引用本文： 宋達疆, 李贊, 周曉, 章一新, 彭小偉, 周波, 呂春柳, 彭文, 毛煌興. 股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣在乳房重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 707-713. doi: 10.7507/1002-1892.201801001 復制
乳腺癌是女性群體惡性腫瘤中患病率和發病率最高的疾病之一，不僅要求徹底切除腫瘤，同時需要重建乳房外形，最大程度減小對患者生活工作及心理的影響[1]。采用腹壁下動脈穿支皮瓣進行乳房重建，具有持久、自然、對稱、并發癥少的特點，以及穩定可靠的臨床效果，被稱為乳房重建金標準[2-3]。但在臨床工作中我們發現，部分患者有腹部手術史，選用腹部作為皮瓣供區會增加手術風險，再造的乳房色澤、外形往往不滿意，而且部分女性患者體型偏瘦，腹部供區不能提供再造乳房所需的脂肪量，這些都是腹壁下動脈穿支皮瓣再造乳房的相對禁忌證。另外，近年乳腺癌患者呈年輕化趨勢，未婚未育患者比例逐步增高，選用腹部作為皮瓣供區會對患者未來生育產生影響，因此需要更多不同的乳房重建技術以適應不同患者需求[4]。
大腿內側區域可以提供可靠的血供、較長的血管蒂和足夠大的組織量，而且該區域皮膚較大腿前外側更松弛，皮瓣切取后供區能直接閉合，因此選擇該區域皮瓣再造乳房具有獨特優勢[5]。大腿內側常用組織瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，兩者血管蒂來源均是股深血管，血管體區高度重合，目前已有相關穿支解剖和臨床應用研究報道[5-8]。近期 Bodin 等[9]報道的包含股薄肌穿支的第 2 個血管蒂，通過額外增加皮瓣血運能減小手術風險，作者認為該技術可提高大組織量股薄肌肌皮瓣移植的安全性。運用外增壓技術重建皮瓣多源血供，可以制備面積更大、血供更可靠的股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣用于乳房重建[10-11]。2016 年 8 月—2017 年 2 月，我們對 12 例乳腺癌患者選擇股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣行術后即刻或者二期乳房重建，臨床效果滿意。現總結診治經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 原發腫瘤直徑≤4 cm，或乳腺癌術后經放化療治療后 1 年以上未復發者；② 患者要求乳房重建，腹部皮下脂肪較少、曾行腹部手術不適合采用腹壁下動脈穿支皮瓣，或者患者拒絕選用腹部供區。
本組患者均為女性；年齡 32～59 歲，平均 41.5 歲。左側 7 例，右側 5 例。一期乳房重建 8 例，病理診斷為浸潤性導管癌 4 例、浸潤性小葉癌 4 例；腫瘤直徑 2～4 cm，平均 2.7 cm；病程 2～9 個月，平均 4.5 個月。二期乳房重建 4 例，均行乳腺癌改良根治術，前次手術至本次手術時間為 12～70 個月，平均 37.4 個月。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
術前患者均行 CTA 血管造影確定大腿內后側穿支及血管蒂情況，定位來源于股深動脈的大腿后側大收肌穿支。以長收肌作為體表標志（從恥骨結節至股骨內側髁作一連線即為長收肌中線），在此線后方髂腹股溝皺褶下方 8～10 cm 為大收肌穿支區域。聯合多普勒檢查進一步驗證穿支血管位置、數量并標記。根據乳房繼發缺損面積、形狀設計皮瓣，其上端為臀溝下方 1 cm 處，下端為上端標記緣下方約 7 cm 處。皮瓣通常是橫向設計，長度最大可達 28 cm。見圖 1。
圖1
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣設計示意圖
藍色標記為術前確定的大收肌穿支位置
Figure1. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap designBlue spot represented the adductor magnus muscle perforator vessels
1.2.2 皮瓣切取及乳房重建
全麻后患者取仰臥位，雙側大腿供區取截石位[12]。手術分兩組同時進行。第 1 組 8 例一期再造患者行乳腺癌病灶切除，徹底切除腫瘤及其周圍安全范圍內正常組織，送快速冰凍切片報告切緣無癌后，重新消毒、鋪巾；4 例二期再造患者行胸壁瘢痕松解并充分游離制備皮袋；所有患者以同側胸廓內血管作為受區血管，標記第 2、3 肋軟骨肋間，切除第 3 肋軟骨 1.5～2.0 cm，充分顯露胸廓內動脈備用。第 2 組均行皮瓣切取及乳房重建。
