淚前嵴；仔細分離尋找內眥韌帶殘端，注意徹底清除皮下瘢痕及碎骨片；徹底松解，直至內眥韌帶殘端可以無張力牽拉至眶內側壁。使用電動鉆在較為牢固的淚前嵴骨壁上打孔，擰入鈦釘（鈦釘長度一般不超過 4 mm），在鉆孔和固定鈦釘過程中，注意勿損傷鼻黏膜。將新型縫合鈦絲縫針端穿過內眥韌帶斷端，尾鉤端固定于內眥斷端，鈦絲縫針端纏繞固定于鈦釘外露部分，根據需要擰緊鈦釘，觀察內眥角位置，確保與健側內眥角在同一冠狀線和水平線上。根據畸形和瘢痕情況適當過矯 1～2 mm。由于鈦絲聯合鈦釘水平矯正力量強大，注意切勿壓迫眼球，以免影響視功能，術畢測試患者視力。
1.3 術后處理
術后眼部加壓包扎 48 h，常規預防感染治療。合并眼球萎縮者，于內眥畸形矯正術后 3 個月行義眼臺植入。合并上瞼下垂者，于內眥畸形矯正術后 6 個月，待內眥形態穩定后擇期行上瞼下垂矯正手術。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 10 個月。16 例患者雙眼外形基本對稱，內眥窩形成良好，未見鈦釘及鈦絲暴露，眼球運動正常，視力與術前相比無明顯減退。見圖 1。2 例患者術后 6 個月隨訪時測量內眥回退 2 mm，因患者對外形滿意未再次手術。
圖1
患者，男，24 歲，左眼嚴重陳舊性內眥畸形伴上瞼下垂
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 8 個月
Figure1. A 24-year-old male patient with left serious old medial canthus deformity and blepharotosisa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 8 months after operation
3 討論
3.1 內眥畸形矯正術固定材料選擇
內眥韌帶是眼眶區域非常重要的軟組織結構，維持眼瞼內側部位的正常形態。隨著交通事故傷和意外工傷事故增多，眼眶區域創傷發生率也有增加趨勢。內眥韌帶離斷常合并眶壁骨折、淚道損傷、上瞼下垂甚至眼球破裂，不僅造成嚴重的眼瞼畸形和容貌改變，也可能伴有視覺功能障礙[7-8]。傳統的內眥復位固定方法有栓馬樁式和抽屜式[9-10]，連接內眥韌帶殘端和新內眥點間的材料多為絲線或鋼絲。
絲線固定是用不可吸收絲線將內眥韌帶殘端縫合于新內眥點骨膜上，若內眥韌帶殘端張力大，絲線韌性差，無法長期將其固定在骨膜上，多數患者術后短時間內會出現回退復發，需再次手術，且內眥外觀矯正也難以達到理想效果。鋼絲固定需在鼻骨上鉆兩個孔，若患者同時伴有鼻骨骨折或淚骨骨質薄脆，術野暴露困難，術中鉆孔步驟操作困難，容易刺破鼻黏膜。在內眥角復位過程中，由于內眥韌帶殘端瘢痕增生及組織缺失，需用較大力量通過細鋼絲拉攏內眥韌帶殘端，使其靠近新的內眥點，因牽拉力過強以及細鋼絲產生對組織的切割作用，會將內眥韌帶殘端組織撕脫。同時，縫線或細鋼絲捆綁內眥韌帶殘端過緊，可能造成殘端局部組織缺血、壞死、脫落，導致術后早期復發。另一方面，縫線和鋼絲與人體組織不相容，若縫合固定位置較淺，術后亦可能出現縫線或鋼絲暴露[11-12]。