根據術前設計切開皮瓣上緣及前緣皮膚至皮下組織淺層，首先顯露股薄肌，避免將股薄肌及其表面皮島分離，直接向兩側牽開長收肌和股薄肌，顯露股薄肌血管蒂，逆行分離血管蒂至股深血管表面，血管蒂解剖長度可達 8 cm。進一步擴大切口，在股薄肌后方股薄肌筋膜下大收肌表面解剖，直至大收肌后方，分離顯露大腿后內側穿支血管，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向大收肌內逆行分離至其自股深血管發出平面，確定聯合皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，將穿支皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域。供區予以徹底止血后，留置 1 根負壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。術中測量本組股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣長 20～28 cm，平均 24.2 cm；寬 5.5～7.5 cm，平均 6.8 cm；厚 2.5～4.5 cm，平均 3.5 cm。股薄肌皮瓣血管蒂長度為 6.5～9.2 cm，平均 7.5 cm；大收肌穿支皮瓣血管蒂長度為 7.5～10.4 cm，平均 8.6 cm。皮瓣質量為 295～615 g，平均 385 g。
將皮瓣放置于乳房缺損區域，并根據受區實際皮膚缺損范圍予以皮瓣去表皮，以 4-0 可吸收縫線間斷縫合固定于受區，于顯微鏡下吻合血管，大收肌穿支動脈和股薄肌穿支動脈分別與受區胸廓內動脈近、遠端吻合，伴行靜脈與胸廓內動脈伴行靜脈吻合。確認皮瓣血運良好后將皮瓣填塞缺損，確認血管蒂無扭轉后進一步皮瓣塑形，并以 4-0 可吸收縫線間斷縫合固定；再次確認創面無活動性滲血后留置 3 根負壓引流管，創緣分層縫合。見圖 2。
圖2
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣切取過程及血運重建示意圖
1: 長收肌 2：大隱靜脈 3：股薄肌肌支 4：閉孔神經前支 5：股薄肌 6：大收肌 7：穿支血管 8：半膜肌 9：半腱肌 a. 切開近端皮膚皮下組織；b. 切開遠端皮膚皮下組織，潛行游離；c. 從近端向遠端分離皮瓣；d. 從前向后分離皮瓣；e. 顯露股動脈穿支可攜帶于皮瓣內；f. 顯露股薄肌肌支；g. 顯露穿支血管；h. 進一步掀起皮瓣；i. 逆行分離股薄肌肌支；j. 完全掀起皮瓣；k. 逆行分離穿支血管蒂；l. 血運重建模式；m. 引流管擺放
Figure2. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap harvesting and blood supply rebuilding1: Adductor longus muscle 2: Great saphenous vein 3: Gracilis muscular branch 4: Anterior branch of obturator nerve 5: Gracilis muscle 6: Adductor magnus muscle 7: Perforator 8: Semimembranosus muscle 9: Semitendinosus muscle a. Made proximal incision; b. Made distal incision; c. Elevated the flap from proximal to distal; d. Elevated the flap from anterior to posterior; e. Visualized the femoral artery perforator and contained in the flap; f. Visualized the gracilis muscular branch; g. Visualized the perforators; h. Further elevated the flap; i. Retrograde dissected the gracilis muscular branch; j. Elevated the flap thoroughly; k. Retrograde dissected the perforator; l. Blood supply rebuilding mode; m. Draining position
1.3 術后處理
術區烤燈照射保暖，患者臥床休息，予低分子右旋糖酐擴容、塞來昔布鎮痛、阿司匹林及肝素抗凝、罌粟堿抗痙攣、廣譜抗生素抗炎等治療。術后前 3 天每小時觀察皮瓣血運 1 次，術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發現皮瓣淤血腫脹時行血管危象探查及處理。術后第 3 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防血栓形成；術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流量情況，乳房引流管術后 5～7 d 拔除，大腿引流管術后 3～5 d 拔除。
2 結果
本組術中皮瓣缺血時間為 95～230 min，平均 135 min。術后皮瓣均順利成活，切口均 Ⅰ 期愈合；供區切口均 Ⅰ 期愈合。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 7～14 個月，平均 9.5 個月。再造乳房外形可、彈性好，無皮瓣攣縮變形。患者對外形較滿意。腿部供區僅遺留線性瘢痕，位置隱蔽，腿部功能無明顯受限。隨訪期間無 1 例腫瘤無復發。
3 典型病例
患者 女，32 歲。因發現左乳腫塊 8 個月來我院就診。入院檢查：雙乳對稱，左乳暈下方可見長約 3 cm 瘢痕，其下方可觸及瘢痕增生，未觸及明顯腫塊；雙乳無明顯“酒窩征”、“橘皮征”，無明顯紅腫、皮疹。雙乳頭對稱，無凹陷，無明顯溢液。右乳未見明顯異常，全身淺表淋巴結未捫及。既往于外院超聲檢查提示雙側乳腺呈增生樣聲像，左乳結節，考慮積乳囊腫可能。外院病理檢查提示左乳浸潤性導管癌。遂收入我科行左乳腺癌改良根治術以及股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣行乳房重建。設計切取右側大腿內側股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣，皮瓣長 20.0 cm、寬 7.0 cm、厚 3.8 cm，股薄肌皮瓣血管蒂長度為 7.6 cm、大收肌穿支皮瓣血管蒂長度為 9.9 cm，皮瓣質量為 470 g。術中確定皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，轉移皮瓣修復乳房缺損并填塞深部腔隙，股薄肌穿支血管蒂與左側胸廓內血管近端吻合，大收肌穿支血管蒂與左側胸廓內血管遠端吻合。皮瓣供區直接拉攏閉合。術后皮瓣成活良好，供受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，再造乳房外形可，大腿供區外觀功能好，未見明顯并發癥。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 手術設計；b. 設計右側股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣；c. 掀起皮瓣顯露分離大收肌穿支血管；d. 顯露穿支血管蒂 1：長收肌 2：股薄肌 3：大收肌 4：穿支血管 5：半膜肌；e. 顯微鏡下血管吻合；f. 吻合血管后見皮瓣血運良好；g. 乳房重建術后即刻；h. 右側大腿內側皮瓣供區直接閉合；i. 術后 12 個月再造乳房外觀；j. 術后 12 個月大腿供區外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative design; b. Design of right combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap;c. Elevated the flap and visualized the adductor magnus muscular perforator; d. Visualization of perforator and pedicle 1: Adductor longus muscle 2: Gracilis muscle 3: Adductor magnus muscle 4: Perforator vessels 5: Semimembranosus muscle; e. Anastomosis under microscope; f. Flap blood supply was satisfying; g. Postoperative view of reconstructed breast; h. Flap donor site closed directly; i. Appearance of reconstructed breast at 12 months after operation; j. Appearance of donor site at 12 months after operation
4 討論
近年來，隨著乳腺癌診療技術的發展和生存預后的提高，患者對術后的生活質量要求也越來越高，在考慮腫瘤治療安全性的前提下實施乳房重建可以使患者獲益最大化[13]。乳房重建術式的選擇，需要結合患者組織量情況、腫瘤分期、輔助治療方案、既往有無手術、全身情況以及患者職業需求、個人意愿等因素綜合考慮，乳房重建手術也需要乳腺外科、整形外科、影像科及病理科等多學科協作完成[14]。