我們采用的新型縫合鈦絲有兩個特殊設計：① 前端自帶縫合針，容易穿過內眥韌帶殘端軟組織，避免過緊捆綁殘端造成的局部組織缺血壞死。② 尾端帶尾鉤，避免單純鋼絲對軟組織的切割作用，對內眥韌帶殘端固定極為穩固。術中操作簡便，通過動力系統將鈦釘固定于淚前嵴后上方后，通過調節鈦絲松緊度調整內眥角的最終位置及形態。同時，純鈦作為一種新型功能材料，具有機械性能優良、生物相容性良好、理化性能穩定，以及不影響 CT 及 MRI 等影像學檢查的優點，目前廣泛應用于頜面部整形領域。同時，鈦釘能和固定處骨組織之間以骨整合的方式穩固接觸，不易脫落暴露，鈦絲有弱抗拉強度，無抗扭、抗彎，抗拉強度生物力學優點。
3.2 內眥固定矯正術注意事項
內眥韌帶分為前支、后支、上支，3 個分支均起自于瞼板內側端。前支位于淚囊窩前方，與瞼筋膜相連，向鼻側走行止于淚前嵴及上頜骨額突表面，是眼輪匝肌起點之一。后支輕薄，位于淚囊窩后方，附著于淚后嵴，與瞼板張肌混合在一起，有牽拉瞼板向后的力量。上支斜行向內上方，扇形終止于鼻額縫及其上下方骨面，深面與淚囊表面筋膜貼合緊密[13-14]。所以正常眼瞼近內眥角處，先略向后凹再向前凸。內眥韌帶斷離或內眥韌帶附著處發生骨折移位時，內眥角即遠離鼻部向顳側移位，在進行內眥復位手術確定淚骨上鈦釘固定位置時，術者應考慮到內眥韌帶各個分支的聯合作用，懸吊方向以 3 個分支的合力方向為準[15]。我們在臨床治療中發現，若將內眥韌帶固定在淚前嵴或更前一些，將導致內眥韌帶附著過淺，術后內眥窩淺甚至無法形成，內眥角外形不佳。因此建議將內眥韌帶固定在淚前嵴后上方，術后內眥形態效果最佳。當伴有眶內側壁粉碎性骨折時，內眥韌帶附著的骨片同時向外移位，應先將骨折片復位后用鈦釘鈦板固定后再行內眥韌帶固定[16]。
沿鼻根部或內眥部皮膚瘢痕入路切開皮膚后，注意徹底清除皮下瘢痕及碎骨片，充分松解一切牽拉力量，直到內眥韌帶殘端可以無張力牽拉至眶內側壁。本組 2 例患者術后內眥位置回退可能與術中未完全松解內眥韌帶殘端與周圍組織的粘連，導致韌帶斷端受局部瘢痕牽拉力過大，內眥韌帶斷端瘢痕組織保留過少，使其抗拉力下降以及鈦釘固定位置靠前有關。術后即刻內眥位置應呈 1～2 mm“過矯狀態”，待術后消腫、瘢痕組織穩定后方能保證雙側內眥位置對稱。
綜上述，新型縫合鈦絲聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形操作簡便、效果良好、復發率低。但應注意手術需兼顧眶壁骨折，淚道損傷及眼瞼畸形修復，全面考慮，綜合治療，才能獲得理想的外觀效果[17-18]。
內眥韌帶斷離或內眥韌帶附著處發生骨折移位引起的內眥畸形在顏面部外傷中十分常見，致傷原因多為交通事故傷、銳器傷、動物咬傷或腫瘤術后，主要表現為內眥角圓鈍、瞼裂縮短、內眥間距增寬、內眥窩變淺或消失等，嚴重者可伴有淚道損傷、眶壁骨折以及眼瞼畸形，影響患者面部外形及心理健康[1-2]。此類患者需行內眥畸形矯正術，既往術中常使用絲線及鋼絲復位固定內眥，術后復發率高，效果欠佳[3]。為避免上述問題，自 2012 年我們開始使用新型縫合鈦絲（SYNTHES 公司，瑞士）聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形，獲得較滿意效果。現回顧分析 2012 年 3 月—2015 年 6 月采用該方法治療的 18 例嚴重陳舊性內眥畸形患者臨床資料，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 23～62 歲，平均 42 歲。病因：交通事故傷 10 例，拳擊傷 4 例，銳器劃傷 3 例，動物咬傷 1 例。均為單側損傷。傷后至本次手術時間 9 個月～4 年，平均 30 個月。傷后患者均于外院采用縫線或鋼絲內固定行內眥畸形矯正術但復發。本次手術與首次手術間隔 6 個月～2 年，平均 16 個月。入院檢查：內眥部瘢痕組織硬度大、彈性差，瞼裂縮短，內眥間距增寬，內眥角圓鈍，內眥窩變淺或消失，傷側鼻根中線至內眥間距較健側長 6～13 mm，平均 8.2 mm。