目前乳房重建方式主要包括假體植入和自體組織轉移或移植。其中，假體植入需要考慮患者皮膚組織量，若不能提供足夠的假體植入空間，則需進行皮膚牽引擴張后再行假體植入。因放療可能對重建乳房外形造成不利影響，對于明確需要接受術后輔助放療的患者，建議選擇延期重建或分期乳房重建。此外，有放療治療史的患者采用假體植入重建后，常發生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露等問題，因此放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，應該首選自體組織皮瓣[15]。自體組織移位包括帶蒂背闊肌、腹直肌等組織瓣移位，以及游離皮瓣移植，如腹壁下動脈穿支皮瓣[16]、股薄肌游離皮瓣[17]、臀大肌皮瓣[18]等。腹壁下動脈穿支皮瓣是乳房重建的金標準，其最佳適應證是腹部脂肪足夠、無嚴重基礎疾病、未接受過腹部手術史的女性患者，但腹部脂肪層較薄的消瘦女性不能提供乳房重建所需的脂肪量，年輕未育的女性患者對于選擇腹部供區也往往排斥，由于亞洲女性往往偏瘦，而且乳腺癌發生有年輕化趨勢，不適合應用腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房重建但有乳房重建強烈意愿的患者越來越多，促使乳腺腫瘤整形外科醫生尋找其他皮瓣供區進行自體組織乳房重建[19]。
大腿內側是一個潛在的皮瓣供區，位置較隱蔽，患者更容易接受。供應大腿內側區域的血管穿支起源于股深動脈，臨床常用的以股深動脈為蒂的組織瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，這些穿支皮瓣已廣泛用于壓瘡修復和乳房重建[20-21]。盡管兩個皮瓣都起源于股深動脈系統，然而各自的血管體區不同，也有各自的優缺點。股薄肌皮瓣解剖相對簡便，不需在肌肉中解剖穿支，供區損傷小，瘢痕隱蔽，尤其適用于下腹部組織較少、體型偏廋患者小到中等大小的乳房重建[22]。股薄肌皮瓣的缺點主要為血管蒂較短、攜帶組織量有限等，所以不適合體積較大的乳房重建。也有報道介紹了股薄肌皮瓣的改良切取方法，但由于其解剖基礎的限制仍然難以徹底改善[23]。近期 Bodin 等[9]報道了切取股薄肌皮瓣時攜帶一個額外的股深動脈血管蒂，以增加股薄肌皮瓣血運的可靠性。另外，他們還采用了進一步向后方延伸擴展切取股薄肌皮瓣的方法，目的是通過增加股深動脈穿支血管蒂防止皮瓣部分壞死。然而，盡管包含有第 2 個血管蒂，此報道中所切取的股薄肌皮瓣容量與傳統方法切取的皮瓣[24]相比無明顯增加。Allen 等[12]報道的股深動脈穿支皮瓣是令人關注的新進展，比起傳統的股薄肌皮瓣其克服了許多不足。股深動脈穿支皮瓣是基于股深動脈第 2 個或第 3 個穿支的肌皮或肌間隔穿支，在股薄肌后方匯合并在臀溝下供應皮膚和皮下脂肪的血運。根據臨床觀察和術前影像學圖像研究，約 97% 的大腿在該區域至少有 1 支管徑平均為 1.9 mm 的穿支自大收肌表面穿出，距中線平均 3.8 cm，距臀溝下 5 cm。以大收肌穿支為蒂可切取較長的皮島，最大可達約 27 cm×7 cm，在二期乳房重建和補救重建方面具有優勢。而大收肌穿支血管蒂更長，平均 9.9 cm，使皮瓣移位更靈活并且血管口徑與受區胸廓內血管能達良好匹配。大收肌皮瓣供區瘢痕隱藏在臀溝，比股薄肌皮瓣供區更隱蔽；不需要犧牲肌肉且術中解剖操作遠離淋巴管，可減少潛在的供區淋巴漏風險[21]。但是大收肌內長段分離穿支血管蒂增加了手術難度，延長了手術時間；而股薄肌皮瓣術中不需要刻意在肌肉內分離穿支，手術難度明顯降低。
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣僅需要一個皮瓣供區，解剖操作簡單，術中患者無需更換體位，兩組手術同時進行，從而可以在提高手術安全性的同時縮短手術時間。而且，同時結合了股薄肌皮瓣和大收肌皮瓣的優點[25]，更加安全可靠，額外增加另外一支長度更長的血管蒂，便于皮瓣和血管蒂靈活調整，還可以提供更大的組織量。雖然需要在同一區域解剖第 2 支穿支血管，但是本組術中僅增加約 15 min 的切取時間，提示額外增加的血管蒂分離時間和吻合時間是值得的[26]。皮瓣切取完畢后常規用顯微血管夾阻斷股薄肌穿支血管蒂，評估皮瓣遠端和近端血流灌注情況；進一步改為輪換阻斷大收肌穿支血管蒂血流，確定僅以其中一支穿支血管供血會導致皮瓣相應部分面積的血流減少，因此我們認為皮瓣同時攜帶兩個血管蒂是最安全的選擇。因為內收肌群有 5 塊肌肉，犧牲股薄肌同時切開部分大收肌并沒有明顯影響大腿功能。而且因為大腿內側供區距離膝關節較遠，術中沒有解剖任何包括影響膝關節運動的重要肌肉、韌帶或筋膜結構，所以術后患者大腿功能未受影響。