本組傷后 12 例合并淚小管斷裂，5 例合并慢性淚囊炎，4 例合并鼻眶篩骨折，3 例合并上瞼下垂，2 例合并患側眼球毀損萎縮。其中，合并鼻眶篩骨折、淚小管斷裂、慢性淚囊炎者，于本次內眥畸形矯正術前 3 個月于我院眼科進行相應治療[4-5]。鼻眶篩骨折患者 4 例進行骨折修復手術時，植入物避免超過淚前嵴水平，以免影響淚前嵴的暴露。淚小管斷裂患者 12 例于術中探查淚小管斷端，行淚小管斷裂吻合術，術中植入淚道義管固定 6 個月。慢性淚囊炎患者 4 例行淚囊鼻腔吻合手術，1 例淚囊毀損嚴重，縮小明顯，伴鼻骨骨折，淚前嵴骨折錯位愈合，無法實行淚囊鼻腔吻合術，摘除淚囊。
1.2 手術方法
術前先畫出鼻正中線，測量傷側內眥位移距離，并定位新的內眥點，注意內眥點需與健側內眥點等距離并位于同水平線。局麻（6 例）或全麻（12 例）后[6]，沿鼻根部或內眥部皮膚瘢痕入路由上至下弧形切開皮膚 2.0～2.5 cm，鈍性分離皮下組織直到充分暴露淚骨及淚前嵴；仔細分離尋找內眥韌帶殘端，注意徹底清除皮下瘢痕及碎骨片；徹底松解，直至內眥韌帶殘端可以無張力牽拉至眶內側壁。使用電動鉆在較為牢固的淚前嵴骨壁上打孔，擰入鈦釘（鈦釘長度一般不超過 4 mm），在鉆孔和固定鈦釘過程中，注意勿損傷鼻黏膜。將新型縫合鈦絲縫針端穿過內眥韌帶斷端，尾鉤端固定于內眥斷端，鈦絲縫針端纏繞固定于鈦釘外露部分，根據需要擰緊鈦釘，觀察內眥角位置，確保與健側內眥角在同一冠狀線和水平線上。根據畸形和瘢痕情況適當過矯 1～2 mm。由于鈦絲聯合鈦釘水平矯正力量強大，注意切勿壓迫眼球，以免影響視功能，術畢測試患者視力。
1.3 術后處理
術后眼部加壓包扎 48 h，常規預防感染治療。合并眼球萎縮者，于內眥畸形矯正術后 3 個月行義眼臺植入。合并上瞼下垂者，于內眥畸形矯正術后 6 個月，待內眥形態穩定后擇期行上瞼下垂矯正手術。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 10 個月。16 例患者雙眼外形基本對稱，內眥窩形成良好，未見鈦釘及鈦絲暴露，眼球運動正常，視力與術前相比無明顯減退。見圖 1。2 例患者術后 6 個月隨訪時測量內眥回退 2 mm，因患者對外形滿意未再次手術。
圖1
患者，男，24 歲，左眼嚴重陳舊性內眥畸形伴上瞼下垂
a. 術前；b. 術后 1 周；c. 術后 8 個月
Figure1. A 24-year-old male patient with left serious old medial canthus deformity and blepharotosisa. Before operation; b. At 1 week after operation; c. At 8 months after operation
3 討論
3.1 內眥畸形矯正術固定材料選擇
內眥韌帶是眼眶區域非常重要的軟組織結構，維持眼瞼內側部位的正常形態。隨著交通事故傷和意外工傷事故增多，眼眶區域創傷發生率也有增加趨勢。內眥韌帶離斷常合并眶壁骨折、淚道損傷、上瞼下垂甚至眼球破裂，不僅造成嚴重的眼瞼畸形和容貌改變，也可能伴有視覺功能障礙[7-8]。傳統的內眥復位固定方法有栓馬樁式和抽屜式[9-10]，連接內眥韌帶殘端和新內眥點間的材料多為絲線或鋼絲。
絲線固定是用不可吸收絲線將內眥韌帶殘端縫合于新內眥點骨膜上，若內眥韌帶殘端張力大，絲線韌性差，無法長期將其固定在骨膜上，多數患者術后短時間內會出現回退復發，需再次手術，且內眥外觀矯正也難以達到理想效果。鋼絲固定需在鼻骨上鉆兩個孔，若患者同時伴有鼻骨骨折或淚骨骨質薄脆，術野暴露困難，術中鉆孔步驟操作困難，容易刺破鼻黏膜。在內眥角復位過程中，由于內眥韌帶殘端瘢痕增生及組織缺失，需用較大力量通過細鋼絲拉攏內眥韌帶殘端，使其靠近新的內眥點，因牽拉力過強以及細鋼絲產生對組織的切割作用，會將內眥韌帶殘端組織撕脫。同時，縫線或細鋼絲捆綁內眥韌帶殘端過緊，可能造成殘端局部組織缺血、壞死、脫落，導致術后早期復發。另一方面，縫線和鋼絲與人體組織不相容，若縫合固定位置較淺，術后亦可能出現縫線或鋼絲暴露[11-12]。
我們采用的新型縫合鈦絲有兩個特殊設計：① 前端自帶縫合針，容易穿過內眥韌帶殘端軟組織，避免過緊捆綁殘端造成的局部組織缺血壞死。② 尾端帶尾鉤，避免單純鋼絲對軟組織的切割作用，對內眥韌帶殘端固定極為穩固。術中操作簡便，通過動力系統將鈦釘固定于淚前嵴后上方后，通過調節鈦絲松緊度調整內眥角的最終位置及形態。同時，純鈦作為一種新型功能材料，具有機械性能優良、生物相容性良好、理化性能穩定，以及不影響 CT 及 MRI 等影像學檢查的優點，目前廣泛應用于頜面部整形領域。同時，鈦釘能和固定處骨組織之間以骨整合的方式穩固接觸，不易脫落暴露，鈦絲有弱抗拉強度，無抗扭、抗彎，抗拉強度生物力學優點。
3.2 內眥固定矯正術注意事項
內眥韌帶分為前支、后支、上支，3 個分支均起自于瞼板內側端。前支位于淚囊窩前方，與瞼筋膜相連，向鼻側走行止于淚前嵴及上頜骨額突表面，是眼輪匝肌起點之一。后支輕薄，位于淚囊窩后方，附著于淚后嵴，與瞼板張肌混合在一起，有牽拉瞼板向后的力量。上支斜行向內上方，扇形終止于鼻額縫及其上下方骨面，深面與淚囊表面筋膜貼合緊密[13-14]。所以正常眼瞼近內眥角處，先略向后凹再向前凸。內眥韌帶斷離或內眥韌帶附著處發生骨折移位時，內眥角即遠離鼻部向顳側移位，在進行內眥復位手術確定淚骨上鈦釘固定位置時，術者應考慮到內眥韌帶各個分支的聯合作用，懸吊方向以 3 個分支的合力方向為準[15]。我們在臨床治療中發現，若將內眥韌帶固定在淚前嵴或更前一些，將導致內眥韌帶附著過淺，術后內眥窩淺甚至無法形成，內眥角外形不佳。因此建議將內眥韌帶固定在淚前嵴后上方，術后內眥形態效果最佳。當伴有眶內側壁粉碎性骨折時，內眥韌帶附著的骨片同時向外移位，應先將骨折片復位后用鈦釘鈦板固定后再行內眥韌帶固定[16]。
沿鼻根部或內眥部皮膚瘢痕入路切開皮膚后，注意徹底清除皮下瘢痕及碎骨片，充分松解一切牽拉力量，直到內眥韌帶殘端可以無張力牽拉至眶內側壁。本組 2 例患者術后內眥位置回退可能與術中未完全松解內眥韌帶殘端與周圍組織的粘連，導致韌帶斷端受局部瘢痕牽拉力過大，內眥韌帶斷端瘢痕組織保留過少，使其抗拉力下降以及鈦釘固定位置靠前有關。術后即刻內眥位置應呈 1～2 mm“過矯狀態”，待術后消腫、瘢痕組織穩定后方能保證雙側內眥位置對稱。
綜上述，新型縫合鈦絲聯合鈦釘內固定矯正嚴重陳舊性內眥畸形操作簡便、效果良好、復發率低。但應注意手術需兼顧眶壁骨折，淚道損傷及眼瞼畸形修復，全面考慮，綜合治療，才能獲得理想的外觀效果[17-18]。