本組切取股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣大小是由乳房切除后標本質量決定的。股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣可用于同側或對側的乳房重建，同時也可以用胸廓內動脈或胸背血管。本組我們只使用了一側胸廓內血管的近、遠端，動靜脈管徑都匹配。皮瓣所能提供的組織量足夠，所有患者獲得了滿意的乳房外形，隨訪期間沒有患者要求進行額外的手術。術后所有股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣移植都完全成活，沒有出現血腫、脂肪壞死、大腿感覺減退等并發癥，也沒有出現供區淋巴漏的情況。本組結果提示，當腹部供區不可用時，股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣是乳房重建一個較好選擇。
乳腺癌是女性群體惡性腫瘤中患病率和發病率最高的疾病之一，不僅要求徹底切除腫瘤，同時需要重建乳房外形，最大程度減小對患者生活工作及心理的影響[1]。采用腹壁下動脈穿支皮瓣進行乳房重建，具有持久、自然、對稱、并發癥少的特點，以及穩定可靠的臨床效果，被稱為乳房重建金標準[2-3]。但在臨床工作中我們發現，部分患者有腹部手術史，選用腹部作為皮瓣供區會增加手術風險，再造的乳房色澤、外形往往不滿意，而且部分女性患者體型偏瘦，腹部供區不能提供再造乳房所需的脂肪量，這些都是腹壁下動脈穿支皮瓣再造乳房的相對禁忌證。另外，近年乳腺癌患者呈年輕化趨勢，未婚未育患者比例逐步增高，選用腹部作為皮瓣供區會對患者未來生育產生影響，因此需要更多不同的乳房重建技術以適應不同患者需求[4]。
大腿內側區域可以提供可靠的血供、較長的血管蒂和足夠大的組織量，而且該區域皮膚較大腿前外側更松弛，皮瓣切取后供區能直接閉合，因此選擇該區域皮瓣再造乳房具有獨特優勢[5]。大腿內側常用組織瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，兩者血管蒂來源均是股深血管，血管體區高度重合，目前已有相關穿支解剖和臨床應用研究報道[5-8]。近期 Bodin 等[9]報道的包含股薄肌穿支的第 2 個血管蒂，通過額外增加皮瓣血運能減小手術風險，作者認為該技術可提高大組織量股薄肌肌皮瓣移植的安全性。運用外增壓技術重建皮瓣多源血供，可以制備面積更大、血供更可靠的股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣用于乳房重建[10-11]。2016 年 8 月—2017 年 2 月，我們對 12 例乳腺癌患者選擇股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣行術后即刻或者二期乳房重建，臨床效果滿意。現總結診治經驗，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 原發腫瘤直徑≤4 cm，或乳腺癌術后經放化療治療后 1 年以上未復發者；② 患者要求乳房重建，腹部皮下脂肪較少、曾行腹部手術不適合采用腹壁下動脈穿支皮瓣，或者患者拒絕選用腹部供區。
本組患者均為女性；年齡 32～59 歲，平均 41.5 歲。左側 7 例，右側 5 例。一期乳房重建 8 例，病理診斷為浸潤性導管癌 4 例、浸潤性小葉癌 4 例；腫瘤直徑 2～4 cm，平均 2.7 cm；病程 2～9 個月，平均 4.5 個月。二期乳房重建 4 例，均行乳腺癌改良根治術，前次手術至本次手術時間為 12～70 個月，平均 37.4 個月。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
術前患者均行 CTA 血管造影確定大腿內后側穿支及血管蒂情況，定位來源于股深動脈的大腿后側大收肌穿支。以長收肌作為體表標志（從恥骨結節至股骨內側髁作一連線即為長收肌中線），在此線后方髂腹股溝皺褶下方 8～10 cm 為大收肌穿支區域。聯合多普勒檢查進一步驗證穿支血管位置、數量并標記。根據乳房繼發缺損面積、形狀設計皮瓣，其上端為臀溝下方 1 cm 處，下端為上端標記緣下方約 7 cm 處。皮瓣通常是橫向設計，長度最大可達 28 cm。見圖 1。
圖1
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣設計示意圖
藍色標記為術前確定的大收肌穿支位置
Figure1. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap designBlue spot represented the adductor magnus muscle perforator vessels
1.2.2 皮瓣切取及乳房重建
全麻后患者取仰臥位，雙側大腿供區取截石位[12]。手術分兩組同時進行。第 1 組 8 例一期再造患者行乳腺癌病灶切除，徹底切除腫瘤及其周圍安全范圍內正常組織，送快速冰凍切片報告切緣無癌后，重新消毒、鋪巾；4 例二期再造患者行胸壁瘢痕松解并充分游離制備皮袋；所有患者以同側胸廓內血管作為受區血管，標記第 2、3 肋軟骨肋間，切除第 3 肋軟骨 1.5～2.0 cm，充分顯露胸廓內動脈備用。第 2 組均行皮瓣切取及乳房重建。
根據術前設計切開皮瓣上緣及前緣皮膚至皮下組織淺層，首先顯露股薄肌，避免將股薄肌及其表面皮島分離，直接向兩側牽開長收肌和股薄肌，顯露股薄肌血管蒂，逆行分離血管蒂至股深血管表面，血管蒂解剖長度可達 8 cm。進一步擴大切口，在股薄肌后方股薄肌筋膜下大收肌表面解剖，直至大收肌后方，分離顯露大腿后內側穿支血管，完全掀起皮瓣，沿穿支血管向大收肌內逆行分離至其自股深血管發出平面，確定聯合皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，將穿支皮瓣用肝素鹽水紗布包裹轉移至乳房缺損區域。供區予以徹底止血后，留置 1 根負壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。術中測量本組股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣長 20～28 cm，平均 24.2 cm；寬 5.5～7.5 cm，平均 6.8 cm；厚 2.5～4.5 cm，平均 3.5 cm。股薄肌皮瓣血管蒂長度為 6.5～9.2 cm，平均 7.5 cm；大收肌穿支皮瓣血管蒂長度為 7.5～10.4 cm，平均 8.6 cm。皮瓣質量為 295～615 g，平均 385 g。
將皮瓣放置于乳房缺損區域，并根據受區實際皮膚缺損范圍予以皮瓣去表皮，以 4-0 可吸收縫線間斷縫合固定于受區，于顯微鏡下吻合血管，大收肌穿支動脈和股薄肌穿支動脈分別與受區胸廓內動脈近、遠端吻合，伴行靜脈與胸廓內動脈伴行靜脈吻合。確認皮瓣血運良好后將皮瓣填塞缺損，確認血管蒂無扭轉后進一步皮瓣塑形，并以 4-0 可吸收縫線間斷縫合固定；再次確認創面無活動性滲血后留置 3 根負壓引流管，創緣分層縫合。見圖 2。
圖2
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣切取過程及血運重建示意圖
1: 長收肌 2：大隱靜脈 3：股薄肌肌支 4：閉孔神經前支 5：股薄肌 6：大收肌 7：穿支血管 8：半膜肌 9：半腱肌 a. 切開近端皮膚皮下組織；b. 切開遠端皮膚皮下組織，潛行游離；c. 從近端向遠端分離皮瓣；d. 從前向后分離皮瓣；e. 顯露股動脈穿支可攜帶于皮瓣內；f. 顯露股薄肌肌支；g. 顯露穿支血管；h. 進一步掀起皮瓣；i. 逆行分離股薄肌肌支；j. 完全掀起皮瓣；k. 逆行分離穿支血管蒂；l. 血運重建模式；m. 引流管擺放
Figure2. Schematic drawing of combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap harvesting and blood supply rebuilding1: Adductor longus muscle 2: Great saphenous vein 3: Gracilis muscular branch 4: Anterior branch of obturator nerve 5: Gracilis muscle 6: Adductor magnus muscle 7: Perforator 8: Semimembranosus muscle 9: Semitendinosus muscle a. Made proximal incision; b. Made distal incision; c. Elevated the flap from proximal to distal; d. Elevated the flap from anterior to posterior; e. Visualized the femoral artery perforator and contained in the flap; f. Visualized the gracilis muscular branch; g. Visualized the perforators; h. Further elevated the flap; i. Retrograde dissected the gracilis muscular branch; j. Elevated the flap thoroughly; k. Retrograde dissected the perforator; l. Blood supply rebuilding mode; m. Draining position
1.3 術后處理
術區烤燈照射保暖，患者臥床休息，予低分子右旋糖酐擴容、塞來昔布鎮痛、阿司匹林及肝素抗凝、罌粟堿抗痙攣、廣譜抗生素抗炎等治療。術后前 3 天每小時觀察皮瓣血運 1 次，術后第 4 天起每 4 小時觀察 1 次，如發現皮瓣淤血腫脹時行血管危象探查及處理。術后第 3 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、膝踝關節屈伸活動，預防血栓形成；術后第 5 天開始指導患者下床活動。根據引流量情況，乳房引流管術后 5～7 d 拔除，大腿引流管術后 3～5 d 拔除。
2 結果
本組術中皮瓣缺血時間為 95～230 min，平均 135 min。術后皮瓣均順利成活，切口均 Ⅰ 期愈合；供區切口均 Ⅰ 期愈合。12 例患者均獲隨訪，隨訪時間 7～14 個月，平均 9.5 個月。再造乳房外形可、彈性好，無皮瓣攣縮變形。患者對外形較滿意。腿部供區僅遺留線性瘢痕，位置隱蔽，腿部功能無明顯受限。隨訪期間無 1 例腫瘤無復發。
3 典型病例
患者 女，32 歲。因發現左乳腫塊 8 個月來我院就診。入院檢查：雙乳對稱，左乳暈下方可見長約 3 cm 瘢痕，其下方可觸及瘢痕增生，未觸及明顯腫塊；雙乳無明顯“酒窩征”、“橘皮征”，無明顯紅腫、皮疹。雙乳頭對稱，無凹陷，無明顯溢液。右乳未見明顯異常，全身淺表淋巴結未捫及。既往于外院超聲檢查提示雙側乳腺呈增生樣聲像，左乳結節，考慮積乳囊腫可能。外院病理檢查提示左乳浸潤性導管癌。遂收入我科行左乳腺癌改良根治術以及股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣行乳房重建。設計切取右側大腿內側股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣，皮瓣長 20.0 cm、寬 7.0 cm、厚 3.8 cm，股薄肌皮瓣血管蒂長度為 7.6 cm、大收肌穿支皮瓣血管蒂長度為 9.9 cm，皮瓣質量為 470 g。術中確定皮瓣血運良好后結扎離斷血管蒂，轉移皮瓣修復乳房缺損并填塞深部腔隙，股薄肌穿支血管蒂與左側胸廓內血管近端吻合，大收肌穿支血管蒂與左側胸廓內血管遠端吻合。皮瓣供區直接拉攏閉合。術后皮瓣成活良好，供受區切口均Ⅰ期愈合。患者獲隨訪 12 個月，再造乳房外形可，大腿供區外觀功能好，未見明顯并發癥。見圖 3。
圖3
典型病例
a. 手術設計；b. 設計右側股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣；c. 掀起皮瓣顯露分離大收肌穿支血管；d. 顯露穿支血管蒂 1：長收肌 2：股薄肌 3：大收肌 4：穿支血管 5：半膜肌；e. 顯微鏡下血管吻合；f. 吻合血管后見皮瓣血運良好；g. 乳房重建術后即刻；h. 右側大腿內側皮瓣供區直接閉合；i. 術后 12 個月再造乳房外觀；j. 術后 12 個月大腿供區外觀
Figure3. A typical casea. Preoperative design; b. Design of right combined transverse upper gracilis flap and adductor magnus perforator flap;c. Elevated the flap and visualized the adductor magnus muscular perforator; d. Visualization of perforator and pedicle 1: Adductor longus muscle 2: Gracilis muscle 3: Adductor magnus muscle 4: Perforator vessels 5: Semimembranosus muscle; e. Anastomosis under microscope; f. Flap blood supply was satisfying; g. Postoperative view of reconstructed breast; h. Flap donor site closed directly; i. Appearance of reconstructed breast at 12 months after operation; j. Appearance of donor site at 12 months after operation
4 討論
近年來，隨著乳腺癌診療技術的發展和生存預后的提高，患者對術后的生活質量要求也越來越高，在考慮腫瘤治療安全性的前提下實施乳房重建可以使患者獲益最大化[13]。乳房重建術式的選擇，需要結合患者組織量情況、腫瘤分期、輔助治療方案、既往有無手術、全身情況以及患者職業需求、個人意愿等因素綜合考慮，乳房重建手術也需要乳腺外科、整形外科、影像科及病理科等多學科協作完成[14]。
目前乳房重建方式主要包括假體植入和自體組織轉移或移植。其中，假體植入需要考慮患者皮膚組織量，若不能提供足夠的假體植入空間，則需進行皮膚牽引擴張后再行假體植入。因放療可能對重建乳房外形造成不利影響，對于明確需要接受術后輔助放療的患者，建議選擇延期重建或分期乳房重建。此外，有放療治療史的患者采用假體植入重建后，常發生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露等問題，因此放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，應該首選自體組織皮瓣[15]。自體組織移位包括帶蒂背闊肌、腹直肌等組織瓣移位，以及游離皮瓣移植，如腹壁下動脈穿支皮瓣[16]、股薄肌游離皮瓣[17]、臀大肌皮瓣[18]等。腹壁下動脈穿支皮瓣是乳房重建的金標準，其最佳適應證是腹部脂肪足夠、無嚴重基礎疾病、未接受過腹部手術史的女性患者，但腹部脂肪層較薄的消瘦女性不能提供乳房重建所需的脂肪量，年輕未育的女性患者對于選擇腹部供區也往往排斥，由于亞洲女性往往偏瘦，而且乳腺癌發生有年輕化趨勢，不適合應用腹壁下動脈穿支皮瓣行乳房重建但有乳房重建強烈意愿的患者越來越多，促使乳腺腫瘤整形外科醫生尋找其他皮瓣供區進行自體組織乳房重建[19]。
大腿內側是一個潛在的皮瓣供區，位置較隱蔽，患者更容易接受。供應大腿內側區域的血管穿支起源于股深動脈，臨床常用的以股深動脈為蒂的組織瓣包括股薄肌皮瓣和大收肌穿支皮瓣，這些穿支皮瓣已廣泛用于壓瘡修復和乳房重建[20-21]。盡管兩個皮瓣都起源于股深動脈系統，然而各自的血管體區不同，也有各自的優缺點。股薄肌皮瓣解剖相對簡便，不需在肌肉中解剖穿支，供區損傷小，瘢痕隱蔽，尤其適用于下腹部組織較少、體型偏廋患者小到中等大小的乳房重建[22]。股薄肌皮瓣的缺點主要為血管蒂較短、攜帶組織量有限等，所以不適合體積較大的乳房重建。也有報道介紹了股薄肌皮瓣的改良切取方法，但由于其解剖基礎的限制仍然難以徹底改善[23]。近期 Bodin 等[9]報道了切取股薄肌皮瓣時攜帶一個額外的股深動脈血管蒂，以增加股薄肌皮瓣血運的可靠性。另外，他們還采用了進一步向后方延伸擴展切取股薄肌皮瓣的方法，目的是通過增加股深動脈穿支血管蒂防止皮瓣部分壞死。然而，盡管包含有第 2 個血管蒂，此報道中所切取的股薄肌皮瓣容量與傳統方法切取的皮瓣[24]相比無明顯增加。Allen 等[12]報道的股深動脈穿支皮瓣是令人關注的新進展，比起傳統的股薄肌皮瓣其克服了許多不足。股深動脈穿支皮瓣是基于股深動脈第 2 個或第 3 個穿支的肌皮或肌間隔穿支，在股薄肌后方匯合并在臀溝下供應皮膚和皮下脂肪的血運。根據臨床觀察和術前影像學圖像研究，約 97% 的大腿在該區域至少有 1 支管徑平均為 1.9 mm 的穿支自大收肌表面穿出，距中線平均 3.8 cm，距臀溝下 5 cm。以大收肌穿支為蒂可切取較長的皮島，最大可達約 27 cm×7 cm，在二期乳房重建和補救重建方面具有優勢。而大收肌穿支血管蒂更長，平均 9.9 cm，使皮瓣移位更靈活并且血管口徑與受區胸廓內血管能達良好匹配。大收肌皮瓣供區瘢痕隱藏在臀溝，比股薄肌皮瓣供區更隱蔽；不需要犧牲肌肉且術中解剖操作遠離淋巴管，可減少潛在的供區淋巴漏風險[21]。但是大收肌內長段分離穿支血管蒂增加了手術難度，延長了手術時間；而股薄肌皮瓣術中不需要刻意在肌肉內分離穿支，手術難度明顯降低。
股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣僅需要一個皮瓣供區，解剖操作簡單，術中患者無需更換體位，兩組手術同時進行，從而可以在提高手術安全性的同時縮短手術時間。而且，同時結合了股薄肌皮瓣和大收肌皮瓣的優點[25]，更加安全可靠，額外增加另外一支長度更長的血管蒂，便于皮瓣和血管蒂靈活調整，還可以提供更大的組織量。雖然需要在同一區域解剖第 2 支穿支血管，但是本組術中僅增加約 15 min 的切取時間，提示額外增加的血管蒂分離時間和吻合時間是值得的[26]。皮瓣切取完畢后常規用顯微血管夾阻斷股薄肌穿支血管蒂，評估皮瓣遠端和近端血流灌注情況；進一步改為輪換阻斷大收肌穿支血管蒂血流，確定僅以其中一支穿支血管供血會導致皮瓣相應部分面積的血流減少，因此我們認為皮瓣同時攜帶兩個血管蒂是最安全的選擇。因為內收肌群有 5 塊肌肉，犧牲股薄肌同時切開部分大收肌并沒有明顯影響大腿功能。而且因為大腿內側供區距離膝關節較遠，術中沒有解剖任何包括影響膝關節運動的重要肌肉、韌帶或筋膜結構，所以術后患者大腿功能未受影響。
本組切取股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣大小是由乳房切除后標本質量決定的。股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣可用于同側或對側的乳房重建，同時也可以用胸廓內動脈或胸背血管。本組我們只使用了一側胸廓內血管的近、遠端，動靜脈管徑都匹配。皮瓣所能提供的組織量足夠，所有患者獲得了滿意的乳房外形，隨訪期間沒有患者要求進行額外的手術。術后所有股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣移植都完全成活，沒有出現血腫、脂肪壞死、大腿感覺減退等并發癥，也沒有出現供區淋巴漏的情況。本組結果提示，當腹部供區不可用時，股薄肌皮瓣聯合大收肌穿支皮瓣是乳房重建一個較好選擇。
